COMITÉ DE EMERGENCIA Código: XXX

Fecha: XXX
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INFORME DE SIMULACRO Página: 1 de 2
Versión: 1.0

FECHA HORA
Nº SIMULACRO
REALIZACIÓN REALIZACIÓN
ESTABLECIMIENTO

1. CARACTERÍSTICAS DEL EJERCICIO DE SIMULACRO (MARQUE UNA X):

GENERAL DIURNO

PARCIAL NOCTURNO
¿CON ORGANISMOS ¿CUÁL/ES
SI NO
EXTERNOS? ?

2. TIPO DE SIMULACRO (MARQUE UNA X):

AMAGO DE INCENDIO

SISMO

INFECCIÓN TOXICO ALIMENTARIA

ANUNCIO DE BOMBA

INUNDACIÓN

ACCIDENTE GRAVE

OTRO: (ESPECIFIQUE)

3. EJERCICIO DE SIMULACRO (MARQUE UNA X):

PROGRAMADO

NO PROGRAMADO

4. INDIQUE SISTEMA DE ALARMA UTILIZADO PARA INICIAR EL EJERCICIO:

5. EMPLEADO/A QUE DIO LA ALARMA (MARQUE UNA X):

JEFE PLAN DE EMERGENCIA

JEFE DE BRIGADA

OTRO: (ESPECIFIQUE)

Nota: Accidente del Trabajo Grave: (Art. 76, Ley Nº 16.744) cualquier accidente del trabajo que:
 Obligue a realizar maniobras de resucitación, u
 Obligue a realizar maniobras de rescate, u
 Ocurra por caída de altura, de más de 2 mts., o
 Provoque, en forma inmediata, la amputación o pérdida de cualquier parte del cuerpo, o
 Involucre un número tal de trabajadores que afecte el desarrollo normal de la faena afectada.
6. EMPLEADO/A QUE ORDENÓ LA EVACUACIÓN (MARQUE UNA X):

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Cargo: Cargo: Cargo:
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JEFE PLAN DE EMERGENCIA

JEFE DE BRIGADA

OTRO: (ESPECIFIQUE)

7. RESULTADO DEL SIMULACRO:

TIEMPO PROGRAMADO

TIEMPO EMPLEADO
VÍAS DE EVACUACION DESPÈJADAS
(SI/NO)
TIPO DE ALARMA AUDIBLE (SI/NO)
Empleado/a
Nº DE PERSONAS EXISTENTES EN EL
Otros
MOMENTO DEL SIMULACRO
Otros
Empleado/a
Nº DE PERSONAS EVACUADAS EN EL
Otros
SIMULACRO
Otros

8. DIFICULTADES PRESENTADAS EN EL SIMULACRO:

9. ACCIONES A CORREGIR:

ACCIÓN FECHA IMPLEMENTACIÓN

10. OTRAS OBSERVACIONES:

_______________________________________
GERENTE
EMPRESA

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Cargo: Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha: Fecha: