GUÍA DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN PACIENTES ADULTOS CON

DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

“ACV”.

JENNY ALVAREZ VARELA

LUISA FERNANDA BURITICA H.

DIPLOMADO DISFAGIA
UNIVERSIDAD CES

ASESOR CIENTIFICO:
MARÍA EUGENIA LÓPEZ YÉRMANOS, Fonoaudióloga Universidad del Valle –
Cali, Terapia Miofuncional para el manejo de hábitos oro faciales y deglución
atípica - Coral Gables- Miami, Special Fellow en desórdenes de la comunicación
referidos a disfagia, foniatría y estudio de video fluoroscópico de la deglución -
Birmingham - Alabama

ASESOR METODOLÓGICO:
LUIS GONZALO ALVAREZ SÁNCHEZ, Bacteriólogo y Laboratorísta clínico,
especialista en Bioestadística, Magister en Epidemiología, docente Facultad de
Medicina y de la Facultad de Odontología Universidad CES.

MEDELLÍN, COLOMBIA
2009
 MANUAL DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN PACIENTES ADULTOS
CON DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
-“ACV”.

TABLA DE CONTENIDO

TITULO
1. ANTECEDENTES
2. JUSTIFICACION
3. OBJETIVO
5. DEFINICIONES
5.1. Definición de ACV.
5.1.1. ACV Hemorrágico.
5.1.2. ACV Izquémico.
5.2. Sintomatología.
5.2.1. Síntomas Generales.
5.2.2. Síntomas Específicos en ACV de Tallo Cerebral.
5.3. Complicaciones de ACV.
5.4. Definición de Deglución.
6. FASES DE LA DEGLUCIÓN.
6.1. Fase Pre-Oral.
6.2. Fase Oral.
6.3. Fase Faríngea.
6.4. Fase Esofágica.
6.5. Disfagia.
7. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA Y DIAGNOSTICA DE LA DISFAGIA.
7. EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICA PRUEBAS OBJETIVAS.
7.1. Videofluoroscopia de la Deglución.
7.2. FEES.
8. TRATAMIENTO DE DISFAGIA
8.1. Maniobras de alimentación.
8.2. Técnicas Posturales de Alimentación
8.3. Movilización de reja costal.
8.4. Movilización de Tejidos Blandos.
8.5. Tipos de Dietas.
8.6. Espesantes.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 ANEXOS

1. Signos y Síntomas de la Disfagia.

2. Evaluación Física de Tono y Simetría.
3. Escala de Glasgow.
4. Prueba de Deglución con Colorante Azul.
5. Auscultación Cervical.
6. Mini mental Test.
 MANUAL DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN PACIENTES ADULTOS
CON DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
“ACV”.

1 ANTECEDENTES

Se efectuó una búsqueda de guías de intervención seleccionando artículos o

documentos científicos para poder plantear un objetivo concreto y diseñar un
instrumento con alta confiabilidad para el desempeño del fonoaudiólogo en
pacientes que presentan disfagia, consecuente a un ACV. Se encontraron 11
artículos que tienen relación con el tema. Se excluyeron los que tienen relación
con niños puesto que éstos no tienen relevancia para esta guía.

La disfagia es un problema común después de un ACV, oscilando la incidencia

recogida en los diferentes estudios entre un 25 y un 55%. Si bien el centro de la
deglución se encuentra localizado en la sustancia reticular del tronco cerebral, la
disfagia después de un ACV no es exclusiva de pacientes con patología vascular
bilateral o de tronco. En las lesiones hemisféricas izquierdas existe una mayor
afectación de la fase oral, con dificultad para la coordinación motora y apraxia.
Cuando la lesión es en el hemisferio derecho existe una mayor afectación de la
fase faríngea con mayor frecuencia de bronco aspiración., mayor mortalidad, peor
pronóstico funcional y malnutrición, entre otras complicaciones. Disfagia1.

Los estudios video fluoroscópico dirigidos a determinar la frecuencia y la

naturaleza de estos problemas encuentran que el trastorno más común es el
retraso en el inicio del reflejo deglutorio, seguido en frecuencia por la disminución
de la peristalsis faríngea y la alteración en el control lingual.

1
Concepción Jiménez Rojas, Ana Isabel Corregidor Sánchez, Carmen Gutiérrez Bezón, Capitulo
53.
El seguimiento de los problemas de deglución por el equipo médico y de
enfermería es de gran importancia, especialmente en la primera semana en donde
(se registra un porcentaje de solución del 45 al 70%), recomendando el
mantenimiento inicial de la hidratación intravenosa, con monitorización y
evaluación diaria de la disfagia para la reintroducción de la ingesta oral (si ésta es
posible) de forma progresiva y adaptada individualmente a las características de la
disfagia que presenta el paciente2.

La alteración en la deglución, esta presente en la gran mayoría de pacientes con

lesiones neurológicas, por lo tanto es de gran importancia conocer la patología a
fondo, poderla evaluar correctamente para lograr intervención o rehabilitación que
mejore la calidad de vida del paciente, pues ésta patología trae grandes
complicaciones e incluso la muerte , es por esto que la realización de este manual
le servirá de apoyo al fonoaudiólogo para un proceso terapéutico más acertado

De igual manera estos pacientes deben ser abordados por un equipo

multidisciplinario que incluya gastroenterólogo, nutricionista, terapeuta respiratorio,
terapeuta físico, ocupacional, psicólogo y fonoaudiólogo.

Al realizar la lectura de esta guía se encontrará una descripción de la patología

inicial, el proceso de evaluación clínico y terapéutico, y la intervención
fonoaudiológica para mejorar la capacidad de deglución y la calidad de vida del
paciente mediante técnicas que le sirvan al fonoaudiólogo.

2 JUSTIFICACION

En el medio la presión arterial es una de las primeras causas de morbilidad en la

población colombiana ocasionando en su estado más crítico de enfermedad,

2
Ibíd.
eventos o accidentes cerebro vasculares (ACV), los cuales afectan el desarrollo
global de las personas que lo sufren.

Como el ACV puede presentarse en diferentes lugares del cerebro, este manual,
se enfoca específicamente en el ocurrido en el Tallo, pues sus características
neurológicas demuestran dificultades motoras, sensitivas o mixtas en procesos
comunicativos, pero específicamente en alteraciones en el proceso de deglución.

Por lo tanto es una necesidad que existe a nivel social y profesional en el cual el
Fonoaudiólogo debe tener conocimientos amplios para poder intervenir en esta
patología, de ahí surge la importancia de crear un manual donde se describe paso
a paso que se debe hacer al enfrentarse con un paciente de éstas características,
pues en el medio no existe una guía clara que recopile evaluación, diagnóstico y
tratamiento que lleve al profesional a desempeñar mejor su labor en esta área
específica.

3 OBJETIVOS

Diseñar una manual de intervención, evaluación, diagnóstico y tratamiento, para la

disfagia consecuente con un ACV, que garantice una mayor efectividad del
ejercicio del fonoaudiólogo y una mejor respuesta del paciente.
 4. DEFINICIONES

4.1 ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV): Es una interrupción del

suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y, algunas veces, se le
denomina "ataque cerebral ó derrame cerebral”.

Éste se puede presentar cuando ocurre lo siguiente:

Un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo
de sangre y se denomina accidente cerebrovascular isquémico.

Un vaso sanguíneo se rompe, causando filtración de sangre dentro del cerebro y

se denomina accidente cerebrovascular hemorrágico.

Si se detiene el flujo sanguíneo durante más de unos pocos segundos, el cerebro

no puede recibir sangre y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, causando
daño permanente.3,

4.1.1 Accidente cerebro vascular isquémico. Es el tipo de accidente

cerebrovascular más común y generalmente resulta del taponamiento de las
arterias, una afección llamada arteriosclerosis. Las grasas, el colesterol y otras
sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia
pegajosa llamada placa, la cual aumenta con el paso del tiempo. Esto a menudo
dificulta el flujo apropiado de la sangre, lo cual pueden hacer que ésta se coagule.
Existen dos tipos de coágulos:

3
Tortora GJ y Grabowski SR. 1998. El aparato cardiovascular: el corazón. En: Principios de
anatomía y fisiología. Editorial Harcourt Brace de España, S.A. Madrid Obtenido de
"http://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_arterial" Fecha: 30-05-09 a las 10:29 a.m.
Un coágulo sanguíneo que permanece en el sitio en el cerebro se denomina
trombo cerebral.

Un coágulo que se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo hasta el

cerebro se denomina embolia cerebral.4

4.1.2 Accidente cerebro vascular hemorrágico. Una segunda causa importante

de accidente cerebrovascular es el sangrado en el cerebro, que se denomina
accidente cerebrovascular hemorrágico. Puede ocurrir cuando pequeños vasos del
cerebro se debilitan y se rompen. Algunas personas tienen defectos en los vasos
sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. El flujo de sangre
después de la ruptura del vaso sanguíneo daña las células cerebrales.5

4.2 SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro
esté lesionada. En algunos casos, es posible que una persona ni siquiera se dé
cuenta de que sufrió un accidente cerebrovascular.

Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso. Pueden

ser episódicos (ocurren y luego se detienen) o pueden empeorar lentamente con
el tiempo.

4.2.1 Síntomas Generales:

Cambio en la lucidez mental (conciencia): coma, letargo, somnolencia, estupor,

pérdida del conocimiento, retraimiento

4
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000726.htm#DefiniciónFecha: 30-05-09. a las
11:45 a.m.
5
http://www.guia.com.ve/noticias/?id=18697- 30-05-09. a las 11.53.

Dificultad para hablar o entender a otros

Dificultad para deglutir

Dificultad para leer o escribir

Dolor de cabeza : que ocurre estando acostado, lo despierta a uno, empeora
cuando cambia de posición o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose,
comienza repentinamente

Pérdida de la coordinación

Pérdida del equilibrio

Cambios en los movimientos, generalmente sólo en un lado del cuerpo:
dificultad para mover alguna parte del cuerpo, pérdida de las destrezas
motrices finas

Náuseas o vómitos

Crisis epiléptica

Cambios en la sensibilidad, generalmente en un sólo lado del cuerpo
disminución de la sensibilidad, entumecimiento u hormigueo

Confusión repentina

Debilidad de cualquier parte del cuerpo.

Cambios en la visión disminución de la visión, pérdida de parte o de toda la
visión

4.2.2 Síntomas específicos en ACV de tallo cerebral:

Signos cruzados

Hemiparesia o cuadriparesia

Hemihipoestesia o pérdida de sensibilidad en los cuatro miembros

Anormalidades de los movimientos oculares

Debilidad orofaríngea o disfagia

Vértigo o tinitus

Nausea y vómito

Hipo o anormalidades respiratorias

Depresión de la conciencia

Ataxia troncular, de miembros o de la marcha 6

Además, El ACV que afecta el tallo cerebral es el más grave de todos, porque hay
demasiadas funciones reunidas en un campo muy pequeño. Resultan afectados
los párpados, movimiento de los ojos, sensibilidad de la cara, audición, deglución,
respiración, pulso y tensión arterial', enfatiza Krivoy.

4.3 COMPLICACIONES DEL ACV

Bronco aspiración de alimento (aspiración)

Disminución del período de vida

Dificultad en la comunicación

Pérdida permanente de las funciones del cerebro

Pérdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o más partes del
cuerpo

Problemas debido a la pérdida de movilidad, incluyendo contracturas
articulares y úlceras de decúbito

Fracturas

Desnutrición

Espasticidad muscular

Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse

Disminución de la interacción social

4.4 DEGLUCIÓN

La deglución es el proceso fisiológico complejo mediante el cual se logra el

transporte del bolo alimenticio o de líquidos desde la cavidad oral hasta el

6
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/disfagia.p
df. 15-08-09. a las 11:51 a.m.
estómago. Requiere la actividad neuromuscular que se inicia como un acto
voluntario y sincronizado de contracciones y relajaciones musculares, coordinado
en el sistema nervioso central por integración de impulsos aferentes y eferentes
que provienen de los diferentes sistemas (digestivo, respiratorio, neurológico),
organizados bajo el control autónomo de un centro de la deglución localizado en el
tallo cerebral o en circuitos intramurales como ocurre en las porciones más bajas
del esófago7,8

4.4.1 Fases de la deglución.

4.4.1.1 Fase pre-oral: que incluye la masticación y el cambio de la consistencia

del alimento; es voluntaria, involucra postura y preparación en las estructuras
intraorales, para la formación y tránsito del bolo alimenticio. Las características
motrices de labios, dientes, mejillas, mandíbula y paladar varían según la
consistencia del alimento. Esta etapa finaliza al formar el bolo y su tiempo
aproximado es de 1 y 20 segundos. Este varía también dependiendo de la edad y
la consistencia alimenticia.

7
Douglas. C. Fisiología da deglutiçao Patofisiología oral.Fisiología normal e patológica aplicada a odontología
efonoaudiología. 1ª ed. Sao Paulo: Pancast Editora com.E representaçaoes Ltda, 1998: 273-285.12.
8
Olszewski J. Causes, diagnosis and treatment ofneurogenic dysphagia as an interdisciplinary
clinicalproblem. Otolaryngol Pol 2006; 60: 491-50
4.4.1.2 Fase oral: En la que la lengua empuja el bolo alimenticio hacia la faringe.
Es voluntaria, la lengua es el músculo líder, el ápice se apoya en las rugas
palatinas y los dientes se ocluyen en posición centro. La mandíbula se ubica en
descenso y ligeramente separada del maxilar superior, los labios están en
contacto pasivo, el velo del paladar hacia abajo y en contacto con el dorso de la
lengua. La saliva y el bolo alimenticio van atrás por la elevación de la parte media
de la lengua hacia el paladar, el tiempo de tránsito es 1 segundo9.

4.4.1.3 Fase faringea: En la que el bolo pasa por la faringe, es involuntaria, se

produce el cierre velo palatino, peristaltismo faríngeo, cierre laríngeo de epiglotis,
cuerdas falsas y cuerdas vocales y relajación del esfínter cricofaríngeo superior.
Tiempo 1 segundo.

9
Logemann 1983, Arvedson y Brodsky 1993.
4.4.1.4 Fase esofagica: permite el tránsito del bolo desde el esófago hasta el
estómago. Se presenta la apertura del esfínter esofágico superior, dilatación y
vaciamiento esofágico, apertura y cierre del esfínter inferior o cardias.10 Tiempo
de tránsito de 1 a 20 segundos, varía con la edad.11

4.5 DISFAGIA

El término disfagia indica una dificultad en la deglución de los alimentos. Este

síntoma expresa la existencia de una alteración orgánica o funcional en el trayecto
que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estómago, aunque la presencia de
trastornos psiquiátricos concomitantes puede potenciarlo.

La mayoría de los pacientes hacen referencia a una deglución anormal en forma

de sensación de que los alimentos se “clavan”, “pegan” o “atascan” o bien
simplemente que la comida no desciende bien12

La disfagia se asocia con un gran número de afectaciones neurológicas, como por

ejemplo, lesiones traumáticas cerebrales, accidente vascular cerebral, esclerosis
lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, demencia, miastenia gravis,
esclerosis múltiple y enfermedad neuronal motora. También puede darse en

10
Caruso y Saurland, 1990
11
Logeman, 1988.
12
Luis A. Vázquez Pedreño, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena García Ruiz.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario “Virgen de la Victoria”. Málaga.
personas mayores sanas debido a los cambios que se producen en la orofaringe
por las causas propias del envejecimiento, o en individuos con afectación
neurológica subclínica. También puede estar relacionado con la toma de
diferentes medicaciones. La deglución normal suele clasificarse en cuatro fases:
fase preparatoria oral, propiamente oral, faríngea y esofágica. La deglución, como
tal, depende del correcto funcionamiento de seis pares craneales. El 5º par: nervio
trigémino, el 7º par: nervio facial, el 9º par: nervio glosofaríngeo, el 10º par: nervio
vago, el 11º par: nervio accesorio y el 12º par: nervio hipogloso. Al dañarse alguno
de estos nervios puede aparecer disfagia.

Incidencia de disfagia, Adaptado de: Kuhlemeier KV. Dysphagia1994;

Patología Rango
Accidente cerebro vascular: 16-100%
Parálisis cerebral: 27%
Enfermedad de Parkinson: 50%
Esclerosis lateral amiotrófica: 48-100%
Población general: 16-22%

Prevalencia de disfagia según patología

Patología Rango
Enfermedad de Parkinson: 52-82%
Enfermedad de Alzheimer: 84 %
Accidentes cerebrovasculares: 70 %
Esclerosis Lateral Amiotrófica: 60 %
Esclerosis Múltiple: 44 %
Miastenia Gravis: 46%13

13
Elliot JL. Swallowing disorders in the elderly: A guide to diagnosis and treatment. Geriatrics 1988; 43 (1):
95-113.
Chorane Library 2002. Interventions for dysphagia in acute stroke. Bath P, Smithard DG
 6. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA Y DIAGNOSTICA DE LA DISFAGIA

La evaluación y el diagnóstico de la Disfagia en adultos, debe iniciarse desde un

interrogatorio exhaustivo, (anamnésis), signos y síntomas, que son evidenciados
desde un examen físico completo. (Ver anexos)
 7. EVALUACIÓN CLÍNICA DIAGNOSTICA, PRUEBAS OBJETIVAS

7.1 VIDEOFLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCION

La videofluoroscopia (VFS) es la técnica considerada como "patrón de oro" para

estudiar los mecanismos orofaríngeos de disfagia funcional14,15.,16,17,18 La VFS es
una exploración radiológica dinámica que permite identificar las principales
alteraciones de la deglución en forma de signos videofluoroscópicos Los requisitos
técnicos para realizar una VFS son simples -un tubo RX con estroboscopia y un
registrador de video-, Además, se han desarrollado diferentes métodos de análisis
asistido por ordenador que permiten la obtención de mediciones cuantitativas
espaciales y temporales de la respuesta motora orofaríngea.19 Los objetivos de la
videofluoroscopia son evaluar la eficacia y la seguridad de la deglución, tipificar las
alteraciones de la deglución, evaluar la eficacia de los tratamientos y obtener
datos cuantitativos de la biomecánica orofaríngea20,21 Los signos VFS que afectan
la eficacia de la deglución como la apraxia deglutoria, las alteraciones del control y
propulsión lingual, los residuos orofaríngeos y las alteraciones de la apertura del

14
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082007000100002&script=sci_arttext visitada 10 oct 903
am
15
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia.
Gastroenterology 1999; 116: 455-78.
16
Clave P, Terre R, de Kraa M, Serra M. Approachingoropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm
Dig 2004; 96: 119-31.
17
Clavé P. Métodos de estudio de la neurofisiología de la deglución y de la disfagia orofaríngea.
Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (Supl. II): 47-9.
18
Clavé P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia. Nutrition Matters 2001; 3:
1-2.
19
Logemann JA, Kahrilas PJ, Begelman J, Dodds WJ, Pauloski BR. Interactive computer program
for biomechanical analysis of videoradiographic studies of swallowing. AJR Am J Roentgenol
1989; 153: 277-80.
20
Logemann JA, Kahrilas PJ, Begelman J, Dodds WJ, Pauloski BR. Interactive computer program
for biomechanical analysis of videoradiographic studies of swallowing. AJR Am J Roentgenol
1989; 153: 277-80.
21
Clavé P, de Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farré R, Palomera E, et al. The effect of bolus viscosity on
swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1385-94.
esfínter superior, etc., pueden conducir a una reducción de la alimentación oral y
malnutrición.

7.2 FEES

Esta es una prueba que utiliza un tubo especial para observar la deglución. Se
puede utilizar con bebés, niños o adultos. Se coloca un pequeño tubo flexible, que
contiene una cámara en uno de sus extremos, se inserta a través de la nariz del
paciente, unos pocos centímetros para mostrar la imagen de su garganta. El tubo
con cámara está conectado a una pantalla y grabadora de video para poder grabar
la imagen. El paciente se sienta en una silla normal. Un doctor o terapista de
lenguaje opera la cámara. Se da de comer al paciente diferentes tipos de
alimentación líquido y sólido, tintada con color para que se vea claramente (el
color está hecho especialmente para la comida) y se toma la imagen de la
garganta mientras que el paciente está comiendo. El proceso entero está grabado
en el video para que pueda ser visto después.

La razón principal para hacer esta prueba es para ver si hay aspiración cuando la
comida se baja por la “vía equivocada”. Si está bajando incorrecto, la terapista
intentara a averiguar el porque y ayudará a decidir cual es la mejor manera de
comer para el niño. La terapista puede hacer cambios en cuanto a la posición del
niño, la manera utilizada para dar la comida (por cucharita, vaso, pitillo, etc.) o el
tipo de comida dado (líquidos, purés, sólidos, etc.). La prueba dura 20-40 minutos.
Los resultados deben estar disponibles de inmediato pero el doctor y la terapista
también pueden revisar la grabación en más detalle en el futuro.
 8. TRATAMIENTO DE DISFAGIA

El diagnóstico y tratamiento de la disfagia es un área relativamente nueva en

medicina, en donde la intervención nutricional temprana y adecuada juega un rol
preponderante minimizando riesgos de aspiración, deshidratación y desnutrición.

Existe una compleja relación entre la nutrición y el sistema nervioso central, que
incide en varios aspectos como la percepción organoléptica y de placer, la
regulación del apetito, los procesos mecánicos de masticación y deglución, la
postura, equilibrio, coordinación y la regulación del bolo alimenticio entre otros.

La deglución involucra a unos 35 músculos y varios pares craneales, por lo que

puede alterarse en muchas patologías neurológicas. Teniendo en cuenta que los
pares craneanos involucrados son:

Trigémino (5to par.): controla los músculos de la masticación

Facial (7mo par): responsable del sentido del gusto y controla la musculatura
mímica.

Glosofaríngeo (9no par): influye en el sentido del gusto y en la producción de
saliva. Responsable de la sensibilidad de la lengua, la faringe y el paladar
blando.

Vago (10mo par): controla la sensibilidad de la laringe, faringe, paladar y base
de la lengua.

Hipogloso (12vo par): Controla la musculatura lingual.

De acuerdo al par de nervios craneales afectado, la disfagia se puede manifestar:

Al ingerir alimentos sólidos o líquidos.


En la formación del bolo alimenticio.

Al desear mover el bolo alimenticio y no poder.

Al tragar el bolo.

Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia van
orientados a conseguir una deglución eficaz y segura. Esto implica22:

1. Conseguir que el paciente tenga un estado adecuado de hidratación/nutrición.

2. Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones manteniendo la dieta oral.
3. Disminuir el riesgo de complicaciones médicas asociadas a la disfagia.
4. Conseguir la máxima funcionalidad de la deglución.
5. Valorar las necesidades y las formas más adecuadas de suplementarían
nutricional.
6. Orientar a otras vías de alimentación no oral si se precisan (sonda nasogástrica,
gastrostomía, yeyunostomía,).

Cuando el paciente tiene vía de alimentación no oral es necesario reconocer que

tipo de nutrición esta utilizando, entre ellas se encuentran:

Nutrición parenteral: administración de macronutrientes (proteínas, lípidos,

carbohidratos) y micronutrientes (vitaminas y minerales) por vía endovenosa
central o periférica en cantidades adecuadas para cubrir los requerimientos del
paciente de acuerdo a su edad y patología.

Nutrición enteral: es una técnica de terapia nutricional que consiste en la
infusión de agua, electrolitos y nutrientes por vía gástrica o duodeno- yeyunal.

22
Casanovas M. Rehabilitación trastornos disfagia orofaríngea. Simposio satélite Disfagia: valoración y
tratamiento. SENPE 14 Mayo 2003.
Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia. L i c . L i l i a n a L a u r e n t i. servicio de nutrición.
Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea FLENI Dirección: Fleni. Montañeses 2325. C1428AQK.
Buenos Aires. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based. Nursing and Midwifery, Margaret Graham
Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, South Australia, 5000 Volume 4, Issue 2, page 6, 2000
 ESTIMULO SENSITIVO DE LA DEGLUCIÓN

Al evaluar el proceso de deglución se deben tener en cuenta una serie de reflejos,

los cuales se activan al estimular algunos órganos y consecuente con esto habrá
una respuesta motora, que indica el estado del órgano.

LINGUAL: Se utiliza con el espejo laríngeo No. 0-1, sumergido en un vaso con
hielo. Se realiza pidiendo al paciente que abra la boca y se inicia deslizando el
espejo desde el ápice por todo el dorso de la lengua hasta la parte más posterior
de la lengua o hasta donde el paciente tolere. Se realiza de cada lado y en el
centro. La respuesta se evidencia a través de la contracción de la lengua o el
reflejo nauseoso.

PALATAL.: Se pide al paciente que abra la boca, con el dedo índice se inicia
estimulación táctil desde la línea media en alvéolos deslizando el dedo hacia la
parte posterior observando la respuesta del paciente. Si hace extensión de
cabeza o elevación del paladar, la respuesta es positiva. Si no lo hace se realiza
nuevamente en la otra mitad. Este se puede repetir 3 veces a cada lado para
comprobar la existencia o ausencia de éste. Al mismo tiempo se puede observar si
hay una hiper ó hipo sensibilidad, al tacto.

VELOFARINGEO: Para desencadenar este reflejo es necesario contar con un

espejo laríngeo No. 0 – 1, sumergido en un vaso con hielo. Se realiza pidiendo al
paciente que abra la boca, y se inicia deslizando con la parte posterior del espejo,
desde las rugas palatinas hasta donde el paciente tolere, o demuestre una
contracción de la úvula o del paladar blando. Se hace de cada lado y en la línea
media. Las respuestas pueden aparecer inmediatamente o al tercer estímulo
consecutivo, de no hacerlo significa que el reflejo ausente.
LARINGEO: Se realiza con el paciente sentado, postura de cabeza en línea
media. Se coloca la mano del evaluador en el cuello del paciente de la siguiente
manera, el dedo pulgar se apoya en el maxilar inferior, el dedo índice se apoya en
hueso hioides, el anular y el del corazón se ubican en el cartílago tiroides o la
laringe y el índice en el cricoides. Se pide al paciente que trague saliva o un sorbo
de agua. La respuesta se da al sentir la elevación del hueso hioides y el cartílago
tiroides y el descenso de ellos. Si la respuesta no se da se repite 3 veces más,
para corroborar si está presente, ausente o lentificado.

TUSIGENO: Se pide al paciente que tosa de forma voluntaria para identificar si es

una tos efectiva o le falta fuerza, y si la puede realizar tras la orden.

8.1 MANIOBRAS DE ALIMENTACION

8.1.1 Maniobras de Deglución la Etapa Pre-Oral.

Estimulación facial para la alimentación:

La cabeza del paciente ligeramente flexionada hacia delante

Con una gasa o toallita seca estirar los músculos para cerrar los labios (repetir
5 veces)

De debajo del ojo hacia el lado superior

De la parte alta de la mejilla hacia la comisura de los labios

De delante del lóbulo de la oreja hacia la comisura de los labios

Elevación de la barbilla

Estimulación del buccinador:

Cepillo NUK o gasa, estirar el labio superior desde la base de la nariz hacia el
labio superior.

Repetir el mismo movimiento un poco más cerca de la comisura de los labios

Desde la barbilla hasta el labio inferior

El orden sería: labio superior izquierdo, inferior izquierdo, superior derecho e
inferior derecho.
Estimulación de las encías y los dientes:

Con una gasa o cepillo NUK presionar sobre las encías. Empezar por la inferior

Deslizar la gasa SIN TOCAR LA ENCIA por la parte inferior y luego la superior

Estimular la lengua pasando la gasa por ella y luego el paladar.

NO FORZAR

Tratamiento para la pre deglución:

Comenzaremos desensibilizando la cara y la boca. colocar los dedos de tal
forma que se alongará la comisura nariz - boca.

Para desensibilizar la boca, masajearemos las encías con el dedo índice
recorriéndolas desde los incisivos a los molares.

Acto seguido, realizaremos un movimiento circular en el interior de los carrillos
y sacaremos el dedo de la boca suavemente. Este proceso se repetirá tres
veces.

Facilitar el sellado labial:

Haremos al paciente que silbe, que tire besos, que esconda los labios mientras
sujeta entre los mismos nuestro dedo.

Con la boca cerrada, el paciente intentará seguir con la lengua el movimiento
que nuestro dedo irá realizando por la piel de los mofletes y la barbilla.

Otro ejercicio útil puede ser realizar desplazamientos con un chupa chups en
un espacio comprendido entre los mofletes y las encías.

Facilitar la masticación:

Se practicará con trozos grandes de alimento, por ejemplo frutas o galletas,
con lo que se facilitará el movimiento del maxilar.

La formación del bolo se puede promover con muchos de los ejercicios citados,
ya que son facilitadores de dicho paso.
Tratamiento de la deglución:

Iniciar con ejercicios de presa y succión de una gasa humedecida con caldo o
zumo. Para ello, se sujetará la gasa entre la porción ventanal de la lengua y los
alvéolos de los incisivos superiores e inferiores. La lengua deberá quedar
oculta tras los dientes y se ejercitarán sus movimientos de distal a proximal con
los sonidos: t, g, d, k.

No se debe hipe reestimular

Nunca introducir toda la cuchara en la boca, ni apoyarla en los dientes para
vaciarla.

8.1.2 Maniobras de Deglución en la Etapa Oral. Movimientos reducidos de la

base de la lengua.

Deglución supraglótica: detener la respiración antes y durante la deglución

(provoca el cierre glótico) y toser seguidamente para limpiar la faringe

Cabeza hacia atrás: la gravedad ayuda a limpiar la cavidad oral.

Mentón hacia abajo: aumenta el espacio vallecular, conduce la base de la
lengua y posteriormente la epiglotis. (Retraso en la respuesta faríngea y
movimientos de la base de la lengua reducidos.)

- Por disminución de la tensión geniana: flexión de la cabeza hacia el lado
sano, presionando el lado débil.
- Por disminución de la movilidad lingual: hiperextensión cervical, posicionando
atrás los alimentos.
- Por cierre defectuoso de los labios: ejercicios labiales.

8.1.3 Maniobras de Deglución en la Etapa faríngea.


Deglución con fuerza: deglutir contrayendo la musculatura faríngea y cervical.
Cierre glótico reducido o tardío.

Deglución supersupraglótica: la maniobra anterior añadiendo fuerza antes de la
deglución (permite mayor aducción de los pliegues vocales verdaderos y
falsos).Cierre glótico muy reducido.

Maniobra de Mendelsohn: apoyar y elevar de forma manual la laringe
provocando la apertura del EES. Aclaramiento faríngeo reducido o movimiento
laríngeo reducido.

Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de la lengua apoyada en la cara
oclusiva de los dientes Debilidad de la musculatura faríngea.

Cabeza inclinada hacia el lado dañado: estrecha la entrada hacia la laringe,
aumenta el cierre de las cuerdas vocales por la presión extrínseca del cartílago
tiroideo y elimina el paso del bolo alimentario por el lado lesionado. Debilidad /
disfunción faríngea o debilidad laríngea unilateral.

Cabeza inclinada hacia el lado sano: dirige el bolo alimentario hacia el lado con
la fuerza conservada Debilidad faríngea unilateral

Decúbito lateral inclinado: elude el vestíbulo laríngeo. Trastorno faríngeo
bilateral o elevación laríngea reducida.

Por reflejo retrasado o ausente: flexión de cabeza.

Por hemiparesia/peristalsis disminuida: flexión al lado sano o rotarla al débil. 23

8.1.4 Técnicas facilitadoras. Biofeedback: aumenta el componente voluntario

Aclaramiento faríngeo reducido

Estimulación térmica / táctil: estímulo frío o táctil de los pilares anteriores de la

faringe Respuesta faríngea tardía o ausente.

23
Abordaje multidisciplinar en el tratamiento de la disfagia. Antonio J Rodríguez Hernández (1), Belinda
Martín Ávila (2), (1) Diplomado en Enfermería Experto Universitario en Nutrición Artificial Ambulatoria y
DomiciliariaLogopeda. Experta Universitaria en Terapia Orofacial y Miofuncional
Estimulación gustativa: el bolo agrio facilita la respuesta deglutoria. Accidentes
cerebrovasculares, corea de Huntington24
8.2 TÉCNICAS POSTURALES DE ALIMENTACIÓN

Paciente completamente sentado, con un ángulo de 90 grados.

Esta postura es recomendada para pacientes que poseen estabilidad corporal

autónoma, sostiene cabeza y cuerpo, no requiere apoyos. Recomendada para
disfagia pre-oral.

Paciente sentado en una cama o silla con un ángulo de 70 grados

Esta postura se recomienda para pacientes con movilidad reducida

moderadamente, como hemiplejía o hemiparesia. En dificultad de deglución en
etapa oro-faríngea.

24
http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=15#t3
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology
1999; 116: 455-478, Zambrana N. El mantenimiento de las orientaciones logopédicas en el paciente con
disfagia orofaríngea de origen neurogénico. Rev Neurol 2001; 32(10): 986-989.

Paciente sentado en una cama o silla con un ángulo de 45 grados

Esta postura es para pacientes con movimientos reducidos severamente, en el

cual se requiere apoyo corporal. Este ángulo se logra a través de la elevación de
la cabecera de la cama. Para pacientes con disfagia en etapas pre-oral, oral y
faringea. También se utiliza para los casos de disfagia esofágica o con
gastrostomia para evitar el reflujo gástrico.25

25
Managing Dysphagia. An Instructional Guide for the Client and Family. Client´s Handbook. Eating
Techniques. By Brad Hutchings, M.A., CCC-SLP. Pp. 11
8.3 MOVILIZACIÓN DE REJA COSTAL

Estos ejercicios se realizan para crear conciencia de la respiración y para activar

la musculatura diafragmática, pulmonar y el reflejo tusígeno.

1. Paciente acostado, el instructor al lado. Se colocan ambas manos una a

cada lado a la misma altura. Una se mueve y la otra sin dar instrucción de
respiración. La mano se queda quieta y otra arriba en el pecho. Se mueve una
mano y se devuelve la que está abajo del pecho. Inspira presión suave con
manos arriba, costillas, espira y 3 presiones hacia abajo.

2. Aumento de resistencia glótica, conciencia propioceptiva de inspiración.

Una mano arriba del pecho, otra abajo con costilla contraria, la de arriba baja y la
otra sube.

3. Paciente acostado lateral, una mano en costilla, otro en la cresta ilíaca, se

hace movimiento contrario con las dos manos. Como en acordeón.
4. Balanceo suave: paciente en posición supino, manos en costillas inferiores,
hace balanceo.

5. Para desbloquear, paciente lateral, mano en costillas, una arriba y otra

abajo, mover hacia abajo, desbloquea.

6. Estímulo de la tos, paciente en supino, sentir la respiración y en el momento

de la inspiración, estimula tres veces hacia arriba.

7. Paciente en supino, colocar manos donde terminan las costillas y en la

inspiración mover tres veces, manos a los lados.
8. Paciente en posición prono, de espaldas, sentir la respiración y en la
espiración se mueve tres veces.

8.4 MOVILIZACION DE TEJIDOS BLANDOS

TERAPIA DE EJERCICIOS PARA REDUCIR LA DISFAGIA:

Estos ejercicios son usados cuando el paciente no esté comiendo. Y cuando ya

haya sido supervisado por el profesional en fonoaudiologìa.

Estimulación Termal: Estos ejercicios son para mejorar el tiempo de la respuesta

durante la deglución faringea. Este procedimiento solo se hace con la instrucción
de la profesional de fonoaudiologìa en disfagia.

Para hacer este ejercicio:

- Introduzca el espejo laríngeo No. 00 en agua con hielo.
- Suavemente o fuertemente sobre la base de las arcadas anteriores (donde
están las amígdalas) 5 a 10 veces con el espejo congelado. La respuesta
es cuando se ven el movimiento de las fauces o el velo del paladar ha sido
estimuladas por el espejo
- Aplicar un cuarto de líquido al lugar donde fue estimulada las fauces.
Pregunte al cliente que trague y mire si la laringe se eleva o se deprime. Si
el paciente no puede tragar ningún líquido, se le pide que trague
normalmente.

- Si usted no puede observar la laringe, coloque sus dedos en el cuello del

paciente. Coloque su dedo pulgar debajo del mentón, su dedo índice sobre
el hueso hioides, debajo del mentón y su dedo del corazón y anular sobre la
laringe. Esto puede ayudar a sentir el proceso de la deglución cuando
empieza y cuando termina.

Si la laringe responde repita la estimulación diariamente y por tiempos cortos.

Continué haciendo los ejercicios durante 2-3 semanas una vez que haya deglución
faríngea, empiece a ampliar el ejercicio.
Ejercicios para fortalecer el cierre labial:

Estirar los labios fuertemente como si fuera a decir la /i/, sostener por un
segundo.

Encoger los labios juntos, sostener por un segundo. (Una vez que estos labios
se cierren o se contraigan, ir aumento gradualmente la duración del ejercicio de
10 a 30 segundos, 10 veces por día).

Labios cerrados dentro de la boca, halar lentamente mientras el paciente trata
de mantenerlos juntos.

Labios cerrados mientras se sonríe, recoger y presionar juntos. Al mismo
tiempo, tratar de abrir los labios con sus dedos.

Atar un botón fuertemente, colocar entre los dientes y los labios. Halar
suavemente mientras el paciente lo sostiene.

Ejercicios para reducir la formación del bolo alimenticio:

El paciente sostiene un copito Jonson humedecido con sabor, entre la lengua y

el techo de la boca, mientras lo mueve: de un lado al otro o de atrás hacia
delante. Cada intento se le pregunta al paciente, cuál parte de la boca siente
más.

El paciente mueve el copito Jonson de forma circular desde el centro de la
boca al los lados de los dientes, de atrás al centro, y regresar al mismo lado de
los dientes. Cuando el paciente puede hacer esta actividad en un segundo, se
puede repetir con un pedazo de dulce agarrado fuertemente.

Cuando el paciente pueda controlar el movimiento, repetirlo con otro dulce, con
agarre (colombina) o algún alimento seguro, luego pasar a goma de mascar, y
luego a una pequeña cantidad, aproximadamente de 1/3 de cuchara; ó
alimento espesado, como helado o puding, colocándolo en la lengua del
paciente. Revisar que haga movimiento del bolo alrededor de la boca, evitando
que lo vote, lo esparza hacia fuera. Permita que el paciente lo escupa o trague,
si lo requiere y mirar que no lo quede residuos en la boca.
Ejercicios para la propulsión del Bolo:

Humedecer un pedazo de gasa pequeño en jugo. Agarrar un lado y colocar

dentro de la boca del paciente. El paciente debe usar la lengua para empujar
de afuera hacia adentro contra la gasa, exprimir el líquido de la gasa y empujar
hacia atrás al mismo tiempo. Se puede hacer igualmente con un pedazo de
tela humedecido en jugo.

Ejercicio para reducir la tensión de la mejilla:

Pedir al paciente que diga /ooo/ y luego /eee/ con movimientos alternados y
rápidos.

Sonreír y encoger labios cerrados.

Ejercicio para reducir el rango del movimiento mandibular (mandíbula):

Abrir boca tan amplia como pueda. Sostener al máximo de 1 a 4 segundos.

Repetir 10 veces diariamente.

Abrir la boca y mover la mandíbula de lado a lado lo que más pueda, sostener
en esa posición de 1 a 4 segundos. Repetir 10 veces diariamente.

Mover la mandíbula en círculo lo más que pueda en cada dirección. Repetir 10
veces diariamente.

Si al hacer estos ejercicios el paciente siente dolor, pararlos y consultar al
especialista.

Ejercicios linguales:

Abrir la boca lo más que pueda, elevar la punta de lengua. Sostener esta
posición durante 1 a 4 segundos.

Para optimizar el ejercicio, incrementar el tiempo de elevación ó usar una
cuchara o baja lenguas para añadir resistencia.

Sostener la lengua lo más afuera posible durante 1 segundo. Incrementar el
tiempo.

Sostener la lengua lo más afuera posible, y contrarrestar la presión hacia
adentro con una cuchara o baja lenguas.

Pedirle al paciente que trate de retener la lengua contra la resistencia que se le
hace suavemente sosteniendo con una gasa o pedazo de tela. Sostener por 1
segundo.

Pedirle al paciente que repita /ka-ka-ka- ó pa-ka-pa-ka/, varias veces.

Pedirle que mueva la lengua con ó sin varios rangos de resistencia. Ejemplo:
Extender la lengua, y con la punta hacer círculos alrededor de la boca, el
paladar, las mejillas y los labios.


Colocar comida in la cavidad bocal (mejilla), sobre el lado afectado y pedirle
que use la lengua para remover el bolo26

8.5 TIPOS DE DIETA

8.5.1 La alimentación básica adaptada (ABA):

Dieta comercial preparada

Consistencia homogénea

Aporte de nutrientes equilibrado

Escasa manipulación

Adaptable a diferentes dietas y comidas del día

Variedad organoléptica

26
Managing Dysphagia. An instructional guide for the cliente and family. By Brad Hutchins, M.A., CCC-
SLP. Copyright 1991 by Marianjoy Rehabilitation Hospital and Clinics. Pp. 16-19.

Inconvenientes el precio y falta de financiación

8.5.2 La alimentación tradicional

Es la comida casera que en el caso de la disfagia debe reunir unas características:

- Textura homogénea

- Ser variada

- Garantizar caraterísticas organolépticas

Importante dar la textura idônea a cada caso
(definidos por la Brithish Dietetic Association, 2002)

8.5.3 Dieta:

En un esfuerzo para asistir al paciente en adquirir los alimentos oralmente, éstos

son preparados en diferentes texturas y consistencias apropiadas para las
habilidades de deglución de cada uno. A medida que va mejorando, la dieta se
incrementa con el fin de lograr una alimentación regular. A continuación se
presentará los diferentes niveles de dietas que se pueden usar generalmente en
un listado, donde algunos alimentos o líquidos pueden ser cambiados,
dependiendo las recomendaciones del profesional:

8.5.3.1 Dieta de Disfagia-Nivel I: El nivel I es especialmente para dietas que

incluyen alimentos con puré, y sin líquidos, o líquidos con espesantes. Las sopas,
malteadas, pueden ser espesadas con purés de papas, o helados en caso de los
jugos, para evitar la deshidratación, ya que es importante incluir dos pocillos de
líquidos en las comidas.

A continuación una lista de alimentos recomendados, Dieta Nivel I

Grupos de Alimentos Alimentos permitidos
Leche (2 a 4 pocillos) Muy espesantes: Malteadas, yogurt,
helados, granizado yogurt con frutas,
pudines, etc.
Verduras (2 o mas, ½ pocillo) Todas las verduras en puré. Jugo de
tomate.
Frutas (2 o más ½ pocillo) Puré de frutas, nectares espesantes,
salsas de frutas espesadas.
Pan o cereal. (4 ) Cereal cocinado, pure de papas, purê
de macaroni, sopas licuadas, arroz
licuado con vegetales.
Carne (6 onz.) Carne suave, molida, queso licuado,
etc.
Grasas (moderadas) Mantequilla, margarina, cremas de
leche, agrias, etc.
Sopas Sopas licuados com purê o con
espesantes.
Esta dieta puede proveer 100 % de RDA y una nutrición adecuada.

8.5.3.2 Dieta de Disfagia, Nível II: Esta dieta incluye alimentos suaves con
líquidos espesantes. Donde los líquidos no son tolerados y son prohibidos. Sin
embargo algunos como las sopas deben ser espesados en licuadora con puré de
papas y las malteadas con helados. Si los líquidos no son tolerados el paciente se
puede deshidratar fácilmente, por lo tanto es importante al menos darle dos
pocillos de líquido entre cada comida.

Las carnes se pueden moler para darle mejor consistencia. Desde que el paciente
tenga dificultad con productos secos, se le puede añadir salsas a las carnes y a
las papas.
Lista de alimentos para La Dieta II:
Grupos de Alimentos Alimentos Permitidos Alimentos Restringidos
Leche ( 2 pocillos) Malteadas espesadas, Leche regular
yogurt sencillo, con
frutas, con helado,
pudines.
Verduras Puré de vegetales, Arvejas, maíz, frijoles,
verduras cocinadas, sin brócoli, coliflor,
fibras. espárragos, apio,
cebollas.
Frutas (2 o más) 1 cítrica Néctares, rebanadas Jugos líquidos, frutas con
o vitamina C. de frutas. cáscaras y semillas, piña,
moras.
Pan o cereal Papa sin piel, pastas, Pan, tostadas, galletas
macaronis, arroz, crackers, cereal seco.
cereal cocido, tostadas
francesas, pancakes,
waffles con miel.
Carnes/huevos (6 oz.) Huevos revueltos, Carnes enteras (rojas).
fritos, duros, carne
molida, pescado,
queso, no apio ni
cebolla, pollo, pavo,
atún, jamón, queso
cottage.
Sopas Sopas espesas en Sopa espesa
cremas, licuadas
Grasas Mantequilla, margarina, Nueces
mayonesa, salsa con
 carne y papas.
Dulces Pudines, gelatina, Pastel, galletas, coco,
helado, sherbet. nueces, pasas.
Esta dieta provee 100% de RDA y es una nutrición adecuada.

8.5.3.3 Dieta de Disfagia Nivel III: Este nivel incluye alimentos suaves con
líquidos delgados. Las carnes molidas en un procesador de alimentos, tienen
mejor consistencia

Grupos de Alimentos Alimentos Permitidos Alimentos

Restringidos
Leche ( 2 pocillos) Leche, yogurt, Ninguno
malteadas
Vegetales(2 ½ pocillo) Vegetales cocidos, sin Maíz, brócoli,
las fibras. espárragos, coliflor.
Frutas (2, 1 cítrico o Tarros de frutas, Frutas frescas com piel
vitamina C) bananos, naranjas, y semillas.
toronjas, jugos.
Panes y cereales (4) Pan sin semillas, pastel Tostadas, crackers,
suave, cereal cocido, galletas.
seco remojado en
leche, papas sin piel,
arroz, macarrón,
tostadas francesas,
pancakes, waffles.
Carnes/huevos Huevos, carne molida, Nueces.
pescado, quesos, pollo,
pavo, atún, jamón,
 sufles, queso cottage.
Sopas Todas, licuadas si
tienen vegetales o
carne.
Dulces/postres(moderado) Gelatina, helado, Nueces y coco
sherbet, pastel, pies.
Bebidas Todas Ninguna
Esta dieta provee 100% de RDA y una nutrición adecuada.

TRADUCCIÓN NO AUTORIZADA PARA EFECTOS ACADEMICOS

8.5.3.4 Dieta de Disfagia, Nivel IV: Este nivel es una dieta regular esencialmente
con carnes cortadas en pedazos pequeños. Estas instrucciones son
específicamente para pacientes con una disfagia leve27.

8.6 ESPESANTES

PRESENTACIÓN DE LOS ALIMENTOS

8.6.1 Consistencia adecuada: El cambio en la consistencia de los alimentos se

usa como técnica compensatoria. Se trata de evitar en lo posible el riesgo de
aspiraciones. La comida tiene que presentar una característica de viscosidad,
cohesión y homogeneidad acordes con las dificultades del paciente. Se evitará
todo alimento que se desmorone y pueda crear atoramientos.

Viscosidad de la preparación. Existen variadas formas de espesar los alimentos:

de forma natural, con salsa bechamel, harina, mantequilla y puré de papas en

27
Dysphagia (Swallowing Disorders). A manual for use by familias, Ander the Direction of a Speech-
Language Pathologist. Pp. 9-15-
copos, o bien con espesantes artificiales. Los hay de diferentes marcas,
presentaciones y sabores.

8.6.2 Variados y apetitosos: El paciente con disfagia presenta en la mayoría de

los casos inapetencia, debida en muchos casos a la medicación administrada.
Otras veces puede tener temor y sentir ansiedad. Los alimentos deberían
colaborar a despertar en el paciente el apetito y las ganas de comer, por ello debe
cuidarse la presentación, los sabores y olores, lo que ayudara a despertar las
sensaciones y el apetito. Debe tomarse en cuenta lo siguiente:

• No se debe abusar de purés siempre con los mismos ingredientes.

• Hay que variar para conseguir colores y aromas diferentes.
• Se debe intentar que la comida tenga sabores fuertes y concretos.
• Procurar menús que no sean ni repetitivos ni monótonos.

INGESTA SUFICIENTE DE LÍQUIDOS

Evitar la deshidratación en pacientes con disfagia es de vital importancia. Un

deficiente aporte de líquidos provoca:

Afecciones en la piel: eczemas, sequedad, agrietamiento y formación de

úlceras de contacto.

Estreñimiento, que conlleva una pérdida de apetito asociada.

Infecciones de orina.

Infecciones respiratorias.

La mayor dificultad en la disfagia muchas veces está en la administración de

líquidos, sobre todo el agua clara, pues es sin sabor y sin olor, y no reporta tanta
información que despierte los sentidos; ésta presenta complicaciones por las
características de particular peligrosidad que dicha sustancia supone para estos
pacientes.

Para minimizar el riesgo de aspiración se deberá modificar la consistencia del

líquido:

Podremos utilizar los espesantes añadidos a los jugos, leche, al agua, etc.
También suele ser muy útil el uso de agua gelificada. Estos productos pueden
adquirirse en farmacias.

En purés, cremas y otras comidas saladas se puede espesar con copos de
puré de patatas o con harina, además de espesantes.

Las gelatinas suelen ser un aporte de líquido muy fácil de preparar y además
aportan proteínas.

Si la disfagia para los líquidos es muy severa, debe considerarse la necesidad
de otra vía para procurarla. Esto lo decidiría el médico tratante.

También suele ser importante la estimulación térmica con frío antes de la
administración.

CONSIDERACIONES DURANTE LAS COMIDAS.

Asegurarse de que el paciente se encuentra preparado, dispuesto y atento para

recibir la alimentación; de que se encuentra descansado y despierto.

Estar pendiente de que deglute regularmente, sin que guarde residuos en las
comisuras.

Controlar que las prótesis dentarias estén bien y su colocación sea correcta.

Dedicar unos minutos a la fase preparatoria del acto alimentario:


Colocarse en la postura correcta indicada por el terapista. Sentado en forma
vertical con apoyo suficiente de la espalda. Debe estar bien apoyado y
colocado en la silla, en caso de que exista hemiparesia. Procurar alimentarlo
en silla y no en cama. En caso de que no se pueda trasladar a la silla, cuidar
que el respaldo de la cama esté bien elevado.

Centrar la atención sobre los objetos de la mesa.

Estimular al paciente para que note los olores y los colores de los alimentos.

En niños, colocar siempre un respaldo en su espalda y cuidar que no esté muy
inclinado hacia atrás. Preferible que esté levemente inclinado hacia delante.

Dar órdenes precisas y comprensibles para el paciente, en caso de que exista
algún compromiso cognoscitivo o de lenguaje. Dar secuencias establecidas y
reforzarlas en forma oral. Preséntele el alimento delante de sus ojos, a la altura
de la boca y haga que participe activamente en el proceso de alimentación. Por
ejemplo: "abra la boca, reciba el alimento con sus labios retirándolo de la
cuchara, cierre los labios, mueva el alimento de un lado al otro, sígalo
moviendo, retenga en el centro y trague con fuerza. etc."

En caso de que no haya control de cuello y/o el tronco, sostener el cuello para
que no lo tire hacia atrás. Mantener el control de la mandíbula estando cerrada
mientras tiene el alimento dentro de la boca.

Asegurarse de que el paciente ha deglutido el bocado anterior antes de pasar al

siguiente. No lo apure pero no permita que se detenga en la masticación y/o el
tragado.

No mantener el periodo de alimentación más allá de los ¾ de hora, evitando la

falta de atención cuando se produce la fatiga.

Para evitar que el paciente muerda la cuchara, se evitará que entre en contacto
con los dientes.
Mantener al paciente incorporado durante al menos, media hora después de las
comidas.

Registrar las cantidades tanto de alimento como de agua que el paciente ingiere.
Consignar el número de aspiraciones que realiza durante las comidas o cualquier
dificultad que se presente, exceso de salivación, atoramientos, rechazo de los
alimentos, tos, carraspera, etc.

Todos estos requisitos de terapia nutricional complementarán la rehabilitación de

la deglución y optimizarán el trabajo del terapeuta. Es, pues, necesario implicar a
la familia y cuidadores en el seguimiento de estas pautas durante las comidas.
Debe consultarse con su médico para que nos detalle el grado de dificultad en
cualquier otra área de salud. Debe pedírsele al familiar que indique existencia de
alergias, diabetes, presión alta, etc. Estos datos deberían ser informados al
nutricionista para que los incluya en el balance de los alimentos.

Una vez esté establecido el paciente con sus técnicas y posturas compensatorias,
puede pedírsele una visita periódica a la nutricionista para que continúe
incrementando alimentos a la dieta balanceada que podamos ajustar a los
ejercicios28.

APORTES CALÓRICOS Y PROTEICOS:

Debemos tener en cuenta que: El aporte calórico debe ser incrementado conforme
vayan mejorando las funciones deglutorias. Se podrá realizar incrementos de la
siguiente manera:

Aumentando la cantidad de alimento consumido a lo largo del día.

28
http://www.saludpanama.com/alimentaci-n-y-nutrici-n-en-pacientes-con-disfagia-importancia-de-la-
interdisciplina-entre-la-fonoaudiolog-a-y-la-nutricion Analida Pitty Ceballos Fonoaudióloga
Grupo Ortofono Clínica Crespo

Fraccionando la cantidad de alimentos mediante la introducción de 2 ó 3
ingestas más, además de las principales.

Incrementando el uso de aceite de oliva, mantequilla, crema de leche,
mezclado todo ello en las comidas. También quesos, azúcar, miel, mermeladas
y gelatinas.

El aporte proteico debe aumentar también:

Aportando a las comidas carne, pescado, queso y huevo. Se introducirá carne
molida y/o suave que no produzca atoramientos; es preferible utilizar la
pechuga del pollo manejando la consistencia o la cocción.

Utilizando leche como bebida en sustitución del agua, batidos de frutas, o para
cocinar (en crema y purés). Solo se suprimirá la leche en el caso de que exista
mucha producción de flema.
CONCLUSIONES:

No encontramos en nuestro medio, un manual para la disfagia, que nos facilite
un detalle analítico de la evaluación, diagnóstico, intervención y rehabilitación a
nivel fonoaudiológico, consecuentemente los profesionales que utilice este
manual, deben tener un entrenamiento formal en las alteraciones de la
deglución, con el fin de evitar riesgos en la salud del paciente.

El apropiado uso del manual nos recomienda en su aplicación la exigencia de
disponer de un equipo interdisciplinario, para poder realizar un abordaje
adecuado al paciente, por las diferentes características que presenta e indicar
que alternativa es la más adecuada para mejorar su dificultad.

Este manual facilita y efectiviza la labores de entrenamiento en el manejo
profesional, en el área de la disfagia., al facilitar no solo evalúa al paciente en
el proceso de la deglución sino que lo mira de una manera integral teniendo en
cuenta aspectos como son los signos y síntomas de la disfagia, la respuesta
motora a estímulos sensoriales, la postura y el tono muscular, sin dejar de un
lado el nivel de conciencia que es importante mirarlo en un paciente que ha
sufrido un accidente cerebro vascular.

Finalmente, el uso consistente y apropiado consignados en este manual
ofrecen un esquema orientativo terapéutico, en el cual incluye desde un
estímulo sensorial ó térmico, hasta una modificación en la postura corporal
para la alimentación, en el tipo de dietas o en las vías alternas de alimentación
para mejorar el proceso de deglución y la calidad de vida del paciente.
 ANEXO N° 1
GUÍA DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN PACIENTES ADULTOS CON
DISFAGIA CONSECUENTE CON UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR -
“ACV”.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DISFAGIA.

Observación antes de iniciar evaluación fonoaudiológica para disfagia

ANAMNESIS.

DATOS PERSONALES:
Fecha evaluacion: dd/mm/aa ___/____/____

Nombre:___________________________________________ edad:______

Numero identificación:__________ Fecha de nacimiento: dd/mm/aa ___/___/___

Teléfono:_________ celular:__________
Dirección:_________________________

Medico tratante:________________________ Teléfono medico:_______________

Diagnostico
clínico:___________________________________________________

Motivo de
consulta:___________________________________________________
Responda según apreciación, describiendo o nombrando lo que observa

1. Se alimenta por sonda?

Que tipo de sonda Cuanto tiempo Porque la ha utilizado

2. Se alimenta por via oral?

Que posición adopta Que consistencia tienen Que utensilios utiliza
para alimentarse los alimentos que para realizar el proceso
consume de alimentación

Que horario de Actitud frente al alimento Alimentos preferidos

alimentación tiene

3. Después de la alimentación presenta los siguientes síntomas. (señale

la opción)
Tos ___ Derrame de alimento Acumula la comida en
Ahogo ___ mejillas, en que lado
Vomito ___
Sale del ahogo Presenta sudoración Cambia el color de su
espontáneamente o piel
requiere ayuda

Cambios en su voz Aumento de la Dificultad para controlar

salivación estas secreciones

4. Soporte ventilatorio o respiratorio

Que tipo de soporte Cuanto tiempo Porque la ha utilizado
Si es traqueostomia Si ya fue o no Si hay secreciones en
verifique si tiene balón decanulado exceso y cada cuanto
es aspirado
Si la tos es eficiente El paciente tolera Si la cánula que tiene es
para eliminar las oclusiones de la fenestrada
secreciones traqueostomia
5. Cual es el estado nutricional del paciente?
Se observa ganancia de Perdida de peso notorio Es estable en su estado
peso nutricional
6. El paciente presenta reflujo gastroesofagico’
Refiere agrieras Vomito (emesis) antes o Que medicación
después de la consume
alimentación.

Reacción alérgica a los Divertículo de Zenker.

alimentos.
7. Procesos infecciosos a repetición
Gripas a repetición, Cuadros congestivos o Lugar de las secreciones
alergias respiratorias. respiratorios frecuentes,
cuáles:

8. Presenta problemas en el sueno o en el estado anímico

Dificultad respiratoria Ronca Irritabilidad

Fatiga Depresión Trastornos en el sueño

9. Problemas anatómicos
Hemiparesia o Cuadriparesia o Alteraciones en la
hemiplejia Cuadriplejia columna vertebral

Poli traumático Asimetría Corporal Vértigo o tinitus

Lado dominante

Espasticidad o hipotonía Anormalidad en Alteración en la marcha

muscular movimientos oculares

10. Estructurales orofaciales

Prótesis total o parcial, Parálisis facial, uni o Ausencia de órganos.
maxilar superior o bilateral.
inferior, puentes
dentales

Asimetría facial Nistagmos Tic facial.

Hiper o hipotonía facial

 TABLA N° 3 EVALUACION FISICA DE TONO Y SIMETRIA

Responda si___ no___

Hombros:
-Asimétrico____ – Normal____.
Cuello:
Rotación____Inclinación____Tensión_____Elevación_____
Clavícula:
CORPORAL -Simétrica_____-Asimétrica____
Columna
-Desviación_____normal____
Cervical____Dorsal___Lumbar____Otros______
Cadera:
-Desviación______Normal______
FACIAL Parálisis Unilateral_____Bilateral_____Normal_____
LABIAL Retracción____Protrusión____Resistencia______ Compresión____.
Lateralizaciones: Izquierda____Derecha____ Elevación____
LENGUA Empuje de mejillas_____ Resistencia_____ Superior____-
Inferior____Protrusión_____Retracción_____ Acanalar_____
MANDIBULA Abrir_____Cerrar____Lateralización_____
Estado de Higiene Oral: _____________________________
Prótesis: Superior_____Inferior_____
DENTICION
Oclusión: Mordida Normal____ Borde a Borde____Mordida
invertida____Mordida Cruzada_____.
Apertura_____Cierre_____Sonido al abrir_____
ATM
Dificultad para cerrar_____Dolor_____
PALADAR Normal_____ Ojival_____- Hendido______ Fisura_____
VELOFARIN Velo del Paladar: Elevación_____ Parálisis: Uni_____Bilateral_____.
GE Soplo_____ Succión_____
Elevación______Tos_____Carraspera____
LARINGE Cualidades de la Voz:( Describa)
Intensidad_______Tono______Timbre_______-
ATM articulación Temporo Mandibular
 ANEXO N° 3.
ESCALA DE GLASGOW Para evaluar el nivel de conciencia
 ANEXO N ° 4.
PRUEBA DE DEGLUCIÓN CON COLORANTE AZUL

1. Desinsufle el balón (en acompañamiento con la terapista respiratoria).

2. Verifique el nivel de secreciones y mire si es necesario aspirar.
3. Ocluya la cánula.
4. Pida al paciente que trague saliva.
5. Verifique las cualidades vocálicas, tos o carraspera.
6. Evaluar una consistencia por día: Líquido espeso (yogurt), líquido claro
(agua o jugo de mango) y compota.
7. A cada consistencia se le aplican 2 ó 3 gotas de colorante.
8. Inicie la primera deglución con líquido espeso, la dosis de 1 cm., el cual
se aplica con una jeringa. Aquí se tiene en cuenta el número de degluciones
y los signos anteriormente mencionados.
9. Se realizan 3 repeticiones.
10. Si no hay dificultad en la deglución, se pasa luego a 2 cm. Se realizan el
mismo procedimiento.
11. Se continúa con 5 cm.
12. Verifique cualidades vocálicas,
13. Si lo requiere succione con balón desinsuflado.
14. Verifique cada 15 minutos por una hora para observar si hay derrame de
azul por traqueostomia.
15. Después de 1 hora, succionar e inflar el balón nuevamente (el mismo
aire que se sacó debe ser inflado, realizado por la terapeuta respiratoria).

INTERPRETACIÓN: Es positivo cuando sale contenido azul por la traqueotomía,

espontáneamente por tos o aspiración. Aquí se debe suspender el procedimiento,
pues puede haber bronco aspiración.
Es negativo, si no sale contenido teñido, puede continuar con otra consistencia.
RECOMENDACIONES:

- Evaluar una consistencia por día, así sea negativo para bronco
aspiración.
- Si la respuesta es negativa evaluar 1, 2 , 5, 8 ó 10 CMS dando tiempo
entre un trago y otro más o menos durante 2 segundos, esto es cuando
no hay bronco aspiración.
- Realizar varias aspiraciones al día después de evaluar por si presenta
reflujo gastroesofágico o problemas esofágicos que no se evidencian
inmediatamente.
 ANEXO N° 5.
AUSCULTACIÓN CERVICAL:

- El paciente debe estar en posición sedente, el cuello no debe de estar

hiper extendido, ni en oclusión de laringe.
- Colocar el fonendoscopio a 2 cm. del cartílago cricoides.
- Se realiza a cada lado de la laringe, a cada lado del pecho y en la
espalda, antes de ingerir alimentos. No presionar y escuchar paso de
columna de aire por la laringe.
- Luego se le pide que trague saliva para escuchar el paso de la saliva por
la laringe y los sonidos que realiza al elevar la laringe.

RECOMENDACIONES:

- Tener en cuenta los sonidos adicionales que pueden presentarse por

congestión o enfermedades respiratorias.
- Tener en cuenta los ruidos cardíacos.
- Tener en cuenta si el paciente aspira en deglución el sonido escuchado
será de aire mezclado y fluido líquido o si deja residuos, el sonido será
de secreción en faringe-laringe.
- Se debe tener entrenamiento auditivo para poder identificar los sonidos.
 ANEXO N° 6.
MINI MENTAL TEST

Voy a hacerle algunas preguntas y darle algunos problemas para resolver. Por
favor intente responder lo mejor que pueda.

EVALUACION DE LA ORIENTACION:
- En que año estamos.
- En que mes estamos.
- Que día es hoy.
- Que fecha es hoy.
- Diga que hora son. (no debe mirar el reloj y la margen de error son 30
minutos).
- En que país estamos.
- En departamento estamos.
- En que ciudad estamos.
- En que sitio estamos de la casa o apartamento.
- En que piso estamos.

EVALUACION DE LA ATENCION Y EL CALCULO:

Usted le explicará que debe comenzar a restar de 3 en 3 en forma sucesiva por
cinco veces, comenzando desde 100. (97, 94, 91, 88, 85) Se da un punto por
cada una de las respuestas acertadas. Otra forma de realizarlo es pedirle que
diga los meses del año en sentido inverso, comenzando desde diciembre
(noviembre, octubre, septiembre, agosto, julio).

EVALUACION DE LA MEMORIA
Usted le explicará que debe repetir las palabras que se le nombrarán: (un punto
por cada respuesta adecuada). Usted puede repetirle la secuencia hasta 5 veces
de manera espaciada, hasta que el paciente los aprenda y tiene 20 seg. para
responder.

Casa

Mesa

Arbol
 EVALUACION DEL LENGUAJE:

Muéstrele un reloj y pregunte como se llama este.

Muéstrele un lápiz y pregunte como se llama esto.

Dígale que repita la siguiente frase: “En el trigal había 5 perros”.

Dígale una sola vez: “tome una hoja con la mano derecha, dóblela por el centro
y colóquela en el suelo”. Esta orden tiene 3 puntos, por cada ejecución
correcta un punto.

Dígale que ejecute la orden que usted ha escrito en un papel “CIERRE LOS
OJOS”. Un punto por la respuesta.

EVALUACION DE LA HABILIDAD: Le dará un punto si ejecuta adecuadamente

la orden. Usted le dirá copie el diseño que se adjunta. Nota todos los ángulos
tienen que estar presentes. Debe realizarlo en 30 seg.

INTERPRETACION

24 – 30 NORMAL

20 – 23 LIGERO

10 – 19 MODERADO

0 – 9 SEVERO