Gobierno Regional Arequipa Gerencia Regional de Salud Arequipa

Gerencia Regional de Salud Arequipa Comité Regional del SERUMS

Sr. Dr.
GUSTAVO B. RONDON FUDINAGA
GERENTE REGIONAL DE SALUD AREQUIPA

NOMBRES APELLIDOS...........................................................................................................
PROFESIÓN..................................................................Nº COLEGIO.......................................
EGRESADO DE LA UNIVERSIDAD..........................................................................................
DOMICILIO EN..................................................... DISTRITO....................................................
TELÉFONO............................................
ANTE USTED, CON EL DEBIDO RESPETO ME PRESENTO Y EXPONGO:
QUE HABIENDO CONCLUIDO EL SERUMS EN EL ESTABLECIMIENTO:............................
.......................................................................... DE QUINTIL DE POBREZA Nº.......................
DEL DISTRITO..................................................... PROVINCIA...............................................
REGION AREQUIPA, MODALIDAD: …………………………, REGIÓN DE SALUD AREQUIPA,
SEGÚN PROVEÍDO….…………………….………DEL SORTEO SERUMS Nº ………….………
DE FECHA DE SORTEO……………………………., EN LA CIUDAD ………………………………..
SOLICITO A USTED ORDENAR A QUIEN CORRESPONDA SE ME OTORGUE:
RESOLUCION DE TERMINO DE SERUMS.
ES GRACIA QUE ESPERO ALCANZAR POR SER DE JUSTICIA.

Arequipa,................................................................................. ..............

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FIRMA

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NOMBRE Y APELLIDOS

 ADJUNTO LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

. Solicitud de Resolución de Termino

. Proveído Original
. Constancia de tiempo de SERUMS
. Constancia de no adeudar bienes
. Constancia de Informe Final virtual firmada por la coordinación Regional del SERUMS
. Recibo de pago
. Constancia de no adeudar firmas en economía (solo para MINSA)
. Consolidado de actividades firmado por la oficina de SERUMS
. Otros:……………………………………………………………………………………………………………….
Nota: escribir con letra legible.