Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado

Csar Bravo Badilla.

:: Caso Clnico
Masculino 16 aos cae desde torre de alta tensin por golpe elctrico, cuando intentaba recuperar volantn, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia, Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara, manos, tronco y extremidades, presenta adems dificultad respiratoria, pulso radial filiforme. cules seran las primeras medidas tomadas por usted? cul sera la superficie corporal quemada? cul cules seran las lesiones que tendran prioridad en el tratamiento?

OBJETIVOS DEL CAPITULO

General. Prestar la atencin requerida por un paciente victima de quemaduras de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un centro asistencial en forma oportuna y adecuada. Especficos. Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional. Enumerar signos y sntomas de sospecha de quemaduras de la va area. Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel comprometida. Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y nios. Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura. Enumerar las zonas especiales. Conocer y aplicar la formula de Parkland. Enumerar criterios de derivacin a centro especializado.

APOYO TEMATICO
Para mejorar la comprensin del captulo, se recomienda revisar conceptos tales como Cinemtica del trauma Shock Evaluacin primaria y secundaria.

Introduccin. En Chile el paciente quemado constituye una importante causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el desarrollo de la atencin prehospitalaria con la aplicacin de medidas simples y de los principios bsicos de reanimacin inicial en conjunto con desarrollo de terapias especificas en centros especializados y en alguna medida las campaas de prevencin, han permitido disminuir la mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente en los menores de 5 aos. A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un aumento lineal significativo en los mayores de 60 y menores de 5 aos en el ltimo tiempo. Con respecto al agente causal vara de acuerdo al grupo etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por

lquidos calientes se d ms frecuentemente en preescolares, en cambio las quemaduras por llama se ve ms en nios mayores, en los adultos en cambio los principales agentes lo constituyen el fuego, qumicos, metales fundidos y la electricidad. Las quemaduras se producen habitualmente en forma accidental, un porcentaje pequeo se debe a intentos de suicidio o agresiones de terceros. En nuestro pas el accidente se produce en 2/3 de los casos en el hogar (ms del 50% se produce en la cocina), algo menos de un tercio en el trabajo y el resto en la va pblica. Existe una clara relacin entre pobreza, hacinamiento, alcohol, y accidentabilidad. Es por eso que al final de este curso esperamos que
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usted quede capacitado para manejar una variedad de lesiones y condiciones producto de quemaduras. Recuerde: Frente a todo paciente quemado: una vez asegurada la escena y detenido el proceso de la quemadura, use el mtodo A B C D E para la evaluacin y manejo de la vctima, al igual que cualquier paciente traumatizado. Anatoma de la Piel. La piel, el rgano ms grande del cuerpo, est compuesto de tres planos tisulares : la epidermis, la dermis, y el tejido subcutneo. La epidermis esta formada por clulas epiteliales sin vasos sanguneos. La dermis est formada por un marco de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos, terminaciones nerviosas, glndulas sebceas y sudorporas. El tejido subcutneo es una combinacin de tejido fibroso y elstico, as como de depsitos grasos.

Fisiopatologa. Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad de la piel causadas por diferentes agentes: trmicos, elctricos, radiantes, qumicos y biolgicos que pueden ir desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destruccin completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin y las caractersticas de la zona afectada determinan el tipo de lesin. Fenmenos Locales. Vasodilatacin. Alteracin de la permeabilidad: aceleramiento de la plasmafresis a los 10 minutos de producida la quemadura y llega a su mxima velocidad dentro de las primeras dos horas. La recuperacin se produce alrededor de las 48 hrs. de iniciado el proceso. Coagulacin intravascular: puede afectar al plexo drmico superficial, drmico profundo y/o vasos mayores. Alteraciones Generales. Produccin de edema en el resto de los territorios. Estados de shock por falla de la microcirculacin. El shock producido por la quemadura aparece tardamente. El shock precoz se produce por hipovolemia, hipoxia severa por lesin pulmonar o alguna otra causa: no por la quemadura!!! Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra un paciente quemado en shock, maneje al paciente como si tuviera un shock hipovolmico. En un paciente anciano puede estar presente la posibilidad de dao miocrdico, por lo que no debe sobrecargarse con fluidos. Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y finalmente falla orgnica funcional mltiple. Clasificacin de las Quemaduras. CONVERSE-SMITH Quemaduras de 1 Grado: comprometen la epidermis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad. Quemaduras de 2 Grado: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Como afecta las terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2 grado superficial y en 2 grado profundo. Quemaduras de 3 Grado: destruccin de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto generalmente es blanco o marrn y acartonado. Estn destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de la piel forma una escara (fig. 3). Clasificacin de Benaim. Tipo A Superficial: se pueden considerar dos formas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la quemadura solar, no hay efraccin de la piel, slo presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar

Figura 1: La piel.

Funciones de la Piel. Barrera protectora contra el medio ambiente externo, previniendo las infecciones. Previene la prdida de lquidos. Regular la t corporal. El plano drmico contiene terminaciones nerviosas que conducen estmulos entre el cerebro y el cuerpo. El conocimiento del rea de superficie que representan las diferentes partes del cuerpo es importante en la estimacin del tamao del rea quemada. La regla de los nueve es bastante segura y simple para esta determinacin, y a su vez, ayudar en la decisin de la cantidad de fluidos a reponer que requiera el paciente.
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Figura 3: Profundidad de Quemaduras.

a comprometer la membrana basal, pero nunca afecta la dermis; es una lesin que cura espontneamente entre 10 a 15 das. Tipo AB Intermedia: compromete adems la dermis, puede evolucionar hacia AB A y curar en forma espontnea o bien evolucionar como AB B profundizndose y requerir de un autoinjerto. Tipo B Profunda: compromete todas las capas de la piel y siempre necesita de un autoinjerto. Factores que determinan la Gravedad de las Quemaduras. Profundidad: relacin directamente proporcional, depende de la temperatura y del tiempo de exposicin a la fuente de calor constituye slo una estimacin, dado que puede tomar das antes que se delimite la profundidad. Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efectuarse una estimacin aproximada utilizando la Regla de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que corresponde al 1% de la superficie corporal total.

Figura 2: Regla de los nueve.

Revestirn mayor gravedad, desde el punto de vista funcional, esttico y psicolgico, las quemaduras de cualquier tipo que involucren las denominadas reas crticas: cara, cuello, articulaciones, manos, genitales perin y los pies. Edad del Paciente: los pacientes en edades extremas responden muy pobremente debido a sus condiciones fisiologicas. Lesin Pulmonar: el humo inhalado, que contiene particulas de combustion incompleta, son la principal causa de trauma pulmonar, es una forma de dao quimico a las celulas de recubrimiento de bronquios, alvolos y capilares pulmonares producindose: disminucin de la actividad ciliar, eritema, hipersecresin, edema, ulceracin de la mucosa, incremento del flujo sanguneo y espasmo de bronquios y bronquolos. La sobrecarga de fluidos en un paciente con lesin por inhalacin agrava el dao pulmonar ensombreciendo el pronstico si se asocia a piel quemada. Mientras ms precoz es la manifestacin de sntomas, ms severo es el dao producido, pero estos pueden no manifestarse hasta 12 36 horas despus. Usted no debe ingresar a un area inundada de humo!! Quemadura de Va Area: el calor seco generalmente slo afecta a la va area superior. Las quemaduras de va area inferior son causadas por vapor el cual puede transportar suficiente temperatura a la nariz y boca para producir una quemadura. La obstruccin de la va area superior puede progresar muy rapidamente, ante la sospecha, este paciente debe ser intubado precozmente. Presencia de otras Lesiones: ej. TEC, fracturas, trauma raquimedular, trauma toracoabdominal, fractura de pelvis, etc. Recuerde que la aparicin temprana de signos y sntomas de shock no son causa de la quemadura. Quemaduras Qumicas: el agente qumico debe eliminarse lo antes posible con importante cantidad de agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavar profusamente. Retire la ropa contaminada. Las lesiones oculares se tratan con irrigacin permanente de suero fisiolgico. La gravedad de una quemadura qumica est determinada por: el tipo de agente, la concentracin, el volumen y la duracin del contacto. Quemaduras Elctricas: el grado de dao tisular en una quemadura elctrica depender de la intensidad de la corriente, poder de la corriente, tipo de corriente, resistencia de los tejidos, y patrn de contacto.

Sistema Neurolgico Cutneo Cardiovascular Respiratorio Musculoesqueltico Renal

Lesin Alteracin de consciencia, convulsiones, edema cerebral Quemaduras de diferente tipo, extensin y profundidad PCR, arritmias Paro respiratorio, quemaduras va area Rabdomiolisis, quemaduras peristicas, fracturas Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria

Tabla 1: Principales lesiones asociadas al paso de corriente elctrica. Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado 141

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Evaluacin Secundaria. Recuerde: No se haga parte del circuito, asegurese que el paciente fue desconectado de la fuente de eelectricidad. Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la reanimacin: si el paciente est en PCR inicie RCP,si est en fibrilacin ventricular, desfibrile. Sobre la base de la extensin y profundidad Benaim categoriz a los pacientes en cuatro grupos: Profundidad A Superficiales AB Intermedias B Profundas Evaluacin y Manejo. Seguridad, Escenario y Situacin. En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para el paciente o el personal debieran estar identificadas y manejadas por personal de bomberos. No intente rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento especfico, ni tiene equipamiento necesario. No se transforme en una nueva vctima, esto agravara la situacin. No crea o presuma nada. Es necesario formarse una exacta impresin de las circunstancias y caractersticas fsicas del lugar en que se produjo el accidente,del agente etiolgico,mecanismo y tiempo de accin. Informe con anticipacin de la situacin. Evaluacin Primaria. Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es decir, utilice el ABC: El paciente responde? Esta ventilando? Tiene pulso? Grupo I Leve Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% A. Va Area. Busque signos de lesin por inhalacin: quemaduras de la cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo carbonceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado similar al que pueden presentar las cuerdas vocales. Intoxicacin por humo, por CO y las lesiones respiratorias, son altamente probables si existe antecedente de prdida de conciencia, si la vctima fue rescatada de lugar cerrado, o Grupo II Moderado 11 a 30% 6 a 15% 2 a 6% Grupo III Grave 31 a 60% 16 a 45% 6 a 30 % Grupo IV Crtico Ms de 60% Ms de 45% Ms de 30%

Tabla 2: Grupos de gravedad de Benaim.

si no se pudo apartar del lugar de la emanacin ej: bebes en cunas, nios pequeos, pacientes ancianos, pacientes postrados o bajo el efecto de alcohol y/o drogas. Manejo. Si el paciente est inconciente permeabilice, provea y si es necesario proteja la va area, no olvide inmovilizar la columna cervical, si existe adems el antecedente de trauma asociado. En vctimas conscientes y que no presentan trauma asociado, mantngalo en posicin sentado. Si sospecha quemadura de la va aera, est preparado para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rapida. La succinilcolina esta contraindicada despus de las primeras 24 a 48 hrs.por ser liberadora de potasio, generando la posibilidad cierta de fibrilacin ventricular. El etomidato sera la mejor alternativa, o fentanyl en altas dosis ms una benzodiazepina. La intubacin endotraqueal debe ser realizada por la persona ms calificada en el lugar del accidente, pero no demore el traslado a centro especializado o a la unidad de emergencia apropiada si la causa del deterioro es otra. Recuerde que la va aerea en los nios es de menor calibre lo que lleva a que se obstruya mas rpido que en el adulto. B. Ventilacin. Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o inestable, con trauma trmico y/o sospecha de inhalacin de humo, debe ser tratado con oxgeno a altas concentraciones. vigilar y monitorizar la ventilacin, debe ser su prioridad. Evale: expansin torcica, ausculte los campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria. La quemadura circunferencial y profunda del torax puede requerir escarotoma a la brevedad, dentro de las tres primeras horas, o inmediata para mejorar o lograr la expansin torcica respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado. C. Circulacin. La resucitacin circulatoria debe apuntar a mantener la funcin vital de todos los rganos y evitar las complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratacin.

Figura 4. 142

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D. Evaluacin Neurolgica. Determine el nivel de consciencia utilizando la escala AVDI Glasgow; el paciente quemado est inicialmente alerta y orientado,si no es as piense en inhalacin de humo,intoxicacin por CO, lesin asociada,paciente bajo el efecto de alcohol y/o drogas. E. Exposicin. Retire o corte las ropas del paciente,retire todos aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran impedir una adecuada circulacin. Si hay ropas muy adheridas no las retire. Haga una estimacin de la superfie corporal quemada total Coloque al paciente sobre una sbana estril. Proteja al paciente de la hipotermia. Todos los miembros del equipo deben estar protegidos de las secreciones producidas por el paciente quemado.
Figura 5.

Verifique pulsos perifricos, realice monitoreo ECG y controle la presin arterial. Manejo. Idealmente instale 2 vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no quemadas. Considere acceso intraoseo en nios Si no fuera posible se puede usar la va femoral. Inicie la administracin de ringer lactato el cual contiene una menor cantidad de potasio. Adultos: ringer Lactato 2 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ Nios: ringer lactato 3 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ La mitad se administra en las primeras 8 hrs., considerando que la hora de inicio corresponde al momento en que ocurri el accidente. La mitad restante se administra en las siguientes 16 hrs.del primer da. Slo administrar cristaloides, evite la administracin de coloides. La hiperhidratacin debe ser cuidadosa en pacientes con antecedentes de enfermedad cardaca, pulmonar, en los mayores de 50 aos y nios menores de 2 aos de edad. Dosis Total Recibida 20 a 100 RADS 200 a 400 RADS Mayor 600 a 1000 RADS 1000 a 2000 RADS 2000 RADS o ms

Criterios de Derivacin al Centro Especializado. pacientes con quemaduras AB con ms del 10% de la superficie corporal quemaduras de cualquier tipo que involucren las zonas especiales quemaduras tipo B de cualquier extensin quemaduras por electricidad quemaduras por qumicos pacientes con lesin inhalatoria pacientes con patologa concomitante pacientes con quemaduras y trauma asociado,en el cual la quemadura tiene mayor morbimortalidad nios quemados que estn en un hospital que no tenga una unidad peditrica especializada en quemados pacientes que tengan antecedentes psiquitricos, emocionales y problemas para su rehabilitacin. Lesiones por Radiacin. Respuesta orgnica a diferentes dosis de radacin (Ver Tabla 3). Respuesta de la piel a la radiacin (Ver Tabla 4). Las prioridades en el tratamiento del paciente son Salvar la vida

Respuesta Disminucin de leucitos circulantes Severa disminucin de leucocitos, nusea, vmitos y posible muerte en 2 meses Destruccin mdula sea, diarreay 30% de mortalidad al mes Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas Muerte en horas por lesin del Sistema Nervioso Central

Tabla 3: Respuesta orgnica a diferentes dosis de radiacin..

200 a 300 RADS 300 1000 a 2000 RADS 2000 RADS o ms

Descamacin Eritema Lesin drmica de superficial a profunda Necrosis completa

Tabla 4: Respuesta de la piel a la radiacin. Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado 143

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Prevenir lesiones futuras Descontaminar al paciente Minimizar la exposicin del grupo tratante Evitar la diseminacin de los elementos contaminantes Prevenir de daos al equipamiento hospitalario

Necrosis Epidrmica Txica (NET). LA NET es una dermatitis exfoliativa que compromete mucosas, conjuntivas y tracto gastrointestinal. Etiologa diversa: reaccin a drogas o toxina de stafilococcus aureus. Inicialmente la lesin principal tiene una flictena central con reaccin eritematosa perifrica. Es comn la aparicin de edema facial y lesiones

periorificiales. Las lesiones son idnticas a quemaduras intermedias. NET TIPO I se debe a las toxinas producidas por el Stafilococcus aureus; ocurre ms frecuentemente en nios, es de buen pronstico y una mortalidad menor al 5 %. NET TIPO II o Sndrome de Steven-Johnson, compromete la epidermis y parte de la dermis, similar a una quemadura intermedia, presenta una mortalidad del 25 al 30%. Manejo Prehospitalario. ABC No administrar corticoides. Administrar lquidos segn frmula.

Caso clnico inicial: desarrollo

Las primeras medidas a tomar por usted, una vez asegurada la escena y analizado la cinemtica del trauma, seran: Proveer, permeabilizar y proteger la va area del paciente con un adecuado control e inmovilizacin de la columna total por el antecedente de cada de 7 mts. altura. Los antecedentes de ste caso nos permiten pensar que la causa del compromiso de conciencia, la taquicardia y la disnea se deben fundamentalmente al traumatismo asociado, ya que el shock precoz y el compromiso de conciencia en el paciente quemado no son por causa de la quemadura, sino que por hipovolemia asociada. Al aplicar la regla de los 9, nos dara aproximadamente una superficie corporal quemada del 60%. En este caso tendran prioridad de tratamiento un tec complicado asociado, un posible traumatismo tracoabdominal y/o un traumatismo del anillo plvico, ya que sera una de stas lesiones la que ponen en riesgo la vida del paciente, por la tanto debiera ser recibido en un centro en donde puedan manejar todas y cada una de estas lesiones, para posteriormente trasladarlo a un centro de quemados.

Preguntas. 1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe descarga electrica de alta tension con posterior caida de altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En relacion al cuadro clinico, se puede decir que: a) El shock que presenta el paciente esta claramente dado por su calidad de gran quemado. b) La prioridad del tratamiento es la hidratacin precoz por la superficie corporal quemada comprometida. c) El shock esta dado por algun otro trauma que presenta el paciente, y no por la quemadura. d) El paciente probablemente esta cursando un shock distributivo. 2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes. Ademas la saturacin de oxigeno luego de instalar MAF

sigue bajando al igual que su GCS. Al respecto podemos mencionar: a) Las alteraciones del ritmo demuestran un dao miocardico. b) Rapidamente hay que manejar la via aerea del paciente por riesgo de quemadura de via aerea. c) La alteracin de conciencia puede estar dada por el trauma asociado y ademas por quemadura de la masa encefalica. d) Todas las anteriores. 3. Ingresa al S.U un masculino quemado a lo bonzo. Tiene quemaduras de AB en cara, brazo izquierdo, torax por posterior y genitales. La superficie de area corporal quemada estimada es: a) 37% SCC. b) 36% SCC c) 27% SCC. d) 35% SCC.

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Bibliografa
1. Consensus on the prehospital approach to burns patient management. Emerg Med J 2004; 21:112-114 2. National Burn Care Review. National burn care review, 2000. http://www.baps.co.uk/documents/nbcr.pdf. 3. Allison K. The UK pre-hospital management of burn patients: current practice and the need for a standard approach. Burns 2002; 28:13542.[CrossRef][Medline]

:: Apuntes

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