“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

HOJA INFORMATIVA DE LA VISITA DEL ALOJAMIENTO DEL BECARIO

OBJETO DE LA VISITA: Fecha de Ejecución: ………….........../………../ 2018

Verificar el buen uso del a subvención por Modalidad de Beca: …………………………………...
Concepto de alojamiento del becario. IES: ……………………………………………………..
Carrera: …………………………………………………
Ciclo: …………………………………………………….

I. DATOS GENERALES DEL BECARIO

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………............................................................................
DNI: …………………………………… Edad……………. Celular…………………………………………………………………….
Dirección del domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………..
Referencia: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Distrito…………………………………….Provincia…………………………………..Región…………..........................................

II. DATOS DEL PADRE DEL BECARIO

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………...........................................................................
Dirección del domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………..
Distrito…………………………………….Provincia…………………………..Región…………................Celular…………………

III. DATOS DE LA MADRE DEL BECARIO

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………...........................................................................
Dirección del domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………..
Distrito…………………………………….Provincia…………………………..Región…………................Celular…………………

IV. DATOS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (con quien nos comunicamos en la ciudad donde estudia).
Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………...........................................................................
Dirección del domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………..
Distrito…………………………………….Provincia…………………………..Región…………................Celular…………………

V. DESCRIPCIÓN DEL CUARTO DEL BECARIO

1.ILUMINACIÓN SI ( ) NO ( ) 2.SILLA SI ( ) NO ( )
3.VENTILACIÓN SI ( ) NO ( ) 4.ROPERO SI ( ) NO ( )
5.ESPACIO ADECUADO SI ( ) NO ( ) 6.CAMA SI ( ) NO ( )
7.ESCRITORIO SI ( ) NO ( ) 8.LAMPARITA SI ( ) NO ( )
9.VIVE SOLO SI ( ) NO ( ) …………………………………………………..
10. OTROS: ……………………………………………………………………………………………………….................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. SERVICIOS BÁSICOS

1.BAÑO DENTRO DEL CUARTO SI ( ) NO ( ) 2.BAÑO ADECUADO SI ( ) NO ( )
3.BAÑO LIMPIO SI ( ) NO ( ) 4.INTERNET SI ( ) NO ( )
5.SERVICIO DE AGUA SI ( ) NO ( ) 6.ELECTRICIDAD SI ( ) NO ( )
7.OTROS:………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. DIAGNÓSTICO DE LA VISITA (en relación al objeto de la visita)

..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................

VIII. MEDIDAS A TOMAR

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

…………………………………… ……………………………………….
Firma del Becario. Firma del Especialista.
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FICHA DE AUTORIZACIÓN PARA VERIFICACIÓN Y TOMA DE IMÁGENES DOMICILIARIA

AL BECARIO

AUTORIZACIÓN DE VISITA DOMICILIARIA

En cumplimiento de la Ley N° 27444 Ley de Procedimientos administrativos

General en el artículo IV Numeral 1. 16.

Fecha de Ejecución:…………../…………/2018

Modalidad de Beca:……………………………..

IES:…………………………………………………

Carrera:…………………………………………....

Ciclo:……………………………………………….

I. DATOS GENERALES DEL BECARIO

APELLIDOS Y NOMBRES

DOMICILO (Av./Calle/Jirón /Pasaje/N°/DPTO/MZ./LOTE/URB.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CORREO CONTACTO IES (E-MAIL)

DNIe TELEÉFONO CELULAR

Autorizo al personal del PRONABEC para que pueda tener acceso y tomar evidencias de la
habitación alquilada en donde resido para efectos de constatación del cumplimiento de las
responsabilidades en el uso de la subvención por concepto de manutención, específicamente
alojamiento.

II. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

_____________
___________________________
HUELLA DACTILAR
NOMBRE Y APELLIDO DEL BECARIO
(índice Derecho)
…………………………………………………………………………………

DNI: ………………………………………………………………………….
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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

DECLARACIÓN JURADA DE VISITA DOMICILIARIA

Yo______________________________________________________________________

Identificado (a) con DNI N°_______________________, en mi condición de Becario de la

Beca 18, Modalidad__________________Ingreso________DECLARO BAJO JURAMENTO

Que:

Se realizó la visita domiciliaria por el Especialista Regional de becas, el cual certifica y constata lo siguiente:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.............................................

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es

verdadera y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad, declaro que conozco
las consecuencias de orden civil, administrativo y penal, conforme lo establece el artículo 427
del código penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7) “Principio de Presunción de
Veracidad” de la ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Huella del Becario

_______________________________
Firma del Becario

Apellidos y Nombres______________________________________________________________
DNI N°_____________________________

Visitado por:
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ACTA DE INCIDENCIAS

En la ciudad de_____________________________, siendo las___________ horas del día

_________ De _________________________ del 20_______, en presencia de don/doña

___________________________________________________________ Identificado(a)

Con DNI N° ______________________ se deja constancia de esta acta que:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Los firmantes manifestamos que la información proporcionada es verdadera y autorizamos su

verificación, otorgándole al contenido de esta Acta carácter de DECLARACION JURADA. En caso
de falsedad, declaramos conocer las consecuencias de orden civil administrativo y penal,
conforme lo establece el artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso
1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” de la Ley 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Siendo las __________, luego de leída, se firma la presente Acta en Señal de Conformidad con
su contenido,

_______________________ ______________________

Firma del Comisionado Firma del Becari@

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

DNI N° DNI N°