FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS

ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES

DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02

LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS-353904
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma Transportista
INDUSTRIA PESADA CALDAS E.I.R.L. 1537199CNG
REPRESENTANTE Nº RUC

DOMINGO CALDAS EGUSQUIZA 20445256740

DOMICILIO TELEF.

AVENIDA JOSE PARDO S/N ZONA INDUSTRIAL SANTA ANGELA 04318883

II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

LA LIBERTAD-ASCOPE-CHICAMA 20/09/2018
ORIGEN FECHA SALIDA
AV. PLAYA LADO NORTE S/N

ANCASH-SANTA-NUEVO CHIMBOTE 04/10/2018

DESTINO FECHA LLEGADA
AV. PARDO 1ERA CDRA S/N
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

Ruta LA LIBERTAD-PE-1N/ANCASH-PE-1N
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)
TRACTO INTERNATIO 7600 SBA 8 C8U937 7.52 2.60 2.80 4 14 9660
CAMA BAJA KVR TRAILE SC3-04 B4O998 14.50 2.60 1.00 4 16 11250
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)

CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)

GRÚAS PARA IZAJE DE CARGAS (Tipo Celosía) CON ACCESORIOS PROPIOS 12.20 2.60 3.40 26090
Tipo de Transporte: Normal
Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 20.50 2.60 4.40 47000
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 0 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)

VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR PLACA:

Placa Permiso PBT con Bonif.

IX) APROBACIÓN (Uso exclusivo de la Gerencia de Operaciones)

AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC,
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 1041-2003-MTC/02.
Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS NACIONAL - MTC
ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS,
SOLO EXCESO DE DIMENSIÓN

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA

FECHA APROBACIÓN: 20/09/2018 4:08PM

AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde el: Hasta el:

20/09/2018 04/10/2018 RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.