REPUBUCA BOLVARIANA DE VENEZUELA a a MINSTERO Dei PODER POPULAR PARA LA DEFENSA ‘COMANOO GENERAL DELA MILCIA BOLIVARIANA SLNARIANA © vocaciéncsosranca:“[ersoo DD NOMBRE DEL BATALLON: ={__ NOMBREDELA COMPARIA: [_ DATOS.PERSONALES: Brera ai tao FECHA BE HAGIMIENTO, © bss so OOF _It_ Jt} acim Woke [ae GRUPO SANGUINED : DIRECCION DOMICIUARIA ESTADO CIVIL: CASADO (AIL_} soutERO (4)(_] pvorcia00 AI) woo 141) oreol_] raronos()} ) recorgn ve ener nein: ata) © datos ve conscRPCIGN. MUTAR SEES oe CE) Sie eee = tawa:(__} corra:(___} cauzavo:(__J estarura: (oa) eso: ( cotootenmis cxiot sos counodratt uo PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MiUTAR: Si [_} No:(_] ESPECIFIQUE: ALERGICO A: a acre rare ne eae ee eae ree ae eee perce merece ae ee [0 oem aeenommormaimemcmmcramnaamnname nmin inne eminem) EL CIUDADANO (A) ch. HA SIDO INSCRITO ENLA MILIGIA BOLIVARIANA EN EL EDO: MUNICIPIO: PARROQUIA: . constancinoe nscaecon Je Je(© cone cum sume tna ctr cm sma nr sn (2, eee messes vernen cemmeenme ates semi gmueceeet Timms conor net yest ten mpm cman Sento nme soe © _rormacién acapemica: _[ penmania ‘ona00 IDIOMAS O ne soma’ su: ae Jexctuer: SS ha © asrecro sora PROFESION U OFICIO PROFSION UORCO QUEACTUALMENEEERCE, [TS] measasaacruaumenre: Si: (_) no: [_] sino eseRCE ALGUNA PROFESION U ORCIO IN- DIQUE CAUSA: percoon persed 1 [Le NOMBRE DEA EMPRESA U ORGANISMO: maonopeoncwa: (id wovecuana coments (] essa (ee woxe O mance Ta 1 neti Apa FD © euros u ORGANIZACION! PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACION: SI: No,| INDIQUE CUAL: NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANZACION: sreeceauramooroltcononie PARTICIPA EN ALGUNA MISION: OD no] morave 2 ( :{_} no; INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA: } toraue cunt. [ ) IMPRESIGN DACTIAAR: ft - 7 PULGAR __-»-_ PULGAR QUERDO DERECHO incon cnt etme ote teen sn tech nt ot ste a 1 "rerio ose namomeno vue nena omeSHmRNEOCoRNM NMR en; NANA oenasnoNn NERS chn Mem ome Sta) DEBERA PRESENTAR EL PRESENTE COMPROBANTE AL MOMENTO DE LA EXPEDICION DE CARNET. is