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ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
Existen seis pasos para enseñar habilidades de asertividad: (1) evaluación, (2) enseñar el
concepto, (3) hacer una lista de situaciones problemáticas y jerarquizarlas, (4)
modelamiento (5) el uso de “role play”, (6) practicar.
Es importante que el terapeuta elogie de alguna manera el esfuerzo del paciente y que el
paciente mismo aprenda a recompensarse por su comportamiento asertivo
independientemente de los resultados que obtenga. El comportamiento asertivo no
siempre le dará a nuestro paciente lo que quiere, pero mientras más asertivo sea, mas
posibilidades tendrá de satisfacer sus necesidades y lograr lo que desea.
1. Monitoreo. Se le pide al paciente que enliste todas las actividades que realiza
durante el día en un formato de hora por hora. El “formato de registro de
actividades de la semana” puede ser utilizado para este fin. El paciente le da un
puntaje a cada una de estas actividades en función de dos dimensiones: (1)
sensación de placer (2) sensación de logro. Cada dimensión recibe un puntaje del 0
(no hay placer ni sensación de logro) al 10 (sensación máxima de placer y logro). La
sensación de logro es definida como el sentimiento de efectividad o de haber
alcanzado un objetivo. Este monitoreo generalmente revela que el paciente está
envuelto en pocas actividades que le generen placer o sensación de logro. Es
común que el paciente invierta sus horas en actividades de baja recompensa,
como ver televisión o sentarse solamente a pensar (generalmente en cosas
negativas). De manera alternativa el paciente puede que este inmerso en
actividades que parezcan ser placenteras o con potencial de logro pero no logran
serlo para el paciente porque tiene pensamientos que interfieren con su capacidad
para disfrutar. Estos pensamientos pueden ser identificados y modificados con el
apoyo de técnicas cognitivas.
2. Desarrollar una lista de actividades de recompensa. El siguiente paso es hacer una
lista de las actividades que el paciente puede realizar que tengan potencial para
recompensarlo. En la lista también deben ser incluidas las actividades que
actualmente disfruta el paciente, actividades que anteriormente disfrutaba cuando
no estaba deprimido, y actividades que el paciente siempre ha pensado en intentar
pero que nunca ha intentado.
3. Plan de actividades de recompensa. En seguida, se le asigna al paciente que ubique
en su horario algunas de las actividades de la lista para cada día de la semana. Se le
pide además que haga una predicción por adelantado de la sensación de placer o
logro que podrá alcanzar con cada actividad, nuevamente utilizando la escala del 0
al 10. El formato de registro de la actividad semanal puede servir a este propósito.
4. Llevar a cabo las actividades planeadas. Finalmente, el paciente realiza las
actividades planeadas en su horario, y registra los niveles que estas le
proporcionaron en cuanto a sensación de logro y placer. Nuevamente, el formato
de registro de la actividad semanal puede servir a este propósito.
Esta técnica puede implicar diversas tareas de tipo cognitivo. Primero, se le pide al
paciente que note la diferencia entre las puntuaciones de las actividades que le exigen un
nivel de energía menor (como ver televisión, o estar pensando) y por tanto son menos
favorecedoras en términos de logro y placer y actividades que requieren un nivel de
energía mayor y los beneficios de estas en los mismos términos. En general los pacientes
se dan cuenta a pesar de sus predicciones negativas que tiene un nivel de satisfacción
mayor al estar activos. Puede que los pacientes tengan pensamientos negativos que les
impiden disfrutar de las actividades que planearon como “no estoy haciendo esto bien”, o
“estoy haciendo esto solo, eso significa que soy un perdedor”. Dichos pensamientos
deben ser evaluados y modificados a través de las técnicas cognitivas estándar.
Si un paciente no puede realizar las actividades planeadas, los pensamientos que lo
llevaron a evitar hacerlo deben de ser identificados, evaluados y modificados. A menudo
los pacientes sienten que deben esperar hasta sentirse “motivados” para comenzar las
actividades. Se les debe decir que este es un error común. De hecho, es más probable que
se sientan motivados una vez que han empezado la actividad. Se les debe advertir que una
vez que retomen o inicien las actividades que han estado evitando puede que no tengan la
misma sensación de placer que una vez tuvieron con las mismas. Sin embargo, las
actividades si les darán una sensación mayor de recompensa de la que obtendrían si no
estuvieran haciendo nada. En conclusión, en la medida en que el paciente se mantenga
activo y su depresión y ansiedad disminuya, podrá volver a disfrutar de la misma manera
en que lo hacía antes.
DISTRACCIÓN
EXPOSICIÓN
Tipos de exposición
Hay dos tipos básicos de exposición: en vivo o imaginaria. La exposición en vivo consiste
en que el paciente entre en contacto con los estímulos clave en situaciones de la vida real.
En la exposición imaginaria, los pacientes hacen contacto con los estímulos clave solo en
su imaginación.
Exposición EN VIVO
Cada que sea posible la exposición en vivo debe ser utilizada. Sin importar si la clave o
estimulo es portátil (ej. Objeto especifico, sensación corporal), esto significa que
generalmente esta exposición debe suceder fuera del consultorio. El terapeuta acompaña
al paciente durante la exposición, o bien se le puede asignar al paciente que la realice
como tarea fuera de sesión. Investigaciones demuestran que no hay gran diferencia entre
que la exposición sea con la compañía del terapeuta o bien que sea llevada por el paciente
mismo. En la práctica encontramos que la mayoría de los pacientes tiene la capacidad de
hacer su exposición por ellos mismos. Cuando el paciente esta demasiado ansioso para
iniciar dicha exposición por sí solo, la exposición inicial debe ser con la compañía del
terapeuta. Pero la intervención del terapeuta poco a poco debe irse disminuyendo y se
debe motivar al paciente a que realice la exposición en vivo por sí mismo como tarea.
Con un paciente extremadamente ansioso, puede ser de gran ayuda que el terapeuta
modele la exposición antes de pedirle al paciente que lo haga por sí mismo. Así el
terapeuta se expone primero al estimulo clave (ej. Subir a un elevador) mientras el
paciente observa. Luego se le pide al paciente que realice lo mismo. Así mismo el
modelamiento debe ser discontinuado lo más pronto posible, logrando que el paciente
logré hacerlo por sí mismo.
Exposición imaginaria
Algunas veces la exposición en vivo es poco práctica. Esto puede ser porque los estímulos
clave son internos (ej. Memorias o pensamientos), no son accesibles en ese momento, (ej.
Una presentación en público), o bien no pueden ser evocados de manera práctica (ej.
Miedos catastróficos como la muerte de un ser querido). Además puede que muchos
pacientes estén demasiado ansiosos para empezar con una exposición en vivo. En esos
casos la exposición imaginaria debe ser utilizada.
La exposición imaginaria implica que el paciente se imagine a sí mismo en contacto con el
estimulo fóbico o, en casos donde el estimulo fóbico es interno que evoque estos
estímulos. Esto se realiza generalmente con el paciente sentado en una posición cómoda,
con los ojos cerrados, hablando (con el apoyo de una grabadora de voz) mientras intenta
visualizar al estimulo al que teme. Cuando la exposición se hace a un estimulo fóbico que
está en la memoria del paciente se le pide al paciente que narre toda la secuencia del
evento que recuerda. Para poder ayudar al paciente a que haga contacto con los
estímulos fóbicos, el terapeuta de alguna manera guía y provoca a través de preguntas a
cerca de sensaciones especificas y las emociones que está experimentando en ese
momento. En el caso de que el estimulo que causa el miedo sea un escenario imaginario
(ej. La casa se quema porque al paciente se le olvido apagar la estufa), el terapeuta narra
el escenario mientras periódicamente le pregunta al paciente que piensa, siente, hace,
como una manera de ayudar al paciente a visualizar. El escenario debe incluir todos los
miedos catastróficos del paciente. A los pacientes que le temen a pensamientos
específicos se les debe pedir que hablen del pensamiento en un lapso de 30 segundos,
este tiempo queda grabado (ej. Cuando se graba un mensaje en una contestadora) y se le
pide al paciente que escuche la grabación de manera repetida. Otras formas de exposición
imaginaria sin utilizar las grabaciones pueden implicar que el paciente escriba a cerca del
estimulo al que teme, o bien dibujar o pintar algo relacionado con su miedo. Otra forma
de exposición imaginaria, particularmente útil para pacientes con fobia social, es el “role
play”. El terapeuta y el paciente pueden actuar la interacción social de manera similar a
las situaciones a las que teme el paciente.
Existen cuatro pasos para hacer la exposición ya sea en vivo o imaginaria: (1) preparación,
(2) creación de una jerarquía de exposición, (3) exposición inicial, y (4) exposición
repetida.
La exposición es más efectiva cuando se cuenta con una jerarquía con tareas claramente
especificadas que (1) provocan ansiedad, (2) son situaciones de una duración prolongada
para que la habituación tome lugar (3) son situaciones que deben repetirse hasta que la
respuesta de ansiedad disminuya. Cuando la exposición no es efectiva es usualmente
porque uno o más de estos criterios no se cubren.
La exposición inicial puede fracasar en el proceso de generar ansiedad por dos razones (1)
el estimulo al que se está exponiendo no es el estimulo clave es decir no merece atención
pues no genera un nivel de ansiedad significativo. (2) el paciente está utilizando
estrategias sutiles de evitación, como intentos de distracción (ej fantasear, o soñar
despierto) o bien no está completamente involucrado en la exposición. Si la tarea no
incluye las claves que le provocan ansiedad al paciente otro estimulo debe tomarse en
cuenta. Si el paciente está evitando los estímulos durante la exposición, se le debe motivar
a que participe activamente en la interacción con el estimulo temido.
Si los niveles de estrés no disminuyen durante la exposición, es generalmente porque no
ha durado el tiempo suficiente la misma. Los terapeutas extienden el tiempo de sesión
cuando saben que tienen que hacer exposición para favorecer la habituación, los
pacientes aun así muchas veces fallan en designar el tiempo suficiente para la exposición
en casa como tarea. Se debe motivar al paciente a continuar con la exposición hasta que
sus niveles de estrés disminuyan al menos a la mitad de los niveles iníciales sin importar el
tiempo que lleve. Es mejor hacer menos exposiciones con la duración adecuada que hacer
muchas de estas con una duración muy corta que no deje que se dé la habituación.
Finalmente, cuando el paciente no logra disminuir sus niveles de ansiedad a través del
tiempo puede que sea porque la exposición no ha sido repetida. La exposición debe
continuar hasta que el pico más alto de ansiedad provocado llegue a ser mínimo.
Contraindicaciones
Debido a los altos niveles de ansiedad inicial que pueden sentirse durante la exposición,
esta técnica no debe ser aplicada cuando el paciente está en crisis, con pacientes que
abusan del alcohol, o con pacientes en estado psicótico. Para algunos trastornos, como
fobia social, es común que los pacientes practiquen técnicas de relajación durante la
exposición. Sin embargo, la relajación no debe ser utilizada durante la exposición cuando
los estímulos fóbicos son las mismas sensaciones de ansiedad. Por ejemplo, un paciente
con fobia social al que le da miedo que lo vean con las manos temblorosas en situaciones
sociales necesita durante la exposición hacer de manera deliberada que sus manos
tiemblen para poder averiguar por sí mismo si las consecuencias negativas que se imagina
de esta situación son reales o no. Al usar la relajación se suprime el que las manos
tiemblen entonces así, se impide la correcta exposición. De manera similar, las técnicas de
relajación no deben utilizarse durante la exposición con pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo, pues ellos tienen una predisposición a convertir la relajación en otro ritual en
vez de darse cuenta que su ansiedad puede disminuir con la exposición.
Esta técnica se utiliza con pacientes que se sienten tan deprimidos y sin esperanza o bien
ansiosos que no pueden empezar una tarea demandante o compleja. El terapeuta ayuda
al paciente a “romper” la tarea en pequeños pasos o componentes. Se le pide al paciente
que entonces realice un paso de estos a la vez. Por ejemplo, el paciente que se siente
paralizado por el pensamiento de que tiene que hacer un curriculum puede utilizar esta
técnica, primero se le puede pedir que escriba el nombre de alguna compañía en la que
trabajaba o trabaja. Cuando esto está hecho se le pide que escriba mas nombres, una vez
hecho esto puede empezar a escribir las fechas en las que ha laborado. Cuando haya
tenido éxito haciendo estas simples tareas, se le puede guiar al paciente a que realice
tareas de mayor complejidad, como escribir una gran parte del curriculum. Estas
actividades comienzan en sesión (especialmente con pacientes severamente deprimidos)
pero se extienden como tarea para el hogar. En general los pacientes en el transcurso
empiezan a sentirse menos desesperanzados y se sienten menos presionados y más
motivados cuando descubren que pueden tener éxito si abordan las tareas en pequeños
pasos. En la mayoría de los casos después de aplicar la técnica continuamente los
pacientes logran completar muchas de sus actividades por ellos mismos.
MODELAMIENTO
Esta técnica se enfoca a la enseñanza a través del ejemplo. Su fundamento está en los
principios del aprendizaje vicario (Bandura, 1977). En los tratamientos descritos en libros,
el terapeuta comúnmente sirve como modelo. Sin embargo, otros miembros en el
tratamiento de grupo, personajes de películas, o bien otras personas que nos
encontramos en el día a día, también se pueden utilizar como modelo. Dos usos comunes
de esta técnica se pueden observar en el entrenamiento de habilidades o en la técnica de
exposición. En el entrenamiento de habilidades, el terapeuta primeramente demuestra el
comportamiento efectivo y luego le pide al paciente que lo imite. En la exposición el
terapeuta primero se pone en contacto con el estimulo que provoca miedo (ej. subirse a
un elevador) mientras el paciente observa. El paciente después es motivado a llevar a
cabo el mismo comportamiento. El modelamiento solo se utiliza en las primeras etapas de
la exposición con pacientes que de inicio están muy asustados con respecto a la tarea de
exponerse por si mismos, poco a poco debe dejarse que el paciente tome la iniciativa, con
el fin de que adquiera una sensación de autoeficacia y autoeficiencia a la hora de conducir
sus exposiciones.
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
La técnica en resolución de problemas es útil para ayudar a los pacientes a salir del
“estancamiento” cuando se enfrentan a tareas o problemas que parecen demasiado para
ellos. Los pasos involucrados en la resolución de problemas son (1) definir el problema, (2)
definir objetivos, (3)lluvia de ideas, (4) evaluar soluciones posibles, (5) seleccionar una
solución, (6) definir y trabajar sobre los pasos para poder abordar la solución, (7) ensayo
cognitivo, (8) implementar la solución ,(9) evaluar el resultado.
RE- RESPIRACIÓN
RELAJACIÓN
Casi todas las formas de relajación benefician al paciente, desde grabaciones hasta la
meditación. La mayoría de la investigación sobre el tema de los tratamientos con las
técnicas de relajación se basa en variaciones de la técnica conocida como “relajación
muscular progresiva”, que fue desarrollada por Jacobson (1938). En general, se le enseña
al paciente una serie progresiva de pequeños ejercicios designados a condicionar la
respuesta de relajación de manera que esta se pueda evocar en segundos. La secuencia
completa de la relajación muscular progresiva se describe más abajo, seguida por una
descripción de otros ejercicios de relajación que pueden ser enseñados en menor tiempo
y pueden ser utilizadas cuando toda la secuencia de relajación muscular progresiva no se
presenta como la opción más practica o incluso necesaria según la situación.
Antes de empezar el ejercicio, tú, el terapeuta debes explicarle al paciente que le pedirás
primero que tense y relaje diferentes grupos de músculos. El propósito es ayudarle al
paciente a notar la diferencia entre tensión y relajación. Debes describir el ejercicio
completo y demostrar los 12 grupos de músculos como están ordenados a continuación:
1. Parte baja de los brazos: tensar los puños y levantarlos.
2. Parte alta de los brazos: tensar los brazos manteniéndolos ligeramente separados
del cuerpo.
3. Parte baja de las piernas: extender las piernas con las puntas hacia arriba y tensar.
4. Muslos: mantener las piernas juntas y tensar.
5. Estomago: sumirlo como si quisieras tocar la columna con él.
6. Pectorales /pecho y espalda: inhalar y llenar los pulmones y mantenerse 10
segundos.
7. Hombros: subirlos como si tuvieras la intención de tocar tus orejas con ellos.
8. Parte trasera del cuello: llevando la cabeza hacia atrás y tensar.
9. Labios: fruncir los labios sin apretar los dientes.
10. Ojos: entrecerrar los ojos.
11. Cejas: fruncir el ceño como si tuvieras la intención de juntarlas.
12. Frente y cuero cabelludo: lazar las cejas
En seguida se le pide al paciente que asuma una posición cómoda mientras está sentado
con ambas piernas bien asentadas en el suelo, mientras tú narras el ejercicio de relajación.
Esto debe grabarse para que el paciente pueda practicar el ejercicio en casa. El paciente
debe mantener sus ojos abiertos durante el entrenamiento para que pueda captar todo
detalle, pero debe cerrarlos cuando practique. Le debes decir al paciente que se concentre
en su respiración. Después de dos o tres respiraciones, se comienza a dar las instrucciones
para tensar los grupos de músculos. Debes decir el nombre del grupo de músculos e
instruir al paciente que tense los mismos mientras tu cuentas hasta 5 y después le dices
“relaja”. Tu puedes demostrar como lo debe realizar haciendo el ejercicio junto con él.
Debe haber una pausa de 15 o 20 segundos entre cada grupo de músculos, durante el cual
le debes guiar con ciertas frases para que se motive y mantenga la relajación, como las
siguientes:
“nota la diferencia entre tensión y relajación”
“nota como tus músculos cada vez se relajan mas”
“continua respirando tranquilamente”
Después de completar los doce grupos de músculos, se debe instruir al paciente para que
se enfoque en su respiración. Y después decirle, “ahora contaré del 5 al 1, con cada
número del conteo te sentirás más relajado”. El terapeuta entonces empieza a contar
dándole tiempo a cada número del conteo para que junto con el haya una exhalación si es
posible e idealmente dar espacio para dos o tres respiraciones entre cada número del
conteo. Durante el conteo, debes seguir guiando con frases su proceso de relajación:
El tiempo que transcurre entre la tensión de cada grupo de músculos debe tener una
duración mínima de 30 segundos. El resto del ejercicio se mantiene igual. El ejercicio debe
ser grabado, pero se debe motivar al paciente a que practique sin la grabación una vez
que haya aprendido correctamente la secuencia.
La relajación con solo 4 grupos de músculos hace más corto en tiempo que se necesita
para relajarse. Se procede de la misma manera que con la relajación con 8 grupos de
músculos, pero utilizando solo los grupos de músculos mencionados a continuación:
1. Brazos completos: ligeramente extendidos, codos ligeramente doblados, puños
cerrados tensos.
2. Pectorales /pecho y espalda: inhalar y llenar los pulmones y mantenerse 10
segundos.
3. Hombros y cuello: encogiendo ligeramente los hombros y llevando la cabeza hacia
atrás.
4. Cara: “fruncir” la cara, tipo cara de enojado.
De tarea, se le pide al paciente que practique en otras posiciones y lugares. (ej. Esperando
el camión, caminando, sentada).
Práctica
Con cada etapa del entrenamiento al paciente se le pide que practique en situaciones no
provocadoras de ansiedad. Sin embargo para mayor efectividad, los ejercicios de
relajación deben ser aplicados en situaciones donde los pacientes se sienten ansiosos. Se
debe enseñar al paciente a reconocer las pequeñas señales que tiene antes de llegar al
pico de ansiedad y aplicar entonces las técnicas anteriores. La práctica debe ser diaria.
Los ejercicios de relajación con respiración son breves y deben utilizarse cuando la extensa
técnica de relajación muscular progresiva descrita anteriormente no es práctica. Estos
ejercicios pueden ser particularmente útiles para paciente ansiosos cuya dificultad central
es la dificultad para respirar. Para algunos pacientes la combinación de la relajación
muscular progresiva (con 12 u 8 grupos de músculos) mas una o dos de las técnicas de
relajación con respiración pueden ser muy eficientes.
Antes de enseñarle al paciente cualquiera de estas técnicas de respiración, se les debe
enseñar respiración diafragmática. A menudo, los pacientes están acostumbrados a
respirar solo a un nivel alto de los pulmones y metiendo el estomago con cada respiración.
Esto puede llevar a que hiperventile y a otras dificultades para respirar. En la respiración
diafragmática, el diafragma y pulmones se llenan de aire, lo que empuja el abdomen hacia
afuera y lleva aire a la parte baja de los pulmones. Uno debe primero modelar esta forma
de respiración poniendo la mano en tu abdomen, y empujándolo en la medida en que uno
exhala. Luego se le pide al paciente que haga lo mismo, mientras inhala y exhala varias
veces durante aproximadamente 2 minutos. Se les debe instruir también a tomar
bocanadas de aire de tamaño “normal” cada que respira, en vez de tratar de respirar de
manera exagerada, para evitar la hiperventilación. Algunos pacientes practican este tipo
de respiración una semana antes de que se les pueda enseñar los ejercicios de relajación.
Una vez manejada esta forma de respiración, los ejercicios deben practicarse varias veces
al día.
Aguantar la respiración
Inhalar a través de la nariz en tres tiempos, llevando aire a la parte baja de los pulmones.
Aguantar la respiración por tres tiempos. Luego se libera el aire poco a poco mientras el
paciente se dice a sí mismo “relaja”.
Respiración rítmica
Conteo de respiraciones
Esta técnica es una adaptación de la meditación Zen, y puede ser de particular utilidad
para pacientes que sienten que su mente se acelera demasiado cuando están ansiosos.
Este ejercicio puede ser utilizado por uno o dos minutos como una forma breve de
relajación, o puede extenderse hasta por 15 minutos o más según la forma de
meditación. Se sienta en una posición cómoda, con la espalda derecha. Con los ojos
abiertos y enfocándolos en el suelo. Respira a través de la nariz. Cuanta cada exhalación
silenciosamente para si mismo, al llegar a 10, se empieza de nuevo. Si se pierde la cuenta
(lo que suele suceder) simplemente se reinicia el conteo.
AUTORECOMPENSA
Aunque la auto recompensa es utilizada comúnmente con los pacientes deprimidos, los
pacientes ansiosos pueden utilizar la técnica para fortalecer su motivación hacia los
objetivos terapéuticos, como enfrentar un proceso de exposición o estar una semana
completa evitando hacer rituales.
1. Evaluación. El primer paso del entrenamiento es evaluar los posibles déficits que el
paciente pueda tener en esta área. Muchos pacientes tienen habilidades sociales
apropiadas, pero puede que estén inhibidos por cierta ansiedad. A través del role
play en situaciones imaginarias puede realizarse una evaluación del nivel que tiene
el paciente de cierta habilidad. Algunos pacientes requieren entrenamiento en
habilidades básicas. Estos son enseñados en una secuencia empezando por hacer
contacto visual después diciendo “hola”, hacer un comentario agradable, hacer
cumplidos a otra persona, pedir información de manera adecuada, e iniciar una
conversación. Una vez que estas habilidades son bien manejadas por el paciente,
el trabajo puede empezar a enfocarse a habilidades más complejas, así como
comportarse en una entrevista, pedirle a alguien una cita, o iniciar una amistad.
2. Modelamiento. Las habilidades primero son enseñadas por el terapeuta a través
de roleplay.
3. Practicar. El final, el paso más importante de la técnica, es que el paciente
practique la habilidad en situaciones de la vida real. Las habilidades básicas deben
estar bien manejadas por el paciente antes de introducir habilidades mas
complejas.
La técnica de poner alto a los pensamientos es utilizada con pacientes que sienten que sus
pensamientos los sobrepasan, ya sea por ruminacion o imágenes intrusivas. Es útil como
estrategia temporal mientras se le enseña al paciente a lidiar o responder de manera
efectiva a los pensamientos negativos o antes de hacer exposición con respecto a las
imágenes intrusivas. Es útil aplicar la técnica en conjunto con actividades distractoras.
Los pasos para enseñar esta técnica son (1) descripción de la técnica (2) demostración (3)
practicar.