Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

César Bravo Badilla.

:: Caso Clínico
“ Masculino 16 años cae desde torre de alta tensión por golpe eléctrico, cuando
intentaba recuperar volantín, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia,
Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara,
manos, tronco y extremidades, presenta además dificultad respiratoria, pulso radial
filiforme.
¿ cuáles serían las primeras medidas tomadas por usted?
¿ cuál sería la superficie corporal quemada?
¿ cuál ó cuáles serían las lesiones que tendrían prioridad en el tratamiento?“

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

General. Para mejorar la comprensión del

Prestar la atención requerida por un paciente victima de quemaduras capítulo, se recomienda revisar
de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un conceptos tales como·
centro asistencial en forma oportuna y adecuada.
• Cinemática del trauma
Específicos. • Shock
• Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional. • Evaluación primaria
• Enumerar signos y síntomas de sospecha de quemaduras de la vía y secundaria.
aérea.
• Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel com-
prometida.
• Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y
niños.
• Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura.
• Enumerar las zonas especiales.
• Conocer y aplicar la formula de Parkland.
• Enumerar criterios de derivación a centro especializado.

Introducción. líquidos calientes se dá más frecuentemente en

En Chile el paciente quemado constituye una importante
causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el
desarrollo de la atención prehospitalaria con la aplicación
de medidas simples y de los principios básicos de
reanimación inicial en conjunto con desarrollo de terapias
especificas en centros especializados y en alguna medida
las campañas de prevención, han permitido disminuir la
mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente
en los menores de 5 años.
A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un
aumento lineal significativo en los mayores de 60 y
menores de 5 años en el último tiempo.
Con respecto al agente causal varÍa de acuerdo al grupo
etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por
preescolares, en cambio las quemaduras por llama se
ve más en niños mayores, en los adultos en cambio los
principales agentes lo constituyen el fuego, químicos,
metales fundidos y la electricidad.
Las quemaduras se producen habitualmente en forma
accidental, un porcentaje pequeño se debe a intentos
de suicidio o agresiones de terceros.
En nuestro país el accidente se produce en 2/3 de
los casos en el hogar (más del 50% se produce en la
cocina), algo menos de un tercio en el trabajo y el resto
en la vía pública.
Existe una clara relación entre pobreza, hacinamiento,
alcohol, y accidentabilidad.
Es por eso que al final de este curso esperamos que

Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 139

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usted quede capacitado para manejar una variedad de
lesiones y condiciones producto de quemaduras.
Recuerde:
Frente a todo paciente quemado: una vez asegurada
la escena y detenido el proceso de la quemadura, use el
método A B C D E para la evaluación y manejo de la
víctima, al igual que cualquier paciente traumatizado.
Anatomía de la Piel.
La piel, el órgano más grande del cuerpo, está
compuesto de tres planos tisulares : la epidermis, la der-
mis, y el tejido subcutáneo.
La epidermis esta formada por células epiteliales sin
vasos sanguíneos. La dermis está formada por un marco
de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos,
terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y
sudoríporas. El tejido subcutáneo es una combinación
de tejido fibroso y elástico, así como de depósitos
grasos.
Figura 1: La piel.
Funciones de la Piel.
• Barrera protectora contra el medio ambiente externo,
previniendo las infecciones.
• Previene la pérdida de líquidos.
• Regular la t° corporal.
• El plano dérmico contiene terminaciones nerviosas
que conducen estímulos entre el cerebro y el cuerpo.
El conocimiento del área de superficie que
representan las diferentes partes del cuerpo es
importante en la estimación del tamaño del área
quemada. La regla de los nueve es bastante segura y
simple para esta determinación, y a su vez, ayudará
en la decisión de la cantidad de fluidos a reponer que
requiera el paciente.
140 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado
Fisiopatología.
Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad
de la piel causadas por diferentes agentes: térmicos,
eléctricos, radiantes, químicos y biológicos que pueden ir
desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destrucción
completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de
energía involucrada, el tiempo de acción y las características
de la zona afectada determinan el tipo de lesión.
Fenómenos Locales.
• Vasodilatación.
• Alteración de la permeabilidad: aceleramiento de la
plasmaféresis a los 10 minutos de producida la que-
madura y llega a su máxima velocidad dentro de las
primeras dos horas. La recuperación se produce alre-
dedor de las 48 hrs. de iniciado el proceso.
• Coagulación intravascular: puede afectar al plexo
dérmico superficial, dérmico profundo y/o vasos
mayores.
Alteraciones Generales.
• Producción de edema en el resto de los territorios.
• Estados de shock por falla de la microcirculación.
El shock producido por la quemadura aparece tardía-
mente. El shock precoz se produce por hipovolemia,
hipoxia severa por lesión pulmonar o alguna otra
causa: no por la quemadura!!!
Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra
un paciente quemado en shock, maneje al paciente
como si tuviera un shock hipovolémico. En un pacien-
te anciano puede estar presente la posibilidad de
daño miocárdico, por lo que no debe sobrecargarse
con fluidos.
• Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y fi-
nalmente falla orgánica funcional múltiple.
Clasificación de las Quemaduras.
CONVERSE-SMITH
• Quemaduras de 1° Grado: comprometen la epider-
mis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.
• Quemaduras de 2° Grado: comprometen la epider-
mis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas pueden
ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2° grado su-
perficial y en 2° grado profundo.
• Quemaduras de 3° Grado: destrucción de las 2 capas
de la piel en forma completa, el aspecto generalmen-
te es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas
todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay
analgesia. La quemadura profunda de la piel forma
una escara (fig. 3).
Clasificación de Benaim.
• Tipo “A” ó Superficial: se pueden considerar dos for-
mas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la
quemadura solar, no hay efracción de la piel, sólo
presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar
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Revestirán mayor gravedad, desde el punto de vista

funcional, estético y psicológico, las quemaduras de
cualquier tipo que involucren las denominadas áreas
críticas: cara, cuello, articulaciones, manos, genitales
periné y los pies.
• Edad del Paciente: los pacientes en edades extremas
responden muy pobremente debido a sus condicio-
nes fisiologicas.
• Lesión Pulmonar: el humo inhalado, que contiene
Figura 3: Profundidad de Quemaduras. particulas de combustion incompleta, son la princi-
pal causa de trauma pulmonar, es una forma de daño
a comprometer la membrana basal, pero nunca afec- quimico a las celulas de recubrimiento de bronquios,
ta la dermis; es una lesión que cura espontáneamen- alvéolos y capilares pulmonares produciéndose:
te entre 10 a 15 días. disminución de la actividad ciliar, eritema, hipersecre-
• Tipo “AB” ó Intermedia: compromete además la der- sión, edema, ulceración de la mucosa, incremento
mis, puede evolucionar hacia “AB A” y curar en forma del flujo sanguíneo y espasmo de bronquios y bronquíolos.
espontánea o bien evolucionar como “AB B” profun- La sobrecarga de fluidos en un paciente con lesión
dizándose y requerir de un autoinjerto. por inhalación agrava el daño pulmonar ensombre-
• Tipo “B” ó Profunda: compromete todas las capas ciendo el pronóstico si se asocia a piel quemada.
de la piel y siempre necesita de un autoinjerto. Mientras más precoz es la manifestación de sínto-
mas, más severo es el daño producido, pero estos
Factores que determinan la Gravedad de las pueden no manifestarse hasta 12 ó 36 horas después.
Quemaduras. Usted no debe ingresar a un area inundada de humo!!
• Profundidad: relación directamente proporcional, de- • Quemadura de Vía Aérea: el calor seco generalmen-
pende de la temperatura y del tiempo de exposición te sólo afecta a la vía aérea superior. Las quemadu-
a la fuente de calor constituye sólo una estimación, ras de vía aérea inferior son causadas por vapor el
dado que puede tomar días antes que se delimite la cual puede transportar suficiente temperatura a la
profundidad. nariz y boca para producir una quemadura.
• Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efec- La obstrucción de la vía aérea superior puede progre-
tuarse una estimación aproximada utilizando la Regla sar muy rapidamente, ante la sospecha, este pacien-
de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la te debe ser intubado precozmente.
mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que • Presencia de otras Lesiones: ej. TEC, fracturas, trau-
corresponde al 1% de la superficie corporal total. ma raquimedular, trauma toracoabdominal, fractura
de pelvis, etc.
Recuerde que la aparición temprana de signos y sín-
tomas de shock no son causa de la quemadura.
• Quemaduras Químicas: el agente químico debe eli-
minarse lo antes posible con importante cantidad de
agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavar
profusamente. Retire la ropa contaminada. Las lesio-
nes oculares se tratan con irrigación permanente de
suero fisiológico.
La gravedad de una quemadura química está deter-
minada por: el tipo de agente, la concentración, el
volumen y la duración del contacto.
• Quemaduras Eléctricas: el grado de daño tisular en
una quemadura eléctrica dependerá de la intensidad
de la corriente, poder de la corriente, tipo de corriente,
Figura 2: Regla de los nueve. resistencia de los tejidos, y patrón de contacto.
Sistema Lesión
Neurológico Alteración de consciencia, convulsiones, edema cerebral
Cutáneo Quemaduras de diferente tipo, extensión y profundidad
Cardiovascular PCR, arritmias
Respiratorio Paro respiratorio, quemaduras vía aérea
Musculoesquelético Rabdomiolisis, quemaduras periósticas, fracturas
Renal Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria
Tabla 1: Principales lesiones asociadas al paso de corriente eléctrica.

Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 141

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Recuerde:
No se haga parte del circuito, asegurese que el
paciente fue desconectado de la fuente de
eelectricidad.
Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la
reanimación: si el paciente está en PCR inicie RCP,si
está en fibrilación ventricular, desfibrile.
Sobre la base de la extensión y profundidad Benaim
categorizó a los pacientes en cuatro grupos:
Profundidad Grupo I
Leve
“A” Superficiales Hasta 10%
“AB” Intermedias Hasta 5%
“B” Profundas Hasta 1%
Tabla 2: Grupos de gravedad de Benaim.
Evaluación y Manejo.
Seguridad, Escenario y Situación.
En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para
el paciente o el personal debieran estar identificadas y
manejadas por personal de bomberos. No intente
rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento
específico, ni tiene equipamiento necesario. No se
transforme en una nueva víctima, esto agravaría la
situación. No crea o presuma nada.
Es necesario formarse una exacta impresión de las
circunstancias y características físicas del lugar en que
se produjo el accidente,del agente etiológico,mecanismo
y tiempo de acción.
Informe con anticipación de la situación.
Evaluación Primaria.
Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es
decir, utilice el ABC:
• El paciente responde?
• Esta ventilando?
• Tiene pulso?
Figura 4.
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Evaluación Secundaria.
A. Vía Aérea.
Busque signos de lesión por inhalación: quemaduras de la
cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo
carbonáceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de
la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado
similar al que pueden presentar las cuerdas vocales.
Intoxicación por humo, por CO y las lesiones respiratorias,
son altamente probables si existe antecedente de pérdida
de conciencia, si la víctima fue rescatada de lugar cerrado, o
Grupo II Grupo III Grupo IV
Moderado Grave Crítico
11 a 30% 31 a 60% Más de 60%
6 a 15% 16 a 45% Más de 45%
2 a 6% 6 a 30 % Más de 30%
si no se pudo apartar del lugar de la emanación ej: bebes en
cunas, niños pequeños, pacientes ancianos, pacientes
postrados o bajo el efecto de alcohol y/o drogas.
Manejo.
Si el paciente está inconciente permeabilice, provea y
si es necesario proteja la vía aérea, no olvide inmovilizar
la columna cervical, si existe además el antecedente de
trauma asociado.
En víctimas conscientes y que no presentan trauma
asociado, manténgalo en posición sentado.
Si sospecha quemadura de la vía aeréa, esté preparado
para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rapida.
La succinilcolina esta contraindicada después de las
primeras 24 a 48 hrs.por ser liberadora de potasio,
generando la posibilidad cierta de fibrilación ventricular.
El etomidato sería la mejor alternativa, o fentanyl en altas
dosis más una benzodiazepina.
La intubación endotraqueal debe ser realizada por la
persona más calificada en el lugar del accidente, pero
no demore el traslado a centro especializado o a la unidad
de emergencia apropiada si la causa del deterioro es otra.
Recuerde que la vía aerea en los niños es de menor
calibre lo que lleva a que se obstruya mas rápido que
en el adulto.
B. Ventilación.
Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o
inestable, con trauma térmico y/o sospecha de inhalación
de humo, debe ser tratado con oxígeno a altas
concentraciones. vigilar y monitorizar la ventilación, debe
ser su prioridad. Evalúe: expansión torácica, ausculte los
campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria.
La quemadura circunferencial y profunda del torax puede
requerir escarotomía a la brevedad, dentro de las tres primeras
horas, o inmediata para mejorar o lograr la expansión torácica
respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado.
C. Circulación.
La resucitación circulatoria debe apuntar a mantener
la función vital de todos los órganos y evitar las
complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratación.
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D. Evaluación Neurológica.
Determine el nivel de consciencia utilizando la escala
AVDI ó Glasgow; el paciente quemado está inicialmente
alerta y orientado,si no es así piense en inhalación de
humo,intoxicación por CO, lesión asociada,paciente bajo
el efecto de alcohol y/o drogas.

E. Exposición.
Retire o corte las ropas del paciente,retire todos
aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran
impedir una adecuada circulación. Si hay ropas muy
adheridas no las retire. Haga una estimación de la
superfie corporal quemada total
Coloque al paciente sobre una sábana estéril. Proteja
al paciente de la hipotermia.
Todos los miembros del equipo deben estar protegidos
de las secreciones producidas por el paciente quemado.

Criterios de Derivación al Centro Especializado.

Figura 5.
Verifique pulsos periféricos, realice monitoreo ECG y
controle la presión arterial.
Manejo.
• Idealmente instale 2 vías venosas periféricas de grue-
so calibre en zonas no quemadas.
• Considere acceso intraoseo en niños
• Si no fuera posible se puede usar la vía femoral.
• Inicie la administración de ringer lactato el cual con-
tiene una menor cantidad de potasio.
Adultos: ringer Lactato 2 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ
Niños: ringer lactato 3 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ
La mitad se administra en las primeras 8 hrs.,
considerando que la hora de inicio corresponde al
momento en que ocurrió el accidente. La mitad restante
se administra en las siguientes 16 hrs.del primer día.
Sólo administrar cristaloides, evite la administración de
coloides.
La hiperhidratación debe ser cuidadosa en pacientes con
antecedentes de enfermedad cardíaca, pulmonar, en los
mayores de 50 años y niños menores de 2 años de edad.
• pacientes con quemaduras AB con más del 10% de
la superficie corporal
• quemaduras de cualquier tipo que involucren las zo-
nas especiales
• quemaduras tipo B de cualquier extensión
• quemaduras por electricidad
• quemaduras por químicos
• pacientes con lesión inhalatoria
• pacientes con patología concomitante
• pacientes con quemaduras y trauma asociado,en el
cual la quemadura tiene mayor morbimortalidad
• niños quemados que estén en un hospital que no ten-
ga una unidad pediátrica especializada en quemados
• pacientes que tengan antecedentes psiquiátricos,
emocionales y problemas para su rehabilitación.
Lesiones por Radiación.
• Respuesta orgánica a diferentes dosis de radación
(Ver Tabla 3).
• Respuesta de la piel a la radiación (Ver Tabla 4).
Las prioridades en el tratamiento del paciente son
• Salvar la vida

Dosis Total Recibida Respuesta

20 a 100 RADS Disminución de leucitos circulantes
200 a 400 RADS Mayor Severa disminución de leucocitos, náusea, vómitos y posible muerte en 2
meses
600 a 1000 RADS Destrucción médula ósea, diarreay 30% de mortalidad al mes
1000 a 2000 RADS Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas
2000 RADS o más Muerte en horas por lesión del Sistema Nervioso Central
Tabla 3: Respuesta orgánica a diferentes dosis de radiación..

200 a 300 RADS Descamación

300 Eritema
1000 a 2000 RADS Lesión dérmica de superficial a profunda
2000 RADS o más Necrosis completa
Tabla 4: Respuesta de la piel a la radiación.

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• Prevenir lesiones futuras periorificiales. Las lesiones son idénticas a quemaduras

• Descontaminar al paciente
• Minimizar la exposición del grupo tratante
• Evitar la diseminación de los elementos contaminantes
• Prevenir de daños al equipamiento hospitalario
Necrosis Epidérmica Tóxica (NET).
LA NET es una dermatitis exfoliativa que compromete
mucosas, conjuntivas y tracto gastrointestinal. Etiología
diversa: reacción a drogas o toxina de stafilococcus aureus.
Inicialmente la lesión principal tiene una flictena cen-
tral con reacción eritematosa periférica.
Es común la aparición de edema facial y lesiones
intermedias.
NET TIPO I se debe a las toxinas producidas por el
Stafilococcus aureus; ocurre más frecuentemente en niños,
es de buen pronóstico y una mortalidad menor al 5 %.
NET TIPO II o Síndrome de Steven-Johnson, compromete
la epidermis y parte de la dermis, similar a una quemadura
intermedia, presenta una mortalidad del 25 al 30%.
Manejo Prehospitalario.
• ABC
• No administrar corticoides.
• Administrar líquidos según fórmula.

Caso clínico inicial: desarrollo

Las primeras medidas a tomar por usted, una vez asegurada la escena y analizado la cinemática del
trauma, serían:
Proveer, permeabilizar y proteger la vía aérea del paciente con un adecuado control e inmovilización
de la columna total por el antecedente de caída de 7 mts. altura.
Los antecedentes de éste caso nos permiten pensar que la causa del compromiso de conciencia, la
taquicardia y la disnea se deben fundamentalmente al traumatismo asociado, ya que el shock precoz
y el compromiso de conciencia en el paciente quemado no son por causa de la quemadura, sino que
por hipovolemia asociada.
Al aplicar la regla de los 9, nos daría aproximadamente una superficie corporal quemada del 60%.
En este caso tendrían prioridad de tratamiento un tec complicado asociado, un posible traumatismo
tóracoabdominal y/o un traumatismo del anillo pélvico, ya que sería una de éstas lesiones la que
ponen en riesgo la vida del paciente, por la tanto debiera ser recibido en un centro en donde puedan
manejar todas y cada una de estas lesiones, para posteriormente trasladarlo a un centro de quemados.

Preguntas. sigue bajando al igual que su GCS. Al respecto podemos

1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe mencionar:
descarga electrica de alta tension con posterior caida de a) Las alteraciones del ritmo demuestran un daño mio-
altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene cardico.
cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su b) Rapidamente hay que manejar la via aerea del pa-
P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En ciente por riesgo de quemadura de via aerea.
relacion al cuadro clinico, se puede decir que: c) La alteración de conciencia puede estar dada por el
a) El shock que presenta el paciente esta claramente trauma asociado y ademas por quemadura de la ma-
dado por su calidad de gran quemado. sa encefalica.
b) La prioridad del tratamiento es la hidratación precoz d) Todas las anteriores.
por la superficie corporal quemada comprometida.
c) El shock esta dado por algun otro trauma que presen- 3. Ingresa al S.U un masculino quemado a lo bonzo.
ta el paciente, y no por la quemadura. Tiene quemaduras de AB en cara, brazo izquierdo, torax
d) El paciente probablemente esta cursando un shock por posterior y genitales. La superficie de area corporal
distributivo. quemada estimada es:
a) 37% SCC.
2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un b) 36% SCC
ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes. c) 27% SCC.
Ademas la saturación de oxigeno luego de instalar MAF d) 35% SCC.

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Bibliografía
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:: Apuntes

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