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245-255
Resumen Abstract
El dolor y su alivio no han sido excluidos Pain and its treatment have not been excluded
de la visión cartesiana que considera mente y from the cartesian dualistic conceptualisation
cuerpo como cuestiones separadas sin relación considering mind and body as separate entities
aparente. Este enfoque ha primado más de lo without apparent relation in between. This
necesario en la practica clínica, a pesar de la model has been used more than needed by
actual evidencia científica que muestra un pa- clinicians, even though empirical evidence
norama diferente: la definición de dolor total supports a whole new vision: the “total pain”
es más válida que nunca, dado que une las definition entails more value today than ever,
definiciones actuales de dolor y de neuroma- given than joins together the concepts of pain
triz nociceptiva, y hace posible el intercambio and nociceptive neuromatrix and makes possible
de los conceptos de dolor y sufrimiento, en the interchange of pain and suffering, as they
la medida en que ambos estados son consi- both are considered responses to threat. The
derados respuestas a una amenaza. En el pre- present article reviews the current evidence
sente artículo se revisa la evidencia desde la derived from Neurobiology, Psychology and
Neurobiología, la Psicología y los aspectos so- socio-cultural studies regarding controversies
cio-culturales frente a las discusiones actuales on pain and suffering, both in cancer and non-
acerca del dolor y el sufrimiento, tanto en pa- cancer patients. It concludes on the need to
cientes oncológicos como no oncológicos. En maintain a broad focus in pain management
definitiva será necesario mantener un enfoque including biological, psychological, social,
amplio de abordaje incluyendo los aspectos cultural and spiritual aspects.
biológicos, psicológicos, sociales, culturales y
espirituales. Key words: Suffering, pain, cancer, non-
cancer pain, neurobiology, psychology, so-
Palabras clave: Sufrimiento, dolor, cáncer, cio-cultural.
dolor no oncológico, neurobiología, psicolo-
gía, socio-cultural.
Correspondencia:
Alicia Krikorian
Grupo de Dolor y Cuidados Paliativos. Universidad Pontificia Bolivariana
Calle 78 B # 72 a 109. Medellín. Colombia.
E-mail: aliciakriko@hotmail.com
246 John Jairo et al.
do, dueño de una identidad y un senti- — Self dinámico: Referido a las trans-
do de vida que le son propios. formaciones lo largo del tiempo
Más adelante, Chapman y Gravin(8) que ocurren de manera natural
retoman lo desarrollado por Cassell y (por ejemplo, el paso por las eta-
amplían la definición del sufrimiento pas vitales de la existencia) o bajo
considerándolo “un estado afectivo, la influencia de eventos inespera-
cognitivo y negativo, que se acompaña dos.
de una sensación de amenaza a la inte-
gridad, de un sentimiento de impoten- Sin embargo, un interrogante que
cia y del agotamiento de recursos para surge es respecto cómo diferenciar en-
afrontar dicha amenaza”. Por ello, el su- tre los conceptos de sufrimiento y dolor
frimiento en tanto un daño percibido a dadas sus similitudes, en cuanto consti-
la integridad del sí mismo, implica un tuyen amenazas a la integridad del ser. A
constructo psicológico que representa continuación se ampliarán asuntos rela-
el sentido subjetivo de identidad y es tivos a esta cuestión.
por ello que la vulnerabilidad al sufri-
miento depende de quien uno es y qué Sufrimiento y dolor
hace en la sociedad. Los autores hacen
un esfuerzo por esclarecer el concepto Los últimos estudios en las neuro-
de sí mismo o self y especifican las di- ciencias sociales han demostrado que
mensiones que lo conforman: la neuromatriz nociceptiva (del dolor)
se activa también cuando las personas
— Self neurológico: Caracterizado experimentan los llamados dolor emo-
por la representación mental del cional y dolor social, que aparecen
cuerpo o soma que tiene cada cuando las personas viven situaciones
individuo y que es o podría ser de rechazo o exclusión social(9). Este
amenazado por múltiples eventos asunto se hace interesante dado que la
incluyendo la enfermedad, el do- corteza del cíngulo es la zona neuronal
lor o la muerte. más activa en las situaciones descritas,
— Self como agente: El individuo al igual que en la experiencia dolorosa.
como un agente orientado al lo- Más aún, la conclusión puede ser más
gro que interactúa con el mun- impactante cuando los estudios mues-
do y el medio social. Incluye los tran que el mamífero siente dolor físico
aspectos vocacionales, laborales, cuando tiene experiencias de exclusión
socio-familiares y culturales, así social o pérdida del objeto amado(10).
como la consecución de las metas En resumen, el cerebro activa la mis-
vitales o cotidianas más o menos mas zonas ante un dolor nociceptivo (fí-
explícitas. sico) y un dolor emocional. Por lo menos
— Self cognitivo: Referido a la auto se puede inferir que el sufrimiento pro-
definición, a la conciencia de sí ducto de un dolor físico y el sufrimien-
mismo. Incluiría la información to generado por un dolor emocional o
contenida en auto-esquemas como social son percibidos y modulado en
el auto-concepto, la auto-imagen, las mismas zonas. Estas investigaciones
la auto-estima y quizás a aspectos plantean un nuevo paradigma a escla-
más amplios como la filosofía de recer: para el cerebro, el sufrimiento y
vida, el sentido de la propia exis- el dolor son expresiones de la actividad
tencia y la trascendencia. de las mismas áreas topográficas, lo que
Aspectos neurobiológicos, psicológicos y sociales del sufrimiento 249
podría indicar que son matices diferen- naza —en este caso el dolor producido
tes de una misma respuesta. por una enfermedad médica— y que
Si bien, desde la neurobiología pa- será la valoración cognitiva y emocional
rece claro que los conceptos de dolor que haga de dicha amenaza, en conjun-
y sufrimiento son intercambiables dada to con la ausencia percibida de recur-
su afinidad en cuanto respuestas huma- sos para afrontarla, lo que indique el
nas ante la amenaza y a las respuestas grado del sufrimiento. No deberemos
neuronales frente al daño (sea este real olvidarnos, sin embargo, que este pro-
o imaginario), desde la Psicología dichos ceso aparece inmerso en un conjunto
conceptos no son considerados inter- de circunstancias e influencias (como
cambiables. el contexto cultural, el grado de apoyo
Como bien lo especifican Chapman social, las condiciones de vida de ese
y Gravin, el sufrimiento, como amenaza momento, la funcionalidad previa, entre
a la integridad del sí mismo, comprende otras) que irán modulando momento a
una disparidad entre lo que uno espera momento la percepción de la amenaza
de sí mismo y lo que uno hace o es(8). y de los recursos, tal como aparece ex-
Si bien el dolor se asocia a la amenaza presado en la Figura 2. De ahí a com-
a la integridad física, el grado de dicha plejidad y el dinamismo que adquiere el
amenaza o el daño percibido a la inte- sufrimiento humano.
gridad dependerá en gran medida de la
interpretación que cada individuo haga Sufrimiento social
de su experiencia de dolor.
A modo de ejemplo, el dolor crónico Como se mencionó antes, todos los
genera limitaciones en el desempeño seres humanos pertenecen a un contex-
personal, dependiendo de la severidad to social, a un entorno que se constru-
de la enfermedad que lo genere, del si- ye en relación con otras personas y en
tio anatómico de la lesión, pero también dicha interacción cada individuo aporta
de las actividades diarias de la persona con su comportamiento al modus viven-
que lo padezca y de sus estrategias para di que caracteriza una sociedad específi-
afrontarlo. Los autores antes mencio- ca. Por ello, para comprender la relación
nados consideran que es la discrepan- existente entre el contexto social y el su-
cia entre las expectativas personales y frimiento, se debe recurrir en primera
el desempeño real lo que genera una instancia a la definición de cultura.
amenaza al sí mismo y la intensidad del Maria Die Trill la define como “los
sufrimiento. Mientras mayor sea dicha patrones aprendidos de comportamien-
discrepancia, mayor será el sufrimiento to, creencias y valores compartidos por
que enfrente el individuo. Cuando la un grupo social, que proporciona a las
persona logra disminuir esa distancia personas una identidad y un marco de
entre las expectativas y el desempeño referencia”(11). De manera que las creen-
(ya sea generando alternativas de mane- cias que cada persona tiene sobre su-
jo y alivio del dolor o transformando sus frimiento y dolor, por ejemplo, vienen
metas personales), menor será su sufri- influenciados a su vez por las creencias,
miento. costumbres, hábitos y valores de su cul-
Puesto en un contexto más amplio, tura.
se puede decir entonces que el sufri- Sufrimiento y dolor, desde el punto
miento aparece ante algo que es per- de vista cultural, parecieran tener una
cibido por el individuo como una ame- línea que las separa y que las diferen-
250 John Jairo et al.
cia. Sin embargo, Lee Breton, citado por ciben los tratamientos a los que acuden,
Thumala(12), señala que el sufrimiento “es le otorgan significado a dicha experien-
una experiencia subjetiva de un evento cia, por ello es imposible prescindir de
que es percibido como doloroso, vi- variables socio-culturales como: a) el
vencia que se configura dentro de un género, b) la religión y espiritualidad, c)
contexto social y cultural” , es decir, son la raza y etnia(13) y d) la relación médico-
expresiones de un mismo significado. paciente.
Ejemplo de ello es la tendencia a perci- De otro lado, el contexto sociocul-
bir como “dolorosos” aquellos eventos tural de una persona con dolor puede
donde se siente sufrimiento como son: aportar también dificultades o sufri-
la muerte, la enfermedad, la violencia miento social, favoreciendo el aumento
juvenil, la violencia intrafamiliar, el des- del dolor o reforzando la conducta do-
empleo, la desnutrición, el secuestro, lorosa. Ser mujer, por ejemplo, puede
el desplazamiento forzado, entre otros. convertirse en algunas culturas en un
Este “sufrimiento social” trasciende el problema para acceder a los servicios
género, el estrato social, la edad y hasta sanitarios y, con ello, empeorar el pro-
el parentesco, y se presenta cuando los nóstico de una enfermedad; creencias
miembros de un grupo, sector o clase religiosas basadas en el fortalecimiento
de una sociedad coinciden en percibir interior pueden ser útiles en la cons-
como problemática o “dolorosa” la si- trucción de estrategias de afrontamien-
tuación que atraviesan, donde la inte- to para la disminución del dolor; hacer
gridad de su entorno se ve afectada y parte de una familia que ha construido
amenazada y, por ende, su calidad de relaciones violentas puede incrementar
vida. el dolor cada vez que se teme, por ejem-
Ahora bien; ¿qué sucede cuando el plo, la llegada de un esposo maltratador.
dolor físico es la enfermedad en sí mis- De hecho, la familia cumple un papel
ma? ¿De qué manera se relaciona con fundamental cuando se profundiza el
el contexto socio-cultural? Cada cultura tema del aumento del dolor y del refor-
construye formas en que las personas se zamiento de la conducta dolorosa. Para
cuidan a si mismas y a los demás, per- las familias, igual que para la sociedad,
Aspectos neurobiológicos, psicológicos y sociales del sufrimiento 251
Se remite al lector a la revisión lle- 4. Apkarian AV, Busnnell MC, Treede RD,
vada a cabo por Fordyce acerca de las Zubieta JK. Human Brain mechanisms of
diferencias y similitudes entre pacientes pain perception and regulation in health
con dolor de origen oncológico y no on- and disease. Eur J Pain 2005;9:463-84.
cológico. En ella, el autor detalla la par- 5. Saunders C, Baines M. Living with dying:
ticipación de los factores psico-sociales The management of terminal disease. 1st
en estos grupos de pacientes, especial- edition. Oxford: Oxford University Press,
mente en los pacientes con cáncer, y 1983: p. 74.
hace énfasis en la necesidad de hacer 6. Cassell EJ. The nature of suffering and
un abordaje bio-psico-social que facilite the goals of medicine. N Engl J Med
un manejo más efectivo(26). 1982; 306:639-45.
7. Cassell EJ. Recognizing suffering. Has-
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8. Chapman CR, Gavrin J. Suffering: the
En resumen, se puede decir que su- contributions of persistent pain. Lancet
frimiento y dolor, independientemente 1999;353:2233-7.
de sus semejanzas o divergencias, son 9. Eisenberger NI, Lieberman MD. Why re-
respuestas a amenazas tanto internas jection hurts: a common neural alarm
como externas; y, en el caso de enfer- system for physical and social pain.
medades médicas, es necesario tener Trends Cogn Sci 2004;8:445-6.
claro que siempre la noxa será de me- 10. Raij TT, Numminen J, Närvänen S, Hiltu-
nor importancia que el sufrimiento y la nen J, Hari R. Brain correlates of subjecti-
conducta dolorosa de la persona. ve reality of physically and psychologica-
En definitiva será necesario mantener lly induced pain. Proc Natl Acad Sci USA
un enfoque amplio de abordaje (tanto 2005;102:2147-51.
en la evaluación como en la intervención 11. Die Trill M. Influencia de la cultura en la
clínica), incluyendo los aspectos médi- experiencia del cáncer. Psicooncología
co–biológicos, psicológicos, sociales, cul- 2000(1):39-48.
turales y espirituales, dado que existe su- 12. Thumala D. Modernidad y Sufrimiento:
ficiente evidencia empírica que justifique algunos elementos para la comprensión
la interrelación entre estos aspectos y, por de la significación cultural del sufrimien-
tanto, su influencia en las experiencias de to. Rev Med 2002:8.
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