Código: FO-MC-18

INSPECCION, ESTADO Y USO DE LOS ELEMENTOS Versión: 1

DE PROTECCION PERSONAL Fecha: 8-Jun-2015
Página: 1 de 1

NOMBRE DE TRABAJADOR: AREA:

CARGO: FECHA:

Criterios de evaluación: B: Bueno R: Regular M: Malo N/A: No aplica

CRITERIOS DE
CONDICION DE SEGURIDAD EVALUACION OBSERVACIONES
B R M N/A
1. CABEZA
¿SE CUENTA CON EL CASCO ADECUADO PARA LA LABOR?
¿SE USA EL CASCO APROPIADAMENTE?
¿EL ESTADO DEL CASCO ES EL ADECUADO?
(OTROS)
2. OIDOS
¿SE CUENTA CON LA PROTECCION AUDITIVA ADECUADA PARA LA
LABOR?
¿SE USA LA PROTECCION AUDITIVA APROPIADAMENTE?
¿EL ESTADO DE LA PROTECCION AUDITIVA ES EL ADECUADO?
(OTROS)
3. OJOS
¿SE CUENTA CON LENTES DE PROTECCION ADECUADOS PARA LA
LABOR?
¿SE USAN LOS LENTES DE PROTECCION APROPIADAMENTE?
¿EL ESTADO DE LOS LENTES DE PROTECCION ES EL ADECUADO?
(OTROS)
4. MANOS
¿SE CUENTA CON LOS GUANTES DE SEGURIDAD ADECUADOS PARA
LAS TAREAS?
¿SE USAN LOS GUANTES DE SEGURIDAD ADECUADAMENTE?
¿EL ESTADO DE LOS GUANTES DE SEGURIDAD ES EL APROPIADO?
(OTROS)
5. PIES
¿SE CUENTA CON EL CALZADO DE SEGURIDAD ADECUADO PARA LAS
TAREAS?
SE USAN EL CALZADO DE SEGURIDAD ADECUADAMNETE?
¿EL ESTADO DEL CALZADO DE SEGURIDAD ES EL APROPIADO?
(OTROS)
6. OTROS
¿SE CUENTA CON LA ROPA DE TRABAJO ADECUADA PARA LAS
TAREAS?
¿TODOS CUENTAN CON PROTECTOR SOLAR?
¿EL ESTADO DE LA ROPA DE TRABAJO ES LA APROPIADA?
(OTROS)

ACCION PROPUESTA FECHA RESPONSABLE SEGUIMIENTO

Inspección realizada por:

Nombre:
cargo:

Firma Trabajador: