Tipo: Formato Versión: O1

Análisis de Trabajo Seguro - ATS Análisis de Trabajo Seguro - ATS Página: 1 de 2

PROYECTO / INSTALACIÓN:

LUGAR DEL TRABAJO: NOMBRE DEL TRABAJO:

RESPONSABLE DEL TRABAJO: (Nombre y Apellido / Firma) FECHA: HORA:

EPP ESPECÍFICO
EQUIPO / HERRAMIENTA / MATERIAL:
¿Qué debo usar además del EPP Básico (lentes, casco, zapatos de seguridad, uniforme de trabajo)?

RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGO

ETAPAS DEL TRABAJO NIVEL DE RIESGO
¿Cómo me podría dañar o lesionar? ¿ Qué debo hacer para evitar dañarme o lesionarme?

NOS COMPROMETEMOS DE MANTENER UNA CONDUCTA SEGURA Y DE PROVEER UN AMBIENTE ADECUADO DURANTE EL TRABAJO

PERSONAL PARTICIPANTE
NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

Valorización de la Severidad INGENIERO DE PRODUCCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS / FIRMA

SUPERVISOR DE CAMPO / CAPATAZ

Valorización de la Probabilidad NOMBRES Y APELLIDOS / FIRMA

REVISADO POR:
ENCARGADO DE SST

NOMBRES Y APELLIDOS / FIRMA

Requisito Legal
Valorización del Nivel del Riesgo
.- Ley 29783 / D.S. 005-2012-TR / G050
 Tipo: Formato
Versión: O1
Análisis de Trabajo Seguro - ATS
Fecha: 2 de 2

Marque con una "X" el recuadro según corresponda.

1. ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO SI NO NA 2. HERRAMIENTAS DE PODER / EQUIPOS SI NO NA

Espacios Confinados Esmeril portatil

Trabajo en Altura Generador electrico portatil

Trabajo en caliente Equipos de oxicorte / soldadura

Excavaciones o Zanjas Comba antichispa

Izaje y carga Andamio/Plataforma/Escalera

Aislamiento de energia Tableros electricos portatiles y extenciones

Trabajos con partes energizadas Herramientas de percusion (fulminante)

Trabajos cerca/sobre fuentes de agua Martillo/Pistola neumatica

Trabajos en vias Compactadoras / Vibro pisones

MATPEL Herramientas de corte

Compresoras

Grúa / Camión grúa

Perforadora

Excavadoras

Cisternas

3. EPP ADICIONAL SI NO NA 4. CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO SI NO NA

EPP Soldador Exposición de Metales pesados

EPP Esmerilador Temperaturas extrema

EPP Vigia Exposición a Ruido

EPP Rigger Exposición a Polvo

EPP Electricista Requerimiento de iluminacion

EPP trabajos en altura Generación de Residuos peligrosos (sólidos o líquidos)

Trabajos con quimicos Carga suspendida

EPP trabajos cerca/sobre fuentes de agua Higiene alimentaria

EPP Anti corte Espacio reducido

EPP temperaturas extremas Atmósfera explosiva

Superficies inestables

Trabajos a la intemperie

RECOMENDACIONES GENERALES DE SEGURIDAD

1. Nunca opere equipos si no cuenta con las autorizaciones y/o certificaciones necesarias.
2. Nunca utilice herramientas sin inspección, en mal estado o alternativas (hechizas).
3. Nunca ponga las manos en partes o componentes que puedan girar, desplazarse, o moverse intempestivamente.
4. Nunca se acerque en distancias cortas a equipos en movimiento y sin ser advertido por el operador.
5. Nunca trabaje sin equipos de protección y sistemas anti caídas al estar a más de 1.8 m de altura .
6. Todo permiso de trabajo debe estar adjunto al registro de Análisis de Trabajo Seguro.
7. No empezar ninguna tarea si no cuenta con el ATS desarrollado.