HEMORRAGIA DIGESTIVA SUBDIRECCIÓN CÓDIGO: SCGA23

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OBJETIVO

Estas guías tienen el objetivo de identificar a los pacientes que presenten

riesgo de morbimortalidad aumentada por el sangrado digestivo alto y enfocar
un tratamiento más agresivo en estos pacientes disminuyendo así la
morbimortalidad secundaria.

1. GRADOS DE RECOMENDACIÓN

1.1. GRADO A
· Evidencia de grandes estudios clínicos aleatorizados
· Meta-análisis
1.2. GRADO B
· Estudio de alta calidad de cohortes no aleatorizado quienes no
reciben terapia.
· Serie de casos de alta calidad.
1.3. GRADO C
· Opinión de expertos basado en argumentos de fisiólogos, grupos de
investigación ó principios generales.

2. DEFINICIONES

· Hematemesis, es el vómito con sangre roja fresca.

· Melanemesis ó Vómito en ripio de café, es el vómito con sangre negra
digerida.
· Melena, es el paso de heces negras, pueden persistir hasta 8 días
luego de parar el sangrado de acuerdo al peristaltismo de cada
paciente.
· Hematoquezia, deposiciones con sangre roja, puede ser debido a
sangrado del tracto gastrointestinal inferior pero también a sangrado
gastrointestinal superior. Cuando se presenta este signo con
hematemesis, generalmente el sangrado es más severo que los que
se presentan con melenas únicamente (de origen superior). (grado C).
· Rectorragia paso de sangre roja por el recto
· Resangrado, se define como hematemesis y/o melena, ó retorragia
asociado con el desarrollo de shock (pulso > 100, presión sistólica
<100 mmHg) caída de la presión venosa central (PVC) > de 5 mmHg,
ó una reducción en la concentración de la hemoglobina >20 gr./l. en 24
HR. Debe ser confirmada por endoscopia.
· El sangrado digestivo superior se define como aquel que se origina
proximal al ángulo duodeno-yeyunal.
· Sangrado oculto es aquel que no presenta manifestaciones clínicas
agudas de sangrado, no modifica las características de las heces y es
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sugerido por cuadro anémico crónico ó detección de sangre oculta en

heces

CLASIFICACIÓN

Se utiliza la clasificación de Forrest para determinar la probabilidad de

resangrado y pronóstico

CLASIFICACIÓN DE FORREST Y PROBABILIDAD DE RESANGRADO

FORREST HALLAZGOS % DE
RESANGRADO
IA SANGRADO ARTERIAL A CHORRO 80

IB ESCURRIMIENTO VENOSO 55
IIA VASO VISIBLE 43
IIB COAGULO VISIBLE 22
IIC MANCHA HEMÁTICA 10
III NO EVIDENCIA DE SANGRADO 5
BASE LIMPIA O FIBRINA

Se ha encontrado que la frecuencia de sangrado fue de menos del 5% en

pacientes con ulcera de base limpia y se incrementa a 10% en pacientes con
mancha hemática, 22% en aquellos con coágulo adherente, 43% con vaso
visible, 55% con sangrado por escurrimiento y hasta el 80% con sangrado a
chorro

3. VALORACIÓN CLINICA
La clínica es variada, pasando por el paciente completamente
asintomático que se presenta con sin evidencia clínica de sangrado y sin
alteraciones hemodinámicas, el paciente que presenta sangrado crónico
detectado por cuadro anémico ó por sangre oculta en heces, hasta el
paciente con síntomas de shock hipovolémico.
Debe interrogarse al paciente sobre la forma de sangrado, tiempo
transcurrido desde el inicio, ingesta de irritantes, gastrolesivos, (aines,
nifedipina en ancianos, esteroides, etc.), ingesta de beta-bloqueadores,
hepatopatias, episodios previos, patologías y comorbilidades asociadas, y
descartar origen diferente (epistaxis, falsas melenas secundarias a
ingesta de hierro y otros).
Examinar al paciente, determinar su estado hemodinámico, observar
coloración mucocutánea, estigmas de enfermedad hepática, tacto rectal,
y estimar las pérdidas de volémia. (Tabla 2).

Tabla 2 ESTIMACION DE LA VOLEMIA

NORMOVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPOVOEMIA HIPOVOLEMIA
LEVE MODERADA SEVERA
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PÉRDIDAS < 750 750-1500 1500 - 2000 > 2000

%VOLEMIA <15% 15 – 30% 30 - 40% > 40%
P. A. NORMAL >100 mmHg. DISMINUIDA < 60 mmHg.
PULSO NORMAL <100 100 - 120 > 120
SIGNOS NO FRIALDAD, PALIDEZ, PALIDEZ
ASOCIADOS PALIDEZ LEVE SUDORACION CÉREA,
ESTUPOR ,
COMA

4. AYUDAS DIAGNOSTICAS

Todo paciente que ingrese por sangrado digestivo superior se le debe hacer
los siguientes exámenes en el momento de la evaluación inicial:
· Cuadro hemático
· Plaquetas
· Pruebas de coagulación: TP, TPT
· Endoscopia digestiva superior

De acuerdo a las condiciones del paciente se le añadirán lo siguientes

· Tiempo de sangría ( consumidores de ASA)
· Urea, creatinina, glicemia, aminotransferasas, bilirrubinas, fosfatasas
alcalinas
· Reserva de hemoderivados según el caso (glóbulos rojos, sangre total,
plaquetas, plasma fresco).
· Arteriografía de tronco celíaco y arteria mesentérica superior
· Gamagrafía con Tc99 ó sulfuro coloidal.
· Otros de acuerdo a diagnósticos asociados.

5. MANEJO MEDICO

· Pacientes hemodinámicamente inestables se les debe canalizar dos

venas periféricas gruesas.
· La mayoría de pacientes corrigen su pérdida de volumen con 1 ó 2
litros de líquidos venosos.
· Se les debe pasar solución salina normal (0,9%) ó lactato Ringer
hasta mejorar la frecuencia cardiaca, presión arterial y gasto urinario (> 30
Ml. /hr.). En los pacientes en shock estas medidas deben complementarse
con la colocación de un catéter central y conseguir una presión venosa
central normal.( 5 a 10 cc H2O) ( tabla 3)
· Se requerirá transfundir el paciente ( con glóbulos rojos empacados) si
el sangrado es extremo con hematemesis activa y/o melenas ó
rectorragia, paciente en shock( tabla 3)

Tabla 3 Shock hipovolémico: síntomas, signos, reemplazo de líquidos

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Pérdida sangre (ml)

<750
750–1500
1500–2000
>2000

Pérdida sangre (%)

<15%
15–30%
30–40%
>40%

Pulso
<100
>100
>120
>140

Presión arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida

Presión de pulso
Normal o aumentado
Disminuido
Disminuido
Disminuido

Frecuencia respiratoria
14–20
20–30
30–40
>35

Gasto urinario
>30
20–30
30–40
>35

Estado mental
Levemente ansioso
Medianamente ansioso
Ansioso y confuso
Confundido y letárgico
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Reemplazo de líquidos
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides y sangre
Cristaloides sangre

Adaptado de Grenvick A, Ayres SM, Holbrook PR, et al. Textbook of critical

care, 4th edition. Philadelphia: WB Saunders Company, 40–5.

· Rockwal y colaboradores diseñaron una tabla con factores de riesgo

independiente para predecir el riesgo de muerte ( grado A ) y estos factores son:
Edad, Comorbilidades, Shock y Hallazgos Endoscópicos. (3) (tabla 4)

· Edad: existe una relación estrecha entre mortalidad y edad, pacientes por
debajo de 40 años tienen bajo riesgo de muerte mientras que los pacientes
mayores de 90 años la mortalidad es del 30%.
· Comorbilidades: la muerte frecuentemente se presenta en pacientes que
tienen comorbilidades, estas se descompensan con el sangrado. El número y la
severidad de estas enfermedades comorbidas están estrechamente relacionadas a
la mortalidad en pacientes hospitalizados por sangrado digestivo (4). Pacientes
con enfermedad renal avanzada, enfermedad hepática ó carcinomatosis tienen el
peor pronóstico
· Shock: definido como frecuencia cardiaca mayor de 100 pulsaciones por
minuto y una presión arterial sistólica menor de 100 mm de Hg.
· Hallazgos endoscópicos: tenien una muy baja probabilidad de resangrado el
mallory weiss, una ulcera con base limpia ó una endoscopia digestiva superior
normal. (5,6) (grado A). Por el contrario una ulcera con sangrado activo en un
paciente en shock conlleva un riesgo de resangrado y de muerte hasta del 80% (7)
(grado A). Un vaso visible no sangrante hasta un 50% de posibilidades de
resangrado (grado A). A estos factores de riesgo se les puede dar un puntaje como
se muestra en la tabla 4. un puntaje final menor de 3 se asociaron un excelente
pronóstico mientras que un puntaje mayor de 8 se asocia con un alto riesgo de
muerte ( 3, 8 )
.
Tabla 4 sistema de puntaje de Rockall para riesgo de Resangrado y muerte
después de la admisión al hospital para hemorragia gastrointestinal aguda
PUNTAJE
VARIABLE 0 1 2 3
Edad(años) <60 60 - 79 80
Shock No shock Taquicardia Hipotensión
(presión (presión (presión
sistólica>100, sistólica>100, sistólica<100,
pulso <100) pulso >100) pulso >100)
Comorbilidad No Falla cardiaca, Falla renal,
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comorbilidades enfermedad falla hepática,

mayores isquémica malignidad
cardiaca, diseminada
cualquier
comorbilidad
mayor
Diagnostico Mallory Weiss, Todos los Malignidades
Endoscopico no lesiones, y otros del tracto
no ESR diagnósticos digestivo
superior
“ESR”-mayores Ninguno ó Sangre en el
mancha TDS, coagulo
hemática adherente, ó
vaso visible ó
sangrante
A cada variable se le da un puntaje y el puntaje total es calculado por simple adición
“ESR”: Estimas de sangrado reciente
En algunos pacientes, la colocación de una sonda nasogástrica, puede
considerarse ya
que el drenaje obtenido puede tener valor pronóstico. (grado B). La
presencia de sangre en el drenaje ó el aspirado de la sonda confirman la
fuente de origen superior y predice la necesidad de endoscopia de urgencia.
(9, 10).

· Terapia medicamentosa
Tres clases de medicamentos se utilizan: drogas supresoras de ácido,
somatostatina (Octreótido) y drogas antifibrinolíticas

a) Supresoras de ácido: Omeprazol ha mostrado mayores beneficios

que los antagonistas H2, estos últimos no están recomendados en
pacientes con hemorragia digestiva superior. Es recomendado altas
dosis de omeprazol 80 Mg. iniciales seguidos de una infusión de 8
Mg. /Hr. por 72 Hr. (grado B). No hay estudios que comparen el
pronóstico entre ulcera duodenal, gástricas, estomales en pacientes
que reciben omeprazol, pero en ausencia de estudios parece
razonable su uso para recomendar su tratamiento en las ulceras
sangrantes. Un bolo intravenoso seguido por una infusión continua de
un inhibidor de la bomba de protones es efectiva en disminuir el
resangrado en pacientes se les realizó terapia endoscópica exitosa.
(grado A).

b) Somatostatina (Octreótido): altas dosis intravenosas suprimen la

secreción ácida y disminuyen el flujo sanguíneo esplácnico por lo
tanto es un agente hemostático potencial. Su uso no es recomendado
de rutina (grado C). Un meta-análisis (11) mostró beneficios para
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tratar pacientes quienes presentan sangrado no controlado y esperan

la endoscopia ó la cirugía ó en quienes está contraindicada la cirugía
(grado A), pero aun faltan estudios que avalen esta droga en su uso
rutinario.

c) Drogas antifibrinolíticas: Acido tranexámico parece no tener

efectos en la reducción del resangrado, intervención quirúrgica ni la
mortalidad por lo cual su uso no puede ser recomendado por el
momento necesitándose más estudios para esto.

6. ENDOSCOPIA : TERAPIA
Este procedimiento debe hacerse de forma "semi-electiva " en pacientes
con sangrado menor y de forma urgente en quienes tienen un sangrado
mayor ó severo.
Tener en cuenta que este procedimiento debe hacerse una vez el
paciente esté hemodinámicamente estable, ya resucitado.
Importante por:
· Establece la causa del sangrado
· Establece el pronóstico. Los hallazgos endoscópicos establecen la
probabilidad de resangrado y muerte (antigua literatura no sugiere
esto, (12).).
· Determina la terapia endoscópica

Ordenar terapia endoscópica (escleroterapia, ligadura con bandas, terapia

térmica, coagulación multipolar, láser, aplicación de clips ú otras) en caso
de ulceras ó lesiones con sangrado activo ó estigmas de sangrado, como
son vaso visible ó coagulo adherente). De acuerdo a estudios con meta-
análisis, la terapia endoscópica reduce la posibilidad de resangrado, la
necesidad de intervención quirúrgica y muerte (13) (grado A).
Luego de la endoscopia el paciente debe seguir con monitoreo continuo
de sus signos vitales y gasto urinario con el fin de identificar si el paciente
dejó de sangrar ó ha ocurrido un resangrado.
Pacientes hemodinámicamente estables luego de la endoscopia se les
debe iniciar dieta 4 a 6 horas luego de esta, ó antes si los hallazgos
endoscópicos no demuestran signos de sangrado.

Se debe repetir la endoscopia en los siguientes casos:

a) Evidencia clínica de resangrado como lo sugiere: hematemesis,
melenas frescas ó rectorragia, caída de la presión arterial ó
presión venosa central ó elevación de la frecuencia cardiaca.
Siendo en algunos pacientes el resangrado mayor una indicación
para manejo quirúrgico sin repetir endoscopia, pero es deseable
repetir la endoscopia en aquellos que se logran estabilizar si se
dispone de este método. (grado A).
b) En caso de preocupación de que la terapia endoscópica no haya
sido suficiente, en este caso es valioso repetir la endoscopia 12 a
24 horas después. ( grado C )
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Se utiliza la clasificación de Forrest para evaluar posiblidad de resangrado.

Otros hallazgos Endoscópicos que aumentan la probabilidad de resangrado

son:
· Ulceras mayores de 1 a 2 cm.
· Ulceras en la curvatura menor
· Ulceras en pared posterior del duodeno
Considerar el sangrado como menor si este no produce alteraciones
hemodinámicas (no taquicardia, hipotensión ó caída de la presión venosa
central) y mayor cuando altera estos parámetros

El manejo inicial puede facilitarse por el siguiente algoritmo:

HEMATEMESIS
MELENAS

EXAMENES DE
LABORATORIO DE
RUTINA

SANGRADO MENOR SANGRADO MAYOR

· OBSERVACIÓN EN RESUCITACIÓN
SALAS ACTIVA URGENTE
· ENDOSCOPIA
SEMI-ELECTIVA
· ALTA TEMPRANA ENDOSCOPIA
· VIA ORAL

“ESR” MAYOR VÁRICES “ESR” MENOR

TERAPIA VER OTRAS GUÍAS OBSERVACIÓN EN

ENDOSCOPICA SALAS

HEMOSTASIA HEMOSTASIA
EXITOSA FALLIDA

ESTABLE RESANGRADO CIRUGÍA

SUSPENDER AINES
ERRADICAR REPETIR TERAPIA
HELICOBACTER ENDOSCÓPICA

EXITOSA FALLIDA
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6. SANGRADO NO CONTROLADO Y RESANGRADO

Si un sangrado gastrointestinal no puede ser controlado con terapia
endoscópica ó no se dispone de esta, el paciente debe ser de manejo
quirúrgico.
Pero los pacientes que resangran después de un período inicial de
estabilidad hemodinámica deben ser llevados nuevamente a endoscopia
(previa estabilización exitosa) e intentarse una nueva terapia endoscópica.
Los estudios clínicos demuestran que aquellos pacientes que son llevados a
terapia endoscópica tienen igual pronostico que aquellos que son llevados a
cirugía sin terapia endoscópica por resangrado (14) (grado A).
7. MANEJO QUIRURURGICO
La mortalidad post quirúrgica de una cirugía urgente por sangrado digestivo
secundario a una ulcera péptica se correlaciona con el puntaje de APACHE
prequirúrgico (15) (grado A).

La cirugía se realiza mas frecuentemente en los pacientes conL si no se

dispone de endoscopia urgente)
· Shock (PA <90mm Hg.), factor de riesgo mas importante de
resangrado.
· Hemorragia mayor de 1.500 cc. / 24 horas.
· Requerimiento de más de cinco unidades de glóbulos rojos /24
Hr.) inestable hemodinámicamente)
· Presencia de resangrado a pesar de buen manejo médico.
· Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición
se puede deteriorar aún más.
· Mayores de 60 años con morbilidades, cuya condición general se
puede deteriorar rápidamente.
· Tipos de sangre de difícil consecución.

Solo hay un estudio clínico que compara diferentes procedimientos

quirúrgicos para ulceras duodenales sangrantes, la frecuencia de resangrado
fue menor en los pacientes a quienes se les realizó gastrectomía con
inclusión de la ulcera, con reconstrucción BI ó BII. Comparado con quienes
se les hacia un tratamiento quirúrgico mas conservador, las fístulas fueron
mas altas en el grupo de gastrectomía mientras que la mortalidad fue la
misma en los diferentes grupos. (16). la vagotomía históricamente ha
formado parte de estos procedimientos pero actualmente se considera
innecesario por la aparición de drogas antisecretorias potentes. Este mismo
estudio sugiere que cuando se trata de una ulcera duodenal sangrante se
debe ligar la arteria gastroduodenal y la gastroepiploica derecha lo cual
reduce el riesgo de resangrado a un nivel similar al de la gastrectomía (16)
(grado B).
Las ulceras gástricas deben ser resecadas ó realizarles gastrectomía parcial
dependiendo de su tamaño y localización. No hay estudios clínicos basados
en la evidencia, que soporten cualquier intervención en particular y la
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decisión debe ser hecha en base a cada institución ó de acuerdo a la

experiencia de cada cirujano. (grado C). En caso de sospecha de
malignidad debe realizarse gastrectomía parcial ó total si el paciente es de
edad ó en malas condiciones físicas, nutricionales, se debe hacer una cirugía
mínima para detener el sangrado (escisión local ó rafia de la ulcera). (grado
C).
La gastritis erosiva hemorrágica conlleva una difícil situación para su manejo
pues una mayoría de los pacientes son de edad avanzada y se encuentran
en estado crítico.
Los procedimientos recomendados, aunque no sin discrepancias, son:
· Vagotomía con piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes.
· Gastrectomía subtotal con vagotomía.
· Gastrectomía total, haciéndose necesario por la magnitud y
severidad de la hemorragia primaria, ó por sangrado recidivante
luego de un procedimiento menos radical.

8. SEGUIMIENTO
Pacientes que han tenido ulceras sangrantes deben recibir terapia normal
para la enfermedad ulcero-péptica que incluya manejo para el helicobacter
demostrándose por estudios que con esto el resangrado es raro (17) (grado
A).
Pacientes con ulceras asociadas a antiinflamatorios no esteroideos ó
aspirina deben descontinuar estos medicamentos y continuar manejo con
inhibidores de la bomba de protones vía oral. Y quienes ingieren
antiinflamatorios y hay la presencia de helicobacter deben suspender los
antiinflamatorios y recibir tratamiento para el helicobacter (grado C).
Si el paciente con ulcera sangrante, por alguna muy buena razón tiene que
seguir manejo con antiinflamatorios, la droga con menos daño es el
ibuprofeno (18) usándose con un inhibidor de la bomba de protones (19) (
grado A).

12. BIBLIOGRAFIA

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ranitidine and omeprazole for protection against gastrointestinal
damage caused by Naproxen. Scand J Gastroenterol 1992;27:1045–8.

MODIFICACIÓN:

No aplica

APROBACIÓN

REVISIÓN: APROBACIÓN: APROBACIÓN GENERAL:

NOMBRE: Rodrigo Rodríguez NOMBRE: Juan Gonzalo Arango Chica NOMBRE: Rubén Dario Trejos Castrillón
Agelvis CARGO: Jefe Departamento de CARGO: Subdirector Científico.
CARGO: Cirujano Cirugía y Gineco-Obstetricia

VIGENTE A PARTIR DE: 1º DE NOVIEMBRE DE 2006