APENDICE VERMICULAR

Su patología más frecuente, es la apendicitis aguda, causa de la mayoría de todas las intervenciones
quirúrgicas abdominales en las personas cuya edad varía entre 5 y 40 años, y es culpable de un gran
número del llamado abdomen agudo. Su diagnóstico, la mayoría de las veces sencillo, suele ser en
ocasiones complejo, debido a que puede presentar una sintomatología engañosa relacionada sobre
todo con su tamaño y dirección variables, a pesar de que su punto de implantación en el ciego
siempre sea el mismo; también varía mucho su forma de presentación, evolución y cortejo de
síntomas acompañantes. Todo esto hace que desde ahora, el estudiante asuma un profundo sentido
de responsabilidad para el dominio del examen médico del paciente con apendicitis aguda. Como
en todos los casos, nos referiremos a los síntomas, signos y exámenes complementarios.

ETIOLOGÍA y FISIOPATOLOGÍA
Presumiblemente la baja ingesta de fibra en la dieta en los países desarrollados predispone a la
producción de heces duras, lo cual ocasiona una mayor presión intracólica con formación de
fecalitos incrementada, con un riesgo mayor de la obstrucción de la luz apendicular.
La obstrucción de la luz apendicular produce apendicitis, en especial la obstrucción de la luz luminal,
provocando un aumento de la presión intraapendicular ya que la producción de moco es constante
y la capacidad apendicular es de apenas 0.1 ml. Cuando la presión es de 85 mmHg o mayor, la
presión venosa es excedida y el desarrollo de isquemia de la mucosa es inevitable.

ANAMNESIS.
Los síntomas más importantes y frecuentes encontrados en la apendicitis aguda son: dolor,
anorexia, náusea y vómito, estreñimiento o diarrea y fiebre. La técnica de su anamnesis no ofrece
ninguna dificultad y está regida por las normas de la anamnesis general que hemos venido
aplicando, tanto para el dolor cuanto para los otros síntomas; además, prácticamente todos los
síntomas constituyen el grupo que acompaña al dolor y su historia se remonta a la fecha de
comienzo de él, que casi siempre es de pocas horas atrás (12-48). En consecuencia pasamos
directamente a hacer algunas consideraciones importantes sobre el dolor.

CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR APENDICULAR

1. y 2. El dolor de la apendicitis aguda, la mayoría de veces tiene una fecha real y aparente de
comienzo de muy poca duración, puesto que su evolución aguda obliga a que el enfermo busque al
médico rápidamente.
3. Su intensidad es variable, desde aquellos vagamente perceptibles hasta los sumamente violentos,
pero en general son de intensidad mediana, que llevan a buscar rápidamente alivio sintomático.
4. No tiene una causa aparente reconocida como típica, y de hecho muchos casos son denunciados
por el paciente como que se inició sin culpa alguna.
5. El sitio del dolor, suele ser del más vivo interés. Contrariamente a lo que podría esperarse, el
mayor número de veces se inicia provocando una epigastralgia o una mesogastralgia alta, que
posteriormente emigra hacia la fosa ilíaca derecha, en la cual, en otros casos, puede aparecer desde
el principio. En todo caso, el sitio clásico suele ser la fosa ilíaca derecha.
6. Con suma frecuencia se irradia hacía el lado derecho de los genitales externos, la cara interna del
muslo del mismo lado y el periné. Pero cuando es larga y se dirige transversalmente puede irradiarse
al hipogastrio, si tiene una dirección ascendente, puede ir hacia la región subcostal derecha, y si es
retrocecal, el dolor puede dirigirse hacia la región lumbar derecha. Todo esto puede dar lugar a
confusiones con afecciones vesicales, más si se acompaña de disuria; con patología vesicular
(colecistitis); o con trastornos renales (pielonefritis) respectivamente. Rara vez, cuando el apéndice
asienta en el lado izquierdo, el dolor puede asentar en la fosa ilíaca o flanco izquierdos.
7. El dolor suele ser continuo con exacerbaciones, aunque inicialmente, pero por un período corto,
puede ser de tipo retortijón. Algunas ocasiones los pacientes lo describen como una sensación de
presión y otras de ardor. Engañosamente, luego de unas horas de evolución, el enfermo suele acusar
alivio, pero esto puede significar perforación de la víscera.
8. Los síntomas acompañantes juegan un papel importante en el diagnóstico. En efecto, la anorexia,
la náusea y el vómito, en este orden, suelen acompañar casi siempre y presentarse luego del dolor.
El vómito no es constante, pero de presentarse no alivia el dolor. El estreñimiento y la disminución
de la expulsión de gases es lo más frecuente, pero la diarrea también puede presentarse
ocasionalmente. La fiebre, de intensidad variable, se presenta casi siempre, pero debe tenerse en
cuenta que, en relación al dolor, su hora de presentación es posterior y no debe esperarse que ella
aparezca para confirmar la apendicitis. Al tomar simultáneamente la temperatura bucal y rectal o
axilar y rectal, se encontrará en un buen número de veces una disociación en beneficio de la rectal,
en la que es más alta. Queremos recalcar que el orden más frecuente de presentación de los
síntomas es: dolor, anorexia, náusea y vómito, fiebre. Suele haber hiperpirexia en los casos de
perforación con peritonitis localizada o generalizada.
9. No tiene ninguna relación con los alimentos, ni horario, ni periodicidad, y el vómito no lo calma.
Las deposiciones no lo modifican.
10. Relación con los decúbitos: La mayoría de veces el paciente se ve obligado a encamarse y alguna
vez puede tomar una actitud antiálgica flexionando la pierna derecha sobre la pelvis.
11. Los analgésicos y antiespasmódicos pueden aliviarlo, lo que, una vez más debe ser recordado,
para no cometer el error de administrar dichos medicamentos sin antes haberse formado una idea
correcta sobre la situación.
12. La apendicitis aguda evoluciona en un lapso de 48 horas, a veces antes, hacia la perforación,
momento en el que puede aliviarse el dolor provocando confusión en el enfermo y el médico. Claro
qué otras veces, al perforarse, el dolor puede hacerse más intenso.
13. Al momento del encuentro con el médico, el paciente se encontrará en un estado que depende
de la evolución anatomopatológica del proceso. Pero en todo caso, desde el primer instante el
médico debe ponerse sobre la pista, para evitar el muy grave error de menospreciar el cuadro y
dejarlo que evolucione hacia la perforación y la formación de un plastrón que traduce la existencia
de una peritonitis localizada, o la invasión infecciosa a toda la cavidad, dando lugar a la formación
de una peritonitis generalizada.

EXAMEN FISICO:
En el examen regional del abdomen nos hemos referido prácticamente a cómo examinar y encontrar
todos los signos de la apendicitis aguda. Ahora sólo los reunimos para verlos en conjunto, y son:
Hiperestesia cutánea, especialmente si hay plastrón, en cuyo caso puede haber también un
abombamiento de la fosa ilíaca derecha. Puntos apendiculares dolorosos, especialmente el Mc
Burney. Signo de Blumberg, positivo, si ya hay irritación peritoneal. Hipertonía o resistencia de los
músculos derechos del abdomen. Tacto rectal con signo de Douglas, positivo. Maniobras del psoas
dolorosas. Ruidos hidroaéreos disminuidos, pero si hay diarrea pueden estar aumentados. Si ya hay
plastrón se lo puede palpar en la fosa ilíaca derecha. El pulso radial acelerado, puede volverse
filiforme y más rápido cuando ya se perfora el apéndice.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
El más importante es el recuento leucocitario que suele estar aumentado, con aumento de los
polimorfonucleares y con desviación hacia la izquierda. Los demás datos de la sangre, orina y heces
tienen un valor secundario para el diagnóstico.
Radiografía. Normalmente, el apéndice sólo es visible cuando se la contrasta, pero ante la sospecha
de apendicitis aguda, sólo debe acudirse a la radiografía simple de abdomen, en la cual alguna vez
puede verse un coprolito calcificado. Pero cuando ya hay plastrón puede desaparecer la sombra del
psoas, aparecer signos de íleo paralitico, etc.