Form.

DRPT-53
SOLICITUD DEL PATRONO PARA INSCRIPCIÓN A SERVICIOS ELECTRÓNICOS
DIVISIÓN DE REGISTRO DE PATRONOS Y TRABAJADORES
DATOS DEL PATRONO
1 NÚMERO PATRONAL______________________________________________________ 2 NIT __________________________________

3 NOMBRES y APELLIDOS o RAZÓN SOCIAL 4 FECHA DE INSCRIPCIÓN___________________________________________________

____________________________________________________________________________

5 DIRECCIÓN__________________________________________________________________________________________________________________________________________

6 MUNICIPIO_______________________________________________________________ 7 DEPARTAMENTO__________________________________________________________

8 TELÉFONOS_______________________ 9 FAX______________________________ 10 E-MAIL________________________________ 11 APTO. POSTAL_________________

PERSONA INDIVIDUAL
12 CÉDULA DE VECINDAD No. DE ORDEN_______________________________________ 13 No. DE REGISTRO_______________________

14 MUNICIPIO_______________________________________________________________ 15 DEPARTAMENTO__________________________________________________________

PERSONA JURÍDICA

16 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL____________________________________________________ 17 CARGO____________________________________________________

DATOS DE LA EMPRESA
18 NOMBRES DE LA EMPRESA_____________________________________________________________________________________________________________________________

19 DIRECCIÓN___________________________________________________________________________________________________________________________________________

20 MUNICIPIO________________________________________________________________ 21 DEPARTAMENTO__________________________________________________________

22 TELÉFONOS_________________________ 23 FAX_______________________________ 24 E-MAIL_________________________________ 25 APTO. POSTAL_________________

DATOS PARA NOTIFICACIONES

26 PATRONO_________________________________________________________________ 27 EMPRESA________________________________________________________________

28 OTRA____________________________________________________________________

29 DIRECCIÓN

30 MUNICIPIO 31 DEPARTAMENTO__________________________________________________________

Declaro y juro que la información contenida en el presente formulario es verídica

Firma del Patrono o Representante Legal Sello