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2.-Aspectos Generales
Justificación
La neumonía es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la población mundial. En
México se encuentra entre las 20 principales causas de enfermedad. El Sistema Nacional de Salud y el Sistema
de Vigilancia Epidemiológica reportaron 11,958 defunciones por Influenza y neumonías en el 2003. Aunque los
datos epidemiológicos no son confiables, se calcula que en nuestro país se presentan de 2-4 casos por 1,000
habitantes, esto es entre 200 mil y 400 mil casos anuales. En la neumonía adquirida en la comunidad el 80% de
los pacientes no requieren hospitalización y su mortalidad es baja (1%); sin embargo, el 20% restante requiere
de tratamiento intrahospitalario, con una mortalidad del 12%, la cual aumenta cuando la hospitalización es en
una unidad de cuidados intensivos. La neumonía nosocomial representa el 15% de todas las infecciones
intrahospitalarias, esta incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que requieren de ventilación
mecánica asistida.Desde abril de 2009 y hasta el 1º de octubre se han presentando 32,950 casos de influenza
A H1N1 en nuestro país, el grupo de edad más afectado es entre los 20 a los 54 años de edad. Los estados de
la República Mexicana con mayor número de casos son: Chiapas, Distrito Federal, Yucatán y Jalisco. La
mortalidad en este periodo es de 236 defunciones, siendo más vulnerables las personas con enfermedades
crónico-degenerativas concomitantes o con factores de riesgo contribuyentes al desarrollo de la infección.
Estos datos estadísticos se van modificando diariamente debido a que en nuestro país nos encontramos en el
3er rebote desde que se reportaron los primeros casos.
Definición.
La neumonía se define como un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar secundario a la colonización de
microorganismos patógenos que generan algunos síntomas de infección aguda y que se acompaña de un
infiltrado agudo en la radiografía de tórax.
De acuerdo a su origen:
a) Adquirida en la comunidad (NAC). Se presenta en un paciente que no ha estado hospitalizado por lo menos
en los 14 días previos al inicio de los síntomas. Esta a su vez se subdivide en neumonías que requieren
hospitalización para su tratamiento y las que no lo ameritan.
De acuerdo a su Etiología La CIE-10 las clasifica según su etiología en:Neumonía viral, bacteriana, por
microorganismos atípicos, hongos y parásitos.
En el año 2002 un grupo de especialistas mexicanos, expertos en la materia, se reunió para realizar el
Consenso Mexicano de Diagnóstico y Tratamiento de la NAC tomando en cuenta las diversas guías existentes y
las características particulares de nuestro medio, creando una clasificación sencilla y muy útil para el
diagnóstico y tratamiento de las neumonías.
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Etiología.
En la neumonía nosocomial los agentes causales más frecuentes se relacionan con el tiempo de inicio de la
neumonía. En la neumonía nosocomial de inicio temprano que son las que se presentan dentro de los primeros
cinco días de ingreso los microorganismos más frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniaey S.
aureusmeticilino-sensible. En la neumonía de inicio tardío, después de cinco días de ingreso, los patógenos
más frecuentes son las bacterias gramnegativas incluyendo Pseudomonasaeruginosa, Acinetobactersp,
Enterobactersp y enterobacterias. Los cocos grampositivos, particularmente el S. aureus son poco frecuentes.
Los microorganismos atípicos Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) están aumentando su frecuencia,
particularmente se observan en pacientes hospitalizados con infecciones mixtas.
4.- Recomendaciones
Prevención primaria
Prevención específica
Los factores de riesgo asociados a la NAC son: edades extremas de la vida, alcoholismo, tabaquismo, uso de
drogas intravenosas, residencia en asilos, exposición de niños en guarderías, mala higiene dental, gingivitis,
procedimientos dentales recientes, enfermedades estructurales pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, EPOC; bronquiectasias, fibrosis pulmonar), epilepsia, exposición a aves, animales de corral,
murciélagos o conejos.
Los factores que intervienen en la patogenia de la neumonía nosocomial son: edad mayor 70 años, tabaquismo,
alcoholismo, EPOC, asma, demencia senil, desnutrición, enfermedades causantes de inmunodepresión (cáncer,
infección por VIH, nefropatía terminal), uso de esteroides (>10mg/día de prednisona), tratamiento antibiótico de
amplio espectro por más de 7 días en el mes previo a la neumonía, sedación profunda, uso de relajantes
musculares que alteren los mecanismos de defensa físicos, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
vascular cerebral, Diabetes mellitus, broncoaspiración, hospitalización prolongada, posición supina, uso de
ventilación mecánica (intubación y reintubación principalmente por vía orotraqueal, cambios en el circuito del
ventilador más de una vez por semana), procedimientos hospitalarios como cirugía toraco-abdominal
(prolongada o complicada) o traqueostomía.
5.- Diagnóstico
Diagnóstico Temprano. Nos permitirá iniciar el tratamiento médico y las medidas generales indicadas
disminuyendo así la posibilidad de complicaciones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
Diagnóstico clínico. Al interrogatorio se debe hacer especial énfasis en la identificación de los factores de riesgo
arriba mencionados. Los síntomas pueden tener un comienzo repentino o insidioso. Algunos pacientes refieren
como antecedente de importancia una infección de vías respiratorias altas sin tratamiento antibiótico o con un
tratamiento antibiótico deficiente con una evolución tórpida consecuentemente.
Los síntomas típicos de la neumonía son fiebre, tos no productiva o generadora de esputo (purulento o
herrumbroso), dolor pleurítico, escalofrío y disnea.
En los pacientes con neumonías complicadas se pueden encontrar datos clínicos de derrame paraneumónico,
de choque séptico o incluso síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. El signo clínico de mayor utilidad para
evaluar la gravedad de la neumonía es la frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto (rpm).
Los síntomas de infección por el virus de la influenza A H1N1 son fiebre mayor de 38º C, tos y cefalalgia,
acompañado de cualquiera de los siguientes síntomas: mialgias, artralgias, rinorrea, congestión nasal, debilidad
muscular intensa, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal o diarrea. Los casos más graves presentan
insuficiencia respiratoria, deterioro de la función cardiaca, descontrol de una enfermedad crónica, esputo
sanguinolento y /o alteraciones en el estado de despierto (somnolencia). En personas mayores de 65 años de
edad la fiebre puede no ser un signo de alarma.
En niños los datos de alarma son fiebre elevada, aumento de la frecuencia respiratoria (entre 2 y 11 meses de
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edad: + 50 rpm; entre 1 y 5 años de edad: +40 rpm), rechazo a la vía oral, irritabilidad por más de 3 horas,
convulsiones o alteraciones en el estado de despierto.
Pruebas Diagnósticas
La tinción de Gram se utiliza como método de “cribado” para decidir si una muestra de esputo es adecuada para
cultivo (+ 25 leucocitos polimorfonucleares y –10 células epiteliales por campo). Se pueden realizar múltiples
tinciones, por ejemplo, la de ZiehlNeelsen es útil para Mycobacterium tuberculosis, la tinción de metenamina de
plata para Pneumocystiscariniio la de hidróxido de potasio para hongos.
Broncoscopia con lavado y cepillado bronquial. Es útil para recolectar la muestra de esputo, especialmente
en pacientes con alteraciones en el estado de despierto, intubados o con cuadro clínico de neumonía atípica o
de difícil control.
Aspiración transtorácica con aguja fina. Su uso es limitado por la frecuencia de sus complicaciones
(neumotórax, hemotórax); sin embargo, su especificidad es del 95% y su sensibilidad es del 33 - 88%.
Toracocentesis. Se realiza en pacientes con derrame pleural. Tiene una especificidad de + 95% y una
sensibilidad del 5 - 56%.
Biometría hemática. Se puede observar leucocitosis con predominio de neutrófilos en los casos de neumonía
bacteriana. En las neumonías virales podemos encontrar linfocitosis. En los pacientes inmunocomprometidos
podemos observar leucopenia. En los casos graves puede aparecer anemia y trombocitosis reactiva.
Gasometría arterial. Se realizará en todo pacientes con incremento en el trabajo ventilatorio para valorar el uso
de ventilación mecánica.
Química sanguínea. La glucosa sérica suele estar elevada en los pacientes diabéticos que cursan con
procesos infecciosos. Es útil para valorar la función renal de los pacientes con enfermedades crónico-
degenerativas y así poder ajustar la dosis de los antibióticos cuya eliminación sea por esta vía, además de que
nos permite estratificar el riesgo del paciente.
Pruebas de función hepática. Permite identificar una hepatopatía en pacientes con antecedentes de
alcoholismo, el estado nutricional, etc.
Pruebas de coagulación. Son útiles para valorar la existencia de una enfermedad hepática en la cual se
presentan alteraciones en la coagulación. Son indispensables cuando se pretende realizar algún procedimiento
invasivo.
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Pruebas serológicas (fijación del complemento, inmunofluorescencia directa y ELISA). Se deben realizar
en la fase aguda y de convalecencia de la neumonía. Los datos que se encuentran son la presencia de
anticuerpos IgM o una elevación del cuádruple del título de anticuerpos frente a un agente particular. Es útil
para los siguientes microorganismos: M.pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittacci, especies de
Legionella, Coxiellaburnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza A.
Antígenos urinarios. Es útil en las neumonías causadas por L. pneumophila del serogrupo 1 (sensibilidad 69-
72% y especificidad baja) y S. pneumoniae (sensibilidad 80% y especificidad 97-100%). Se utiliza la prueba de
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Tiene la ventaja que puede detectar los antígenos incluso un mes
después de comenzar la infección y es rápida (15 minutos).
Biopsia pulmonar. Es la técnica Gold Stándard para el diagnóstico de neumonía. Tiene una sensibilidad de
90% y una especificidad del 94%.
Estadificaciones.
Una vez hecho el diagnóstico clínico y/o radiológico de neumonía se debe evaluar al paciente para estratificar el
riesgo de complicaciones y determinar el tratamiento a seguir. Existen varios índices que valoran la gravedad de
la neumonía, el más sencillo de ellos es el de la British Thoracic Society, que se basa en tres signos clínicos y
un dato analítico (Cuadro 3). La American Thoracic Society (ATS) ha establecido también otros criterios para
valorar la neumonía grave (Cuadro 4). El índice de PORT (PatientOutcomesResearchTeam) permite clasificar al
paciente según el riesgo de muerte y de complicaciones; los factores que evalúa permiten decidir el lugar de
tratamiento y la clase de antibióticos a utilizar. Este índice sugiere una evaluación en 2 pasos:
1) Los pacientes se clasifican en riesgo de clase I si son menores de 50 años de edad, no presentan
enfermedades concomitantes importantes (neoplasia, hepatopatía, insuficiencia cardiaca, EVC o nefropatía),
signos vitales normales o ligeramente alterados y sin alteraciones en el estado de despierto.
2) Los pacientes que no pertenecen a la clase I se distribuyen en las clases de II a V, de acuerdo con los
valores asignados para comorbilidad, signos clínicos y resultados de laboratorio y/o gabinete. La calificación
final se obtiene sumando la puntuación de edad más los puntos de cada una características aplicables al
paciente (Cuadros 5 y 6).
En el cuadro 7 se enlistan los criterios de gravedad en la NAC para ingreso a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y en el cuadro 8 los criterios de gravedad de la neumonía nosocomial para ingreso a la UCI.
Diagnóstico Diferencial.
Desde el punto de vista radiológico podemos encontrar algunos infiltrados pulmonares sugerentes de neumonía
en pacientes que cursan con otras enfermedades.
6.- Tratamiento.
Medidas generales:
x Suplemento de oxígeno o apoyo con ventilador mecánico si el paciente lo requiere
x Reposición de líquidos y electrólitos
x Manejo de las secreciones bronquiales: ejercicios respiratorios, palmopercusión, uso de nebulizadores
x Control térmico con medios físicos o antipiréticos
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Antibióticos:
En base a los antecedentes demográficos y epidemiológicos del país, así como en la presencia o no de
enfermedades concomitantes en el paciente y después de la estratificación de la gravedad de la neumonía se
establecerá el tratamiento, empírico inicialmente y, cuando se identifique el agente causal se iniciará el
tratamiento antibiótico específico, aunque sólo en un 40% de los casos de NAC se logra identificar al
microorganismo causal.
NAC sin comorbilidades y sin factores de riesgo para S. pneumoniaefarmacorresistente (SNFR) que se
tratarán ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente se debe iniciar con
una fluoroquinolona respiratoria sola (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacina) o un ß-lactámico a dosis altas
(cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina-ácido clavulánico) + un macrólido avanzado (claritromicina, azitromicina).
En los pacientes que no hayan recibido un tratamiento antibiótico previo se puede iniciar con un macrólido o
doxiciclina.
NAC con co-morbilidades y/o factores de riesgo para infección por SNFR que se tratarán
ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente iniciar con una fluoroquinolona
respiratoria sola o un ß-lactámico a dosis altas + un macrólido avanzado. En los pacientes que no hayan
recibido un antibiótico previo se puede iniciar con un macrólido avanzado o fluoroquinolona respiratoria.
NAC que requieren hospitalización en una sala general. Si recibió o no tratamiento previo con antibióticos se
iniciará con una fluoroquinolona respiratoria sola o un ß-lactámico + macrólido avanzado.
NAC que requiere hospitalización en la UCI, sin riesgo de infección por P.aeruginosa. Se recomienda
iniciar con macrólido avanzado + ß-lactámico (ceftriaxona, cefotaxima) o fluoroquinolona respiratoria. En caso
de alergia a ß-lactámicos se inicia con fluoroquinolona respiratoria con o sin clindamicina.
NACque requiere hospitalización en la UCI, con riesgo de infección por P. aeruginosa. Se inicia el
tratamiento con un agente antipseudomonas (imipenem, meropenem, cefepima, piperacilina,
piperacilina/tazobactam) + ciprofloxacina. Otra sugerencia es un agente antipseudomonas + aminoglucósido +
fluoroquinolona respiratoria o macrólido. Si existe alergia a los ß-lactámicos iniciar con aztreonam +
fluoroquinolona respiratoria con o sin aminoglucósido.
Criterios para cambiar la vía de administración del antibiótico y criterios de egreso. La ATS propone los
siguientes criterios para cambiar la vía de administración del antibiótico y para egresar a los pacientes.
x Criterios para cambiar antibiótico de la vía intravenosa a la oral: mejoría clínica de la tos y la disnea,
temperatura corporal <37.8ºC durante al menos 8 horas, disminución de la cuenta de leucocitos y adecuada
funcionalidad del tracto gastrointestinal.
x Criterios de egreso: signos vitales estables por los menos durante las últimas 24 horas (temperatura
< 37.8º C, FR <24x´, FC <100x´, TA sistólica > 90 mmHg, SaO2 al aire ambiente > 90%); tratamiento antibiótico
por vía oral; estado mental normal; ingesta oral adecuada y que el paciente no presente descontrol de
enfermedades que requieran hospitalización.
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Neumonía nosocomial:
El tratamiento inicial también es empírico, la selección del antibiótico se realiza en base a la resistencia
bacteriana en el hospital.
Neumonía leve o moderada en un paciente hospitalizado en una sala y sin factores de riesgo de
participación de un agente específico. Se debe iniciar el tratamiento con una cefalosporina de 2ª o 3ª
generación no pseudomónica (cefuroxima o ceftriaxona respectivamente) o una combinación de un ß-lactámico-
inhibidor de betalactamasa (piperacina-tazobactam). Si existe alergia a la penicilina se debe dar una
fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam.
Infección por el virus de la influenza A H1N1. En los pacientes con infección por el virus de la influenza A
H1N1 el tratamiento antiviral indicado es con oseltamivir (Tamiflu, cápsulas de 75 mg). En mayores de 40 kg de
peso y adultos la dosis es de 75mg cada 12 horas por 5 días. En México no se cuenta con la presentación en
suspensión por lo que esta indicado disolver perfectamente el contenido de una cápsula de oseltamivir en 5 ml
de jugo o agua azucarada (1ml = 15mg de oseltamivir). Se administra de acuerdo al peso corporal y se deberá
desechar el sobrante y preparar una nueva suspensión para cada toma (Cuadro 9).
Definición operacional.- Para efectos de esta guía de referencia rápida, se considera neumonía adquirida en
la comunidad como aquella que se presenta en un paciente adulto (mayor de 18 años de edad),
inmunocompetente y que no ha estado hospitalizado en los 14 días previos al inicio de los síntomas.
Fuentes de Evidencia
• IDSA 2007 (Estados Unidos)
• ATS 2007 (Estados Unidos)
• BTS 2009 (Reino Unido)
Diagnóstico clínico
• Fiebre > 37.8 C, FR > 25 x’, esputo, mialgias y diaforesis en ausencia de infección de tracto superior: S
91%, E 40% (IA)
• Derrame pleural
• Leucopenia
• Falla al tratamiento ambulatorio (IB)
Diagnóstico por gabinete
• Rx tórax: S 95%, E 56%, VPN 92% (IIB)
• Rx tórax al ingreso (D)
• E 92% si: fiebre + tos + esputo + estertores
• Rx tórax de seguimiento en caso de evolución no satisfactoria (D)
• Rx tórax a las 6 semanas si persisten síntomas (D)
Gravedad clínica
Tratamiento ambulatorio
• Tratamiento empírico debe cubrir S. pneumoniae (> 50% de aislamientos) (IA)
• Tratamiento ambulatorio: amoxicilina, 500 mg c/8 h x 7-10 días (IA, BTS)
• Sin sospecha de resistencia antimicrobiana: macrólido (IA, ATS)
• Presencia de enfermedad cardiaca, hepática, pulmonar, renal, diabetes mellitus, alcoholismo,
malignidad, asplenia, inmunosupresión, antimicrobianos en 3 meses previos: fluoroquinolona (IA), beta-
lactámico + macrólido (IA)
Seguimiento
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Prevención Primaria
• Vacuna antiinfluenza: (IA)
– Mayores de 50 años
– Trabajadores de la salud
• Vacuna antineumocócica: (A)
– Mayores de 65 años
– Comorbilidades crónicas
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Típica Atípica
(inmunocomprometidos,
ancianos)
Considerar Algoritmo
CRB-65, PSI influenza influenza
(escalas anexo)
¿Criterios para
hospitalizar?
no sí
Tratamiento
en casa
no
¿Evolución
satisfactoria?
sí
sí
SEGUIMIENTO
Mínimo 5 días y continuar hasta que el
paciente se mantenga afebril por 48-72 h Persisten
y no más de 1 signo de inestabilidad: síntomas
Temperatura < 37.8 C
FC < 100 x’
FR < 24 x’
no
PS > 90 mmHg
SatO2 > 90% con FiO2 al 21%
Vía oral
Estado mental normal
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Tratamiento intrahospitalario
sí
no
VER ALGORITMO
CHOQUE SÉPTICO
sí
TRATAMIENTO EN SALA DE
HOSPITAL Ingreso a
Beta-lactámicos + macrólidos
UCI
AlternativaÆ levofloxacina
(o cefalosporina + claritromicina)
NOTA
sí
SEGUIMIENTO
Mínimo 5 días y continuar hasta que el paciente se mantenga
afebril por 48-72 h y no más de 1 signo de inestabilidad:
Temperatura < 37.8 C, FC < 100 x’, FR < 24 x’, PS > 90 mmHg
SatO2 > 90% con FiO2 al 21%, Vía oral, estado mental normal
no
¿Evolución Valorar complicaciones
satisfactoria?
sí
Cuadro 1. Criterios para NAC grave (un criterio mayor o dos menores)
Criterios mayores
Ventilación mecánica invasiva
Choque séptico con necesidad de vasopresores
Criterios menores
Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 por minuto
PaO2/FiO2 igual o menor de 250 mmHg
Opacidades multilobares
Confusión o desorientación
BUN mayor o igual a 20 mg/dl
Leucopenia menor de 4000 células/mcL
Temperatura central menor de 36 C
Hipotensión que requiere reanimación agresiva con líquidos
Cefalosporinas de 3ª generación
Ceftriaxona 1-2 gr / día
Cefpodoxima 200mg cada 12 horas
Cefotaxima 1 a 2 grs cada 6 u 8 horas
Quinolonas
Levofloxacina 500mg al día
Gatifloxacina 400mg al día
Moxifloxacino 400mg al día
Ciprofloxacino 750mg cada 8 horas
Macrólidos
Azitromicina 500mg al día
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Eritromicina 500mg cada 6 horas
Otros
Imipinem 500mg cada 6 horas
Meropenem 500mg cada 6 horas
Doxociclina 100mg cada 12 horas
Clindamicina 450-900 mg cada 8 horas
Metronidazol 500mg cada 12 horas
Vancomicina 1 gr cada 12 horas
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REFERENCIAS
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