UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

INSTITUTO MEXICANO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL
ESTADO DE MEXICO Y MUNICIPIOS TLALNEPANTLA

HISTORIA CLINICA
UCI

DR. JUAN MANUEL ARELLANO ESTRADA

ALUMNA.: MELINA YATZIRI AGUIRRE ÁLVAREZ

GRUPO 1512

NOVIEMBRE 2018
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
UNIDAD MEDICA N° ISSEMYM N° CAMA
HOSPITAL REGIONAL DE TLANEPANTLA 0075003-09 UCI 2
FECHA DE ELABORACION HORA DE ELABORACION ELABORO HISTORIA CLINICA
8 DE NOVIEMBRE DEL 2018 12:10 AGUIRRE ALVAREZ
MELINA YATZIRI
NOMBRE DEL PACIENTE TIPO DE INTERROGATORIO EDAD GENERO
R.B.F INDIRECTO 65 AÑOS M

FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD OCUPACION

30 DE MAYO DE 1953 PRIMARIA PENSIONADO
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL RELIGION
SILAO, MEXICANA CASADO CATOLICA
GUANAJUATO
DOMICILIO TELEFONO
NAUCALPAN, ESTADO DE MEXICO NO REFIERE
GRUPO SANGUINEO
DESCONOCE
FAMILIAR RESPONSABLE
R.G.M (Hijo)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Desconoce antecedentes cardiovasculares, , neurológicos, oncológicos, neumológicas,
endocrinológicas, renales y/o psiquiátricas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente refiere habitar en casa propia, construida con material perdurable, de concreto,
loza y piso de loseta.
Cuenta con los servicios públicos de luz eléctrica y agua potable, además de 2 baños
intradomiciliarios; cuenta con 4 habitaciones en donde cohabita con 5 personas.
Zoonosis positiva (1 perro, el cual cuenta con todas las vacunas y desparasitación.
En hábitos de higiene, refiere baño diario con cambio de ropa interior y exterior con la
misma frecuencia. Cepillado de dientes desconoce. Lavado de manos infrecuente.
Refiere realizar 3 comida al día a razón de frutas 1/7, verduras 1/7, pollo 2/7, res 2/7,
pescado 0/7, Huevo 2/7, lácteos 0/7 leguminosas 2/7, cereales 1/7; ingesta aproximada
de 1000 ml de líquidos al día. Niega alimentos en vía pública.
Refiere esquema de vacunación completa (no presenta cartilla), niega inmunizaciones
recientes. Refiere no exponerse a biomasa. Desconoce duración del sueño por las
noches, niega tomar siestas durante el día.
 ANTECEDENTES ANDROGENICOS

Desconoce pubarca, IVSA, número de parejas sexuales, así como alguna enfermedad
de transmisión sexual. Niega estudios para detección de patología prostática.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES PROPIAS Desconoce

DE LA INFANCIA
Epilepsia de 4 años de evolución, secundaria a
ENFERMEDADES craniectomía descompresiva por TCE severo con
CRONICO hemorragia no especificada, refiere tratamiento
DEGENERATIVAS anticomicial desconocido, mal apego al tratamiento
/TRATAMIENTO médico, sin seguimiento ni control, refiere presentar de
4-6 crisis convulsivas a la semana.
Craniectomía hace 4 años por TCE severo con
ANTECEDENTES hemorragia no especificada que amerito envío a Centro
QUIRURGICOS Medico Toluca al servicio de neurocirugía para
descompresión.
ANTECEDENTES TCE severo hace 4 años por caída de tercer escalón
TRAUMATICOS con trauma directo en cráneo.
ANTECEDENTES Desconoce
TRANSFUCIONALES
ANTECEDENTES Niega alergia a medicamentos, alimentos o animales.
ALERGICOS
- Tabaquismo positivo, familiar refiere consumo
de 20 cigarrillos al día, inicio de habido a los 15
años, activo actualmente. Índice tabáquico 50
cajetillas/año. Riesgo alto para EPOC y Ca de
pulmón

- Etilismo positivo, familiar refiere inicio en la

TOXICOMANIAS
juventud de aproximadamente 40 años de
etilismo crónico intenso, con periodos de
abstinencia y recaídas frecuentes, ingesta diaria
de bebidas fermentadas, llegando a la
embriaguez.
 PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente inicia su padecimiento actual el día 5 de noviembre del 2018 aproximadamente
a las 06:00 al ser encontrado en domicilio en decúbito supino en el suelo, familiar refiere
que se encontraba quejumbroso, con aparente caída de su plano de sustentación,
refieren presentación de crisis convulsivas tónico clínica generalizada, remitida de
manera espontanea a los 30 segundos; a las 09:00 horas, familiar presencia crisis
convulsiva al incorporarse, en esta ocasión con caída de su plano de sustentación con
caída frontal, traumatismo craneoencefálico severo, sin remisión de la crisis convulsiva
ni recuperación del estado de alerta por 60 minutos, llegando a esta unidad al servicio
de urgencias a las 10:11 horas.
A su llegada se recibe con signos vitales de TA 130/90, FC 75, FR 18, T 36.7°, a la
exploración física se refiere con Glasgow 3/15, se decide su ingreso al área de
reanimación, con manejo avanzado de vía aérea, fuerza muscular 5/5 en escala de
Daniels. Se inicia intubación orotraqueal con presencia de abundante secreción y con
alto riesgo de broncoaspiración. Se decide su ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos adultos para mantener tratamiento específico.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Desconoce presencia de edema, disnea, palpitaciones,

CARDIOVASCULAR cianosis, acúfenos, fosfenos y/o dolor precordial.

Niega tos, expectoración, disnea, disfonía, anosmia,

RESPIRATORIO hemoptisis, rinorrea.

No refiere vomito, náuseas, trastornos de la deglución,

DIGESTIVO diarrea, constipación, regurgitación, distención
abdominal, hematemesis, melena, pujo, tenesmo.

Niega dolor renoureteral, hematuria, tenesmo vesical,

GENITOURINARIO disuria, polaquiuria, oliguria.

Familiar refiere crisis convulsivas 4-6 veces a la

NERVIOSO semana.

No refiere astenia, limitación de movimientos y/o

MUSCULOESQUELETICO deformidades.

Familiar desconoce datos de intolerancia al calor o al

frio, niega alteraciones en el color de piel, vello corporal,
ENDOCRINO ginecomastia, galactorrea. Refiere pérdida de peso, sin
embargo, no se cuantifica.
 Familiar desconoce presencia de fiebre, niega palidez,
LINFOHEMATICO hemorragias, equimosis, petequias y adenomegalias.

Niega alteraciones en la coloración, pigmentación,

PIEL Y TEGUMENTOS alteraciones en pelo, uñas, presencia de prurito,
lesiones, hiperhidrosis.

EXPLORACION FISICA

NEUROLOGICO Paciente se encuentra en sedación a base de

midazolam 200 mg en 100 cc de solución salina 0.9%.
pasando a 30 ml/hr. Mantiene un RASS -4. Pupilas
isocóricas hiporreflecticas, sin presencia de reflejos
patológicos, fuerza muscular no valorable. Mantiene
analgesia con paracetamol 1 gr IV cada 8 horas.
Tratamiento con Valproato de magnesio 400 mg cada 8
horas. Tac de cráneo revela fractura orbitaria derecha,
hemorragias frontales derechas y neumoencefalo.
Se mantiene con FiO2 40%. Frecuencia respiratoria de
VENTILATORIO 12x’, PEEP 5. Manteniendo una saturación del 98%.
Tórax normolíneo con adecuados movimientos de
amplexión y amplexación, campos pulmonares con
adecuada ventilación, sin infiltrados. Cánula
endotraqueal con catéter venoso central.
Ta 165/89. Frecuencia cardiaca de 81 lpm. PAM 117
HEMODINAMICO mmHg. Pulsos periféricos presentes, llenado capital
inmediato
Tono muscular conservado, mucosa oral hidratada.
HIDROMETABOLICO

Afebril, temperatura de 36.6°. Foco infeccioso a nivel

HEMATOINFECCIOSO urinario en tratamiento con Ceftriaxona 1 gr IV cada 12
horas

Se deja pendiente dieta por sangrado de tubo digestivo

GASTROINTESTINAL alto, sonda nasogástrica a derivación. Abdomen globoso
a expensas de panículo adiposo, blando, depresible,
peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal. En
tratamiento con omeprazol 40 mg IV cada 24 horas y
Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 CRISIS CONVULSIVAS

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (7-11-18 04:41 PM )

BIOMETRIA HEMATICA

FORMULA BLANCA
LEUCOCITOS 11.00 K/Ul ↑
NEUTROFILOS 86.60% ↑
LINFOCITOS 5.90% ↓
MONOCITOS 6%
EOSINOFILOS 1.40%
BASOFILOS 0.50%
FORMULA ROJA
ERITROCITOS 4.07 M/uL ↓
HEMOGLOBINA 13.30 g/dL ↓
HEMATOCRITO 40.40%
VCM 99.50 fL ↑
HCM 32.70 pg
CHMC 32.80 g/dL
PLAQUETAS
PLAQUETAS 120.00 K/uL ↓
VOL. PLAQ MEDIO 8.60 fL

TIEMPOS DE COAGULACIÓN
TP 15.3 seg↑
% PROTOMBINA 58.7%↓
INR 1.26
TTP 26.8 seg
 QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA 103.0 mg/dL
NITROGENO UREICO 18 mg/dL
UREA 38.52 mg/dL
CREATININA 3.7 mg/dL

ELECTROLITROS
SODIO 133.00 mEq/L ↓
POTASIO 4.13 mEq/L
CALCIO 7.5 mg/L ↓
FOSFORO 3.4 mg/L
MAGNESIO 1.5 mg/dL ↓
CLORO 107.0 mEq/L

PERFIL HEPATICO COMPLETO

BILIRRUBINA TOTAL 1.5 mg/dL ↑
BILIRRUBINA DIRECTA 1.0 mg/dL ↑
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.50 mg/dL
AST/TGO 238 UI/L ↑
ALT/TGP 79 UI/L ↑
PROTEINAS TOTALES 4.69 g/dL↓
ALBUMINA 2.4 g/dL ↓
GLOBULINA 2.29 g/dL↓
RELACION A/G 1.05 g/dL↓
GGT 731 UI/L ↑
FOSFATASA ALCALINA 166.00 UI/L ↑
DESHIDROGENASA 371.00 UI/L ↑
LACTICA
 PERFIL CARDIACO
CREATINCINASA 1962.00 UI/L ↑
CREATINCINASA MB 40.0 UI/L ↑
TGO 243.0 UI/L ↑
TGP 70.0 UI/L ↑
DESHIDROGENASA 379.00 UI/L ↑
LACTICA

GASOMETRIAS
05 noviembre 2018 07 noviembre 2018
pH 7.355 ↓ 7.359 ↓
FiO2 (%) 61.5 mmHg 158.1 mmHg
pCO2 (mmHg) 35.7 mmHg 29.0 mmHg ↓
pO2 (mmHg) 61.5 mmHg ↓ 55.3 mmHg ↓
Hct. (%) 41% 32% ↓
Na (mmol/L) 141.9 mmol/L 140.6 mmol/L
K (mmOl/L) 3.03 mmol/L ↓ 3.79 mmol/L ↓
Cl (mmOl/L) 116.7 mmol/L ↑
Ca (mmOl/L) 1.00 mmol/L ↓ 0.89 mmol/L ↓
Glu (mg/dL) 114 mg/dL ↑ 88 mg/dL
Hb (g/dL) 13.7 g/dL 10.6 g/dL
Lac 6.3 mmol/L ↑↑ 0.8 mmol/L
 DIAGNOSTICOS

Diagnósticos definitivos, integrando los expuestos en el expediente clínico

- Estado epiléptico en remisión

- Epilepsia descontrolada
- TCE severo
- Fractura de orbita derecha
- Neumoencéfalo
- Acidosis metabólica descompensada de anión gap normal
- Hiperlactatemia tipo A
- Infección de vías urinarias
- Alto riesgo para EPOC
- Intoxicación etílica
- Etilismo crónico

Plan: Cuidados generales de enfermería, dieta calculada por hoja de nutrición,

control estricto de líquidos, infusiones de midazolam 200 mg en 100 cc de solución
salina 0.9% (1.0 mg/kg), se continua con medicamentos: Omeprazol,
Metoclopramida, Buprenorfina, Valproato de magnesio, y Ceftriaxona.

Pronóstico: Paciente se reporta grave, pronostico reservado a evolución, con

posibles complicaciones a mediano plazo.
 EPILEPSIA

La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de todo el

mundo y todas las edades. Se define por dos o más convulsiones no provocadas.
Estas convulsiones son episodios breves de movimientos involuntarios que pueden
afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad
(convulsiones generalizadas) y a veces se acompañan de pérdida de la consciencia
y del control de los esfínteres.

Las convulsiones se deben a descargas eléctricas excesivas de grupos de células

cerebrales que pueden producirse en diferentes partes del cerebro. Las
convulsiones pueden ir desde episodios muy breves de ausencia o de contracciones
musculares hasta convulsiones prolongadas y graves. Su frecuencia también puede
variar desde menos de una al año hasta varias al día.

Las personas con convulsiones tienden a padecer más problemas físicos (tales
como fracturas y hematomas derivados de traumatismos relacionados con las
convulsiones) y mayores tasas de trastornos psicosociales, entre ellos ansiedad y
depresión. Del mismo modo, el riesgo de muerte prematura en las personas
epilépticas en hasta tres veces mayor que en la población general, y las tasas más
altas se registran en los países de ingresos bajos y medianos y en las zonas rurales
más que en las urbanas.

La epilepsia con causas conocidas se denomina epilepsia secundaria o sintomática.

Sus causas pueden ser:

 daño cerebral por lesiones prenatales o perinatales (por ejemplo, asfixia o

traumatismos durante el parto, bajo peso al nacer);
 malformaciones congénitas o alteraciones genéticas con malformaciones
cerebrales asociadas;
 traumatismos craneoencefálicos graves;
 accidentes cerebrovasculares que limitan la llegada del oxígeno al cerebro;
 infecciones cerebrales como las meningitis y encefalitis o la
neurocisticercosis;
 algunos síndromes genéticos;
 tumores cerebrales.

La epilepsia se puede tratar fácil y asequiblemente con medicación diaria económica

cuyo costo anual es apenas de unos US$ 5. Estudios recientes en los países de
ingresos bajos y medianos han revelado que hasta un 70% de los niños y adultos
con epilepsia pueden tratarse con éxito (es decir, tener sus convulsiones
completamente controladas) con fármacos anti convulsionantes. Además, después
de 2 a 5 años de tratamiento eficaz y una vez desaparecidas las convulsiones, los
medicamentos se pueden retirar a un 70% de los niños y un 60% de los adultos, sin
riesgo de ulterior recaída. Es posible diagnosticar y tratar a la mayoría de los
pacientes en atención primaria sin necesidad de utilizar equipos complejos. El
tratamiento quirúrgico puede ser beneficioso en pacientes que responden mal a la

La epilepsia representa un 0,6% de la carga mundial de morbilidad, una medida

basada en el tiempo que combina los años de vida perdidos debido a la mortalidad
prematura con el tiempo vivido en situaciones en las que la salud no es plena. La
epilepsia tiene importantes repercusiones económicas por la atención sanitaria que
requiere y las muertes prematuras y la pérdida de productividad laboral que
ocasiona.

BIBLIOGRAFIA

- Organización Mundial de la Salud. Epilepsia. (febrero 2018). [Consultado el

8 de noviembre de 2018] Disponible en :http://www.who.int/es/news-
room/fact-sheets/detail/epilepsy