CASOS CLÍNICOS

Mujer de 29 años con infecciones urinarias

de repetición
R. Otta, L. San José, P. Mejías e I. Fernández
Servicio de Urología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
P aciente de 29 años de edad que acude a la consulta por infecciones urina-
rias de repetición. En los antecedentes destaca una cirugía de otoesclerosis
en el año 2010, el resto de los antecedentes médico-quirúrgicos carece de in-
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
terés. No tiene antecedentes ginecológicos relevantes y presenta un ciclo
menstrual regular. Ha tenido 2 infecciones urinarias febriles por Proteus mira- ¿Qué pruebas
bilis en los 6 últimos meses. La exploración física no revela ninguna patología. complementarias
estarían indicadas?

¿Cuál sería la sospecha

diagnóstica actual y el
diagnóstico diferencial?

¿Cuál fue el
procedimiento
diagnóstico de certeza?

¿Cuál sería el
planteamiento
terapéutico?
El caso completo se publica íntegramente
en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2015;11(83):4997e1-e3 4997e1

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)

¿Qué diagnóstico clínico sugiere? Se solicitó una ecografía urológica en la que describen un
riñón izquierdo sin alteraciones. En el riñón derecho se ob-
servan imágenes ecogénicas con sombra acústica posterior
La paciente acude por infecciones urinarias (ITU) de repeti-
que ocupan la mayor parte de los cálices; sugerente de litiasis
ción diagnosticadas por su médico de cabecera. Las infeccio-
coraliforme. Vejiga sin alteraciones. Se decide complementar
nes urinarias se definen como una respuesta inflamatoria del
el estudio con una tomografía en la que se describe un gran
urotelio a la invasión bacteriana que puede asociarse a bacte-
cálculo coraliforme en el riñón derecho con adelgazamiento
riuria y piuria. Existen dos síndromes asociados a las infec-
de la cortical sugerente de cambios post-pielonefríticos. La
ciones urinarias: la pielonefritis aguda que comprende fiebre,
densidad de la litiasis se encuentra en torno a las 1100 UH.
escalofríos y dolor lumbar que se acompaña de bacteriuria y
(fig. 1).
piuria y la cistitis caracterizada por disuria, frecuencia, ur-
gencia y ocasionalmente dolor suprapúbico. Este síndrome
generalmente se asocia a una infección bacteriana pero pue-
de ser secundario a otras patologías como infección vaginal,
¿Qué diagnósticos nos
cistitis intersticial o carcinoma de vejiga. plantearíamos?
Las infecciones pueden ser no complicadas en el caso de
pacientes sanos y con un sistema urinario estructural y fun- Con los datos expuestos nos plantearíamos los siguientes
cionalmente normal. Las infecciones complicadas asocian diagnósticos:
factores que incrementan la posibilidad de adquirir infeccio- 1. Infección del tracto urinario recurrente con persisten-
nes y reducir la eficacia del tratamiento. El tracto urinario cia bacteriana.
puede ser funcional o estructuralmente anormal, el huésped 2. Litiasis coraliforme derecha.
es posible que presente algún grado de inmunosupresión y/o
la bacteria en ocasiones tiene una virulencia incrementada o
resistencia a antibióticos.
Es posible definir las ITU por su relación con otros epi-
¿Qué tratamiento aplicaríamos?
sodios de ITU. Puede ser un episodio aislado; un episodio no
El tratamiento de las litiasis renales es muy amplio, y va des-
resuelto en cuyo caso la infección no remite a pesar del tra-
de el seguimiento hasta la nefrectomía simple. Es importan-
tamiento antibiótico adecuado o recurrente cuando tras un
te nombrar las indicaciones del tratamiento urgente como
tratamiento eficaz con resolución de la infección presenta
son la infección urinaria en el contexto de obstrucción del
una nueva infección. La reinfección es un nuevo episodio de
aparato urinario superior, la insuficiencia renal y el dolor y/o
ITU asociado a una bacteria del exterior, mientras que la
náuseas y vómitos refractarios a analgésicos.
persistencia bacteriana es una infección por la misma bacte-
El tratamiento médico expulsivo de las litiasis renales es
ria que emerge de un foco dentro del tracto urinario.
una opción para litiasis renales menores de 10 mm. La ma-
yoría de las litiasis menores de 5 mm pasarán espontánea-
mente y la probabilidad de pasar disminuirá conforme la li-
¿Qué pruebas complementarias tiasis incremente de tamaño (menos de 5 mm 68%, más de
estarían indicadas? 5 mm 47%). El tratamiento expulsivo se basa en la relajación
del músculo liso ureteral, ya sea con inhibidores de cana-
Usualmente las infecciones urinarias recurrentes en la mujer les de calcio o bloqueantes D1, siendo este último el más
no precisan mayor estudio salvo cultivos de orina y análisis utilizado.
de sangre en los episodios agudos.
Se debería ampliar con estudios de
imagen si se trata de un paciente
varón, un paciente inmunocom-
prometido, o cuando existan signos
o síntomas de obstrucción del trac-
to urinario, fallo del tratamiento
médico apropiado o un patrón de
infecciones recurrentes que sugie-
ran persistencia bacteriana.
En nuestro caso, la paciente acu-
de por infecciones urinarias recu-
rrentes por Proteus mirabilis con un
patrón de persistencia bacteriana. Es
importante remarcar que los episo-
dios de infección fueron febriles, por
lo que esta paciente es de alto riesgo
y se beneficiaría de ampliar el estu-
dio con pruebas de imagen. Fig. 1. Tomografía y radiografía simple de abdomen.

e2 Medicine. 2015;11(83):4997e1-e3
 MUJER DE 29 AÑOS CON INFECCIONES URINARIAS DE REPETICIÓN

polo inferior entre 10-20 mm se

recomienda LEOC o RIRS.
Existen además nuevas tecno-
logías que competirán por una po-
sición en las opciones para el tra-
tamiento de la litiasis renal, entre
ellas están la micropercutánea,
minipercutánea, microureterosco-
pia, etc.
El desarrollo de los procedi-
mientos mínimamente invasivos ha
relegado a la cirugía abierta y lapa-
roscópica a un segundo o tercer
plano; actualmente la cirugía abier-
ta o laparoscópica se reserva para el
tratamiento de litiasis que no se
hayan podido tratar con procedi-
mientos endourológicos o LEOC.
En el caso que nos atañe la pa-
Fig. 2. Radiografías de control tras nefrolitotomía percutánea (A) y tras cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) (B). ciente fue sometida a NLP y poste-
riormente RIRS (fig. 2).

La elección del tratamiento activo de la litiasis renal es

un tema muy controvertido. Depende de la localización de la Conflicto de intereses
litiasis, la composición de la misma, los medios disponibles y
la experiencia del equipo de urólogos. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Dentro de los procedimientos endourológicos disponibles
tenemos la cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) que consiste
en un acceso endoscópico con instrumentos rígidos o flexibles Bibliografía recomendada
que permiten la exploración del uréter o de los cálices renales
y la fragmentación de las litiasis con láser. La nefrolitotomía t Importante tt Muy importante
percutánea (NLP) consiste en acceder al sistema colector por ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
vía percutánea guiado por fluoroscopia, se dilata el acceso has-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
ta conseguir un canal de trabajo que permita el acceso de ins-
trumentos que fragmenten la litiasis y expulsen los fragmen-
✔ Epidemiología

tos. Finalmente tenemos la litotricia extracorpórea (LEOC)

que fragmenta las litiasis con ondas de choque extracorpóreas;
las contraindicaciones para LEOC son embarazo, diátesis he-
morrágica, infección urinaria no controlada, malformaciones
esqueléticas u obesidad, aneurisma arterial cerca de la litiasis y
obstrucción distal a la litiasis.
Las guías europeas sugieren que para las litiasis renales
(que no estén en polo inferior entre 10-20 mm) mayores de
20 mm la NLP es el tratamiento de elección, seguido por
RIRS o LEOC; para litiasis entre 10-20 mm se recomienda
LEOC o RIRS y para litiasis menores de 10 mm LEOC o
RIRS y, en segundo lugar NLP. En el caso de las litiasis en
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