Datos de la alumna

Nombre

Edad

grado

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Padres

Antecedentes

Motivos de consulta

¿Cuál es el problema o dificultad?

¿Desde cuándo se da este problema?

¿Cuándo ocurre?

¿Con que frecuencia ocurre?

¿Qué es lo que sientes cuando ocurre?

Antes de que pase ¿ocurre alguna otra cosa?

Qué hace usted cuando ocurre

Área indicadores Si no

Evita leer o escribir

Lenguaje Tendencia a perder información cuando lee un texto

Comprensión lectora pobre, dificultad para entenderlos

temas leídos
Deficiencias en las redacciones orales y/o escritas

Dificultades para entender conceptos abstractos

Matemáticas Dificultades para aplicar destrezas matemáticas

Atención/Organización
Dificultades para organizarse

Problemas en tareas de elección múltiple

Trabajo lento en clase y en exámenes

Dificultades al tomar apuntes y notas

Dificultades para corregir su trabajo

Fácilmente se le pierden o extravían sus

asignaciones, libros de la escuela y otros artículos.

Habilidad social Dificultad para aceptar críticas

Problemas para
Dificultades para entender el punto de vista de otras