ESTETICA Y SU RELACION CON LA

FUNCION
Dr. Robert Lee

(FUNDAMENTALS OF ESTHETICS)

Claude R. Rufenacht

CAPITULO 5

Traducción: Dra. Anka Sapunar

Dra. Carol Weinstein
Dr. Carlos Grunewaldt

1
CAPÍTULO 5

ESTÉTICA Y SU RELACIÓN CON LA FUNCIÓN

DR. ROBERT LEE.

Traducción: Dra. Anka Sapunar

Dra. Carol Weinstein
Dr. Carlos Grunewaldt

INTRODUCCIÓN

No importa lo agradable que se vea estéticamente una restauración dentaria, si es

destructiva para el sistema biológico, es "fea". Muchos odontólogos y laboratoristas
carecen de conocimiento en relación a morfología y posiciones dentarias que pueden ayudar
a crear dientes lindos, sonrisas y adecuada función. Odontólogos que han entregado la
mayor parte de su vida al estudio y práctica de la rehabilitación oral, han generalmente
ignorado la estética, mientras se han concentrado en una adecuada función, estabilidad
articular y confort para el paciente. Por otra parte, los odontólogos han concentrado sus
esfuerzos en la estética, frecuentemente han dado poca atención a la función. Si nosotros
entendemos la función de las piezas dentarias, es más fácil reproducirlas en una forma lo
más natural posible porque la forma sigue a la función. El desafío de hoy es dar a los
pacientes lo mejor de los dos aspectos: adecuada función y estética.

En el hombre moderno las funciones principales de las piezas dentarias son:

1) masticación, 2) deglución, 3) fonética, 4) expresión (ej. Sonrisa 5), sicología, 6) estética,
7) estabilización craneomandibular.

Bioestética es el estudio o teoría de la belleza de las cosas vivientes en sus formas y

funciones naturales. Este capítulo presenta relaciones bioestéticas de posiciones dentarias
naturales para 1) posición de reposo, 2) posición de relación céntrica, 3) dimensión vertical
oclusal, 4) overbite y overjet, 5) posición condilar de reposo y funcional, 6) plano oclusal y
7) masticación. El rol de la morfología coronaria de piezas anteriores, posición dentaría y
su importancia para la estética y función serán cubiertas en particular.

La estética es mas que seis piezas anteriores en el maxilar. Una sonrisa larga o la
risa, en la mayoría de las personas, va por lo menos hasta los primeros molares (Fig. 5-1).
También será dada consideración a la forma y función de coronas posteriores. Además de
discutirá como la morfología dentaria se relaciona con la carga oclusal del sistema
estomatognático, porque la carga oclusal afecta la longevidad de las piezas dentarias,
periodonto, articulaciones, y restauraciones dentarias. Algunos aspectos importantes del
tratamiento clínico para la oclusión bioestética serán presentados en la ultima parte de este
capitulo.

2
MORFOLOGÍA DE LAS CORONAS PERMANENTES, SIN DESGASTE

La siguiente discusión respecto a las coronas de las piezas dentarias no pretende ser una
descripción anatómica completa sino destacar factores morfológicos significativos, quizás
pasados por alto, relacionados a la función oral y estética. Los libros de morfología y
anatomía dentaria frecuentemente muestran longitudes dentarias promedio que son
menores que las reales porque consideran piezas que han sufrido desgaste. Es necesario
tener una morfología dentaria sin desgastes para una adecuada estética y función. La
naturaleza produce una morfología aguzada de las superficies oclusales anteriores y
posteriores. Para proteger los prismas de hidroxiapatita, extremadamente duros, de
fracturas en los bordes incisales, puntas cúspides y rodetes, la naturaleza ha proveído
convexidad en las crestas y cúspides de estas estructuras dentarias.

Fig 5-1. Sonrisa de una mujer de 27 años

mostrando la cara mesiovestibular de los
primeros molares superiores.
Incisivos Mandibulares

Si bien los incisivos mandibulares son las piezas más pequeñas de la cavidad oral, son
fundamentales para una buena oclusión. Es casi imposible tener una oclusión funcional, no
traumática y duradera sin una adecuada longitud clínica de las coronas. Los incisivos
centrales y laterales mandibulares no desgastados fluctúan desde 9 a 12 mm desde la unión
amelocementaria hasta el borde incisal (fig. 5-2) con una longitud promedio de 10 mm (fig.
5-3). Los incisivos centrales son levemente más angostos que los laterales. Los bordes
incisales desde vestibular a lingual miden aproximadamente 0.5 mm (fig. 5-4). Los bordes
incisales actuales son incluso más aguzados por su convexidad (fig. 5-5). Los incisivos
mandibulares tienen una angulación labial en el arco dentario.

3
Esthetics and Its Relationshin to Function

Fig 5-2. Un incisivo inf. de 12mm. Fig 5-3. Un incisivo inf. (altura promedio)
de 10mm.

Incisivos Maxilares

Una vista facial en boca de las piezas maxilares anteriores naturales sin desgaste,
generalmente muestra una corona, relativamente larga. del incisivo central (ver figura 5-1).
Los ángulos mesiales y distales de incisivos centrales sin desgaste son redondeados. Los
ángulos rectos generalmente observados en incisivos centrales son causados usualmente
por patrones de uso. El contorno desde labial a lingual es convexo pero aguzado
(aproximadamente 0.7 mm). Los incisivos laterales son mas péquenos y más cortos, con
ángulos mesiodistales mas redondeados que los incisivos centrales. La longitud coronaria
de incisivos centrales no desgastados fluctúa entre los 11 y 13 mm, con un promedio de 12
mm de la unión amelocementaria al borde incisivo (fig. 5-6). Los incisivos laterales miden
cerca de 10 mm de largo con borde incisal de 1 a 2 mm más cortos que los incisivos
centrales. La altura gingival del incisivo lateral es cerca de 1 mm más baja que el incisivo
central (fig. 5-7). Los incisivos maxilares tienen una angulación labio incisal en el arco
dentario. La fosa lingual cóncava de los incisivos maxilares es útil para la fonética y
postura adelantada de los incisivos mandibulares tanto al hablar como en posición de
reposo. La fosa palatina de los incisivos superiores también permite espacio en
movimientos protrusivos y laterales cíclicos que forman parte del movimiento masticatorio
de los incisivos inferiores.

4
Fig 5-4. Borde incisal sin abrasión del Fig 5-5. Perfil del incisivo inf. La flecha
incisivo inf. varia de 0.5mm a 0.75mm nuestra la convexidad afilada del borde .

. .

Fig 5-6. Un incisivo central sup. de 12.5mm Fig 5-7. En una buena relación oclusal, los
con un ligero desgaste del borde incisal. incisivos centrales sup. y los caninos tienen
una altura similar, mientras que los laterales
son más cortos en cervical y en incisal.

5
"Área Canina" Maxilar

Puede ser más fácil referirse al área de canino y premolares como el "área canina". Viendo
los aspectos vestibulares de las piezas maxilares, el canino (primer canino) presenta la
cúspide más larga y aguzada. Los caninos maxilares fluctúan entre 11 y 13 mm con un
promedio de longitud de 12 mm (fig. 5-8). La punta de la cúspide de los caninos es casi tan
larga como el incisivo central en relación al plano cíe oclusión. La altura cervical de los
caninos maxilares también es casi tan alta como la de los incisivos centrales. La cúspide
vestibular del segundo canino (primer premolar) es levemente mas corta que la del primer
canino. El "tercer canino" (segundo premolar) tiene la cúspide vestibular levemente mas
corta que la del "segundo canino". En el área canina las puntas de las cúspides bucales del
primer, segundo y tercer "canino" forman una línea recta (fig. 5-9). Esa línea recta incluye
la cúspide mesiobucal del primer molar. Las áreas de contacto de estas piezas también
forman una línea recta (fig. 5-10). Las alturas cervicales vestibulares del primer, segundo y
tercer canino continuando hacia atrás con la línea cervical del primer molar forman una
línea recta (fig. 5-10). Estas tres líneas rectas formadas por las puntas de las cúspides, las
uniones amelocementarias y áreas de contacto, no son paralelas pero sí convergentes a
distal. Ayudan a producir una mejor morfología funcional al igual que una buena estética
natural. El arreglo de estas piezas para formar las líneas convergentes se conoce como el
efecto de graduación. Las grandes cúspides vestibulares de estas piezas son importantes en
las guías mediales del lado dentario donde tiene lugar la masticación (ipsilateral). Ellas
guían los movimientos mandibulares laterales de una maneras más vertical en el plano
coronal (frontal), y son los factores principales en la prevención cíe contactos posteriores
dañinos del lado dentario que no mastica (contralateral).

En una buena dentición natural, sin desgastes, las troneras mesiales y distales al
canino miden generalmente 90 (fig. 5-1 1). Los rodetes mesiales y distales del primer,
segundo y tercer canino se ubican gingivalmente. Estos rodetes marginales, crean unas
generosas y bellas, cúspides vestibulares de forma natural, que también son compatibles
tanto funcional como estéticamente con la longitud anterior y adecuada posición de los
incisivos. En el primer premolar, el ángulo bucolingual de la cúspide bucal es alrededor de
65 y la cúspide lingual alrededor de 90 (fi g . 5-12). La profundidad de la altura triangular al
surco es de 90 o más. Desde la punta de la cúspide a la fosa la profundidad es de alrededor
de 4mm. en el primer premolar. El segundo premolar maxilar no presenta cúspides tan
aguzadas y largas como las del primer premolar (fig. 5-13)

Los surcos de los premolares naturales son profundos por función y para permitir
que se disipe la presión de la comida durante la masticación. Los surcos profundos de las
piezas dentarias agregan una inmensidad a la estética natural cuando el paciente se ríe y se
muestran las superficies oclusales. El funcionamiento de premolares aguzados es
importante durante la masticación de comidas duras, como la carne, zanahorias, manzanas,
crocantes de pan, nueces, así como en excursiones verticales de la mandíbula.

6
 Fig 5-9. Dentadura de un hombre de 55 años
Fig 5-8. Un canino sup. de 13mm de altura donde se aprecia los cambios de altura coronaria
coronaria, con una ligera atrición cuspídea. desde el canino al primero y al segundo premolar

.
Fig 5-10. Líneas convergentes hacia distal, que
Fig 5-11. Las alturas cuspídeas medidas desde los
pasan por la unión amelocementaria, los puntos de
puntos de contactos varían desde 5,4 y 3mm respec-
contactos mesiodistales, y las cúspides vestibulares.
tivamente. En general el ángulo entre las vertientes
mesial y distal del canino es de 90°.

7
 . del 2° premolar mide
Fig 5-13. La cúspide vestibular
Fig 5-12. La cúspide vestibular del primer premolar
65° en sentido vestíbulo-palatino, y es más obtuso en
mide 65° en sentido vestibulo-palat. , mientras que en
sentido mesio-distal, (1 10°). A su vez la cúspide
sentido mesiodistal mide 90°.La cúspide palatina
palatina es más aguzada que la del primer premolar,
mide 90° en sentido vestibulo-palatino (Esquema).
en sentido vestib-palat. (80°).

"Área Canina " Mandibular

Los caninos mandibulares sin desgaste tienen las coronas mas largas de todas las piezas
dentarias (fig. 5-14). La Longitud de la corona de los caninos mandibulares fluctúa entre 11
y 15 mm con una longitud promedio de 12 mm (fig. 5-15). Las cúspides caninas son
aguzadas. Los caninos mandibulares y premolares también tienen rodetes marginales
ubicados gingivalmente lo que produce grandes cúspides vestibulares. La cúspide vestibular
del primer premolar es excepcionalmente grande y aguzada. El ángulo vestíbulo lingual de
la cúspide vestibular del primer premolar mide alrededor de 65 (fig. 5-16). El ángulo de la
cúspide vestibular del segundo premolar es de 75, lo que también lo hace aguzado (fig. 5-
17). Las troneras mesiales y distales de los caninos mandibulares y primeros premolares
son inclinarlas (alrededor de 90 grados) (fig. 5-18).

Molares

Si bien los ángulos de los molares no son tan pronunciados como los del área canina,
usualmente es sorprendente darse cuenta de lo larga y aguzadas que son las cúspides de
molares no desgastados. Los ángulos mesiodistales de las cúspides promedian alrededor de
100 y los ángulos bucolinguales promedian alrededor de 90 (fig. 5-19). La altura triangular
del rodete al fondo del surco, frecuentemente excede los 90. La distancia desde las cúspides
molares no desgastadas al sector más profundo de la fosa fluctúa entre 3 y 4 mm. Los
rodetes de las cúspides son angulados alrededor de 90 grados bucolingualmente. Los
rodetes triangulares marginales también son básicamente de 90 grados. Las cúspides
bucales de los molares maxilares son para la protección de mejillas y mucosas,
propiocepción contra mejillas y mucosas, y para mantener comida en la tabla oclusal. Las

8

Fig 5-14. El canino inferior tiene la mayor altura
coronaria que todas las piezas en boca, mide 15mm
en éste caso.
.
Fig 5-16. La cúspide del primer premolar inf. mide
aprox. 65° en sentido vestib-Lingual y 90° en sentido
mesio-distal
Fig 5-15. El promedio de altura coronaria de los
caninos inferiores, medido desde la unión amelo-
cementaria a la cúspide es de 12-13nun
Fig 5-17.El ángulo vestíbulo-lingual del 2° premolar
es de 75° aprox. o sea 10° menos que el primer
premolar inferior
9
 Fig 5-19. Los ángulos de las cúspides vestibulares
Fig 5-18. Área canina inferior en dentadura natural
de los primeros premolares sup. e inf. son más
de un hombre de 32 arios mostrando una marcada
aguzadas, promediando entre 80° y 90° en sentido
atrición en la cúspide.
vestíbulo-lingual

cúspides linguales de los molares mandibulares son para proteger la lengua, propiocepción
contra la lengua y para mantener comida en la tabla oclusal. Las cúspides linguales de
molares maxilares y las cúspides vestibulares de molares mandibulares son para cortar
comida, seguidos por los rodetes marginales, que dividen, cortan y trituran la comida (fig.
5-19). Los empinados rodetes triangulares están diseñados para un corte y trituración
vertical de la comida. Los surcos y troneras son para el escape y extrusión de la comida y
para reducir la carga de masticación en las piezas dentarias y otros componentes del
sistema estomatognático.

Es importante que la morfología coronaria sea naturalmente aguzada, es decir sin

desgaste, comparable con la bioestética y con la función oclusal naturalmente inclinada de
incisivos, caninos y premolares. El tubérculo de Carabelli, frecuentemente visto en molares
superiores puede ser de beneficio en la protección de la lengua y para la propiocepción
guiada contra la lengua. El tubérculo de Carabelli también puede ayudar a crear una
morfología bucolingual más aguzada para la cúspide mesiolingual de los molares maxilares
(ver figura 5-19).

10
 Genética Dentaria

La morfología dentaria es totalmente genética y no específica de algún género o raza. Las

piezas no erupcionada de gente joven de cualquier criad, incluido el hombre primitivo,
como los aborígenes, tienen cúspides aguzadas. Uno no puede distinguir entre un diente no
degastado de un Australiano primitivo y de un blanco. Anatomistas y fisiólogos coinciden
en que la morfología dentaria, al igual que de cualquier órgano, no es específica de
individuos. Existe un espectro biológico o rango de variabilidad de la longitud de cúspides
en la morfología dentaria natural (Fig. 5-20 y 5-21). De cualquier forma la naturaleza
produce genéticamente piezas aguzadas.

Fig 5-20. Modelo de una adolescente donde se ve Fig 5-21 Modelo de una adolescente mostrando
la altura más baja de la cúspide en distal. la altura de la última cúspide.

La morfología dentaria de piezas tanto anteriores como posteriores se desarrolla

tempranamente en la vida y está completa con todos sus detalles antes de la erupción
dentaria a la cavidad oral (fig.- 5-22). De cualquier manera, los otros componentes del
sistema estomatognático, incluidas las articulaciones, ligamentos, músculos, mandíbula, y
otros huesos cráneofaciales, continúan modificándose significativamente después que la
morfología oclusal de las piezas está completa. Estos componentes que se modifican, como
las articulaciones, maxila y mandíbula, están predeterminados por la genética. Los
componentes esqueletales, en cambio, estás sujetos a modificaciones ambientales por
factores como posturas anormales de la mandíbula por maloclusión, posición facial al
dormir, deglución anormal, succión ele dedo y otros malos hábitos. Al parecer la naturaleza
pretende una cobertura de protección de las piezas (esmalte) que dure de por vida (100
arios) porque no existe capacidad de curación o regeneración.

11
 FISIOLOGÍA DE OCLUSIÓN

Oclusión se refiere al acto de cerrar o al estado de cierre. Primero consideraremos el estado

de cierre.

Relación céntrica (RC) = Máxima intercuspidación (MIC)

La posición de RC normal y fisiológica de la mandíbula puede ser definida como la

relación cráneomandibular estable, confortable y funcional en la cual los cóndilos están en
la posición más superior en íntimo contacto con la parte más delgada, media y avascular de
los respectivos discos articulares contra la superficie distal de las eminencias articulares en
cualquier posición de rotación vertical de la mandíbula (Fig.5-23).

. normal de los
Fig 5-23. La posición fisiológica
Fig 5-22. La morfología genética de las coronas
cóndilos en RC es la más superior en contacto con
permanentes en evolución es más aguda, y se
la porción más delgada del disco y a su vez en la
completan en detalle antes de erupcionar en la
posición más posterior de la eminencia articular .
cavidad oral

RC es una posición de trabajo, confortable y fisiológica, durante la masticación y

deglución, siempre y cuando no existan interferencias deflectivas por parte de las piezas
dentarias. RC no es una posición de reposo; por lo tanto una considerable actividad
electromiográfica puede ser observada cuando la mandíbula está en dicha posición. En
dentaduras en la cual RC=MIC, RC es usada durante la masticación y deglución (y otros
contactos dentarios al azar, incluyendo aprietes ocasionales) alrededor de 5000 veces por
día (Fig.5-24 ). Se ha encontrado que la mejor posición clínica para la máxima
intercuspidación de las piezas dentarias es la posición de RC. Siempre que MIC no ocurra
junto con RC (oclusión céntrica u oclusión habitual) existirán interferencias oclusales
posteriores en movimientos mandibulares laterales con los subsecuentes patrones de
evitamiento.

12
 La posición clínica de RC puede ser definida simplemente como la posición
mandibular de completa retrusión con los cóndilos en su posición más superior y anterior
en cualquier posición de rotación vertical mandibular. La RC clínica no requiere
morfología o posición normal del disco o del cóndilo. Puede ser usada como posición de
tratamiento cuando ha probado ser una posición estable, confortable y repetible para el
paciente.

Fig 5-2-1. Iodos los dientes en boca Fig 5-25 . Los contactos oclusales en los dientes
deberían ocluir uniformemente con los anteriores deben ser por lo menos 2 por cada
cóndilos en RC
diente.
.

En una buena oclusión todas las piezas de la boca tienen contactos simultáneos
(MIC) en RC incluyendo las piezas anteriores (Fig.5-24). De cualquier furnia, las piezas
anteriores nunca deben contactar mas fuerte que las posteriores o se puede producir frémito
con el subsecuente trauma endodónlico y periodontal y/o separación interproximal de las
piezas dentarias. Una adecuada morfología coronaria posterior y un overbite anterior
apropiado refuerzan la integridad ele discos articulares bicóncavos cada vez que las arcadas
se juntan en oclusión completa en RC (cerca de 5000 veces al día). Esta relación MIC-RC
no sólo ayuda a estabilizar el complejo discocondilar en posición de RC en la fusa, además
contribuye a mantener estabilidad craneomandibular total.

Normalmente, los contactos oclusales de piezas anteriores en CR no son grandes,

mas bien son dos o tres pequeños puntos por pieza en los incisivos y uno por cada canino
(Fig. 5-25). En buenas denticiones naturales uno raramente observa las puntas cúspides de
piezas posteriores haciendo contactos oclusales. En cambio, los contactos usualmente se
encuentran en vertientes cuspídeas y rodetes marginales y distales (Fig. 5-26). Los
contactos oclusales son pequeños en buenas denticiones naturales. El área total ele contacto
dentario se ha estimado en alrededor de 4mn 2 para toda la boca, incluyendo el total de

13
piezas anteriores y posteriores. La ubicación ideal para las cúspides vestibulares de
premolares inferiores es en los rodetes marginales mesiales y distales de los premolares
opuestos (cúspide a rodete). Los contactos son anteriores o posteriores a la punta de la
cúspide a medida que tocan los rodetes marginales de los premolares superiores (fig.5-27).
Esta ubicación permite a los caninos maxilares estar en la tronera distal a los caninos
mandibulares (Clase I) para una máxima guía vertical en la masticación lateral.

Fig 5-26. Una vista palatina de una

oclusión normal. Nótese el
entrecruzamiento y los espacios.
Las cúspides linguales de los premolares
no tienen contacto oclusal.

Ocasionalmente, prácticamente nunca, existe un contacto oclusal con la cúspide lingual

rudimentaria del "segundo canino" inferior (primer premolar). La tripodisación de las
cúspides vestibulares mandibulares y de las cúspides palatinas maxilares raramente se ve en
oclusiones naturales. Los contactos tripodales son permisibles en la articulación artificial
de coronas siempre y cuando los perfiles verticales anatómicos de las piezas, naturalmente
sin desgastes, no sean violados. La relación cúspide a fosa (Clase 11 moderada) es a veces
necesaria para coronas artificiales posteriores (Fig. 5-28). Con la relación cúspide a fosa
existe una tendencia a producir formas cuspídeas artificiales más planas que en la relación
de cúspide a rodete marginal, por deficiente posición dentaria y falta de espacio
interoclusal. De cualquier forma, el común denominador de la región posterior en buenas
denticiones naturales parece ser: formas dentarias posteriores aguzadas (no desgastadas)
que ocluyen parejamente en CR, con pequeños puntos de contacto (16 a 32 por lado). Las
cúspides palatinas maxilares y vestibulares mandibulares ocluyen en la fosa opuesta o en
rodetes marginales mesiales o distales o en vertientes cuspídeas.

La completa oclusión de las piezas dentarias (MIC) es una articulación especializada del
sistema cráneomandibular y puede tener un profundo efecto en el alineamiento y
estabilidad total del complejo articular cráneomandibular, incluyendo los huesos maxilar y
temporal, como también las articulaciones temporomandibulares. El contacto completo de
las piezas en la posición condilar de RC que transcurre 5000 veces al día ayuda a realinear

14
 Fig 5-27a. En una Clase I normal, las cúspides
vestibulares de los premolares inf. contactan con la
crestas marginales de los premolares superiores. La
cúspide mesiovestibular del primer molar inf.
contacta con las crestas marginales mesial del primer
molar sup. y distal del 2° premolar sup., mientras
que la cúspide disto-vestibular del primer molar inf.
cae en la fosa central del primer molar superior.

Fig 5-27b. En Clase I normal, las cúspides palatinas

de los premolares sup., contactan con las crestas
marginales o en la lasa distal de los premolares inf.
Normalmente no se produce contacto oclusal en las
cúspides linguales del primer premolar inf. La
cúspide mesiopalat. del primer molar sup. cae en la
fosa central del primer molar inf. La cúspide disto-
palatina del mismo ocluye entre la cresta marginal
distal del primer molar inf. y la mesial del segundo
molar ing.

Figure 5-27a
Figure 5-27b

15
 Fig 5-28. Una oclusión moderada de
Clase II de cúspide a fosa a veces es
necesaria. Sin embargo hay que tomar
precauciones para no sacrificar la
morfología natural del diente. A la izq.
los contactos de las cúspides palatinas
superiores que caen en los inferiores.
A la der. los contactos de las cúspides
vestibulares inf. que caen en los
superiores .

Fig 5-29. El entrecruzamiento de los incisivos

centrales sup. e inf. en sentido vertical tiene un
promedio de 4nvn, y en sentido horizontal es de 2-
3mm. Como la altura coronaria del sup. promedio es
de 12nun y la del inf. es de 10mm, debería haber
aprox. 18mm entre ambas líneas de unión
amelodentinarias.

16
y estabilizar la relación cráneomandibular hacia un estado de equilibrio biológico. Este
equilibrio no solo incluye las piezas dentarias y articulaciones temporomandibulares.
También afecta otras articulaciones craneales (suturas) en el sistema esqueletal, a través de
los músculos. La estabilización de la relación cráneomandibular en RC es importante para
el confort, función, y longevidad de las restauraciones dentarias. El uso de un plano oclusal
adecuadamente construido, ajustado, mantenido en el maxilar, con guía anterior, es
probablemente la mejor manera de alinear y estabilizar la relación craneomandibular previo
al tratamiento de la oclusión y articulación de las piezas dentarias.

Overbite Anterior

En piezas adecuadamente relacionadas el overbite de los incisivos centrales maxilares

fluctúa desde 4 a 5 mm cuando las piezas están en completa oclusión (Fig. 5-29). El overjet
de los incisivos maxilares es entre 2 y 3 mm en completa oclusión (ver Fig. 5-29). El borde
incisal de los incisivos mandibulares contacta la porción mas profunda de la fosa lingual de
los incisivos superiores, donde comienza el cíngulo (Fig. 5-30). La convexidad
distovestibular del canino inferior calza en la concavidad lingual mesial del canino
superior. Hay al r ededor de 4 a 5 mm de overbite de los caninos. La convexidad natural del
canino mandibular, a medida que calza en la concavidad lingual del canino superior, causa
una rápida disminución del overjet (Fig. 5-31). El overjet de los caninos superiores es
mucho menor que el de los incisivos (alrededor de I mm) desde la punta de la cúspide a la
superficie vestibular del canino inferior (Fig. 5-32).

Fig 5-30. En máxima intercuspidación, los inci- Fig 5-31. El entrecruzamiento horizontal de los
sivos inferiores deberían tocar las fosas palatinas caninos es mínimo. (entiéndase como resalte
sup. cerca del Cingulum en sentido vestíbulo-palatino).

17
 En oclusión completa el labio inferior y el superior descansan contra la superficie
labial de los incisivos superiores. El labio inferior ayuda a retener las piezas maxilares
contra las piezas anteroinferiores mientras la lengua mantiene los incisivos mandibulares
contra los incisivos superiores en un estado de equilibrio, a veces referido como la zona
neutra (fig. 5-33). Esta relación labio-diente-lengua ayuda a producir un sellado por presión
negativa durante la masticación y deglución, además de estabilizar las posiciones dentarias.

Las formas de los arcos maxilares y mandibulares deben ser de un tamaño

adecuado para armonizar entre ambas y soportar piezas dentarias de tamaño normal sin
apiñarse. Es mejor si las líneas medias de los arcos coinciden con el plano medio sagital de
la cabeza del paciente para que una apropiada guía incisiva y canina junto con una
adecuada estética puedan ser logradas (Fig. 5-31). Si algún compromiso de las líneas
medias se debe hacer en tratamientos dentarios, debe ser con la línea media mandibular más
que con la línea media superior.

Fig 5-32. El resalte horizontal de los caninos es
de 1 mm. Sin embargo, no debiera tener una
superficie de contacto amplia ni plana en MIC.
Fig 5-33. Los labios deben ser soportados por
los dientes en MIC. Durante la deglución la
presión de los labios y de la lengua ayudan a
estabilizar la posición de los dientes anteriores
(como lo indican las flechas rojas).

"Posición de Reposo " y "Espacio de Inoclusión Fisiológica"

La mayor parte del tiempo (22 horas por día) la mandíbula no esta en oclusión, esta en una
posición de reposo o semireposo con las piezas anteriores separadas entre 1 y 10 mm. Los
cóndilos no se mantienen en la porción mas profunda de la fosa (RC)cuando la mandíbula
esta en posiciones de relajo. En estos casos, usualmente se encuentran 1 a 2 mm mas
adelante en la eminencia (Fig. 5-34). Durante la emisión de ciertos fonemas (ej. S) los
cóndilos están más adelante y debajo en la eminencia del temporal a alrededor de 2 a 3 mm
de RC, dependiendo de la cantidad de overjet (Fig5-35). Un overjet de 2 a 3 mm es
importante porque permite que esta postura adelantada de la mandíbula sea realizada

18
Fig 5-34. Durante el reposo los cóndilos no
permanecen en RC, sino que están más ade-
lantados y los dientes están separados
Fig 5-35. Al hablar y emitir sonidos con " S "
los cóndilos están más adelantados que RC
y Ios bordes incisales están muy cerca, mien-
tras que hay una separación mayor en los
dientes posteriores.

confortablemente sin la sensación de restricción mandibular. De cualquier modo, los 2 o 3

mm de overjet requeridos en los incisivos no son necesarios en los caninos, porque
normalmente la mandíbula no se mueve lateralmente durante periodos de relajación o
fonación. Si el overjet incisivo excede los 3 mm, hay probabilidad de que el labio inferior
pueda ser traccionado hacia arriba bajo los incisivos superiores, causando migración
dentaria hacia vestibular y una estética deficiente en relación a los labios. El espacio de
inoclusión fisiológica es aprendido y, si se cambian las relaciones dentarias anteriores, se
requiere un nuevo aprendizaje, pero usualmente se vuelve a alrededor de 1.7mm en un corto
periodo de tiempo.

Dimensión Vertical de la Oclusión

Comúnmente se ha creído y enseñando en prótesis, por muchos años, que la dimensión

vertical oclusal es crítica. Se consideraba que, por longitud de la musculatu r a, espacio de
inoclusión fisiológica, y posición de reposo, uno nunca debe aumentar la dimensión vertical
oclusal (DVO). También se creía que la erupción pasiva de las piezas dentarias mantenía la
DVO a su nivel original en denticiones con desgaste y que si la DVO era aumentada,
gradualmente retornaría a la posición original del desgaste.

El autor, en todo caso, ha estado aumentando la DVO por mas de 30 años con odontología
restauradora, ortodoncia y cirugía ortognática, y no ha tenido problema con la posición de
reposo y espacio de inoclusión fisiológica. El espacio de inoclusión fisiológica regresa a
alrededor de 1.7mm después del aumento de la DVO en estos pacientes. Trazados
cefalométricos en teleradiografias 5 y 10 años postratamiento muestran que el aumento de
la distancia entre el nasion y el mentón no se pierde.

19
 Fig 5-36. Además de los presoceptores del
periodonto, hay muchos otros componentes
del Sistema Ortognático como son: labios,
lengua, mejillas, mucosas, músculos, ATM,
y que también contienen propioceptores. Este
conjunto está continuamente informan-al
cerebro de la posición mandibular. En res-
puesta a ésto; el cerebro le dice a los
músculos cómo mover la mandíbula y así
dar un patrón de comportamiento para una
masticación con morfología y posición
dentaria adecuadas.

Fig 5-37. Tamaño real de los movimientos

funcionales mandibulares en sentido hori-
zontal. Estos se desarrollan en forma de un
diamante sólo de 3mm a la der. y 3mm a la
izq

20
 Garnik y Ramfjord encontraron que la distancia interoclusal (espacio de inoclusión
fisiológica) promediaba 1.7 mm. en la posición de reposo clínico , mientras que la distancia
promedio era de 3.29mm. con un rango adicional de reposo de 11 mm. cuando se
determinada electromiográficamente en base a la mínima actividad neuromuscular. El
afirmó que la determinación de la posición de reposo clínico también tiene relación con
estímulos emocionales, exteroceptivos y propioceptivos del sistema neuromuscular. Ese
estímulo captado por articulaciones, músculos, labios, lengua, mejilla, mucosas, dientes y
ligamento periodontal indudablemente contribuye al aprendizaje de la posición de reposo o
al condicionamiento de los reflejos. Conceptos en relación a la posición de reposo de la
mandíbula deben ser revisados y reevaluados a la luz de la investigación reciente y
experiencia clínica. Cuando se modifica la dimensión vertical oclusal en odontología
restauradora, se debe establecer una excelente guía anterior y morfología coronaria
posterior para establecer los cóndilos en RC. El mejoramiento de las guías anterior y
posterior ayuda al paciente a formar engramas aprendidos en la corteza cerebral para el
nuevo patrón de masticación en la DVO restaurada.

Existe un límite hasta el cual se puede aumentar la DVO. En todo caso, el rango es
bastante grande (hasta 10 mm en algunas personas). La DVO es uno de los factores menos
críticos al rehabilitar la oclusión. En odontología restauradora no hay ventaja en aumentar
la DVO mas de lo necesario para obtener una buena morfología coronaria de piezas
anteriores y posteriores. Si las piezas anteriores no se han desgastado y se aumenta la DVO,
usualmente se requiere ortodoncia o cirugías ortognática para obtener una adecuada
relación anterior.

Desarrollo de la Oclusión

Con el crecimiento del niño y la erupción de las piezas dentarias a la cavidad oral,
estímulos aferentes de receptores periodontales, labios, lengua, mejillas, mucosa y
articulación temporomandibular influencian el sistema nervioso central y, reflejamente, la
posición de la mandíbula (Fig. 5-36). Con la erupción de las piezas dentarias se aprende el
proceso de masticación, y el aprendizaje depende de la corteza cerebral. En otras palabras,
la masticación no es parte del sistema nervioso autónomo como es la deglución. Wickwire
y Gibbs observaron que los patrones de masticación de niños en dentición temporal son
generalmente anchos. Cuando las piezas permanentes erupcionan en la cavidad oral ,
comienzan a establecer engramas para patrones de masticación más verticales. Los molares
de 6 años son las primeras piezas guías en establecer el patrón lateral de masticación del
adulto. Si el niño (6 a 12 años) es lo suficientemente afortunado como para desarrollar
adecuadas relaciones dentarias, se desarrollan reflejos aprendidos a través de los cuales la
mandíbula funciona mas verticalmente a medida que las piezas inferiores se aproximan a
las superiores en la parte final del ciclo masticatorio. Cuando la morfología y/o posición
dentaria es restaurada o modificada, nuevos engramas para la oclusión deben ser
desarrollados en el sistema nervioso central. Estos nuevos reflejos aprendidos no son
siempre inmediatos y pueden tomar largo tiempo para algunas personas. Hoy cinco factores
guía envueltos en la oclusión de las piezas dentarias: (1) piezas anteriores, (2) piezas
posteriores, (3) trayecto condíleo derecho. (4) trayecto condíleo izquierdo, (5) mecanismo

21
neuromuscular (corteza cerebral). La investigación muestra que las piezas dentarias son el
principal factor en los patrones de cierre mandibular y que las piezas dentarias
frecuentemente hacen contacto durante la masticación y deglución. En todo caso, si la
relación dentaria no permite una apropiada relación discocondilar o si las piezas inhiben los
movimientos condíleos, puede producirse trauma oclusal. El trauma oclusal puede ser
definido como cualquier cierre de las piezas dentarias que produzca un stress no
fisiológico, daño o sobrecarga dentaria, articular, muscular, ósea, periodontal o nerviosa
visible o invisible.
El trauma oclusal es evidenciado por lo siguiente: (1) abrasión y fractura de piezas
dentarias, restauraciones y prótesis, (2) dolor craneofacial (mialgia), (3) Disfunción
craneomandibular (articulación temporomandibular), (4) Migración dentaria, (5) movilidad
dentaria, (6) sobrecarga en el periodonto. (7) exostosis (sobrecarga).

Estas son algunas interferencias identificables básicas que pueden causar una oclusión
traumática:
1) Relación céntrica: deslizamiento (anterior, lateral) y fulcrum.
2) Protrusiva- retrusiva, incisiva
3) Borde lateral: lado de balance y lado de trabajo

De las interferencias céntricas, el tipo fulcrum es probablemente la más traumática

porque el cóndilo esta siendo distraído continuamente durante la masticación y deglución.
Esto frecuentemente lleva a desordenes internos por perdida de soporte discal. Se considera
que con un deslizamiento el cóndilo debe movilizarse con la parte cóncava del disco
durante la masticación y deglución. De las interferencias bordeantes, las del lado de
balance son usualmente más nocivas para el sistema neuromuscular, frecuentemente
resultando en excesivo desgaste de piezas anteriores debido a patrones de evitamiento.
Además de las interferencias oclusales, la presencia de morfología oclusal plana (no
natural) en coronas artificiales y dientes naturales es también una causa de oclusión
traumática por sobrecarga.

La morfología dentaria natural original per se, no es la causa de una oclusión

traumática (excepto quizás en conexión con microdoncia, hipoplasia). La mayor parte de
los problemas en oclusión son creados por la relación de piezas inferiores y superiores a
medida que la mandíbula se cierra (en función y no función). Algunas de las peores
relaciones de las piezas dentarias son por desarmonías esqueletales conectadas con
crecimiento y desarrollo, mala postura, malos hábitos, entre otros. Otras situaciones
desfavorables pueden ser causadas por perdida de piezas dentarias y subsecuente
movilización, desgaste dentario o causas iatrogénicas, como coronas artificiales planas,
restauraciones mal talladas, coronas y restauraciones altas y tratamientos de ortodoncia
inadecuados.

Considerando que la función masticatoria normal y prafunción (cuando son

visualizadas en el plano horizontal) tiene lugar en un área pequeña con forma de diamante,
sólo 3 mm. a la derecha, 3 mm. a la izquierda y 3 mm. hacia delante hacia la posición de
máxima intercuspidación, no debiera ser sorpresa que pequeños cambios o discrepancias
(0.1 mm. o menos) en la oclusión puedan tener efectos serios (Fig. 5-37).

22
Guía Dentaria Anterior

La guía anterior es generalmente reconocida como un aspecto importante en los

conceptos actuales de oclusión. Esta guía es de dos tipos: (1) guía incisiva en movimientos
protrusivos-retrusivos y (2) guía canina en movimientos de lateralidad. La importancia
primaria de la guía en protrusiva es para una adecuada función de corte y para posiciones
de descanso y fonación. La relevancia primaria de la guía canina es ayudar a prevenir
interferencias posteriores en excéntrica y permitir a los cóndilos moverse, sin inhibición en
su recorrido bordeante, tanto en la fosa como guiando cierres mandibulares mas
verticalmente para cargar las piezas posteriores en su eje longitudinal.

No se han establecido guías científicas para determinar cuanto debería ser la

sobremordida anterior. La ortodoncia generalmente ha establecido una cantidad arbitraria
de alrededor de 1.5 mm. de overbite. El termino "desoclusión cuspídea" ha sido usado por
algunos odontólogos para describir la función canina que separa las piezas posteriores en
movimientos laterales de la mandíbula. La palabra "desoclusión" en todo caso, es
cuantitativamente ambigua y puede ser usada para referirse a algo tan mínimo como
centésimas de milímetro (Fig. 5-38). Una levantamiento mínimo dado por los caninos
usualmente desaparece en un período corto de tiempo (las coronas en el mejor de los casos
adquieren algún desgaste en el tiempo). Una mínima desoclusión canina no permite factores
funcionales fisiológicos del ser vivo, como flexiones y compresiones de ciertos
componentes del sistema estomatognático. Esto lleva a tempranos contactos prematuros
laterales en piezas posteriores. El término también parece implicar que es "normal" para la
mandíbula moverse desde céntrica a posiciones de excéntrica con las piezas dentarias en
contacto. El término "desoclusión cuspídea" es inadecuado para describir la potencial
función de guía fisiológica de los caninos. (Parece que la manera más fisiológica de
"desocluir" las piezas dentarias es simplemente abrir la boca.) "La guía canina" es
probablemente un término más preferible porque implica funciones fisiológicas normales
de la mandíbula.

Algunos odontólogos han tratado de relacionar, en forma directa, el overbite de las

piezas anteriores con el movimiento condíleo. Algunos se abocan a la noción de hacer la
guía incisiva 5 grados mas inclinada que el recorrido condíleo (Fig. 5-39),o contornear la
superficie lingual de los caninos para "armonizar" con el recorrido condíleo de Bennett
(Fig. 5-40). Esta práctica no esta sustentada por la observación de las piezas dentarias
naturales y si se realiza, aumenta la probabilidad de interferencias excéntricas posteriores o
requiere que el dentista aplane la morfología dentaria posterior, alterando su forma original
(Fig. 5-41a y b). El aplanamiento de la morfología oclusal posterior causa mayor sobrecar g a
de piezas dentarias y estructuras de soporte.

23
 Fig 5-39. No existe un raciocinio científico
Fig 5-38. En los movimientos laterales en
que relacione el overbite con el recorrido
los modelos, vemos que la desoclusión post.
condíleo, como algunos autores sugieren.
puede ir desde una muy pequeña hasta varias
Si la idea de que la gula incisiva debe ser
centésimas de milímetros. La más pequeña
de sólo 5° mayor que la guía condílea, nos
parece no ser la más adecuada para desocluir
forzaría a dejar los molares más aplanados
las piezas posteriores durante las cargas fun-
en caso de tener una guía condílea menos
cionales.(ver figs 5-80 a 5-83).
inclinada.

Fig 5-40. Si seguimos la idea de aumentar la pro-

fundidad de la fosa palatina de los caninos (b) en
caso de un Bennett grande, deberíamos entonces
dejar las coronas posteriores más planas y cortas
y así evitar interferencias en movimientos laterales.
Las caras oclusales aplanadas producen sobrecargas
funcionales en las coronas

24
 .
Fig 5-41a. Comparación entre la morfología Fig 5-41 b. Note el aplanamiento anormal
coronaria natural con la no natural que vemos (contorno vertical bajo) de las coronas
en la fig 5-41b. posteriores a causa del pobre overbite de
los caninos.

Guía Oclusal Posterior

Ha habido gran énfasis en la guía canina o desoclusión desde que fue inicialmente
postulada por D'Amico en la década del 1950. De acuerdo a algunas autoridades, los
caninos deberían recibir todos los contactos dentarios excéntricos en movimientos
bordeantes laterales de la mandíbula. Sin embargo, la guía canica no es el único factor de
importancia en las guías mandibulares. Niños pequeños en las facetas formativas del
desarrollo (edad de 6 a 12) no tienen guías caninas. Al parecer si los caninos fueran las
únicas piezas de vital importancia, en las guías mediales de la mandíbula, la naturaleza los
habría colocado en la boca en facetas más iniciales del desarrollo. Es evidente que a la edad
de 6 años son las cúspides de los primeros molares las que guían los cierres laterales,
seguidos mas tarde por los premolares (Fig. 5-42). Finalmente, alrededor de los 12 años de
edad, los caninos erupciones con la función guía. Kawamura reporto que si bien los
incisivos son las piezas dentarias más sensibles a receptores de presión en el ligamento
periodontal, las piezas posteriores también son extremadamente sensibles. Esta gran
sensibilidad puede ser demostrada clínicamente en algunos pacientes con cinta articular de
solo 0.01 mm. de espesor.

25
 Fig 5-42. Entre los 6-12 años, que es el
periodo más formativo, la naturaleza pro-
vee sólo guías posteriores en los movi-
mientos laterales.

Quizás la mejor regla para seguir en el tratamiento de pacientes es simular la

relación dentaria encontrada en denticiones naturales que son no tratadas, atraumáticas y
duraderas. Observaciones en estas personas muestran lo siguiente:

1) Buena función masticatoria y de deglución

2) Mínimo desgaste en las piezas dentarias
3) Mínimo estrés en la ATM
4) Mínimo estrés en el periodonto
5) Confortable actividad muscular
6) Buena estética

Estas personas tienen piezas anteriores con características similares. Las coronas
de los incisivos centrales superiores son relativamente grandes y largas. Los laterales son
más cortos y redondeados mesiodistalmente en los bordes incisales. Por último, los caninos
son largos y puntiagudos (Fig. 5-43a, 5-44ª y 5-44ª). El Overbite anterior fluctúa entre 3 y
5 mm mientras que el overjet fluctúa entre 2 y 3 mm. El overjet de los caninos es menor de
1 mm. Estos pacientes también tienen piezas posteriores con morfología oclusal posterior
sin desgaste y aguzada que es compatible con su natural y empinada guía canina (65 a 70
grados). La posición de MIC esta a menos de 0.5 mm de la posición condilar de RC.

26
 Usualmente tienen pocas restauraciones dentarias, especialmente coronas artificiales. Estos
pacientes muestran 2 a 3 mm. de separación entre las piezas posteriores cuando tocan los
bordes incisales de sus incisivos mandibulares o caninos contra las piezas maxilares
anteriores (Fig. 5-43 b y e, 5-44 b y c, y 5-45 b y c).

Fig 5-43a. Una mujer de 36 arios con una Fig 5-43b. Un hombre de 55 años mostrando
oclusión natural atraumática, que muestra una oclusión atraumática similar a fig 5-43a.
incisivos centrales altos, laterales
redondea-dos y caninos largos y puntudos

Fig 5-43e. Un hombre de 85 años muestra una

oclusión natural atraumática, con incisivos
centrales largos, laterales más cortos y caninos
largos, note la atrición fisiológica en todos ellos.

27
Fig 5-44a .
. Fig 5-44b

Fig 5-44a a la c. Los mismos tres casos anteriores

r
espectivamente en vis a vis. En todos, los incisi-
vos centrales sup. contactan con los cuatro incisi-
vos inferiores, los laterales sup. más cortos, dejan
que los caninos inferiores avancen. Hay una des-
oclusión posterior de 2-3mm.
Fig 5-44c

28
 Fig 5-45a Fig 5-45b

Fig 5-45a a c. Los mismos casos respectivamente

en literalidad. Note que sólo los caninos contactan
en ésta posición y que la desoclusión posterior en el
lado del contacto (ipsilateral) es de 1.5-2mm y en
de no-contacto (contralateral) es mayor; 2-3mm.
Fig 5-45c

29
 Fig 5-46. Registro en RC en un caso con sobre-
mordida determinada por los incisivos. Las piezas
posteriores fueron preparadas para recibir coronas
y mantenemos el contacto incisivo para actuar
cuino tope anterior para que los cóndilos puedan
ir arriba y adelante a su posición de RC.
.

Fig 5-47a. La mandíbula se retruye (flecha) con el sólo Fig 5-47b. Modelos montados en articulador de acuer-
contacto anterior. Los dientes posteriores están do al registro en "sobremordida" predeterminado por
preparados para coronas a ambos lados. Los molares los dientes anteriores.
inferiores contactan suavemente en el material de re-
gistro sin producir fuerzas, de modo que los cóndilos
se posicionan hacia acriba y adelante en RC (flecha
vertical posterior) con el tope incisivo anterior (OVD).

30
Guía Condílea

El eje transverso (bisagra) es el único eje común a ambos cóndilos y el único de

importancia clínica. En articulaciones normales sanas, el eje transverso (de bisagra) es
constante a los cóndilos y por lo tanto a las piezas mandibulares. Inicialmente, un método
para ubicar el eje transverso fue sugerido por el Dr. Robert I-Íarian y luego fue desarrollado
en 1924 por el Dr. B.B.McColluni y la sociedad Gnatológica de California. Todavía se
conservan sus bases para el diseño actual cíe los articuladores modernos. Si bien los
cóndilos, en articulaciones normales, no siempre exhiben un centro de rotación perfecto
(como una bola esférica), el fenómeno es lo suficientemente consistente como para ser de
valor clínico práctico. El valor clínico de ubicar acuciosamente el eje de bisagra esta en
relación al grado de separación mandibular usado en hacer registros en RC de mordidas
abiertas, así como en la habilidad de modificar la dimensión vertical en un articulador y
mantener una RC adecuada a medida que las piezas dentarias ocluyen. Si la dimensión
vertical oclusal final es establecida en el registro en céntrica, o con las piezas anteriores
juntas (registros en RC de mordidas cer r adas) como en el caso de reducción posterior
bilateral, una ubicación precisa del eje de bisagra no es mandatoria (Fig. 5-46 y Fig. 5-47 a
y b). En todo caso, la ubicación del eje terminal de bisagra y la transferencia del registro
del arco facial al articulador es de vital importancia en registros en RC de mordidas
abiertas, ya que la dimensión vertical oclusal se modificará cuando el registro en RC sea
removido (Fig. 5-48 y Fig. 5-49 a y b). Un registro de mordida abierta en RC y un montaje
con arco facial que verdaderamente localice el eje de bisagra son siempre necesarios para
remontar procedimientos de ajuste oclusal de coronas artificiales en el laboratorio.

Fig 5-48. Registro en posición más abierta en RC. Los

modelos deberán ser montados con Arco Facial
para mantener la posición en RC y con el registro
tomado también en RC, de modo que al retirar el
material de registro, el articulador y los modelos
montados al cerrar, mantengan dicha relación.

31
Fig 5-49a.Los clientes anteriores sup. e inf. han
sido preparados para coronas. El material de re-
gistro se coloca primero en la parte sup. de la
cubeta, para registrar los dientes sup. primero.
Agregamos godiva en la zona de los incisivos
inferiores, llevamos la mandíbula a RC y la
presionamos en la godiva hasta que endurezca.
Ahora colocamos material suave de registro en las
piezas inferiores, éste no opone resistencia
mientras al morder en la godiva los cóndilos se
posicionan a r r i ba y adelante (flecha vertical)en
RC
.
Fig 5-49b. Un registro mas abierto en RC se usó
para montar el modelo inferior, previo montaje
del superior con arco facial. Los contactos poste-
riores en RC deben ser eliminados si la Dimensión
Vertical Oclusal (DVO o VDO) va a ser reducida
con los modelos montados en RC. Si al contrario,
ésta va ser aumentada, deberán hacerse las recons-
tituciones necesarias de las piezas posteriores, por
lo menos en una de las arcadas.

Los movimientos de la mandíbula pueden ser descritos corno traslaciones y

rotaciones simultáneas alrededor del eje vertical, sagital y transversal de los cóndilos (Fig.
5-50). Los ejes vertical y sagital del cóndilo del lado de trabajo son sólo de interés
académico porque no pueden ser acuciosamente ubicados y porque todos los movimientos
de los cóndilos en estos dos ejes pueden ser reproducidos registrando y reproduciendo el
movimiento de dos puntas cualquiera separadas por una distancia determinada en el eje
transversal (de bisagra) (Fig. 5-51 y 5-52). Se ha demostrado que los efectos de la distancia
intercondílea en el rango de movimientos mandibulares laterales tiene efectos
insignificantes en la morfología coronaria posterior.

Los movimientos condíleos no dictan la morfología de las piezas dentarias

naturales. Junto con el plano oclusal y el overbite, los movimientos condíleos sólo
influencian el camino de acercamiento de piezas mandibulares y maxilares. Generalmente,
mientras más plano sea el trayecto condíleo, mayor será a probabilidad de que las piezas
posteriores entren en contacto en movimientos excéntricos (Fig. 5-53). El fenómeno del
movimiento cíe Bennett en articulaciones laxas también puede afectar el trayecto de
acercamiento de piezas posteriores (Fig. 5-54). En el pasado algunos odontólogos hacían
énfasis en registrar y ajustar los articulados para ser exactos en el movimiento de Bennett
para que se lograra una "oclusión balanceada". Desde que D'Amico presentó la teoría de la
guía canina en 1958 el concepto de la oclusión balanceada fue modificado para incluir una
mínima

32
 Fig 5-50. Los movimientos mandibulares pueden ser
descritos como rotaciones y traslaciones simultáneas
alrededor de ejes Verticales (Y), Sagitales(Z) y
Transversales (X) de los cóndilos.

Fig 5-51. Todos los movimientos de la

mandíbula pueden ser simulados, regis-
trando y reproduciendo los recorridos de
dos puntos en el eje trasversal de una
medida fija, porque cualquier movimiento
alrededor de un eje vertical o sagital se
reflejarán en esos dos puntos fijos del eje
trasversal (o de bisagra).

Fig 5-52. Los recorridos de los registros

iniciales del eje (Análogos de registro)
pueden ser usados para producir otros
análogos en otras posiciones del eje de
bisagra para diseñar un articulador para
uso en laboratorio.

33
 ,
Fig 5-53. Mientras más aplanado es el
recorrido condíleo, mayor es la posibi-
lididad de tener contactos posteriores
en movimientos protrusivos. Los otros
2 factores en la desoclusión posterior
son: la sobremordida y el plano oclusal.
Fig 5-55a. Coronas reconstituidas con una
mínima guía canina en lateralidad izquierda.
Fig 5-54. Mientras más amplio es el mo-
vimiento de Bennett (laxitud),mayor es
la posibilidad de contactos excéntricos
en protrusiva y lateralidad. Con un buen
entrecruzamiento canino se produce una
buena desoclusión posterior sin
reducción de la morfología genética
coronaria
.
Fig 5-55b. Coronas reconstituidas planas
con minima guía canina.
34
 desoclusión canina para piezas dentarias naturales. Una mínima guía canina usualmente
produce formas coronarias posteriores anormalmente planas, de bajo perfil, que
frecuentemente resultan en sobrecarga para las piezas y otros componentes del sistema
estomatognático (Fig. 5-55 a y b).

Mientras más cerca estén las piezas de los cóndilos (ej., segundos y terceros
molares), los trayectos de acercamiento de estas piezas tienen mayor probabilidad de ser
afectados por el movimiento de Bennett y recorridos condilares horizontales. Se ha
demostrado que dando a los pacientes un overbite naturalmente inclinado de los caninos (65
a 70grados) se reduce, en gran medida, la probabilidad de tener interferencias oclusales
posteriores incluso en presencia de trayectos condíleos planos y movimientos de Bennett de
gran tamaño. En ningún caso los movimientos condilares deberían aplanar la morfología de
caninos y premolares de coronas artificiales cuando la oclusión ha sido tratada.
Ocasionalmente, puede ser necesario aplanar levemente la morfología bucolingual de
segundos y terceros molares para acomodar grandes movimientos de Bennett. En cambio, la
morfología mesiodistal de molares no necesita ser reducida independiente del movimiento
de Bennett.

Plano Oclusal

El plano oclusal es importante respecto a la función sólo cuando esta en relación al

trayecto condíleo y al overbite. La relación de estos tres factores (plano oclusal, overbite
anterior y movimientos condilares) controla el trayecto y los tiempos de las piezas
inferiores posteriores a medida que se aproximan a las piezas posteriores superiores.
Generalmente, a mayor inclinación del plano de oclusión existe mayor dificultad para
prevenir interferencias dentarias posteriores excéntricas, porque el plano oclusal
cercanamente iguala el trayecto de los cóndilos y por lo tanto aumenta su efecto de
oclusión (Fig. 5-56).

Fig 5-56. Al horizontalizar el plano oclusal

para obtener desoclusión posterior en los mo-
vimientos excéntricos, debemos considerar la
estética de la sonrisa. Si logramos un buen
entrecruzamiento anterior (overbite),
obtendremos una buena desoclusión posterior
en protrusiva y en lateralidad, permitiendo
un plano oclusal inclinado para mejor
estética. Ver Figs y 57a y 57b.

35
 La curva de Spee, y la curva lateral de Wilson son generalmente mínimas en
buenas denticiones naturales. En caso de una curva de Spee acentuada, cada pieza dentaria
tiene un plano de oclusión diferente. El plano de oclusión de molares inclinados hacia
mesial generalmente se aproxima (o incluso excede) el trayecto descendente de los
cóndilos, lo que explica porque es frecuentemente difícil evitar interferencias protrusivas y
laterales de segundos y terceros molares que se han inclinado hacia delante en un espacio
creado por una pieza extraída anterior a ella.
Un plano de oclusión invertido disminuye la estética de la sonrisa. Este problema
frecuentemente debe ser enfrentado por pacientes de edad, en quienes las piezas superiores
pueden haberse extruído, con el paso de los años, hacia áreas edéntulas del arco mandibular
(Fig. 5-57a y b). Un plano oclusal inclinado también puede causar una línea de la sonrisa
posterior deficiente en estética. También en relación a la estética, es más favorable cuando
el plano de oclusión generalmente sigue la línea de la sonrisa del labio inferior, siempre y
cuando la línea de sonrisa sea simétrica (Fig. 5-58). Un plano oclusal estético no es siempre
coincidente con el plano oclusal funcional. El plano estético es siempre mejor cuando es
paralelo al horizonte y la cabeza del paciente es perpendicular al horizonte.
Anatómicamente (oreja arcofacial) modelos montados con eje de bisagra a veces confunden
a los tecnólogos, porque pueden estar inclinados lateralmente en el articulador (Fig. 5-59).
El odontólogo debe comunicar al laboratorista cualquier discrepancia entre el plano de
oclusión anatómico y estético. No se les debe permitir a las asimetrías faciales influenciar
el plano estético de oclusión.

MASTICACIÓN

Función de Corte
El movimiento mas simple en la masticación es abrir la boca para recibir la
comida. Este movimiento tiene lugar en el plano sagital. Es primariamente bidimensional,
con ambos cóndilos trasladándose hacia abajo y adelante en la eminencia (lo que protruye
la mandíbula). Los alimentos que requieren ser cortadas como el pan, manzanas, choclo en
su coronta, se ubican entre las piezas anteriores ya sea con la mano o con algún cubierto.
La mandíbula es elevada por los músculos de modo que los bordes incisales cortantes de los
cuatro incisivos inferiores corten la comida hasta tocar, o casi tocar, el borde incisal de los
dos incisivos centrales superiores. Con piezas dentarias naturales no desgastadas
usualmente no existe más de 1 mm de deslizamiento ante una carga retrusiva. Esta función
carga los incisivos generalmente en su eje longitudinal (Fig. 5-60). Los incisivos
mandibulares tienen una inclinación labial que promedia alrededor de 90 grados al arco de
cierre, alrededor del eje de bisagra, que los carga en el eje longitudinal (Fig. 5-60). A veces
los incisivos apenas sostienen la comida mientras las manos traccionan el alimento
intentando desgarrarla.

Es probablemente un malentendido pensar que los bordes incisales de piezas

inferiores deberían cortar la comida contra la superficie lingual de los incisivos superiores.

36

Fig 57a. Mujer de 70años con un severo plano
estético invertido, debido a la extrusión molar
posterior (flechas).
Fig 5-57b. El resultado estético pudo haber sido
mejor si se hubiese dejado el plano oclusal más
levantado atrás. La desoclusión posterior se logró
con un buen overbite anterior. Se hubiese logrado
mejor estética si los centrales superiores hubiesen
quedado con los bordes incisales más largos.

Fig 5-58. Desde un punto de Pigvista

5-59.estético
Montajees de
me-modelos con arco facial,
jor cuando el plano oclusal sigue la línea de la para las metas de una
aunque son esenciales
buena oclusión,
sonrisa del labio inferior, siempre y cuandopueden
ésta engañarnos estéticamen-
sea simétrica como en éste caso con coronas un plano oclusal inclinado. El
te cuando muestra
bioestéticas artificiales rehabilitador debe comunicar al laboratorio las
diferencias entre el plano oclusal anatómico y el
estético que tiene la prioridad en estos casos. Si
establecimos ya un buen overbite anterior, de-
bemos tomar en cuenta los cambios a efectuar
en el plano oclusal posterior por razones
estéticas

37
 Fig 5-60. En los incisivos con bordes incisales
afilados, no hay más de l mm de superficie de
carga retrusiva entre ambos sup. e inf. con
respecto a sus ejes longitudinales

Las superficies linguales irregulares (mesial, distal y rodete central) de los incisivos
superiores parecen no haber sido diseñadas para una función de corte. La inclinación labial
de incisivos maxilares también parece ser desfavorable para fuerzas de corte por lingual
(Fig. 5-61). Los rodetes mesiales, distales y marginales ubicadas por palatino de los
incisivos superiores pueden interferir con la oclusión. Los incisivos inferiores pueden
quedar en un contacto inestable con los incisivos superiores como creando pequeños
contactos en máxima intercuspidación. En todo caso en una prueba realizada a boca vacía,
los cuatro incisivos inferiores mantienen un contacto constante y parejo con la cara lingual
de los incisivos superiores, y ninguna pieza posterior debe interferir con el suave
deslizamiento hacia la vuelta a la posición de RC (Fig. 5-62). Esta distribución pareja de
contactos linguales probablemente ayuda a reducir el bruxismo y frémito, a producir un
overjet al hablar y en posiciones de reposo. Además, el overjet maxilar provee libertad de
contacto incisivo en la masticación lateral. La inclinación mesial del primer premolar
inferior generalmente sigue cercanamente la inclinación distal del canino superior a medida
que la mandíbula se mueve distalmente en un movimiento con guías incisiva. Sin embargo,
este contacto cercano, nunca debe prevenir a los incisivos ser el principal factor guía. La
superficie vestibular de los incisivos mandibulares no debe entrar en contacto con la
superficie lingual de los incisivos superiores en ningún momento en movimientos
protrusivos al menos por dos razones:

38
.
.
Fig 5-61. La inclinación vestibular de los inci- Fig 5-62. Las caras vestibulares de los incisivos
sivos superiores parece ser desfavorable para inferiores no deben tener contacto oclusal con
las fuerzas deslizantes por palatino. Sin embar- las caras palatinas superiores todo el tiempo.
go los cuatro incisivos inferiores al deslizar y
mantener contacto con las caras palatinas sup.
no deberían producirse contactos posteriores
en su recorrido de vuelta a la oclusión en RC

1) Contactos vestibulares en incisivos inferiores pueden impedir una apropiada postura

anterior de los cóndilos en posición de reposo y fonación. Esta restricción condilar
posterior puede causar una respuesta neuromuscular adversa que lleve al bruxismo , dolor
craneofacial, o a cuadros de disyunción craneomandibular.

2) Contactos en la superficie labial de incisivos inferiores sobrecargan las piezas anteriores

y pueden forzar las piezas inferiores lingualmente y las piezas superiores hacia vestibular.

Los Incisivos laterales superiores son mas cortos que los incisivos centrales
superiores para dar espacio a las puntas de las cúspides de los caninos inferiores cuando los
incisivos están en un posición de bis a bis (Fig., 5-63, 5-43b, 5-44b, 5-45b). Este fenómeno
es valido tanto para hombres como para mujeres. Esta característica es también un signo de
juventud y en general se percibe como una apariencia agradable en adultos. En una buena
dentición natural, cuando los incisivos están bis a bis en protrusión, usualmente hay
alrededor de 2 mm de espacio entre las cúspides de las piezas posteriores (ver Fig. 5-43b,
5-44b, 5-45b). Este espacio posterior es controlado por la inclinación del trayecto condíleo
y por el overbite de piezas anteriores a medida que se relacionan con la morfología oclusal
de piezas posteriores y el plano de oclusión horizontal.

El trayecto condíleo o guía condílea, varía significativamente de un paciente a otro,

incluso entre el lado derecho e izquierdo del mismo paciente. En algunos pacientes dicho
trayecto puede ser horizontal o bien puede acercarse más a un trayecto vertical. La guía

39
 . Fig 5-63. En mordida vis a vis, los bordes inci-
sales de los laterales superiores son más cortos
que los centrales para dejar un espacio que per-
mita el avance de las cúspides de los caninos
inferiores en protrusión

condílea constituye el trayecto más significativo para ser simularlo en un articulador. El

registro y la programación de la guía condílea en un articulador para determinar el trayecto
condíleo en protrusión-retrusión se logra fácilmente ya sea con un registro de mordida
intraoral o con un registro simple del movimiento condíleo (fig.5 -64 a fig.5 -67). La guía
incisiva para una oclusión bioestética funcional debe ser diagnosticada y el plan de
tratamiento debe ser realizado en un articulador totalmente ajustable. Si el diagnóstico
muestra que las piezas anteriores no pueden ser usadas en su estado natural entonces se
deben indicar tratamientos restaurativos, de ortodoncia y o cirugía. Los articuladores no
tienen labios o sonrisas; por lo tanto, parte de la estética en esta área todavía se conserva
como un procedimiento realizado en clínica.

El overbite incisivo afecta tanto la guía canina como la longitud canina. Por
ejemplo, si restauraciones caninas son realizadas con el objeto de producir un overbite
natural, para eliminar interferencias posteriores laterales y producir un patrón de
masticación más vertical y fisiológico, mientras los incisivos centrales se les permite un
overbite mínimo (fig.5-68 y 5-69), entonces los caninos superiores de paciente tocarán el
lacio mesial de los primeros premolares inferiores en protrusión y no permitirán el contacto
de incisivos en una adecuada función de corte (fig. 5-70 y fig. 5-71). Además tener un
overbite vertical natural de los caninos maxilares con un reducido overbite de incisivos
puede crear una fachada de vampiro (fig. 5-72). Si uno acorta los caninos por estética el
riesgo de producir interferencias de balance (contra lateral aumenta). En estos casos la
longitud de los incisivos maxilares puede ser aumentada para obtener una estética adecuada
y una correcta función incisal de corte (fig.5-73).

40
 .
Fig 5-64. Registrar el recorrido condíleo pro-
trusivo individual de un paciente es fácil de
lograr con un registro de mordida de (check-
bite) Panadent*.
Fig 5-66. El Axiógrafo de Panadent* permite
registrar el recorrido conculco completo en
protrusiva, así corno también la ubicación
precisa del eje de bisagra.
Fig 5-65. L o s análogos del articulador están
siendo ajustados con la mordida en protrusiva.
Fig 5-67. Después de haberse determinado la
medida del recorrido condíleo con el plano
orbitario, se igualan dichos ángulos en los
análogos en la escala de medidas del articu-
lador.
41
 .
F ig 5-68. Los desgastes caninos de éste paciente
han sido restaurados a su tamaño real y así evitar
los contactos posteriores en movimientos de late-
ralidad
F ig 5-69. E n protrusiva, estos centrales superiores
debieron ser alargados hasta donde indica el pié de metro
de Boley

5-70 y 5-71. En protrusiva los incisivos no contactan porque los caninos superiores tocan .
las cúspides de los primeros premolares inferiores

42
Fig 5-72. La apariencia de " Vampiro" a menudo se
produce cuando se han restaurado sólo los caninos
Función masticatoria lateral
Fig 5-71. El pié de metro de Boley muestra que los
incisivos superiores pudrían haberse alargado por
lo nichos 2nnn para mejor estética y guía incisiva
necesaria para la desoclusión posterior de caninos
sup. con los primeros premolares inferiores.

Fase de apertura

Cuando la boca se prepara para la Función masticatoria lateral esta se abre para
aceptar la comida y ambos cóndilos se trasladan hacia abajo y adelante en el plano sagital.
A medida quo la lengua ubica el bolo alimenticio en el lado del trabajo masticatorio, tos
incisivos mandibulares se mueven alrededor de 3 mm hacia ese lado. El cóndilo del lado
masticatorio (ipsi lateral) rápidamente se mueve hacia una posición de retrusión lateral,
mientras que el cóndilo del lado de balance o no masticatorio (contra lateral) permanece
alrededor de 3mm adelantado en la eminencia y se moviliza medialmente la misma cantidad
que el cóndilo del lado masticatorio se mueve lateralmente (fig.5-74). La dirección o
trayecto en el cual se movilizan ambos cóndilos es primordialmente horizontal en este
punto el ciclo masticatorio. Este fenómeno de movilización fue observado en el cóndilo del
lado de trabajo y primeramente mencionados por Bennett en 1907. Se le conoce como
movimiento de Bennett, Bennett shift o sideshift. La cantidad de movimiento lateral
(fenómeno de Bennett) varía según las personas, va desde 0 hasta 4mtn, dependiendo de
factores como la laxitud de los ligamentos, configuración ósea de los cóndilos y fosas,
forma y condición de los discos. El promedio de los pacientes tienen 1 mm de movimiento
de Bennett en el movimiento lateral izquierdo y 1 mm de movimiento de Bennett en el
movimiento lateral derecho. La cantidad de movimiento lateral de Bennett está también
influenciada neuromuscularmente por la consistencia de la comida que se mastica. Gibbs
reportó que mientras anís dura sea la consistencia de las comidas, existirá una mayor
cantidad de movimiento. Hay, en todo caso, un maximo10 que puede ser alcanzado, que
varía según cada paciente. Frecuentemente hay una diferencia en la cantidad de movimiento
de Bennett de cada cóndilo en excursiones masticatorias del mismo paciente.

43
Fig 5-74. Recorrido aproximado de los molares hacia el lado izquierdo de trabajo, en relación con el
movimiento de los cóndilos y caninos izquierdos. Los cóndilos se ven horizontalmente. Los 2ªs molares
con los caninos se muestran frontalmente. Las líneas verticales en los cóndilos y molares indican cómo
éstos se mueven hacia adelante y abajo en relación con la eminencia al abrir la boca. Al lado derecho o
NO MASTICANTE, el cóndilo derecho se nueve hacia m e d i a l , mientras que el cóndilo izquierdo del
fado MASTICANTE gira y se desplaza lateralmente en éste movimiento de Bennett izquierdo.

44
 Fig 5-75. La línea C muestra la gradiente desde
el canino al primer molar, lo que permite un mejor
cierre canino hacia mesial.

Fase de Cierre Temprano

Con los incisivos mandibulares en una posición lateral de 3 mm ver fig.5-74), la

lengua ubica el bolo alimenticio entre los dientes en el lado masticatorio. A medida que la
mandíbula inicia el cierre hacia una oclusión completa, los caninos comienzan a guiar de
manera propioceptiva la mandíbula más verticalmente en el plano frontal. Cuando los
caninos inferiores se han movido mesialmente alrededor de 1 mm desde la cúspide del
canino superior, la cúspide vestibular del segundo canino (primer premolar) comienza a
asistir al primer canino. Esto es, la razón por la cual la cúspide vestibular del primer
premolar es prominente pero levemente irás corta que la del canino (4.5-75). La morfología
natural y posición del canino produce un cierre anterior de una inclinación de 70° grados
(desde horizontal) en el plano coronal (frontal) a medida que la mandíbula se mueve
mesialmente durante la masticación lateral (ver fig.5-74). F n el caso que el "primer
canino" se desgaste, sea fracturado o este fuera de posición, el "segundo canino" (primer
premolar) se transforma en el subrogante y es el que guía las piezas en la guía mesial
(fig.5-76 y fig.5-77). Esta función de grupo lateral graduada parece ser mas compatible con
la morfología dentaria natural y la biomecanica del sistema estomatognático humano que
cualquier otro arreglo dentario. Los movimientos laterales de la mandíbula no deberían ser
guiados por las piezas incisivas por numerables razones entre las cuales se encuentran:

1. Los incisivos no están en una buena posición para guías laterales porque son
prácticamente paralelos a los movimientos laterales de la mandíbula.
2. Posible sobrecarga y desgaste de las piezas anteriores por su pequeño tamaño y
fragilidad.

45
Fig 5-76. En máxima intercuspidación los caninos Fig 5-77. El primer premolar del mismo paciente
superiores de éste paciente no contactan con los actúa como guía en el movimiento de cierre medial.
caninos interiores.

3. Una tendencia a forzar los cóndilos muy distalmente en los movimientos

laterales de la mandíbula.
4. Tendencia a una respuesta neuromuscular adversa.

Los engranas dentarios en el cerebro, que guían la mandíbula hacia reflejos

aprendidos, también están involucrados en los trayectos de cierre mandibular. Si bien el
trayecto condíleo del lado masticatorio (ipsi lateral) es primariamente horizontal en un
rango de movimiento funcional, el cóndilo del lado no masticatorio (contralateral) se
mueve en un trayecto curvilíneo simultáneamente en los 3 planos del espacio: transverso
(horizontal), sagital (vertical) y coronal (frontal). Frecuentemente hay un componente
significativo del lado de no trabajo o no masticación que tiene lugar en el piano horizontal,
en pacientes que tienen gran cantidad de movimiento de Bennett (articulaciones laxas).

No se sabe bien en este momento la causa de las articulaciones laxas (movimiento

de Bennett). Puede ser por ligamentos extensos, fosas grandes, reducido tamaño condilar, o
una combinación de todos estos factores. Existe alguna evidencia para indicar que la
oclusión horizontal puede aumentar la laxitud de las articulaciones. Un trayecto de Bennett
curvo, en el cóndilo de lado de balance, varía entre distintos pacientes. Se ha encontrado
que ha mayor cantidad cíe movimiento de Bennett, mayor es el radio de curvatura del lado
de no trabajo. El movimiento de Bennett, trayecto curvo del lado de no trabajo, afecta el
acercamiento de las cúspides molares de ese lado significativamente. El trayecto de Bennett
tiende a traer las piezas posteriores de ese lado de la boca a un contacto prematuro medial
durante la función lateral (ver fig.5-54). Existe acuerdo entre autores que estos contactos
laterales del lado de no trabajo frecuentemente llevan a problemas neuromusculares y del
mecanismo de la A I M. Deben ser eliminados siempre que el paciente tenga un tratamiento
oclusal. Complejos pantógrafos se han utilizado para

46
 Fig 5-78a. 131 Axiógrafo de Panadent también se .
Fig 5-78b. Una vista de cerca muestra la medida
usa para medir y registrar el mov. de Bennett.
en mm del movimiento del anillo blanco sobre
la regla milimetrada.

Fig 5-78c. Al ser presionado el cóndilo medialmente

(B'), se puede medir en la regla en mm. como se
muestra en B".
Fig 5-78d. Esquema de
los movimientos del
recorrido condíleo
para las guías del
articulador.

47
 Fig 5.79b. L o s análogos se pueden rotar para
así; ajustarlos en protrusiva y literalidad para
cada paciente.

Fig 5-79a. Los análogos de

Panadent se .producen en 5
medidas de los movi-
mientos de Bennett: 0.5,
1.0, 1.5, 2.0 y 2.5mm.
Pueden usarse combina-
dos cuando las medidas
izq. y der. son distintas

Fig 5-79d. Una vista posterior del articulador

nuestra un movimiento (3mm) lateral en que
el cóndilo derecho del lado "Masticante", se
desplazó lateralmente, mientras que el izq. del
lado "No masticante" se movió hacia abajo,
adelante y a medial siguiendo el recorrido de
Bennett del paciente.
Fig 5-79c. Al hacer los movimientos, el opera-
dor sólo tiene que bajar el pin hacia incisal,
gracias a tos elásticos laterales del articulador
o Dyna-Link y a la curvatura de las fosas de
los análogos.

48
registrar el trayecto de Bennett en los cóndilos y transferir el movimiento ha articuladores.
Un método simplificado para registrar el movimiento de Bennett de los cóndilos y simular
su trayecto curvo en un articulador ha sido desarrollado más recientemente (fig.5-78 A a D,
fig.5-79 A a D). Los articuladores ajustables entregan una simulación de todos los
movimientos mandibulares necesarios para diagnosticar y para realizar tratamientos con
máxima biocompatibilidad en coronas artificiales. Sin embargo, el sistema neuromuscular
no responde siempre de la misma manera cuando ocurre la masticación. La razón es porque
usualmente existen ataches sobre las superficies oclusales de las piezas dentarias, para
mantener el registrador de movimientos mandibulares, cuando se pretende registrar el
movimiento de Bennett. Además, porque la mandíbula se mueve en dirección opuesta a la
masticación (céntrica a excéntrica). Cuando se ocupa un registrador de movimientos
mandibulares, se recomienda que el operador artificialmente simule una masticación de
algo duro, con presión dada por sus manos, en el ángulo de la mandíbula donde se insertan
los músculos pterigoídeos, a manera de registrar la mayor cantidad de movimiento de
Bennett (ver fig.5-78 A a D, fig.5-79 A a D). Usualmente se puede obtener dos o tres veces
más movimiento de Bennett cuando hay inducción del operador en comparación con dejar
al paciente mover su propia mandíbula en contacto con el desoclusor anterior en el atach de
la cubeta. El uso de una cubeta para oclusal no se recomienda cuando se registran
movimientos bordeantes hacia RC porque los contactos dentarios (cuando existen
interferencias oclusales) frecuentemente impiden a los cóndilos llegar a trayectos
bordeantes (incluido RC). Cuando existen significativas cantidades de movimiento de
Bennett, el operador tiene dos opciones: 1) Aplanar la morfología coronaria posterior y 2)
Aumentar la inclinación de la guía dada por el área canina. Todo esfuerzo debe ser hecho
para maximizar la guía canina y reducir los efectos negativos del movimiento de Bennett
para así producir la mejor morfología coronaria posterior posible. Aumentar la guía canina
tiene un efecto significativo en la oclusión posterior.

Fase final de cierre

Es dudoso que una guía canina total exista en vivo. La presión de la comida
aumenta en la interfase de los dientes posteriores, aparece la guía dada por la
propiocepción. Esta se transfiere primariamente desde el canino a las piezas posteriores.
Por esta razón, es importante que exista morfología coronaria posterior que esté en armonía
con las guías caninas naturalmente inclinadas observadas en buenas oclusiones. La guía
vertical natural, dada por las piezas dentarias, no niega o cambia el trayecto de los
cóndilos. Lo que hace es contribuir a que los cóndilos se muevan a lo largo del trayecto de
Bennett más rápido hacia la posición de RC, antes que mayores flexiones o complexiones
del sistema estomatognático ocurran en la fase final de la masticación (fig.5-80).

Factores biomecánicos tienen lugar en los últimos 1 a 2 mm. de cierre como por
ejemplo: (1) Flexión de la mandíbula, (2) Compresión de los ligamentos periodontales, (3)
Compresión de los discos articulares, (4) Movimiento en la sutura media maxilar, y (5)
Distracción del cóndilo del lado del trabajo (Fig.5-81). A causa de estos factores las piezas
del lado de no trabajo del arco frecuentemente tocan primero y también ayudan a guiar
propioceptivamente la mandíbula a la fase final de cierre (fig.5-82 A y B). En esta fase las
piezas del lado de balance también pueden actuar como soporte mecánico estabilizador para

49
Fig 5-80. Midiendo la fuerza de oclusión en Fig 5-81. Debido a factores biológicos, como
los premolares y molares son las flexiones y las compresiones, los dien-
tes ocluyen dientes lento en vivo como en
vitro.

ayudar a las piezas del lado masticatorio a penetrar comida dura y hacer el contacto final de
la oclusión (fig.5-82 C). En buenas oclusiones, sin desgastes de la morfología coronaria
posterior, estos contactos tienen lugar cerca de la posición dentaria de máxima
intercuspidación. Por lo tanto, se dirigen las fuerzas más verticalmente en el periodonto lo
que conforma la biología natural del sistema estomatognático. El sistema no es rígido pero
sí semirígido. En bocas con dientes planos y deficientes guías caninas, las flexiones y
complexiones son probablemente mayores por que existen mayores fuerzas masticatorias.
Como resultado, las piezas posteriores del lado contralateral tendrán contactos prematuros
en los planos inclinados de las cúspides cuando éstas se alejan de la posición de máxima
intercuspidación (fig.5-83). Generalmente se desarrollan patrones de evitamiento de estos
contactos posteriores excéntricos causando excesivos desgastes en piezas anteriores.
Eventualmente estos pueden llevar al bruxismo, dolor craneofacial, y desordenes era
neomandibulares.

Piezas posteriores no desgastadas, adecuadamente relacionadas, son vitales para

guiar la mandíbula a cierres fisiológicos verticales. Coronas naturales de formas aguzadas
del lado de trabajo guían los cierres mandibulares de un modo más vertical. Las puntas
cuspídeas aguzadas penetran comidas duras. Los rodetes cuspídeas, triangulares y
mesiodistales, parten la comida y la muelen de una manera más vertical. Los surcos y
troneras permiten la extrusión de la comida y reducción de la carga. Con una morfología
coronaria adecuada, que ocluya bien, existen alrededor de 10 a 30 ciclos masticatorios
antes de deglutir un bolo alimenticio. La cantidad de ciclos depende de la consistencia de la
comida. Los golpes masticatorios laterales normales y fisiológicos (65° a 70°) parten
grandes trozos de comida en otros más pequeños, los mezclan con saliva de manera tal que
la deglución sea de confortable, placentera, y fisiológica. Durante la masticación algunos
golpes masticatorios pueden causar que la mandíbula cruce la posición de máxima

50

Fig 5-82a. En los primeros momentos de la
masticación, no hay contactos dentarios en
las piezas posteriores.
. .
Fig 5-82c. En la fase masticatoria final, los
contactos del lado de no masticación actúan
como estabilizadores que ayudan a las cús-
pides del lado masticante a terminar de
hacer el bolo alimenticio.
.
Fig 5-82b. En las etapas finales del cierre
masticatorio, algunos alimentos firmes y
duros producen flexiones y compresiones
del sistema Estomatognático y los dientes
del lado no masticatorio a menudo contac-
tan primero. Si estos se producen cerca de
RC no son perjudiciales; y son compatibles
con la fisiología masticatoria
Fig 5-83. En dientes aplanados, (oclusión ho-
rizontal) esta flexión y compresión existen,
pero los contactos del lado no masticarte se
producen mucho mas lejos de RC.
Estoe tipos de contactos no son fisiológicos
y son traumáticos para el sistema Estomatog-
nático
51
intercuspidación y que brevemente toque los caninos en el lado de balance. Estos breves
contactos, en todo caso, ocasionan relativamente ninguna destrucción para las piezas
porque los músculos están en la fase de apertura. Por lo tanto, poca o nula presión está
siendo aplicada.

CARGA OCLUSAL

El cuerpo humano está sujeto a las leyes tísicas del universo, las leyes de la
termodinámica, conservación de la materia y energía. La Ciencia de la Física ha establecido
el factor de que hay menos carga, valor, fricción y deformación molecular cuando existen
piezas aguzadas en comparación a piezas romas. Además de una oclusión funcional
deficiente, muchos de los pacientes que recurren a los dentistas para tratarlos tienen
compromiso de su sistema estomatognático como por ejemplo:

1. Discos articulares perforados o desplazados.

2. Pérdida ósea causada por enfermedad periodontal
3. Piezas ausentes
4. Reabsorción de rebordes
5. Piezas dentarias deterioradas
6. Piezas endodónticamente tratadas (frágiles)
7. Piezas desgastadas
8. Pérdida de la dimensión vertical oclusal
9. Desarmonías esqueletales
10. Alineamiento dentario deficiente
11. Arcos dentarios con formas deficientes

Todas estas bocas deberían tener una carga de masticación lo más reducida
posible, y esto puede ser logrado con piezas dentarias más aguzadas. Otro argumento en
favor de piezas dentarias aguzadas, es para la reducción de cargas masticatorias en áreas
prostodónticas de alto stress como por ejemplo:

1. Puentes largos
2. Intermediarios
3. Puentes de refuerzo
4. Ataches
5. Implantes
6. Porcelana
7. Prótesis removible

52
 Es sabido que los pacientes pueden masticar con coronas tanto planas como
aguzadas. Los pacientes aprenden (corteza cerebral) a masticar con cualquier morfología
dentaria ya sea natural o artificial que tengan en su boca, incluso si esto implica una
sobrecarga o destrucción de piezas dentarias, articulaciones, huesos, periodonto.
Probablemente, el aspecto más insidioso de coronas posteriores de bajo perfil (no naturales)
es que los pacientes mastican con ellas y rara vez reclaman. El problema es que aparecen
patrones de masticación más horizontales que consecuentemente dañan la dentición y otros
componentes del sistemas estomatognático (fig.5-84 A a C). La única razón lógica para
realizar coronas unitarias o segmentos pequemos anormalmente planos, es para que sean
compatibles con la morfología dentaria desgastada existente. En todo caso, parece no
existir ninguna razón lógica para permitir que envejezcan coronas artificiales de morfología
más bien plana cuando se trata de rehabilitar la oclusión completa. En odontología
segmentaria si se obtiene una adecuada guía anterior tratando las piezas anteriores primero,
entonces las coronas posteriores subsecuentes pueden ser hechas con formas similares a las
naturales aguzadas, logrando así una gradual mejoría de la oclusión completa.

Es lógico que la ortodoncia y odontología restauradora deberían tener los mismos

objetivos de tratamiento. Si partimos de la premisa que se trata de objetivos iguales, porque
si la ortodoncia usa morfología dentaria natural, la prótesis fija no usaría morfología
dentaria natural? El aplanamiento anormal de coronas posteriores puede ser causado por
una falta de entendimiento de la importancia de la morfología dentaria en la oclusión o por
un intento de armonizar la forma de piezas posteriores con un overbite anterior deficiente.
Los laboratoristas que confeccionan coronas y puentes sin comprender la importancia
fisiológica de restaurar la genética original de la morfología coronaria, frecuentemente
construyen sus coronas posteriores demasiado planas. Otra razón para coronas posteriores
de bajo perfil puede ser la falta de espacio interoclusal para producir una buena morfología
dentaria. Por éstas razones muchos dentistas y laboratoristas con excelentes habilidades
manuales producen coronas artificiales con una anatomía absolutamente deficiente.

Sobrecargas oclusales (oclusiones aplanadas) pueden ser evidenciadas por lo siguiente:

1. Excesivo desgastes en coronas

2. Prótesis quebradas
3. Pérdida de la dimensión vertical de oclusión
4. Fracturas de piezas dentarias
5. Hipertrofia muscular
6. Exostosis
7. Sobrecarga temporomandibular
8. Movilidad dentaria
9. Migración dentaria
10. Recesión gingival
11. Sobrecarga, stress periodontal 12_Fisuras o hendiduras gingivales

53
 Fig 5-84a. Un paciente que no tiene bruxismo
(fué comprobado con Biofeedback ) que tuvo que
aguantar una rehabilitación seis arios atrás de
toda su boca. Nótese las facetas de desgastes de
las cúspides caninas y bordes de los incisivos
.
Fig 5-84c
Fig. 5-84b y c. Vistas laterales de las coronas poste-
riores, donde se ven los aplanamientos cuspídeos
que obligan al paciente a masticar horizontalmente,
lo que a contribuido a adelantar la caída de éstas
coronas. Vemos la reseci6it gingival causada por la
sobrecarga oclusal.
54
 El bruxismo frecuentemente se le acusa de ser el culpable de estas condiciones,
cuando en muchos casos es la sobrecarga oclusal. En general, los conceptos (le prótesis fija
actuales no incluyen formas cuspídeas (en el perfil vertical) que simulan piezas naturales
no desgastadas. Incluso con una buena guía anterior, los odontólogos (fue no entienden la
importancia de la morfología coronaria posterior pueden obtener una anatomía amorfa o
grotesca de coronas artificiales posteriores (fig.5-85 A a C).

Fig 5-85a Fig 5-85b, .

.

Fig 5-85a a la c. Esta Clase II d i v i s i ó n 2 tiene los

4 cuadrantes con coronas posteriores y la sobre-
m ordida anterior es para tener guías incisivas.
S in e m b a r go, la falta de espacio interoclusal al
tener la D im ensión O clusal V ertical dism inuida,
( O V D ) obligó a hacer las cúspides aplanadas.
E s t a incom patibilidad de guías entre las piezas
anteriores con las posterio res, c o n f u n d i ó al
S istem a N e r v i o s o C entral ya que los anteriores
enviaban datos para una m asticación vertical
m ientras los posteriores lo hacían para una m as-
ticación horizontal. Un m e j o r diagnóstico y un
tratam iento O r t o d o n c i c o - Q u i r u r g i c o habría sido
lo indicado para obtener m ejores guías.

Fig 5-85c

55
 Como la anatomía dentaria no es especifica de los individuos, parece lógico que es
la responsabilidad del odontólogo restaurador dar a los pacientes una morfología dentaria
que en lo posible no inhiba los movimientos condilares. La pregunta es la siguiente: ¿Cual
es mejor oclusión plana o aguzada? D'Amico se abocó a patrones de masticación más
inclinados. Stallard y Stuart establecieron que "la masticación de la comida moderna es en
su mayoría vertical " Lee se abocó a dar una morfología coronaria posterior (natural,
aguzada y una guía anterior inclinada para producir patrones de masticación verticales.
Gibbs mostró que pacientes con buenos patrones de masticación son mas inclinados en el
plano frontal. El mejor plano frontal del patrón masticatorio es alrededor de 70 0 del
horizontal.

Fig 5-86. Un primer premolar

sin abrasiones mostrando las
cúspides largas y afiladas.
(Ver anatomía natural poste-
rior en figs: 5-18, 5-20 y 5-
21.)

La mejor manera de aprender morfología dentaria es comprender su función y

observar las piezas dentarias en su estado natural no desgastados ni tratados (fig.5-86).
Quizás una guía biomecánicamente y fisiológicamente " segura " para coronas artificiales
posteriores (cuando se ha establecido una buena guía anterior) estaría, en alguna parte,
cerca del promedio entre los más planos y más inclinados observados en la dentadura
natural no desgastada (ver fig.5 -20 -21).

56
ASPECTOS CLÍNICOS EN IJIOESTETICA FUNCIONAL

Diagnóstico
Un diagnóstico apropiado solamente puede ser realizado si uno primero entiende
bioestética, biomecánica y la fisiología del sistema estomatognático. Los factores
principales en tratamientos oclusales exitosos a largo plazo para piezas naturales o para
prótesis fija incluyen lo siguiente:

1. Posición condilar más superior, confortable y estable (RC)

2. RC = máxima intercuspidación ( mic de las piezas dentarias)
3. Soporte dentario adecuado (periodontal)
4. Numero adecuado de piezas dentarias estables (o implantes)
5. Buen overbite anterior
6. Buenas guías laterales (65° a 70°)
7. Morfología dentaria posterior no desgastada (compatible con una buena guía
anterior)
8. Ausencia de interferencias dentarias posteriores en movimientos bordeantes,
protrusivos o intermediarios de los cóndilos durante su función.
9. Adecuada bioestética

La manera más segura de tratar una boca con bioestética funcional es la siguiente:

1. Buen diagnóstico y plan de tratamiento

2. Educar al paciente
3. Tratar el periodonto
4. Estabilizar la relación craneomandibular de RC (plano oclusal)
5. Restaurar las piezas anteriores según la función bioestética
6. Restaurar las piezas posteriores hacia una función fisiológica natural
7. Regular la mantención post-tratamiento

La mejor manera de obtener una posición condilar en RC es mantener un plano

oclusal adecuadamente construido, con ajuste perfecto y con una guía anterior adecuada
Fig.5-87 A a C). Para mejores resultados el paciente debe usar el plano oclusal todo el
tiempo, día y noche, incluso mientras coma. La única excepción será para lavarse y
escobillarse sus dientes. El rol del plano es remover todas las interferencias oclusales
céntricas y excéntricas, para asi permitir a los cóndilos llegar a su posición mas superior y
estable (Fig.5- 88A y B). El plano también entrega seguridad a la corteza cerebral que no
habrán contactos fuertes posteriores y que, por lo tanto, los músculos también serán
tratados. Si una posición de RC estable y confortable no puede ser lograda con el plano
oclusal, es dudoso que un tratamiento oclusal definitivo pueda ser exitoso. Pacientes con
dolor temporomandibular o dolor crónico craneofacial no deberían recibir un tratamiento
oclusal extensivo hasta que la relación craneomandibular sea estabilizada y el dolor haya
desaparecido por un período considerable de tiempo. El diagnóstico final y plan de
tratamiento debe ser realizado siempre con modelos montados con arco facial, en relación

57

Fig 5-87a. Mordida abierta. anterior en
una mujer de 24 años al manipular la
mandíbula llevando los cóndilos a RC
antes de instalar un plano
.
Fig 5-87b. La paciente usó durante varias
semanas el plano bien ajustado hasta que
se logró una estabilidad y confort articular

Fig 5-87c. Después del reposicionamiento

condilar vernos un contacto prematuro poste -
rior en RC porque ahora los cóndilos están
más altos en la fosa, lo que abre más la mor-
dida anterior. El diagnóstico y planificación
de éste caso debió haberse hecho con los
cóndilos en ésta posición cómoda de RC.

58
 .
Fig 5-8Sa. Fase I de reposición condilar con .
Fig 5-88b. La Fase II del asentamiento condilar es
el plano. Se debe dejar sin contactos posterio- agregar al plano una resina blanda con control
res por varios días para permitir un rápido oclusal periódico y así permitir a los cóndilos que
asentamiento de los cóndilos. Después de 7 lleguen a su posición más alta.
días se debe agregar un acrílico blando para
evitar sobreerupción de premolares y mola-
res interiores

Fig 5-89. Para obtener resultados de la más alta

.
calidad clínica, los odontólogos deben usar los
mejores métodos posibles (Ortodoncia, Cirugía,
Odontología Restauradora) para cambiar de una
vez esos pobres resultados anteriormente mostra-
dos(a,b,c,f,g,h.i) hacia una fisiología oclusal (d y
e) que asegure una estabilidad duradera y el éxito
del tratamiento

59
 céntrica seguidos por una terapia oclusal con plano. Planos oclusales post-tratamiento, de
uso nocturno, en relación céntrica también pueden ser de valor para pacientes con bruxismo
nocturno.

Probablemente que el mayor desafío que enfrentan los odontólogos al tratar con la
oclusión bioestética, es modificar una relación dentaria anterior deficiente hacia una
relación biológica que ayude a asegurar un tratamiento exitoso a largo plazo (fig.5-89). El
uso de ortodoncia, ortopedia y cirugía ortognática siempre debe ser considerado para tratar
casos en los cuales las piezas dentarias estén en mal posición severa. En cualquier caso, la
región anterior de la boca presenta un doble desafío porque además de tratar con el sistema
vital de la guía anterior en la oclusión, está en relación con la área mayor predominio
estético. Ambos objetivos deben ser logrados.

.
Fig 5-90a y b. Un encerado es una valiosa herramienta diagnóstica que también puede ser utilizada para
información al paciente.

La prótesis fija, como técnica de tratamiento único, sólo puede resolver problemas
estético oclusales. Un encerado diagnóstico, realizado con arco facial, con modelos
montados en céntrica en un articulador ajustable es uno de los ítem de mayor valor en una
rehabilitación bioestética (fig.5-90 A y B). Un encerado no sólo puede ser usado para
diagnóstico, plan de tratamiento y educación del paciente, sino también para construir
provisorios acrílicos de coronas durante el tratamiento (fig.5- 91A a C). Para educación y
consultas del paciente, psicológicamente, es mejor usar modelos amarillos con cera
coloreada a bien tomar impresiones del encerado diagnósticos y vaciarlas con yeso de color
blanco.

60
 .
Fig 5-91a. Una impresión en alginato de éste Fig 5-91b. Vemos las coronas plásticas en
encerado diagnóstico puede ser usada para la boca, terminadas y cementadas con la fun-
confección de coronas plásticas provisorias ción oclusal, la estabilidad y la estética,
directamente en boca. Se agrega la resina de mientras se confeccionan las definitivas
autocurado previa aislación de las preparacio-
nes v se espera su polimerización. Después se
terminan los ajustes cervicales necesarios
como también los oclusales

Fig 5-91c. Esta apreciación provisoria del

tratamiento requiere especial atención, ya
que es la primera vez que el paciente ve
un adelanto de lo que va a ser su tratamiento
final.

61
Fig 5-92a. Post-Ortodoncia de un paciente en Fig 5-92b. AI mismo caso se agregó resina en
el que vemos desgaste del canino derecho que ambos caninos derechos eliminando así la inter.-
causa interferencia al lado izq. de balance ferencia en vez de desgastar y aplanar el molar.
como lo muestra la flecha.

Fig 5-92c. El resultado estético es bueno y con-

servador, y se restableció la fisiología normal de
la oclusión.

62
 Operatoria Dental

Es un error tallar restauraciones posteriores como valles de glaciar. Es importante

que cuando se realizan restauraciones oclusales, de cualquier material, mantener surcos
naturalmente profundos para así reducir la carga de masticación. Asi se permite que la
presión de la comida sea reducida por extrusión y escape a través de los surcos. Cuando se
realizan coronas unitarias, las cúspides deben ser hechas lo más natural, inclinadas y
aguzados posibles de manera tal que no se originen interferencias con la oclusión existente.
Si bien las restauraciones oclusales de resina pueden ser talladas con buena morfología,
esta se pierde en período de tiempo relativamente corto por la acción abrasiva de la comida
y cepillos dentales. Los Inlays de porcelana son buenas restauraciones (cuando son
indicados) si la anatomía oclusal se talle profunda como en dientes jóvenes naturales.

Fig 5-93a. Múltiples restauraciones, sobrecargadas
y antiestéticas de una mujer de 70 años. La sonrisa
original se puede ver en la fig 5-57a.
Fig 5-93b. Pacientes maduros con severos desgas-
tes, obtu r aciones por caries en clientes anteriores
deben ser rehabilitadas con porcelanas preferente-
mente. Los clientes de ésta paciente rejuvenecieron
bioestética y funcionalmente. Los cambios en la
sonrisa se pueden ver en la fig 5-57b.

Restauraciones Anteriores

Para personas jóvenes desde los 10 a los 20 años el uso de restauraciones de

composite en piezas dentarias anteriores es probablemente el mejor material disponible por
su naturaleza conservadora del esmalte (fig.592 A a C). Si la posición intercuspal (mic) es
igual a RC o hecha igual a través de coronoplastía (ajuste oclusal), la ubicación de resinas
en piezas anteriores desgastadas usualmente duran por largos periodos de tiempo (varios
años). Las carillas de porcelana son estéticas y pueden ser usadas para tratar algunos
pacientes cuando la función o relación anterior no es de carácter severo. Para pacientes

63
 maduros con piezas anteriores severamente desgastas o decaídas y con restauraciones
existentes, el uso de coronas metal porcelana o coronas completas de porcelana es sin lugar
a dudas la alternativa de elección actualmente (fig.5-93A y B). Todas las coronas de
porcelana son estéticas, pero no pueden ser usadas para prótesis parciales. Es difícil lograr
estética armoniosa si se usa una combinación o mezcla de materiales (ejemplo: algunas
coronas metal porcelana y otras coronas de porcelana). Los materiales restauradores
anteriores para coronas artificiales deben congeniar con las piezas oponentes para que así
sean estéticas y resistentes al desgaste. Por ejemplo porcelana contra porcelana en vez de
porcelana, contra esmalte, resina u oro.

Los pacientes de edad deberían tener coronas naturales con una morfología no
desgastada para así lograr los requerimientos fisiológicos. Esto permite y reducir la carga
funcional del sistema estomatognático ayudando a que los pacientes tengan un aspecto
juvenil (fig.5- 94 A y B). Sombras oscuras y caracterizaciones pueden ser usadas para dar
la percepción de madurez y para que las piezas tengan una apariencia creíble. Contrario a lo
que la mayor parte de los dentistas creen, la morfología y las posiciones dentarias, más que
las sombras, son los factores de mayor efecto en la estética y veracidad.

Fig 5-94a. Pacientes de edad deben ser restaurados Fig 5-94b. Rejuvenecimiento oclusal inferior de
con anatomía sin desgastes en los posteriores para la paciente de la fig 5-93a
reducir el esfuerzo en la masticación aumentando
la eficiencia, ya que muchos a ésta edad ya tienen
compromiso articular y periodontal.

Restauraciones Posteriores

Cuando se consideran materiales para restauraciones posteriores, se debe recordar

que el oro mas duro es demasiado blando y que la porcelana más blanda es demasiado es
dura. Actualmente, no tenemos el material restaurativo perfectamente biocompatible.
Probablemente el mayor aguzamiento de la morfología de coronas artificiales será el día en
que la corona se cemente en boca. Los contactos normales de las coronas oponentes

64
además de la acción abrasiva de comida, aire, agua, y pastas profilácticas gradualmente
disminuirán las moléculas de material restaurador. Por lo tanto, para asegurar una buena
función y longevidad en la restauración, uno debería comenzar con una morfología dentaria
lo más aguzada y natural posible que esté en armonía con movimientos articulares otras
piezas dentarias. Los materiales restauradores para coronas artificiales posteriores también
deberían congeniar con las piezas opuestas para mejorar las resistencias abrasivas. Por
ejemplo, porcelana con porcelana, oro con oro. El oro para superficies oclusales posteriores
a sido el material standar por excelencia en el tratamiento oclusal durante muchas décadas.
Si el oro amarillo se usa para piezas posteriores debe ser duro (tipo 4). Coronas de oro, de
cobertura completa, pueden tener caras vestibulares de microrellenos autocurados. Estos
materiales proporcionan una mejor estabilidad del color que las resinas antiguas y plásticas.
En todo caso, pueden cambiar de color con el tiempo. Si esto sucede, se puede agregar una
nueva carilla vestibular, lo que es fácilmente realizable en boca.

El uso de superficies oclusales ceramo-metálicas con frontis de porcelana ocasiona

problemas tanto estético como para lograr la obtención de una tersa y limpia morfología
dentaria. Durante el montaje en laboratorio cuando los ajustes oclusales se hacen en boca,
endurece el trabajo metálico en cerámica y oro, lo que frecuentemente se traduce en una
dificultad para realizar cortes netos. Si uno pule este metal, los contrastes oclusales se
pueden perder. Los metales no preciosos son usualmente difíciles de ajustar oclusalmente
por su dureza. En el pasado muchos dentistas y laboratoristas han probablemente tenido
mayor experiencia en el uso de superficies oclusales de oro. Para algunas personas, el oro
no es objetable en molares o incluso en premolares (fig.5-95 A a D). Hay pacientes, en
cambio, que no quieren tener metal al mostrar sus bocas. Sin lugar a dudas, existirá una
creciente demanda en el futuro por restauraciones oclusales más estéticas para hombres y
mujeres. Sin considerar lo confortable y funcional que las restauraciones de oro puedan ser,
nunca serán del todo exitosas para un paciente con extremada consciencia estética.

Una pregunta frecuentemente realizada es si una buena oclusión puede ser lograda
cuando se usa porcelana en las superficies oclusales de piezas posteriores. Algunos
dentistas creen que la porcelana es demasiado dura para superficies oclusales y que puede
ser traumática para el periodonto y piezas dentarias estimulando el bruxismo. El autor no
ha tenido experiencia sobre efectos adversos en la oclusión o respuestas tisulares negativas
cuando se usa una oclusión verticalizada bioestética, dada por supuesto, cuando los otros
factores como el ajuste marginal y el contorno de la coronas no ha sido violada. Es
igualmente importante cuando se usa porcelana una aguzada y rejuvenecida morfología
coronaria posterior así como con el oro (fig.5-96 A a B). Estas coronas bellamente talladas
no solo producen lo más nuevo en estética, sino que además pueden ser compatibles con los
movimientos mandibulares característicos del paciente y con la biología de la oclusión
(fig.5-97 A a C). Sorpresivamente, la morfología aguzada de restauraciones dentarias en
porcelana reducen las probabilidades de fractura (cuando el total sistema esta en armonía)
porque la carga es mas vertical. En morfologías planas, por el contrario, aumenta la
probabilidad de fracturas por las fuerzas de desgastes horizontal.

65

Fig 9-95ª. Vista oclusal de una rehabilitación
oclusal de onlays de oro en una mujer de 27 años
a pedido de ella misma ya que su padre tenia la
misma rehabilitación en oro y por muchos años
en excelentes condiciones funcionales.
Fig 9-95c. Los resultados se obtuvieron con una
mínima pérdida de estructura dentaria y con óptima
función. Los caninos superiores fueron restaurados
con resinas adhesivas fotocuradas.
.
Fig 5-95b. Vista oclusal inferior de la misma
paciente con la anatomía coronaria en oro pero que
para otros pacientes es inaceptable estéticamente
.
Fig 5-95d. La hermosa sonrisa permanecerá con
paso de los años protegida ya que fue tratada con
requerimientos oclusales fisiológicos.
66
 .
Fig 5-96a. Es igualmente importante cuando se hace
la restauración posterior en porcelana, rejuvenecer
la anatomía coronaria para que sea compatible con
la bioestética de los dientes anteriores.
Fig 5-96c. Vista lateral de las coronas bioestéticas
en boca
Fig 5-96b. Una buena anatomía dentaria no sólo
es buena fisiológicamente sino que tiene menos
posibilidad de fracturas al ser las cúspides más
aguzadas y verticalizadas
67
Fig 5-97a. Estas hermosas coronas talladas, no sólo Fig 5-97b. El canino en su lugar produciendo más
representan lo más avanzado en estética sino que desoclusión posterior
pueden ser compatibles con los movimientos de la
mandíbula de acuerdo a los análogos individuales
del articulador. El lado masticante puede ser
ajustado como función de grupo sin la presencia de
los caninos superiores.

Fig 5-97d. El aumento de.la separación posterior

Fig 5-97c. La misma relación en boca sin caninos. con los caninos colocados en boca.

68
 La tecnología oclusal posterior es significativamente diferente con porcelana que
con oro. La porcelana es probablemente menos "perdonadora que el oro". El dentista que
ocupa dicho material en superficies oclusales posteriores debe entender el especial
problema asociado con estos materiales y desarrollar una buena comunicación con el
laboratorista, quien también es requerido de desarrollar nuevas habilidades en la oclusión
bioestética. Es mandatorio tener mucho cuidado cuando se recrea la morfología dentaria
natural sin desgaste compatible con una oclusión estable, confortable, fisiológica. Los
metales nobles son mas conductibles frente a múltiples descargas.

Una buena prueba de excelencia de la morfología final de In porcelana es hacer

modelos de yeso pos-tratamiento de las coronas y compararlos con modelos de piezas
naturales no desgastadas. El uso del tacto también puede dar una buena indicación de la
eficiencia de la morfología dentaria para una oclusión biológica (fig.5-98). Si las cúspides
de la coronas artificiales no se sienten aguzadas contra los dedos, asi como las de una
dentición joven, significará que las coronas están problamente demasiado planas y que
pueden sobrecargar la porcelana.

Restaurando la Dentición Completa

La naturaleza intenta que el esmalte dentario dure de por vida. En todo caso
muchos pacientes, incluso jóvenes, tienen un esmalte (que constituye la cubierta protectora)
completamente desgastados. Pacientes de más edad frecuentemente han desgastados incluso
hasta las cámaras pulpares ele las piezas dentarias. Los incisivos mandibulares a menudo
muestran destrucción por oclusiones traumáticas. Esto se manifiesta por su pequeño tamaño
y frecuentemente desgastados bordes incisales. Oclusiones traumáticas muchas veces
resultan en pérdida de la dimensión vertical ele oclusión. Las piezas dentarias de muchos
pacientes están tan severamente desgastadas que pareced ser tipo Clase III. En todo caso,
cuando se ubican en la dimensión vertical oclusal que permitirá una morfología coronaria
no desgastada normal, son una Clase 1 o incluso una Clase II. Los patrones de desgaste
usualmente comienzan en los rodetes cuspídeos mesiales de los caninos maxilares y en los
rodetes cuspídeos distales de los caninos mandibulares (excepto en algunos casos de
mordida abierta severas). Siempre que se observa una faceta de desgaste en un canino, es
posible demostrar una interferencia contralateral posterior en movimientos laterales
mandibulares. Para muchos dentistas, la causa de una severa atrisión es un bruxismo
sicogénico. En todo caso, hay evidencia clínica para indicar que la causa primaria de
desgaste en piezas anteriores, en gente joven, son contactos de guía anterior por patrones
deevitamiento de interferencias posteriores. Restringiendo los patrones laterales de
masticación (trayectos bordeantes mesiales), estos pacientes son capaces de evitar
interferencias posteriores traumáticas. Lo hacen a expensas de la anatomía dentaria
posterior en los contactos de las grúas. Aparece que el cerebro usa este continuo contacto
leve en el rodete cuspídeo mesial del canino superior contra el rodete cuspídeo distal del
canino inferior para evitar que la mandíbula vaya inadvertidamente a trayectos bordeantes y
se encuentre con interferencias contralaterales posteriores. Una vez que los caninos se han
desgastado, las interferencias posteriores no podrán ser evadidas, y la corteza restringirá los
patrones de masticación más mesialmente usando los laterales e incisivos centrales como
guías de contacto en un esfuerzo por asegurar a la corteza que no habrá interferencias

69
Fig 5-98. "Prueba del dedo" se lleva a cabo presio-
nando simultáneamente con los dedos en el mo-
delo de las coronas cementadas y en el modelo del
paciente, comparando agudeza de cúspides
. Clase II div.2
Fig 5-100a. En éste paciente
el hueso alveolar inferior migró hacia incisal
Eig 5-99. Un paciente nobrux6mano en el que
vemos el resultado de dejar coronas poterio-
res bajas, produciendose un aumento del des-
gaste funcional de los anteriores inferiores
. tanto los dientes
Fig 5-1006. Debido a que
anteriores como los posteriores no están des-
gastados y hay una migración dentoalveolar
anterior en ambos grupos incisivos hacia inci-
sal, no podemos aplicar la regla de los 18mm
de distancia amelocementaria sin invadir el
espacio libre de reposo y desoclusión. Esto
sólo se puede hacer con Ortodoncia y Cirugía
para recuperar la DVO
70
oclusales posteriores. Durante esta secuencia, el paciente esté haciendo masticación lateral
de manera cada vez más protrusiva. Posselt mostró que siempre que OC no era igual que
RC, los pacientes siempre masticaban con restricción del movimiento lateral. Después de la
atrición de las piezas anteriores, frecuentemente se desarrolla bruxismo lo que destruye la
morfología oclusal de las piezas posteriores. Otras causas de desgaste en piezas anteriores
es la iatrogenias debido a restauraciones planas y morfología coronaria posterior de bajo
perfil o desgastes oclusales que frecuentemente generan que los pacientes muerdan mas
horizontalmente (Fig.5 99).

Uno de los desafíos más comunes que deben enfrentar los dentistas es el
tratamiento de denticiones severamente desgastadas tanto por la estética como por la
función. Con piezas desgastadas es virtualmente imposible obtener suficiente reducción
dentaria para producir una buena morfología y adecuada retención coronaria sin aumentar
la existente dimensión vertical oclusal. Incluso si se da una buena guía canina, pero la
morfología coronaria posterior es muy plana, los caninos serán sobrecargados y
desarrollaran facetas de desgastes, porque el paciente será forzado a un patrón masticatorio
horizontal no fisiológico por las coronas posteriores planas. Para muchos pacientes, una
regla general para restaurar perdida de dimensión vertical oclusal, es tener la distancia del
limite arnelocementario maxilar al mandibular de un promedio de alrededor de 18 mm. Esto
permite un incisivo superior de 12 mm de promedio y un incisivo inferior de 10 mm de
promedio con una sobremordida promedio de 4mm (ver fig.5-9). Cuando se tratan pacientes
Clase II división 2, con el proceso alveolar anterior maxilar y/o mandibular con migración
incisal, uno debe tener la precaución de no usar los 18mm de promedio entre el limite
amelocementario maxilar y mandibular establecidos para la dimensión vertical oclusal
(fig.5-100 A y B). l n estos severos casos de deformidades esqueletales, el uso de la
ortodoncia y cirugía ortognática debe ser considerado para establecer la distancia
amelocementaria que permita producir con longitud de coronas anteriores no desgastadas y
un overbite fisiológico.

71
 Cuando se restauran piezas anteriores severamente desgastadas, la mayor cantidad de la
recuperación de la pérdida de dimensión vertical oclusal se logra al restituir la longitud
incisal desgastada en piezas anteriores mandibulares. La recuperación de la guía anterior es
primeramente lograda restaurando las longitudes incisales de las piezas anteriores
superiores. El mayor reclamo de los protesistas fijos (de coronas y puentes) alrededor del
mundo es la carencia de un espacio interoclusal para producir una buena morfología
coronaria. El mínimo espacio posterior interoclusal necesario es alrededor de 2,5 mm para
coronas oclusales de oro y 3mm para coronas metálico cerámicas. El espacio interoclusal
debe ser alrededor de 6mm cuando se reconstituyen arcos opuestos (Fig.5-101 A y B).

. Fig 5-1015. El laboratorista necesita mucho de

Fig 5-101a. Modelos montados muestran 6mm
d e espacio interoclusal. éste espacio para el metal, el opaco y la anato-
mía coronaria para la buena relación oclusal

Ventajas del aumento de la función vertical oclusal incluyen lo siguiente: (1) Espacio para
coronas artificiales con buena morfología (2) Mejoría estética; (3) Mejor perfil facial; (4)
Mejoría en las líneas labiales; (5) Espacio adicional para cambiar el plano oclusal estético.
En pacientes con severo atrisión anterior, para aumentar la dimensión vertical oclusal
usualmente se requieren coronas artificiales u otras restauraciones en las piezas anteriores
tanto superiores como inferiores (Fig 02 A y B).

72
 . 5-102b. Aumentando la distancia Nasion-
Fig 5-102a. Hombre de 55 años mostrando una
Dimension Vertical Oclusal (DVO) disminuida Menton en 5mm se restableció la anatomía
y le función Bioestética

Gran parte de la pérdida de la dimensión vertical oclusal es causada por desgaste

en las piezas anteoinferiores. Los bordes incisales desgastados son menos eficientes y
requieren mayor fuerza muscular para funcionar, aumentando así el desgaste y la carga en
los tejidos (fig.5-103). El desgaste de los bordes incisales de las piezas anterosuperiores
reduce el overbite necesario para una buena grúa anterior (Fig.5-104). Cuando las piezas
anteroinferiores están severamente gastadas, no es poco común tener una pérdida de 0.5
mm de ancho coronario en cada lacio de los 6 incisivos inferiores. Las piezas inferiores
usualmente se inclinan lingualmente para cerrar los espacios interproximales. La total
perdida dimensional en la curva anterior del arco es frecuentemente cercana a los 6mm
(1mm por pieza) (Fig.5-105 A a C). Dicha inclinación lingual de los incisivos mandibulares
desgastados aumenta la carga funcional en el arco dentario inferior, músculos y
articulaciones porque el paciente usa la superficie labial de los incisivos inferiores más que
sus bordes incisales. El aumento de fuerzas incisales frecuentemente estimula la
movilización lingual de los incisivos mandibulares o incluso el movimiento vestibular de
los incisivos superiores (Fig.5-106).

Complicaciones debido a la movilización dentaria lingual son las siguientes:

(1) Las raíces se acercan y se reduce el ancho de la papila interdental; (2) La reducción del
ancho interdental hace que la preparación dentaria gingival y el control de tejidos para las
impresiones sea difícil; (3) Los contornos coronarios finales frecuentemente
sobrecontornear los tejidos interdentarios y producen una deficiente estética y un tejido
poco sano. Incluso sin ninguno de estos factores de complicación, es frecuentemente difícil
reducir las piezas anteroinferiores lo suficiente como para tener espacio para metal, opacos
y porcelana. Si las raíces no están reposicionadas ortodóncicamente, deben ser preparadas

73
 .
Fig 5-103. Muchas de las sobrecargas oclusa- Fig 5-104. El desgaste de los incisivos superio-
les funcionales y parafuncionales producen un res disminuye la guía incisiva
desgaste de los incisivos inferiores con mayor
sobrecarga y disminución vertical (DVO).

Fig 5-105a. La línea horizontal representa un 50%
de reducción de la altura de la corona clínica, lo que
es común a los 50 años especialmente hombres. La
longitud trasversal de canino a canino sin desgastes
de los puntos de contactos es alrededor de 40nun
Fig 5-105b. Si los dientes anteroinferiores no migra-
sen hacia lingual y se desgastaran de 10mm a 5mm
su corona clínica, se producirían diastemas entre ellos.
Este espacio se promediaría en 0.5mm por lado, por lo
tanto entre los seis dientes sumarían aprox. 6mm

..
Fig 5-105c. Normalmente éste desgaste anterior hace
que los dientes se inclinen hacia lingual y así van ce-
rrando los espacios. Aquí se ha reducido el espacio de
40mm a 34mm. Esto hace que las raíces se mesiales y
esto reduce el espacio intergingival, aumentando la
Clase II, la sobrecarga periodontal y disminución de la
DVO (Altura vertical oclusal) malogrando la estética
74

Fig 5-106. Una fuerza incisal aumentada produce mayor
inclinación de los incisivos hacia lingual
.
Fig 5 1 0 7 . Idealmente, la inclinación lingual debería ser
Ortodoncicamente reposicionada, antes de hacer las co-
ronas. Si esto no fuera posible hacerlo; la preparación
del muñón para la corona debe ser reorientada hacia
vestibular para una mejor guía funcional y obtener
mejor overbite además de la estética

con una gran reducción lingual de manera que la porcelana pueda combarse anteriormente
(Fig.5-107). De esta manera, una construcción labial de porcelana realmente entrega
mejores resultados estéticos. Si las coronas de porcelanas anteroinferiores son combadas
muy hacia vestibular (en algunos pacientes Clase 11 división 1), las coronas pueden verse
anormalmente ensanchadas y ocasionalmente un aspecto estético desfavorable. Los bordes
incisales de las piezas mandibulares anteriores deben ser aguzadas para ser eficientes y
reducir la carga incisal. Incluso la carga incisal idealmente no debe estar bajo el eje mayor
de los incisivos mandibulares este tipo de restauración parece trabajar bien en clínicamente.

Para reducir el overjet hacia rangos biológicos aceptables (2 a 3 mm), y al mismo

tiempo soportar los labios (Clase II división I), los bordes incisales (labio lingual) de
coronas maxilares anteriores pueden frecuentemente ser mayores al grosor normal. Este
compromiso puede usualmente satisfacer las demandas estéticas y fisiológicas de la
oclusión (Fig.5-108 y 109A a B). Cerrar mordidas abiertas anteriores reduciendo las piezas
posteriores (reduciendo la función vertical de oclusión), para obtener relaciones dentarias
anteriores, puede disminuir el espacio interdentario. La disminución puede Llegar hasta el
punto en que incluso con reducción dentaria posterior puede no haber espacio para
construir coronas artificiales con morfología aguzada.

Cuando se hacen rehabilitaciones oclusales con coronas completas, es mejor

aplanar la superficie completa de la preparación en vez de seguir las reglas normales para la
reducción oclusal coronaria. Este aplanamiento de las preparaciones da mayor libertad al
laboratorista para colocar cúspides y fosas de las coronas artificiales en tina mejor relación
oclusal en las coronas artificiales. En estos casos las paredes axiales de la preparaciones
deben ser realizadas lo más paralelas posibles.

75
 Fig 5-108. Otro método restaurador que simula mejor la
relación interincisiva, consiste en engrosar los bordes
incisales de los superiores y la cara palatina, asegurando
un mejor contacto oclusal y overjet adecuado para la
función.

Las fig.5-110 hasta la 5-126, ilustran el uso de la oclusión bioestética para

rejuvenecer y rehabilitar la dentición de una mujer de 47 amos que presentaba una boca con
estética deficiente y una sobrecarga no fisiológica. FI paciente fue aconsejado que los
resultados restaurativos finales podían ser idealmente mejores si ella hubiera tenido
tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática para resolver su mandíbula retrognática. En
todo caso, el paciente rechazo esta sugerencia y la boca se restauró sólo con coronas y
prótesis fijas parciales.

RESUMEN

La morfología coronaria no desgastada (natural) es esencial para una adecuada

estética y función. Pacientes con oclusiones naturales, atraumáticas, duraderas en el tiempo,
muestran patrones de masticación frontales de alrededor de 70° de la horizontal. Estos
pacientes tienen una adecuada longitud coronaria anterior y overbite, así como una
morfología coronaria posterior no desgastada. Todas las piezas dentarias afectan la
oclusión; sin embargo, la guía medial en función lateral debería ser principalmente del
"primer canino" en el lado masticatorio (ipsi lateral) con las cúspides vestibulares de los
premolares continuándose en una gradual guía del "área canina". No debería haber
contactos dentarios posteriores presentes en el lado contralateral (no masticatorio) en
movimientos laterales de la mandíbula. Es esencial que la morfología coronaria posterior
sea compatible con la guía anterior. En oclusiones adecuadas, máxima intercuspidación
ocurre cuando la mandíbula es retruída y los cóndilos están en su posición más superior y
anterior. Esta posición condilar no solo refuerza la integridad del disco durante la
masticación y deglución; también permite que los contactos dentarios en el lado no

76
 masticatorio de la boca aparezcan primero por flexiones y compresiones en la fisiología de
la masticación.

Las coronas artificiales u otras restauraciones deben ser confeccionadas lo más

similares posibles a formas coronarias naturales no desgastadas. Cuando se debe rehacer la
dentición completa, las restauraciones deben simular la morfología dentaria joven,
independiente de la edad del paciente. Esto porque la morfología dentaria natural es
esencial para una fisiología normal de la oclusión. Sombras más oscuras y caracterizaciones
externas pueden ser usadas para dar una percepción de madurez y edad más creíbles.

Para producir una morfología de aspecto normal, frecuentemente es necesario

aumentar la dimensión vertical de oclusión a partir de la dimensión que se tiene con el
desgaste. Con un adecuado espacio interoclusal es posible rejuvenecer y rehabilitar
denticiones desgastadas con superficies oclusales de porcelana que simulen morfología
dentaria natural y sin desgaste que reúnan las demandas fisiológicas de función y
requerimientos estéticos.

Agradecimientos

Me gustaría agradecer a Mick Illich, mi laboratorista privado desde 1978, por

aceptar este desafío de la oclusión bioestética. Agradezco su dedicación para desarrollar
habilidades, en los últimos 10, años para ayudarme a que este concepto sea una realidad
para mis pacientes.
También me gustaría incluir el sincero aprecio a mi editora, Doris Stockman, por
su paciencia con las innumerables revisiones de este manuscrito.
Lo más importante, pero menos evidente, la contribución de mi esposa, Arlene,
cuya paciencia y confianza me ayudaron a encontrar el tiempo para organizar y escribir mis
pensamientos respecto a este tema.

Fig 5-109a. Engrosamiento de los bordes incisales supe- Fig 5-109b. Coronas en boca. mostrando el engrosamiento
riores que reduce el overbite horizontal en Clase 11 que reduce el overbite horizontal

77
 . .
Fig 5-110a. Vista oclusal antes del tratamiento. Fig 5-110b. Vista oclusal después del tratamiento.

. .
Fig 5-111a. Vista oclusal superior antes del tratamiento. Fig 5-11 lb. Después del tratamiento.

Fig 5-112a. Oclusión céntrica antes del tratamiento Fig 5-1 12b. Oclusión céntrica después del tratamiento

78
 . tratamiento.
Fig 5-113a. Incisivos antes del Fig 5-113b. Incisivos después del tratamiento.

. antes del tratamiento.

Fig 5-114a. Lateralidad derecha Fig 5-114b. Lateralidad derecha después del tratamiento.

79
Fig 5-115a. Lateralidad izquierda antes del tratamiento Fig 5-1 15b. Lateralidad izquierda después del tratamiento.
Nótese que la guía la está haciendo la cúspide vestibular
del premolar superior, debido a la severa distoposición
mandibular de ésta Clase II

Fig 5-116a. Vista lateral derecha antes del tratamiento Fig 5-116b. La misma mostrando el rejuvenecimiento de
las cúspides después del tratamiento

80
 . del tratamiento
Fig 5-117a. Vista izquierda antes .
Fig 5-1 17b. La misma con sus cúspides rejuvenecidas

Fig 5-118a. Pié de metro de Boley mostrando la atrición Fig 5-118b. Pié de metro mostrando la altura restaurada de
del los incisivos antes del tratamiento 91nm cíe los incisivos inferiores

81
 .
Fig 5-119a. Pié de metro mostrando la medida aprox. del Fig 5-119b. La misma con 12mm de alargamiento post-
desgaste coronario superior antes del tratamiento tratamiento

.
Fig 5-120. Post-tratamiento mostrando el cierre labial en Fig 5-121. La misma con los labios separados en oclusión
oclusión céntrica céntrica

82
 .
Fig 5-122. Con los labios más separados se aprecian los Fig 5-123. Los labios dientes separados muestran los
dientes inferiores en oclusión céntrica bordes incisales

.
Fig 5-124. Antes del tratamiento vemos incisivos de igual
medida sus bordes incisales, altura gingival asimétrica y
una falta de labio superior
.
Fig 5-125. Post-tratamiento en el cual se restablecieron la
bioestética incisal sup. e inf. y la simetría en las alturas
gingivales

83
 .
Fig 5-126. La cara sonriente de la paciente con los resultados
bioestéticos después del tratamiento.

84