Código de Centro de

establecimiento riesgo

1 2
 Servicio prestado al
RUC del empleador a Fecha de fin de la
empleador al que Fecha de inicio de la
quien destaco o prestación del
destaco o desplazo prestación del servicio
desplazo personal servicio
personal

1 2 3 4
RUC del empleador a quien Código del establecimiento del Indicador si personal
destaco o desplazo empleador a donde destaco o desarrollará actividad de
personal desplazo personal. riesgo SCTR.

1 2 3
 Servicio recibido del Fecha de inicio
Fecha de fin de
RUC del empleador que empleador que me de la
la prestación
me destaca o desplaza. destaca o desplaza prestación del
del sevicio
personal sevicio

1 2 3 4
 País emisor
Tipo de N° de Fecha de
del Apellido paterno Apellido materno
documento documento nacimiento
documento

1 2 3 4 5 6
 Teléfono -
Dirección 1 -
Código Larga Teléfono - Correo Dirección 1 -
Nombres Sexo Nacionalidad Nombre de
Distancia Número electrónico Tipo de vía
vía
Nacional

7 8 9 10 11 12 13 14
Dirección 1 - Dirección 1 -
Dirección 1 - Dirección 1 - Dirección 1 - Dirección 1 - Dirección 1 - Dirección 1 -
Número de Departament
Interior Manzana Lote Kilometro Block Etapa
vía o

15 16 17 18 19 20 21 22
 Dirección 1 - Dirección 2 - Dirección 2 - Dirección 2 -
Dirección 1 - Dirección 1 - Dirección 1 - Dirección 2 -
Nombre de Nombre de Número de Departament
Tipo de zona Referencia UBIGEO Tipo de vía
zona vía vía o

23 24 25 26 27 28 29 30
 Dirección 2 -
Dirección 2 - Dirección 2 - Dirección 2 - Dirección 2 - Dirección 2 - Dirección 2 - Dirección 2 -
Nombre de
Interior Manzana Lote Kilometro Block Etapa Tipo de zona
zona

31 32 33 34 35 36 37 38
 Indicador
Centro
Dirección 2 - Dirección 2 - Asistencial
Referencia UBIGEO EsSalud (solo
asegurados al
EsSalud)

39 40 41
 Tipo de
N.° de País emisor
documento Regimen Situación
documento del Ocupación Discapacidad CUSPP SCTR Pensión
del Laboral (1) Educativa
del trabajador documento
trabajador

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Tipo de Sujeto a régimen Monto de la
Sujeto a Periodicidad
contrato de alternativo, Sujeto a Es remuneración básica
jornada de de la
trabajo/condi acumulativo o atípico horario sindicalizado inicial de los trabajadores
trabajo remuneración
ción laboral de jornada de trabajo nocturno (1) sujetos al régimen del
máxima o ingreso (1)
(1) y descanso. D.Leg. 728

10 11 12 13 14 15 16
 Rentas de 5ta categoría Convenio
Situación Categoría
exoneradas (inciso e) Tipo de pago para evitar la
Situación especial del ocupacional N.° de RUC
del Art. 19 de la Ley del (1) doble
trabajador del trabajador
Impuesto a la Renta) tributación

17 18 19 20 21 22 23
 Tipo de N.° de
País emisor
documento documento Tipo de Régimen
del CUSPP Tipo de pago
del del pensionista pensionario
documento
pensionista pensionista

1 2 3 4 5 6 7
 Tipo de Número de
Convenio
documento documento
Apellido Aperllido para evitar la
del prestador del prestador Nombres Domiciliado
paterno materno doble
de servicios - de servicios -
tributación
4ta. categoría 4ta. categoría

1 2 3 4 5 6 7
 Tipo de N.° de Tipo de
País emisor Madre con
documento documento modalidad Seguro Situación Ocupación Discapacidad
del responsabilida
del personal del personal formativa Médico (1) Educativa (1) (1)
documento d Familiar (1)
en formación en formación laboral

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Tipo de
Sujeto a
Centro de
trabajo en
Formación
horario
Profesional
nocturno (1)
(1)

10 11
 Tipo de N° RUC del empleador
País emisor
documento documento que me
del SCTR Pensión
del personal del personal destaca/desplaza
documento
de terceros de terceros personal

1 2 3 4 5
 País emisor Fecha de Indicador del tipo de
Tipo de N.° de Tipo de
del Categoría inicio o Fecha de fin registro a dar de alta o
documento documento registro
documento reinicio baja.

1 2 3 4 5 6 7 8
EPS/Servicios
Propios

9
 Tipo de Número de Monto de la renta de
RUC del otro
documento del documento del quinta percibida en el
empleador
trabajador trabajador otro empleador.

1 2 3 4
 Tipo de Número de
Tipo de Número de País emisor Apellido paterno
documento documento Fecha de
documento del documento del del del
del trabajador del trabajador nacimiento
derechohabiente derechohabiente documento derechohabiente
o pensionista o pensionista

1 2 3 4 5 6 7
 Dirección 1
Tipo de N.° de
Apellido materno del
Nombres del Vínculo Documento Documento Mes de
del Sexo derechohabie
derechohabiente familiar que acredita que acredita concepción
derechohabiente nte - tipo de
el vínculo el vínculo
vía (1)

8 9 10 11 12 13 14 15
 Dirección 1 del Dirección 1 Dirección 1 Dirección 1
Dirección 1 del Dirección 1 del Dirección 1 Dirección 1
derechohabient del del del
derechohabien derechohabien del del
e- derechohabie derechohabie derechohabie
te - Nombre te - Número derechohabie derechohabie
Departamento nte - Interior nte - nte -
de vía (1) de vía (1) nte - Lote (1) nte - Block (1)
(1) (1) Manzana (1) Kilometro (1)

16 17 18 19 20 21 22 23
 Dirección 1 Dirección 1 Dirección 1 Dirección 2
Dirección 1 del Dirección 1 del Dirección 2 del Dirección 2 del
del del del del
derechohabien derechohabient derechohabien derechohabien
derechohabie derechohabie derechohabie derechohabie
te - Nombre e - Referencia te - Nombre te - Número
nte - Etapa nte - Tipo de nte - UBIGEO nte - Tipo de
de zona (1) (1) de vía de vía
(1) zona (1) (1) vía

24 25 26 27 28 29 30 31
 Dirección 2 Dirección 2 Dirección 2
Dirección 2 del Dirección 2 Dirección 2 Dirección 1 Dirección 1
del del del
derechohabient del del del del
derechohabie derechohabie derechohabie
e- derechohabie derechohabie derechohabie derechohabie
nte - nte - nte - Tipo de
Departamento nte - Interior nte - Lote nte - Block nte - Etapa
Manzana Kilometro zona

32 33 34 35 36 37 38 39
 Dirección 2 Teléfono –
Dirección 2 del Dirección 2 Indicador
del código de la Teléfono –
derechohabien del Centro Correo
derechohabie ciudad (larga número de
te - Nombre derechohabie Asistencial electrónico
nte - distancia teléfono
de zona nte - UBIGEO EsSalud
Referencia nacional)

40 41 42 43 44 45 46
 Número de Número de Número de Número de
Tipo de Número de
horas minutos horas en minutos en
documento documento
ordinarias ordinarios sobretiempo sobretiempo
del trabajador del trabajador
trabajadas trabajados trabajadas trabajados

1 2 3 4 5 6
 Tipo de Número de
Tipo de Número de
suspensión días de
documento documento
de la relación suspensión
del trabajador del trabajador
laboral de labores

1 2 3 4
 Tipo de Número de RUC propio o del
País emisor
documento documento empleador a quien Código de
del
del del destaco o desplazo establecimiento
documento
trabajador trabajador Personal

1 2 3 4 5
 Código de
Tipo de Número de concepto Monto
Monto
documento documento remunerativo pagado/desc
devengado
del trabajador del trabajador y/o no ontado
remunerativo

1 2 3 4 5
 Tipo de Número de
Código de Monto
documento documento Monto
concepto o pagado /
del del devengado
ingreso descontado
pensionista pensionista

1 2 3 4 5
 Tipo de Número de
documento documento Tipo del Serie del Número del
Monto total Fecha de Fecha de
del prestador del prestador comprobante comprobante comprobante
del servicio emisión pago
de servicios - de servicios - emitido emitido emitido
4ta categoría 4ta categoría

1 2 3 4 5 6 7 8
Indicador de
Retención de
Cuarta
Categoría

9
 Tipo de Número de documento
documento del del personal en formación Monto
personal en - modalidad formativa pagado
formación laboral

1 2 3
 Tipo de Número de
Base de
documento documento Tasa SCTR-
cálculo SCTR
del personal del personal EsSalud
- EsSalud
de terceros de terceros

1 2 3 4
 Tipo de Número de documento
documento del del personal en Código de
País emisor
personal en formación - establecimien
del Categoría
formación laboral modadlidad formativa to (solo
documento
o del personal de laboral o del personal propios)
teceros. de teceros.

1 2 3 4 5
 Número de Tipo de Número de
Tipo de Apellido Apellido
documento documento documento País emisor
documento Fecha de paterno del materno del
del del del del
del trabajador nacimiento derechohabie derechohabie
trabajador o derechohabie derechohabie documento
o pensionista nte nte
pensionista nte nte

1 2 3 4 5 6 7 8
Nombres del
Vínculo Fecha de Motivo de
derechohabie
familiar baja baja
nte

9 10 11 12
 Indicador:
Tipo de Número de
SCTR-EsSalud
documento documento Tasa
o Convenio
del trabajador del trabajador
IES

1 2 3 4
 Indicador de tipo
Indicador de Indicador de
Tipo de Número de de aporte al
aporte a aporte a
documento documento Fondo de Domiciliado
Asegura tu +Vida Seguro
del trabajador del trabajador Derechos Sociales
Pensión de Accidentes
del Artista (FDSA).

1 2 3 4 5 6
 Tipo de Número de Indicador de
documento documento aporte a
del del +Vida Seguro
pensionista pensionista de Accidentes

1 2 3
 Cargo
Tipo de Número de Con
Número de desempeñad
documento documento producción
Semana o en la
del trabajador del trabajador pesquera
semana

1 2 3 4 5
 Indicador de educación
Tipo de Número de País emisor Formación Código de la
completa en una Código de la
documento documento del Superior Institución
Institución Educativa del Carrera
del trabajador del trabajador documento Completa Educativa
Perú

1 2 3 4 5 6 7
Año de
Egreso