AMENORREAS

Síndrome de Kallmann
Este Síndrome. se caracteriza por un déficit congénito de GnRH asociado a
malformaciones en las vías olfatorias (amenorrea y anosmia)
Es la causa orgánica más frecuente de amenorrea hipotalamica y es de origen
hereditario.
Manifestaciones clínicas:
-Amenorrea primaria
-Ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
-Útero y ovarios hipoplasicos
-Anosmia (es inconstante)
-Perfil hormonal Estradiol disminuido
-FSH y LH aumentadas (hipogonadismo hipogonadotrofico)
Tratamiento:
1- estrógeno terapia desde la adolescencia y durante toda la vida sexual activa para
lograr el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y el desarrollo mamario y
genital. Y para evitar los efectos del hipoestrogenismo sobre la masa ósea.
2- infusión pulsátil de GnRH o gonadotrofina menopausica humana cuando la
paciente busque fertilidad

Deficiencia Nutricional, Perdida de peso

Debe existir un llamado peso critico para que se produzca el desarrollo puberal y el
mantenimiento de la regularidad menstrual
- Se requieren el 17% de grasa corporal para iniciar la menarca y un 22% de ella para
mantener los ciclos.
- Existe un bloqueo de la secreción pulsátil de GnRH por efecto sobre el núcleo arcuato
que retrotrae a la mujer al estado prepuberal.

Ejercicio excesivo
Se observa un correlación significativa entre el ejercicio físico extremo con el atraso en
la menarca y un incremento en los trastornos menstruales y amenorrea.
En las deportistas no solo la perdida de peso o de grasa corporal son los factores
productores de amenorrea, sino también el estrés y l gasto energético desempeñan un
papel importante debido a la participación de opioides endogenos.
Ej. Corredoras de maratón, nadadoras, bailarinas de ballet.
Laboratorio: Estas pacientes presentan aumento de ACTH, PRL, Cortisol, Endorfinas y
Melatonina; y una disminución de Gonadotrofinas.

Anorexia nerviosa
Este cuadro representa la situación extrema de la amenorrea hipotalamica en la que
coinciden la perdida de peso, el estrés emocional y la actividad física.
Fisiopatología, tres aspectos interrelacionados:
1- alteraciones neuroendocrinas y metabólicas
2- factores psicógenos
3- desnutrición
Aspectos clínicos:
- Predomina en adolescentes
- dietas inflexibles (obsesiva delgadez)
- deseo de regresar al habito prepuberal
- hipotermia
- hipotensión
- bradicardia
- vómitos
Tratamiento: psicoterapia, levodopa, ciproheptadina

Drogas
La amenorrea que se produce después de la supresión de los anticonceptivos orales es
un hecho poco frecuente. La incidencia varia entre el 1,5 y el 3% de las usuarias de este
tipo de anticonceptivos.
El origen hipotalamico de esta entidad se explica por la persistencia del feed-back de los
anticonceptivos sobre los centros hipotalamicos luego de haber sido suspendidos.
Este estado de reposo hipotalamico es reversible y se relaciona con anormalidades
previas del eje.

Adenomas hipofisarios
Son los tumores mas frecuentes de la hipófisis y se calcula que el 10% de los tumores
intracraneanos son adenomas hipofisarios.
Los tumores hipofisarios pueden inferir con la función ovulatoria mediante tres
mecanismos:
- Por compresión sobre el sistema porta limitando la llegada de factores
hipotalamicos y dopamina.
- Por destrucción del tejido hipofisario normal.
- Por aumento en la secreción hormonal tumoral que interfiere con la función
gonadal.
Clasificación: 1- Tumores no secretantes (20%)
2- Craneofaringiomas
3- Tumores secretantes (De: TSH, GH, ACTH, Gonadotrofinas y
prolactina).

Síndrome de Sheehan:
Es el Infarto masivo y súbito de la adenohipófisis, secundario a hemorragia obstétrica
importante.
La hipófisis posterior se conserva indemne.
Las primeras manifestaciones son la ausencia de lactancia y la involución mamaria.
Rápidamente aparece la astenia, hipotensión, perdida del vello pubico y axilar, y
despigmentación genital y areolar.
La amenorrea posparto con agalactia orienta el diagnostico, que se confirma con valores
disminuidos de: FSH, LH, PRL, TSH, y Cortisol.
Tratamiento: Sustitución hormonal en todas las líneas afectadas.

Síndrome de la Silla turca vacía

Es la herniacion de la aracnoides a través del diafragma de la silla turca.
El diagnostico se confirma mediante TAC o RM.
Existen dos formas, una primaria o idiopatica y otra secundaria a cirugía, irradiación, o
necrosis.
Hormonalmente puede existir hipopituitarismo parcial o total similar a lo que ocurre en
el síndrome de Sheehan.
Tratamiento: Si se acompaña de hiperprolactinemia se trata con agentes dopaminergicos
como la bromocriptina o cabergolina. Solo en casos graves deberá recurrirse a la
sustitución hormonal de los ejes afectados.
Hiperprolactinemia
Elevación anormal de los niveles de la hormona prolactina.
Dicha hormona proteica es producida por los lactotropos de la hipófisis anterior.
Durante el embarazo y la lactancia se produce una hiperplasia e hipertrofia de los
mismos bajo los efectos estimulantes de los estrógenos.
Regulación neuroendocrina
La secreción de PRL es inhibida constantemente por el hipotálamo a través de la
dopamina, secretada en la porción dorsomedial del núcleo arcuato.
La PRL puede inhibir su propia secreción por retroalimentación negativa a nivel
hipofisario o indirectamente aumentando la producción de dopamina.
Sustancias que afectan la liberación de PRL:
 Estimulantes: TRH, VIP, GnRH, Serotonina, Péptidos Opiodes, Estrógenos.
 Inhibidores: Dopamina, PRL, GABA, GAP, Endotelina 3
La secreción de la PRL es pulsátil, con diferentes frecuencias y amplitudes.
Variación circardiana
Embarazo : estado fisiológico de hiperprolactinemia, al término a 200ng/ml.
La mama está preparada para la lactancia, pero hasta que no descienden los niveles
estrogénicos postparto, no ocurre la lactancia.
Ausencia de lactancia: los niveles bajan abruptamente la 1º semana postparto.
Si hay lactancia exclusiva, entonces la PRL aumenta con cada episodio.
Factores que causan elevaciones temporales de los niveles de PRL:
 Estrés agudo ( incluyendo el estrés quirúrgico )
 Ingestión de alimentos (almuerzo o cena, no desayuno )
 Estimulación del pezón o de la pared torácica anterior por el amamantamiento,
manipulación, implantes mamarios, cirugía y herpes zoster.
 Coito
Por lo dicho anteriormente los valores de laboratorio deben obtenerse en estado de
vigilia, no estresado y en ayunas en pacientes no medicada, en la fase folicular del ciclo
menstrual y antes del examen mamario.
Disfunciones reproductivas asociadas:
 Oligomenorrea
 Amenorrea asociadas a Galactorrea e Infertilidad.
 Galactorrea
En el hombre se asocia a impotencia secundaria a hipogonadismo.
En general cuanto mayor sea el valor basal de PRL, mayor es la probabilidad de tumor
hipofisario.
La hiperprolactinemia genera infertilidad por:
 Inhibición de los pulsos de la hormona GnRH a traves de la dopamina.
 Inhibición directa sobre la secreción de LH
 Interferencia con la retroalimentación de los esteroides a nivel central
 Inhibición de la actividad de la aromatasa o la 5 alfa reductasa periférica.
Etiologías de la Hiperprolactinemia
- Fisiológica: Embarazo y Lactancia
- Farmacológica: Neurolépticos, Antidepresivos, Metoclopramida, ACO.
- Toda medicación que afecte la regulación dopaminérgica puede alterar la
homeostasis de la PRL.
- Enfermedad Hipotalámica: Tumores (Craneofaringiomas), Sarcoidosis,
 - Histiocitosis
- Enfermedad Hipofisaria: Prolactinomas , Síndrome de la silla vacía,
- Lesiones del tallo hipofisario.
- Neurogénica: Patología de la pared torácica, de la médula espinal,
- Estimulación mamaria.
- Otras: Idiopática, Sistémica (Hipotiroidismo, Cirrosis e Insuficiencia Renal )

Prolactinomas
La RMN detecta lesiones de 2 a 3 mm de diámetro; hasta 1 cm se denominan
Microprolactinomas.
Comprenden el 95 % de los prolactinomas. Raramente aumentan de tamaño o producen
síntomas de compresión.
El tratamiento se basa en la sintomatología
 Reversión de la galactorrea
 Restauración de la fertilidad y normalización de los niveles de PRL
 Prevención de las secuelas a largo plazo (osteoporosis secundaria al
hipoestrogenismo por hiperprolactinemia ).
Los macroadenomas que se presentan con síntomas con efecto de masa como cefalea,
nauseas o trastornos visuales deben recibir tratamiento independientemente de los
síntomas, debido a su tendencia al crecimiento.
Tratamiento:
 Médico:
De primera elección en las formas idiopáticas y los micro y macroprolactinomas.
El objetivo es: supresión de la PRL, restauración de la función reproductiva y reducción
del tamaño tumoral.
El tratamiento es de por vida. Se han visto algunas remisiones espontaneas.
Generalmente se interrumpe su uso durante el embarazo.
> Agonistas dopaminérgicos:
-Bromocriptina: Derivado del cornezuelo de centeno, con acción hipotalámico
hipofisaria.
-Cabergolina: Derivado ergolínico ( su vida media prolongada permite su
adm 2 veces /semana)
 Quirúrgico:
En pacientes con microprolactinomas que no toleran el tratamiento médico se sugiere la
cirugía transesfenoidal.
 Radiaciones:
En pacientes refractarias al tratamiento quirúrgico convencional.

Sindrome de Turner
- Anormalidad cromosómica más común. Cariotipo 45 X
- El 98 % de los embarazos termina en aborto espontaneo, el 2% restante representa
una incidencia de 1 en 2000 a 7000 nacimientos.
- Características principales: - infantilismo sexual,
- Baja estatura y Gónadas rudimentarias.
-Otras anomalías somáticas: Cuello corto, ancho – nevos múltiples - cabello y orejas de
implantación baja - edema de pies y manos - torax ancho en escudo, pezones
hipoplásicos o invertidos – cúbito valgo y otitis media recurrente.
-Anomalías cardiovasculares como válvula aórtica bicúspide, coartación de aorta,
prolapso de válvula mitral y aneurismas aorticos.
- Trastornos autoinmunes asociados: Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison,
alopecia, y vitiligo.
Ocasionalmente presentan leve resistencia a la insulina, pérdida de la audición y
osteoporosis. Su coeficiente intelectual es normal.
Tratamiento
Los objetivos son:
- Maximizar la talla final de la paciente:
- Dosis bajas de andrógenos (previo a la THR ) hasta que cesa
el crecimiento lineal.
- Iniciar el desarrollo mamario
- Prevención de osteoporosis
- Terapia hormonal de reemplazo
- Fertilidad
 Donación de ovocitos seguida de FIV con transferencia embrionaria.
 Criopreservación de ovocitos funcionales, aspirados durante la primera
infancia.
Las únicas indicaciones de extirpación gonadal son la presencia de cromosoma Y en
cariotipo, o evidencia clínica de producción excesiva de andrógenos con ausencia de
cromosoma Y. La transformación maligna es muy rara.

Feminización Testicular
Trastorno genético hereditario recesivo ligado a X o dominante ligado a X.
Puede estar presente en varios miembros de la familia.
Falta o funcionamiento defectuoso del receptor de andrógenos específicamente en la
unión andrógeno-receptor.
Dichas personas son fenotípica y psicológicamente mujeres, pero genética ( 46XY) y
gonadalmente ( testículos ) hombres.
Clínicamente, dicho feto no puede masculinizarse in útero o en la pubertad, debido a
que es necesaria la testosterona para estimular el crecimiento de los genitales externos e
internos.
- El testículo secreta sustancia que inhibe los conductos de Müller, la cual no requiere
de la presencia de receptores de andrógenos, por lo cual el útero y las trompas no se
desarrollan.
- La presencia del cromosoma Y con los genes que controlan la estatura dan como
resultado una persona alta y delgada.
- La falta de acción periférica de los andrógenos lleva al desarrollo normal de las mamas
que se produce con bajos niveles de estradiol. Estas mamas tienen mayor tejido adiposo
que glandular.
- Los testículos impresionan ser normales pero la espermatogénesis es incompleta.
Pueden encontrarse en abdomen, región inguinal o labioescrotal.
Si son dejados in situ luego del desarrollo puberal, tienen una incidencia del 2 a 22% de
transformación neoplásica. Generalmente son disgerminomas o gonadoblastomas y se
producen luego de los 20 años de edad.
- Hay dos formas clínicas de presentación: Completa (la más frecuente) e Incompleta.
La forma completa se caracteriza por: ausencia o disminución del vello axilar y
pubiano; desarrollo normal de las mamas y un saco vaginal ciego.
La forma incompleta se puede presentar con fusión parcial de los pliegues labio
escrotales y cierto grado de clitoromegalia al nacer. En la pubertad hay crecimiento del
vello pubiano y del clítoris así como también desarrollo mamario (que no es tan
llamativo como en las formas completas).
Diagnóstico
Las concentraciones séricas de testosterona se encuentran dentro del rango normal
masculino (> a 300 ng/ml).
No hay evidencia alguna de ovulación y el crecimiento del vello puberal es inexistente
o ralo.
La confirmación se realiza con el cariotipo masculino.
El asesoramiento a estas pacientes deberá realizarse en forma cuidadosa e informársele
que no pueden quedar embarazadas.
Tratamiento
 Extirpación quirúrgica de las gónadas
 Terapia de Reemplazo Estrogénico
 Dilatadores o vaginoplastia si el saco vaginal no es apto para el coito.

Insuficiencia Ovárica Precoz

- Niveles de FSH son elevados (> a 30 mUI/ml)
- AP: la corteza ovárica carece de folículos.
- Clínicamente: Sdme. Climatérico.
- Realizar asesoramiento genético a las descendientes ya que hay tendencia hereditaria.
Este estado se puede presentar debido a:
 Galactosemia
 Defectos en los receptores de gonadotrofinas: Sdme. de Savage u ovario
resistente.
 Defectos del cromosoma X con mosaicismo.
 Enfermedades autoinmunes: Tiroiditis Autoinmune.
 DBT
 Hipoadrenalismo
 Tratamiento: Cirugía, radiación o quimioterapia.

Metodología diagnóstica
 Ptes. < de 30 años deben realizar Cariotipo.
Otras determinaciones a realizar son:
 Factor Reumatoideo
 Acs. antitiroideos y antinucleares
 Glucemia en ayunas
 Cortisol libre en orina de 24 hs.
 TSH y tiroxina, calcio y fósforo.
- La fertilidad es complicada y únicamente se obtiene bajo un régimen de THR.
- El mayor éxito se logra con la preparación hormonal del útero y el reemplazo de
embriones de FIV de ovocitos de donante.
- Si no hay deseo de concepción se administra THR.

Ausencia Congénita de Útero

- Incidencia de 1/4000 a 5000 nacimientos de mujeres.
- Es causal del 15 % de todas las amenorreas primarias.
- A veces se observa un útero rudimentario, que evidencia la falta de fusión de los
conductos de Müller.
- La asoc. con ausencia de vagina se denomina Síndrome de Rokitansky–Kuster-Hauser.
- El eje reproductor funciona normalmente.
- Anomalías congénitas asociadas:
- Un tercio de las pacientes las presentan en el sistema renal.
 - Un 5-10% presenta anormalidades esqueléticas. La fusión congénita de las
vértebras cervicales (anomalía comun) es clínicamente relevante ya que no es posible la
intubación endotraqueal.
- D.D Insensibilidad Androgénica: La confirmación de ovulación y los niveles
séricos de testosterona dentro del rango femenino normal descarta la misma.
Terapéutica
No es necesaria la THR ya que durante la edad reproductiva hay producción
estrogénica normal.
Si hay deseos de fertilidad pueden donar sus propios óvulos a madre sustituta y
tener sus propios hijos genéticos.
Ante la ausencia de vagina se utilizan dilatadores o una vaginoplastia

Síndrome de Asherman
 Adherencias intrauterinas que obliteran la cavidad en forma parcial o total.
 Traumatismo causado por un curetage enérgico sobre endometrio y miometrio
posterior a un aborto o a un puerperio con hemorragia o endometritis.
 Las causas infecciosas incluyen tuberculosis, micoplasmas, clamidias y
gonococos
 El diagnostico se realiza mediante histerosalpingografia e histeroscopia
 El tratamiento se realiza mediante liberación de las adherencias por histeroscopia
mas estrógenos en altas dosis durante dos ciclos.

Síndrome de poliquistosis ovárica

Se denominan a los ovarios agrandados por un estroma vascular. Los quistes son
folículos pequeños a intermedios de 2 a 8 mm diámetro no mayor a 1 cm. de
distribución subcapsular.
La cápsula se ve blanca y engrosada y mediante el Doppler se constata flujo sanguíneo
activo. Por ultrasonido tridimensional se mide el volumen ovárico total que se presenta
aumentado a expensas del volumen estromal.
El síndrome es la asociación de ovarios poliquísticos con síntomas específicos como
trastornos menstruales o las consecuencias del hiperandrogenismo.
Es un síndrome heterogéneo compuesto por 2 subgrupos:
- Grupo I mujeres delgadas con ciclos mestruales regulares,con hipersecreción
de LH, deterioro de la fertilidad y alto porcentaje de abortos espontáneos.
- Grupo II mujeres obesas con hiperinsulinemia, oligomenorrea e
hiperandrogenismo.
Fisiopatología
- Impulso elevado de la hormona GnRH, que aumenta la relación LH : FSH e inhibe el
nivel de FSH a menos del umbral necesario para mantener la foliculogénesis.
Por lo tanto se acumulan pequeños quistes foliculares en la periferia del ovario.
El estroma ovárico se hipertrofia debido a que la hiperinsulinemia aumenta la
estimulación de la LH persistente.
- La imagen ecográfica clásica del ovario poliquístico es la de múltiples quistes
periféricos con aumento del volumen estromal y total del ovario.
- La falta de progresión folicular es un hallazgo consistente en toda mujer anovulatoria
por la menor estimulación de las gonadotropinas, pero el aumento en el volumen
estromal es característico del estado hiperandrogénico.
- El factor principal que lleva a la expresión clínica del síndrome es la hipersecreción de
insulina.
- Relación directa entre la concentración de insulina en ayunas con las irregularidades
del ciclo mestrual.
- La resistencia a la insulina se limita al efecto de la insulina sobre la disposición de
glucosa. Por lo cual la sensibilidad de las células de la teca ovárica a la insulina
está intacta. Hay una exposición crónica a niveles elevados de insulina que activa la
producción de andrógenos por parte de las células de la teca. (A mayor secreción de
insulina, mayores niveles de androstenediona)
- También disminuye la velocidad de síntesis hepática de la SHBG por lo que aumentan
los andrógenos libres en plasma, aunque la concentración sérica total sea normal.
- Prueba de la Insulina: Se administra una dosis de glucosa de 75 gr por via oral y
se miden los valores de insulina y androstenediona.
- La infertilidad se debe a la inhibición de la ovulación secundaria a la hipersecreción de
LH (aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos).
- La anovulación y la producción excesiva de andrógenos están mediados por la
hipersecreción de insulina.
Por eso es que la anovulación es más frecuente en la paciente hiperandrogenizada.
Condiciones que causan hipersecreción de insulina:
 Aumento de la fosforilación sérica del Rc. de la insulina.
 Incremento en la secreción de hormona de crecimiento en la pubertad
 Obesidad
 DBT Mellitus no insulino dependiente.
* 1/5 de las mujeres sanas tienen hallazgos ultrasónicos de ovarios poliquísticos.
Manifestaciones clínicas
- Secundarias al hiperandrogenismo: Hirsutismo, Acné.
- Secundarias a alteraciones del ciclo: Oligomenorrea, Amenorrea, polimenorrea,
Infertilidad.
- Secundarias al hiperestrogenismo: Hiperplasia endometrial
Riesgo cardiovascular a largo plazo:
La lipoproteína de alta densidad cardioprotectora (HDL)-2 se encuentra disminuida en
proporción al aumento de la insulina.
Mayor prevalencia de HTA y DBT a largo plazo con respecto a las mujeres sanas.
Dichas pacientes tienen un riesgo de IAM seis veces mayor que una mujer sana.
Síndrome X
Es la asociación de
 Resistencia a la insulina,
 Intolerancia a la glucosa
 Cambios del metabolismo lipidico (aumento de VLDL y disminución de HDL)
 Hipertensión
* Alto riesgo de enfermedad cardiovascular
Acantosis Nigricans
Es la manifestación cutánea de la resistencia a la insulina.
Se presenta como decoloración aterciopelada, musgosa marrón grisáceo y
engrosamiento de la piel. Localizada en nuca, ingle, axilas y submamaria.
Se asocia a hiperinsulinemia e hiperandrogenismo.
Este cuadro es debido a los altos valores circulantes del factor de crecimiento
Tipo I insulina.
Se puede observar en pacientes con PQO, pero también en obesas o con DBT
Tipo II.
Tratamiento
 * Si hay deseo de fertilidad Inducción de la ovulación con hCG, hMG humana u
hormona FSH.
* Si no hay deseo de fertilidad y se halla en edad reproductiva, regular el ciclo
mestrual con ACO habituales o asociados a antiandrógenos.
* Si solo se desea realizar profilaxis por estados de hiperestrogenismo,
medroxiprogesterona
* Si hay manifestaciones de hiperandrogenismo, Espironolactona o Acetato de
Ciproterona.