CONTENIDO

1. ANAMNESIS ................................................................................................................... 2
1) DATOS DE FILIACION ................................................................................................ 2
2) MOTIVO DE CONSULTA ............................................................................................ 2
3) ENFERMEDAD ACTUAL ............................................................................................ 2
4) REVISION DE SISTEMAS ........................................................................................... 3
5) HISTORIA PASADA ...................................................................................................... 3
6) HISTORIA FAMILIAR ................................................................................................. 3
7) HISTORIA SOCIAL....................................................................................................... 4
2. EXAMEN FÍSICO .......................................................................................................... 4
3. LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS .............................................................................. 6
4. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA .................................................................................... 7
5. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO ................................................................................... 7
6. DIAGNÓSTICO DIEFERNCIAL ................................................................................. 7
7. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ......................................................................... 8
8. TRATAMIENTO .......................................................................................................... 11
9. EVOLUCIONES ...............................................................Error! Bookmark not defined.
HALLAZGOS QUIRURGICOS .............................................Error! Bookmark not defined.
10. DIAGNOSTICO DEFINITIVO ............................................................................... 13
 1. ANAMNESIS

1) DATOS DE FILIACION

 Nombre: NNNN
 Edad: 62 años
 Sexo: Femenino
 Etnia: mestiza
 Estado civil: Casado
 Instrucción: Primaria completa
 Profesión: Ninguna
 Ocupación: que haceres domésticos, agricultura
 Religión: Católico
 Lugar de nacimiento: Chunchi
 Fecha de nacimiento:
 Residencia actual: toctezinin- parroquia matriz chunchi
 Residencia ocasional: Ninguna
 Dirección: SN
o Tipo de Sangre: O Rh (+)

2) MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal, ictericia

3) ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente sin antecedentes patológicos personales, refiere como fecha real hace 5 meses,
dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad, generalmente postprandial por lo
que acude a facultativo quien luego de exámenes complementarios plantea diagnóstico
de colecistitis más colelitiasis por lo cual fue intervenida quirúrgicamente hace 12 días
(colecistectomía convencional), luego de la cual fue dada de alta a las 72 horas,
inmediatamente a la cual presenta persistencia de dolor abdominal localizada en
hipocondrio derecho y epigastrio intermitente sin irradiación acompañado de ictericia
generalizada, mal estado general, astenia, hiporexia, por lo que acude a facultativo quien
prescribe magaldrato más doloneurobion con lo cual sintomatología no cede y se
intensifica hace 24 horas por lo que acude a hospital general Riobamba donde indican
realización de cpre resultado con el cual acude a esta casa de salud.

paciente que acude por sus propios medios con resultados de CPR, esposo de la paciente
refiere que ingresa el 16 de diciembre para cirugía programada de vesícula misma que se
realiza el 17/12/2018, es dada de alta el 20/12/2018, luego de lo cual presenta dolor
intenso a nivel lumbar, hiporexia, distensión abdominal, hace 72 horas presenta ictericia,
malestar general y astenia por lo que acude a hospital de chunchi en donde es valorada y
referida al hospital provincial docente Riobamba, el día de hoy solicitan cpre, luego de lo
cual paciente y familiares acuden a esta casa de salud por su propios medios con
resultados de examen es mencionados y eco abdominal, no se cuenta con transferencia ni
epicrisis. Paciente al momento refiere intenso dolor a nivel abdominal, distensión
abdominal e hiporexia por lo que se decide su ingreso.

Paciente al momento refiere dolor en hipocondrio derecho de tipo cólico que se irradia a
epigastrio de moderada intensidad, presenta nauseas que llegan al vómito por dos
ocasiones de contenido alimentario.

4) REVISION DE SISTEMAS

 Órganos de los sentidos: Sin patología aparente

 Cardiocirculatorio: Sin patología aparente
 Respiratorio: Sin patología aparente
 Gastrointestinal: Lo referido en enfermedad actual
 Genitourinario: Disuria
 Endocrino- metabólico: Sin patología aparente
 Hemolinfático: Sin patología aparente
 Osteomuscular: Dolor a la flexoextension a nivel de rodillas bilateral
tratado con paracetamol esporádicamente
 Neurológico: Sin patología aparente

5) HISTORIA PASADA

5.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

 Clínicos: No refiere
 Quirúrgicos: Colecistectomía convencional hace 12 días (hospital policlínico)
 Traumáticos: No refiere
 Alergias: No refiere
 6) HISTORIA FAMILIAR

No refiere

7) HISTORIA SOCIAL

7.1 HÁBITOS
 Alimentarios: 3 veces al día
 Miccional: 3 v/día 3 v/noche
 Defecatorio: 2 vez al día
 Sueño: 9 horas
 Tabaco: NO
 Alcohol: NO
 Drogas: NO

7.2 CONDICIONES SOCIO – ECONÓMICAS

Paciente vive con su esposa en casa propia de paja, con 2 habitaciones, 1 baño, cuenta
con los servicios básicos: agua y luz, su dependencia económica es al momento de parte
propia, sus ingresos económicos son deficientes, no posee animales intradomiciliarios,
pero sí extradomiciliarios (cuyes, borregos y vacas).

2. EXAMEN FÍSICO

I. SIGNOS VITALES

 FC: 71 lpm
 FR: 17 rpm
 Temperatura: 37 °C
 SO2: 55% con fio 21 %.
 TA: 90/60 mmHg

II. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: no se especifica peso y talla

III. EXAMEN GENERAL
Paciente consiente, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Afebril e hidratada.
Álgica. Posición Semi Fowler. Glasgow 15/15.

IV. EXAMEN REGIONAL

Piel y tegumentos:

 Mucosas: ictéricas, semihúmedas

 Piel: Elasticidad y turgencia ligeramente disminuida. Caliente y seca.
 Cabello: De implantación y distribución de acuerdo con la edad y el sexo.
 Uñas: Aspecto hipertrófico, llenado capilar <3 segundos.

Cabeza: Normo cefálica

 Ojos: Simétricos. Párpados móviles, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y
acomodación; escleras ictéricas, conjuntivas ligeramente pálidas e ictéricas.
 Oídos: Pabellones auriculares de forma, tamaño normal; conducto auditivo externo
permeable, se observa tapón pequeño de cerumen de lado derecho.
 Nariz: fosas nasales permeables, con bigotera para o2 a 2,5 litros, mucosa rosada.
 rosada Boca y labios: mucosas orales semihúmedas, ictéricas, orofaringe no
congestiva, levemente eritematosa. Piezas dentarias incompletas con presencia de
caries.
 Cuello: Movilidad activa y pasiva conservada, tiroides 0B, no se palpan adenopatías
Tórax.-

 Caja Torácica: Simétrica, expansibilidad levemente disminuida, no se observa

retracción intercostal y subcostal.

Pulmones:
 Inspección: Movimientos respiratorios levemente disminuido en campo izquierdo.
 Palpación: Frémito normal.
 Auscultación: no se auscultan ruidos sobreañadidos

Corazón:
 Inspección: Ápex no visible
 Palpación: Ápex no palpable
 Percusión: Silueta cardiaca normal
 Auscultación: R1-R2 rítmicos normofonéticos.
Abdomen:
 Inspección: se observa presencia de cicatriz quirúrgica oblicua a nivel de
hipocondrio derecho de +/- 8 centímetros, en buen estado de cicatrización, no signos
de infección.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos
 Percusión: Timpanismo generalizado
 Palpación: levemente tenso, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y
epigastrio, puntos ureterales negativos.

Genitourinario:

No valorado

 Puntos ureterales: No valorado

 Tacto rectal: No valorado
 Puño percusión: No valorado

Extremidades:

Simétricas, tono, fuerza y movilidad conservados, pulsos periféricos presentes, no

edema.
Neurológico

Apariencia general buena y comportamiento normal

 Habla: discurso y lenguaje normales

 Pensamientos: contenido y proceso del pensamiento normal.

3. LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS SINTOMAS
Ictericia conjuntival Dolor abdominal
Piel y mucosas ictéricas Hiporexia
RHA disminuidos Nausea
Vómito
Dolor a la flexoextension a nivel de
rodillas bilateral
Disuria
 4. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

 SÍNDROME COLESTÁSICO
 SÍNDROME GENITOURINARIO
 SÍNDROME MUSCULO ESQUELÉTICO O LOCOMOTOR

5. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 COLECISTITIS CON O SIN COLANGITIS

 COLEDOCOLITIASIS
 PANCREATITIS
 CA. DE VÍAS BILIARES
6. DIAGNÓSTICO DIEFERNCIAL

Dolor Náuseas Vómito Ictericia Disuria Hiporexia

abdominal

ANEMIA X X
HEMOLÍTICA

EDA X X X

I.V.U X X X X

PANCREATITIS X X X X

COLEDOCOLITIASIS X X X X

HEPATITIS X X X X

COLANGITIS X X

CA. DE VÍAS X X X X X
BILIARES
 7. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 BIOMETRÍA HEMÁTICA 2018/31/12 07:39

PARÁMETROS VALOR VALOR
REFERENCIAL
Leucocitos (WBC) 7.90 4.5 - 10 109/ul
Hemoglobina (HCG) 11.7 g/dL 12 – 16 g/dL
Hematocrito (HCT) 34.5 % 37 - 47 %
Plaquetas 489 109/ul 130 - 400 109/ul
Monocitos %. 7.2 5.5 - 11.7
Eosinófilos % 3.6 0.9 - 2.9
Linfocitos % 17.8 40.5 - 45.5
Neutrófilos % 70.9 40 – 65
Basófilos% 0.5 0.2 – 1

INR 1.18 0.9 – 1.15

 QUÍMICA SANGUÍNEA 31/12/18

PARÁMETROS VALOR VALOR REFERENCIAL

Bilirrubina Directa 8.77
Bilirrubina total 9.14 0 – 1.2
AST 67 0 - 35
ALT 66 0 - 33
Fosfatasa alcalina 936 35 - 104
GGT 284 5 - 36

 GLUCOSA 2018/31/12

PARÁMETRO VALOR VALOR REFERENCIAL

Glucosa basal 101 mg/dL 70 - 100 mg/dL

 ELECTROLITOS NA- K- CL EN SUERO – 2018/31/12 21:53

PARÁMETRO VALOR VALOR REFERENCIAL

Electrolitos CL. 105 mEq /L 94 - 110 mEq /L
Electrolitos K. 3.5 mEq /L 3.5 - 5.5 mEq /L
Electrolitos Na 142 mEq /L 135- 155 mEq /L

 GRUPO SANGUINEO ABO/RH 2018/12/31

PARÁMETRO VALOR
 GRUPO SANGUINEO O
RH POSITIVO

 UROANALISIS DE RUTINA 2018/12/31 07:39

PARÁMETRO VALOR VALOR

REFERENCIAL
COLOR Dark yello
ASPECTO 1+
HEMATIES 6 --10 1–5
BACTERIAS 0.9
MOCO 0.27
CILINDROS GRANULOSOS 1.37
ESPERMATOZOIDES 0
ESPORAS DE HONGOS 0
CRISTALES DE ACIDO URICO 0.8

RANGOS DE REFERENCIA BACTERIAS:

 0 - 358 :Negativo
 359-563 :+
 564-914 :++
 > 915 :+++

 ECOGRAFIA
HIGADO: presencia de lesiones de aspecto infiltrativo en parénquima hepático,
dilatación de vías biliares intrahepaticas, mismas que miden 0.4 cm, colédoco
dilatado 0.8 cm proximalmente y 1.4 cm distalmente, con terminación en dedo
de guante.
Conclusión: lesión de aspecto infiltrativo en hígado, liquido libre interasa, ectasia
pielocalicial y ureteral izquierda sin evidencia de litiasis
 CPRE: papila: lateralizada entre pliegues, en la 2da porción. Ostium
cerrado de dificil canulacion por lo que se realiza precorte se observa
escasa eliminacion de liquido bilioso

ANALISIS: paciente que al momento se encuentra cursando cuadro compatible

con síndrome colestásico de origen biliar por dilatación de colédoco de 19 mm,
paciente al momento con necesidad de manejo intrahospitalario por lo que se
decide su ingreso a medicina interna (gastroenterología) para su seguimiento
IDG
Dilatación de las vias biliares
Ligera hidronefrosis renal izquierda
 CPRE:

 COLANGIORESONANCIA:


a. OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO BILIAR

8. TRATAMIENTO

PLAN TRATAMIENTO:
Paracentesis evacuatoria eco dirigida hoy.
Drenaje biliar percutaneo (15-01-2018) hcam quito
RP:
 Dieta blanda hipograsa hiposodica de 1800kcal, luego npo desde las
20:00
 Dieta con restricción de purinas - dieta fraccionada 5 tomas al día -
fracción 10am y 15pm - formula de nutrición enteral
 Ingesta de líquidos a voluntad - control de signos vitales - cuidado de
enfermería más
 Control de ingesta y excreta
 Semifowler
 O2 por cánula nasal para saturación mayor a 90%
 Curva térmica
 Cuidado de familiar permanente - protocolo de caídas
 Control de glicemia cada 12 horas
 Solución salina 0.9% 1000ml iv pasar a 60 ml/h - omeprazol 40mg iv
cada dia
 Ondansetron 8 mg iv cada 8 horas
 Meropenem 1g iv cada 6 horas (13)
  Metronidazol 500 mg cada 8 horas (15) suspender
 ÇFitomenadiona 10 mg iv cada día
 6< 20 mg cada día
 Polietilglicol en sobre 1/4 de sobre por vaso de agua dar 1 cada
noche
 Paracentesis evacuatoria ecodirigida hoy
INDICACIONES DE ONCOLOGIA
 Paleativos domiciliarios
 Oxicodona 20 mg cada 8 horas
INDICACIONES DE CIRUGIA
 Tramitar drenaje biliar percutáneo transparietohepatico. (con turno 15-01-
2018- hcam quito)
INDICACIONES DE PSIQUIATRIA
 Ketiapina 50mg vo cada 12 horas
 Amitriptilina 12,5 mg vo a las 20:00
 Psicoterapia diaria
 Acompañamiento permanente

ANALISIS: paciente con los diagnósticos antes mencionados que por parte de
oncología se indica criterio paliativo sin provocar daños invasivos en la paciente por
lo que se dispone manejo sintomático en la misma. El día de hoy se indica
paracentesis codirigida evacuatoria y diagnostica, la misma que no se puede realizar
al disponer de eco fast debido a que la paciente se traslada a otra casa de salud
para valoración, por lo que la misma se realizara el día de mañana, por parte de
oncología se cita a familiares para el día de mañana. Paciente en mal estado
general.

ONCOLOGÍA 21/01/19
Paciente con los diagnósticos antes mencionados que por parte de oncología se indica
criterio paliativo sin provocar daños invasivos en la paciente por lo que se dispone
manejo sintomático en la misma. El día de hoy se indica paracentesis codirigida
evacuatoria y diagnostica, la misma que no se puede realizar al disponer de eco fast
debido a que la paciente se traslada a otra casa de salud para valoración, por lo que la
misma se realizara el día de mañana, por parte de oncología se cita a familiares para el
día de mañana. Paciente en mal estado general.
Plan: -

 Antibióticoterapia

RP:

 continuar con indicaciones de médico tratante

 paracentesis codirigida evacuatoria y diagnostica (pendiente realizar)
 comunicar novedades Dra. Wendy Saltos médico residente de medicina interna
Irm. Jose Calvache interno rotativo de medicina.

Observaciones generales diagnósticos presuntivos:

1. J90 derrame pleural no clasificado en otra parte
 2. R770 otras anormalidades de las proteínas plasmáticas anormalidad de la
albumina diagnósticos definitivos

3. C248 tumor maligno de otras partes y de las no especificadas de las vías biliares
lesión de sitios contiguos de las vías biliares

9. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

ca de vias biliares (klatskin) - derrame pleural bilateral predominio izquierdo - coleccion con
gas en el segmento 5 hepatico (por imagen) - dilatacion de vias bilires intrahepaticas - quiste
simple hepatico - coleccion intraabdominal adyacente - neumoperitoneo laminar - mioma
transmural - hemangioma de cuerpo vertebral de t2 - hepatomegalia - hipoalbuminemia