Neuroblastoma.
Definición. Es un tumor derivado de las células
de la cresta neural, un 65% se desarrolla en la
médula de la g. suprarrenal, ahí puede dar
lugar a metastasis, en higado.
Epidemiología.
Tumor maligno más frec en 1er año.
Tumor más frec extracraneal en infancia.
Supervivencia del 90% de px excep si hay
metástasis.
8% de tumores sólidos en infancia.
Se diagnostica en promedio a los 2 años.
Diseminación por vía linfática (35%) y
hematógena.
Se asocia con: Enfermedad de Hirschsprung,
el Sx de Ondine.
Etiopatogenia.
Las células de la cresta neural se
diferenciarán en melanocitos, neuronas
simpáticas, todas estas se someterán a una
muerte celular programada, las que
sobrevivan, serán las encargadas de hacer la
función a la que están destinadas, sin
embargo en el neuroblastoma hay una mala
regulación en la transcripción de estos genes:
N-myc, Mash1, Id2 , dHAND , HIF y Phox2, es
así como no ocurre una apoptosis adecuada y
surge la formación del tumor.
N-myc es la proteína con más importancia
oncogénica.
Clasificación.
Cuadro Clínico.
Depende de la localización del tumor.
Abdomen:Distensión. Malestar. Disfunción del
Tracto gastrointestinal, menos frec. A la
exploracion fisica se encontrara una masa
abdominal dura, el Sx de Pepper es el
Neuroblastoma originado en la glándula
adrenal con metástasis masiva en el hígado
que da lugar a crecimiento abdominal y
compromiso respiratorio progresivo”.
Si existe la Compresión de la médula espinal o
de las raíces nerviosas en la zona toracica o
pelvica, habra
Dolor radicular, Paraplejía, Disfunción urinaria
e intestinal.
Si el tumor está en zona cervical se asocia al
Sx de Horner: Anhidrosis, ptosis y miosis
Si existe Proptosis y equimosis, este se
conoce como signo en “Ojos de mapache”
quiere decir que hay
Infiltración retrobulbar y orbitaria por tumor.
En caso que haya metastasis a hueso o
medula osea, se puede presentar el Síndrome
de Hutchinson, el principal sintoma es Dolor,
acompañado de Anemia, Hemorragia y el
paciente es más propenso a Infecciones.
Sx de Blueberry Muffin es cuando la piel se
ve afectada, aparecen
Nódulos subcutáneos azulados
La diarrea Hipokalemica y con datos de
Deshidratacion (Sx de Kerner- Morrison) es
cuando se ve afectado el tracto
gastrointestinal, esto es debido a la
Secreción del VIP (péptido vasoactivo
intestinal) por el tumor.
Diagnóstico.
La historia clinica nos podria dar una
orientacion por los antecedentes
heredofamiliares, la exploracion fisica para
identificar la masa, localizacion, tamaño, la
dureza del tumor, pero los metabolitos que son
100% sensibles y especificos son ácidos
homovanílico y vanililmandélico
Rx. Se presenta una zona radiopaca con
bordes definidos.
RM. Se verá una masa sólida, de intensidad
mayor a la del hígado, que puede desplazar
los órganos aledaños.
Tratamiento. Este será de acuerdo al estadio
en el que el paciente se encuentre.
Se menciona que el tumor es sensible a la
radioterapia.
Si el paciente se encuentra en Estadio 1 y 2, la
mejor opción es la Resección quirúrgica.
Sí en estos estudios hay amplificación del N-
myc (quiere decir que hay más de 10 copias),
se le agrega quimioterapia corta duración y
poco intensa
Si el paciente está en estadio 3 y es menos a
1a, se menciona la Quimioterapia.
En estadio 4. Quimioterapia moderada.
Fase de consolidación. Se utiliza Melfalán a
altas dosis.
Enf Residual mínima. Se utiliza ácido 13-cis-
retinoico, dosis máxima tolerada fue definida
en 160mg/m2/día en un esquema de dos
veces al día
TUMOR DE WILMS
Es una neoplasia maligna renal, que se
presenta comúnmente en la edad pediátrica,
caracterizada por el cuadro de hipertensión
sistémica, masa palpable renal, dolor en fosa
renal y hematuria.
Es un adenomiosarcoma embrionario, de tipo
encapsulado que puede generar metástasis a
órganos cercanos o a distales, principalmente
el pulmón.
Sinónimos: nefroblastoma o embrioma renal.
Historia: fue descrito por primera vez por
Thomas Rance en 1814, y luego en 1899 el
Dr. Carl Max Wilhelm Wilms lo denomina
como Tumor Renal típico de la infancia
originado de remanentes renales inmaduros,
compuestos por blastema renal, túbulos
displásicos y soporte mesenquimal o estroma,
derivando de aquí su nombre.
Epidemiología: El tumor de Wilms representa
del 4 – 5 % de los cánceres en la edad
pediátrica, mundialmente la incidencia es de 1
a 10 casos al año por un millón de habitantes,
de todos los tumores renales que se presentan
en las primeras dos décadas de vida, el tumor
de Wilms representa el 92% de estos, afecta
principalmente entre los 1 a 5 años de vida
con una media de 44 meses, afecta en mayor
medida a la población de raza negra, siendo
los países con mayor número de casos EUA,
Nigeria, Zimbawe y Uganda, no tiene
predisposición por el sexo, el 90% de estos
cánceres son unilaterales, 12% son lesiones
multifocales sincrónicas y el 7% son
bilaterales.
Etiología genética: es causado por múltiples
alteraciones genéticas, la principal es la
mutación de la línea germinal del gen WT1 o
WT2, que se genera por la pérdida o
desactivación de un gen supresor de tumores.
Gen WT1 (en el brazo corto del cromosoma
11): causa una variedad de alteraciones
genitourinarias tales como: criptorquidia e
hipospadias, así como el síndrome poco
común conocido como Denys-Drash, este se
asocia a anomalías del desarrollo genito-
urinario y esclerosis mesangial difusa, ya que
se generan mutaciones en la línea germinal
del gen WT1, por lo cual tienen un riesgo del
90% de padecer TW. El gen WT2 (región 11p
15), segundo gen afectado. Gen de Beckwith-
Wiedemann 20% desarrollan TW (cromosoma
11p15): se caracteriza por: macroglosia,
hemihipertrofia, visceromegalias,
hepatoblastoma y carcinoma suprarrenal. Gen
PAX 6 (cerca del gen WT1 en el cromosoma
11p13): genera aniridia y probablemente TW,
es recomendable evaluarlos cada 3 meses
hasta la edad de 6 años, ocasiona el síndrome
de WAGR (elección de la banda p13 del
cromosoma 11). El acrónimo WAGR está
conformado por las iniciales de las cuatro
enfermedades presentes en el síndrome de
WAGR: tumor de Wilms, aniridia,
malformaciones genitourinarias y retraso
mental.
Factores de riesgo: Étnicogeográficos (raza
negra de USA, Nigeria, Zimbawe y Uganda),
exposiciones parentales a plomo, boro,
pesticidas e infecciones, consumo de tabaco,
colocación de tintes capilares, edad materna,
anomalías congénitas y peso al nacimiento
bajo, en el periodo gestacional.
Patogenia e histología: es la proliferación del
blastema metanéfrico primitivo, proveniente de
estirpe mesodérmica que se origina en el
riñón. Pueden contener músculo esquelético,
cartílago y epitelio escamoso.
Estructura macroscópica: es caracterizada por
lesiones únicas y unilaterales, >5 cm o >500 g,
sólidos, circunscritos, con una pseudocápsula;
son blandos, friables, de color marrón o
crema, con áreas de necrosis y de
hemorragias que pueden producir cavidades
quísticas. La lesión suele comprimir el resto
del riñón.
Componentes histológicos: blastemal, epitelial
y estromal, se presenta como patrón trifásico,
en el cual están los tres componentes, bifásico
solo se presentan dos componentes, con
predominio de uno y unifasico, es muy escaso
y solo se presenta uno de los componentes.
Componente blastemal: células
indiferenciadas, pequeñas, redondas y azules
con núcleos hipercromáticos, cromatina burda,
nucléolos poco notorios o no visibles y escaso
citoplasma; se disponen en láminas sólidas,
cordones, nidos o adoptando un patrón
basaloide. Presentan actividad mitótica
prominente.
Componente epitelial: estructuras tubulares y
glomerulares con aspecto primitivo
(embrionario), a veces con formaciones
papilares y rosetas. Podemos ver, en algunos
casos, diferenciación escamosa, endocrina o
neural. El estroma muestra células fusiformes
mesenquimatosas.
Componente mesenquimal: tiene aspecto
fibroblástico, fibromixoide, mixoide o, menos
comúnmente, se observa diferenciación al
músculo esquelético, músculo liso, hueso,
cartílago, tejido adiposo o tejido neuroglial.
Subtipos histológicos: anaplasia focal y difusa.
Se define a la anaplasia como: la presencia de
figuras mitósicas anormales junto o con
núcleos hipercromáticos de un diámetro al
menos tres veces mayores que el de núcleos
de células. La anaplasia está asociada con
mayor resistencia a la quimioterapia y no es
un marcador de agresividad tumoral.
Cuadro clínico: Masa palpable, dolor lumbar,
hematuria macroscópica, síndrome nefrítico
y/o nefrótico, edema, hipertensión arterial,
anorexia, astenia, vómitos, dolor abdominal,
fiebre, entre otros.
Triada en el adulto: Hematuria, masa palpable
y dolor en el flanco.
Diagnóstico: USG abdominal, el cual se realiza
para la valoración inicial, demuestra el
compromiso de la vena renal, o cava, y
además del hígado y otras estructuras
abdominales. TAC y RNM estas valoran el
compromiso ganglionar retroperitoneal. Rx y
TAC de tórax, se realiza de rutina para la
valoración de metástasis, estudios histológicos
(se realizan en caso de extirpación quirúrgica
y no se recomienda realizar biopsia, solo en
caso necesario ya que solo se propagaria el
TW) e inmunohistoquimicos.
Diagnósticos diferenciales: neuroblastoma,
quistes renales, hidronefrosis, carcinoma de
células renales, linfoma, sarcoma y nefroma
mesoblástico.
Estadificación: se clasifica de acuerdo a la
National Wilms Tumor Study Group (NWTS)
en 5 estadios:
I: Tumor limitado al riñón y totalmente
extirpado, la capsula está intacta, no hay
ruptura durante la escisión.
II: El cáncer se extendió a través de la cápsula
renal, siembra local. El tumor puede haber
sido biopsiado.
III: Tumor residual no hematogeno, limitado al
abdomen, presencia de compromiso
ganglionar, siembra peritoneal, más allá del
margen quirúrgico.
IV: Metástasis hematogena, al pulmón,
hígado, hueso, cerebro, otros órganos.
V: Compromiso bilateral en el momento del
diagnóstico.
Tratamiento: el de elección es la cirugía, la
cual depende de la condición, tamaño y
metástasis del riñón para extirpar parcial o
totalmente el riñón y estructuras afectadas.
Quimioterapia y radioterapia: se utiliza en
casos de metástasis, recidivas y tumor.
Analgésicos y antihipertensivos, inmunoterapia
y seguimiento médico.
Buen pronóstico: estadios iniciales, sin
anaplasia y edad menor de 2 años y
esquemas de quimioterapia; en el tumor de
Wilms inoperable, con quimioterapia, cirugía y
radioterapia, las supervivencias pueden estar
por encima del 50% y el con tratamiento
multidisciplinario en el tumor bilateral hay
supervivencia entre el 60-85%.
RETINOBLASTOMA
Es una mutación autosómica dominante, en el
cromosoma 13 q 14.2 del gen RB1
Neoplasia maligna intraocular derivada del
tejido neuroectodérmico.
Afecta al globo ocular de forma bilateral o
unilateral.
EPIDEMIOLOGÏA
representa el 4% de las malignidades
pediatricas
Se presenta en 1/ 20 000 RNV
y 4 casos por cada 1 000 000 de habitantes.
En México el estado más afectado es Chiapas
presentado 21.8 casos por cada 1 000 000 de
niños al año.
Edad media de dx es a los 13 meses
80% dx en menores de 5 años.
De acuerdo a su clasificación se presenta en
un 25-30% de forma bilateral y en un 71.9%
unilateral.
De igual forma el RB hereditario se presenta
en un 40% y el RB no hereditario o esporádico
en un 60%.
Relación H-M se presenta en 1.7/1
Es la 2da neoplasia más común en menores
de 1 año.
El RB hereditario se relaciona con cánceres
extraoculares en un 3% a la glándula pineal,
Pineblastoma, y al RB trilateral. Y de padecer
una segunda neoplasia extra ocular:
Osteosarcoma, melanoma, neoplasias
malignas a pulmón y cerebro.
La supervivencia es del 90% si el dx es entre
los 2 años.
La mortalidad aumenta si hay invasión
metastásica principalmente a ganglios
regionales, cerebro, pulmón y médula ósea
FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes familiares : 30%
Embarazo si hay baja ingesta de folatos,
luteína, zeaxantina. los cuales son
carotenoides, protectores oculares.
Madres que consumen menos de 3 porciones
de verduras al día a lo largo del embarazo.
CLASIFICACIÓN
Retinoblastoma unilateral o retinoblastoma
no hereditario o esporádico: en donde la
enfermedad es caracterizada por mutaciones
solo en las células somáticas.
Retinoblastoma bilateral: considerado
también retinoblastoma hereditario, aparece
en pacientes con mutaciones en la línea
germinal (mutaciones en espermatozoides y
óvulos) en el gen RB1.
Retinoblastoma trilateral: enfermedad
extraocular más frecuente asociado con un
tumor intracraneal neuroectodermal primitivo
en la glándula pineal o regiones supraselar y
paraselar.
PATOGENIA GENÉTICA
Teoría del Doble golpe por Alfred Knudson: 2
mutaciones para la proliferación del tumor.
Primer golpe: mutación en una célula desde la
línea germinal (espermatozoide u óvulo).
Segundo golpe: es necesario poseer una
mutación en las células somáticas para
padecer la enfermedad.
El ciclo celular es importante en su patogenia
por la mutación del gen RB1 esta mutación es
por eliminación, duplicación o principalmente
por una mutación puntual del gen; esta
mutación puntual son cambios en la secuencia
de nucleótidos del ADN, en el cual la cisteína
cambia a treonina la cual causa una
desfosforilación errónea del E2F de la proteína
RB1 causando un cambio en la división celular
causando RB.
De igual forma se puede presentar la
enfermedad por una metilación anormal del
ADN (esta metilación es un mecanismo de
defensa ante mutaciones del ADN).
O por alteraciones en los factores de
transcripción para el inicio del ciclo celular.
HISTOLOGÍA
Pequeñas células basófilas, numerosos
núcleos hipercromáticos y citoplasma escaso--
- Retinoblastos.
Caracteriza por la formación de rosetas:
--Rosetas Flexer Wintersteiner
--Rosetas de Homer wright
--Floretas
DISEMINACIÓN
A. Patrón de crecimiento
B. Invasión del nervio óptico.
C. Infiltración difusa.
D. Diseminación metastásica.
TRATAMIENTO
CUADRO CLÍNICO Tratamiento de tumores pequeños menores
Leucocoria de 3 mm de diámetro y 2 mm de grosor se
Estrabismo tratan de la forma siguiente:
Ojo rojo 1. Fotocoagulación con láser de diodo de
Hifema 810 nm o argón de 532 nm.
Edema palpebral 2. La crioterapia con una técnica de triple
Ptosis palpebral congelación-descongelación.
Anisocoria 3. Quimioterapia
Estos Signos/ síntomas clínicos depende del
Tratamiento de tumores de tamaño medio
tamaño y tipo de tumor.
miden hasta 12 mm de ancho y 6 mm de
--Tumor intrarretiniano: Lesión
homologa, color blanco, irregular, con grosor se tratan de la forma siguiente:
1. La braquiterapia con yodo-125 o rutenio-
manchas blancas de calcificación.
106 está indicada para un tumor anterior.
--Tumor endofítico: Proyecta en el vítreo con una
masa de color blanco. 2. La quimioterapia primaria con
--Tumor exofítico: masas carboplatino, etopósido y vincristina (CEV)
subretinianas, multilobuladas de color por vía intravenosa se administra en 3 a 6
blanco, causa desprendimiento de ciclos, según el grado del retinoblastoma..
retina. 3. La radioterapia con haz externo se evita,
en los pacientes con retinoblastoma
DIAGNÓSTICO hereditario debido al riesgo de inducir una
HC/EF segunda neoplasia maligna.
Oftalmoscopia indirecta
Exploración bajo anestesia TUMORES GRANDES
USG: evalúa la extensión intraocular, lesión de
Quimioterapia.
tejidos blandos con calcificaciones además de
la vascularidad que muestra la actividad Enucleación: indicada si existe hemorragia
tumoral. del vítreo o invasión del nervio óptico. Falla la
TAC: evalúa las calcificaciones , tamaño, la quimioreducción.
densidad del nervio óptico y los bordes del
tumor. Por la radiación puede provocar SEGUIMIENTO
Tumores retroceden hasta una masa
cataratas.
calcificada (en requesón) o una masa
RM: Poco sensible a observar calcificaciones.
translúcida (en carne de pescado).
Es útil para evaluar la extensión del tumor, Examen bajo anestesia cada 2-8 semanas
hacia espacio subaracnoideo, nervio óptico, a hasta los 3 años.
cerebro u otro órgano. Además sirve para Examen sin anestesia cada 6 meses hasta los
evaluar si padece de una segunda neoplasia 5 años.
principalmente el pineloma. Anualmente hasta los 10 años.