HISTORIA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
a) Datos de filiación:
 Nombre : J.R.H.
 Sexo : Masculino
 Fecha de Nacimiento : 11/12/1985
 Edad : 33 años
 Lugar de Nacimiento : Puno
 Estado Civil : Soltero-conviviente
 Hijos : 4 hijos
 Religión : Católico
 Grado de Instrucción : Universitaria incompleta
 Ocupación : Administrador
 Nivel Socio económico : Medio
 N° de hermanos : 2 hermanos
 Lugar que ocupa en la familia : Primer hijo
 Informantes : El paciente y su pareja
 Fecha de entrevista : 10 y 17 de Junio 2018
 Nombre del Examinador : Raúl Alexander Pilco Espinoza

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente se presentó debido a la insistencia de su familia, por el
excesivo consumo de alcohol que realiza durante los periodos de trabajo y
los de inactividad laboral, también a las consecuencias que este causa en su
propia familia como señala su pareja, que se nota en el una actitud muy
agresiva para ella y para sus hijos, ya que a comparación de tiempo antes de
que empezara a consumir de manera continua bebidas alcohólicas, ahora se
muestra muy irritado, distraído, y con dificultades para poder realizar las
actividades de su centro laboral.
III. PROBLEMA ACTUAL
El paciente señala que este problema empezó cuando el tenía 18 años de
edad y empezó a consumir bebidas alcohólicas por motivos sentimentales,
debido a que en esa edad su pareja termino la relación que tenía con él, y
por la influencia de sus amigos del colegio y también por la falta de
supervisión de sus padres y la ausencia de estos en su hogar cuando era
niño como el señala, luego de superar esta situación empezó a seguir sus
estudios en la Universidad Nacional del Altiplano pero sin llegar a concluir sus
estudios en ninguna de las carreras a las que ingresaba, debido a esto
decidió poner un negocio el cual era de cabinas de internet en el cual recibió
apoyo de sus padres pero tampoco tuvo ningún tipo de supervisión, por lo
que pasaba todo su día atendiendo el lugar y a la vez consumiendo bebidas
alcohólicas con algunas de las personas que frecuentaban el lugar, por lo que
podía pasar días en estado etílico sin que nadie supiera nada de él, este
problema continuo a lo largo de su vida pero se incrementó cuando el
paciente tenia mayor edad, cuando sus padres y sus hermanos empezaron
a vivir en el mismo hogar que él, señalando que podía pasar mucho tiempo
sin que se supiera nada acerca de donde se encontraba pero su pareja
señala que se encontraba en bares o discotecas ya que en su círculo social
se encontraban personas que lo influenciaban para ir a esos lugares y cuando
estos no lo llamaban él era quien los buscaba para poder seguir bebiendo.
Cuando el paciente ya tuvo una relación más formal con su pareja actual y
tuvieron una hija, este dejo de consumir con tanta frecuencia dichas bebidas
alcohólicas durante un año, fue en el nacimiento de su segundo hijo donde
vivió a tener este hábito cayendo en otras situaciones problemáticas para su
familia como la infidelidad que cometió contra su pareja a pesar de sus hijos,
a su segundo hijo lo trataba con mucha indiferencia y con poca paciencia, en
este punto ya se le presentaban problemas con su memoria, con su equilibrio
y con la orientación en el espacio y tiempo en el que se encontraba, perdiendo
así varios trabajos donde lo aceptaban lo cual causaba mucha frustración en
él, luego de esta situación tuvo mellizos en el embarazo de su pareja actual
en donde ella semana que fue donde peor comportamiento demostró ya que
podía pasar 3 o 4 días a la semana bebiendo sin que nadie supiera nada de
su paradero. Esto siguió así por casi un año, donde el consiguió un trabajo
más estable y pudo desarrollarse mucho más como persona debido a que
tenía un jefe que era de edad avanzada pero que fue de mucha influencia
para él, señalándolo el mismo como “su padre“, hasta que este falleció lo cual
volvió a causar una decaída en él, llevándolo a beber continuamente y a
volver a buscar a las amistades que lo llevaban por ese rumbo y causando
que su propia familia y sus hijos que ya tenía una edad adecuada como para
darse cuenta de las acciones de su padre ellos lo criticaron lo cual hacía
entrar en razón al paciente pero solo por un corto periodo de tiempo, pero a
pesar de esto y de constantes conversaciones con su familia y la de su pareja,
el paciente volvía a presentar estas conductas acerca del alcohol que
consumía mas de 3 días a la semana, en este punto el ya no podía mantener
una atención ni una concentración prolongada para realizar sus actividades
laborales ni podía realizar tareas simples del hogar sin que estas le resultaran
dificultosas o lo fatigaran rápidamente, su nivel de respuesta era mucho más
lento y su estado era muy irritable y a la defensiva, como si todos estuvieran
atacándolo por las cosas que le salían mal, llevando esta actitud también a
sus hijos a quienes ya no podía responder de manera adecuada y solo
reaccionaba con gritos ante cualquier travesura que estos realizaran o ante
cualquier molestia que le generaran, luego de la insistencia y la aceptación
del problema que presentaba, junto con su pareja decidieron asistir a un
psicólogo para que los pudiera ayudar en esta situación y para que de alguna
manera solucionaran el caso y el dejara de consumir alcohol para poder
darles un mejor presente a sus hijos como el paciente señala.

IV. HISTORIA PERSONAL

a. Gestación

El paciente señala que su gestación fue normal sin ningún riesgo

de aborto a excepción de varias caídas que sufrió su madre durante este
desarrollo, pero también señala que no fue un hijo planeado por ser el
primero de tres, su madre tenía aprox. 23 años.
b. Nacimiento

El parto fue por cesárea debido al peso y tamaño del paciente, sin
ningún tipo de complicaciones ni ningún uso de instrumentos ajenos a este
método,

c. Niñez

De niño, el paciente presentaba debilidad contra las enfermedades

infecciosas ya que presentaba varios tipos de estas, destacando las
infecciones en las vías respiratorias, aparte de esta situación presento un
desarrollo normal en habilidades motrices e intelectuales. El paciente
señala que su padre no vivía con él y su madre estaba la mayor parte del
tiempo trabajando cuando el tenia aproximadamente 5 años por lo que lo
dejaban con una niñera, la cual relata que lo golpeaba cuando hacia
alguna travesura o no la obedecía, estuvo al cuidado de ella durante 4
meses aproximadamente hasta que su madre se dio cuenta del maltrato
que recibía su hijo, el paciente recuerda que desde niño siempre fue una
persona tranquila pero que tenía problemas para controlar su ira, luego
vino a Juliaca a estudiar y vivir con sus tíos, que tenían varios problemas
familiares que el observaba constantemente. Cuando el tenia
aproximadamente 10 años sus padres empezaron a vivir con el junto con
sus hermanos.

d. Escolaridad

El paciente refiere que no presentó ninguna dificultad en las

asignaturas que tenía desde inicial hasta terminar su secundaria,
alternando entre instituciones privadas y estatales. Siempre obtenía los
primeros puestos de su clase y resaltaba ante todos sus compañeros, las
relaciones que tenía con ellos también era muy buena como comenta, a
excepción de algunas peleas que presentaba por sus problemas de ira.

e. Pubertad y Adolescencia

A los inicios de su pubertad, sus padres decidieron llevar al paciente

donde un psicólogo para que pueda controlar sus continuos descontroles
de ira durante un periodo de aproximadamente medio año, en este punto
refiere que ya tenía rencor hacia sus padres debido a la evidente ausencia
de estos durante su crecimiento, teniendo como imagen única a su abuelo
de parte materna, al cual le tenía mucha admiración pero también era una
persona que recurría constantemente al consumo de alcohol y muchas
veces en frente de su familia o sus nietos, señala que veía a sus padres
de fiesta en fiesta, donde ambos podían estar varios días seguidos
bebiendo sin llegar a su hogar y dejando solos a sus hijos, relata que
desde esa edad no tenía una buena relación con sus hermanos ya que
eran como desconocidos para él y el para ellos por lo que no pudo formar
fácilmente ningún vínculo con ellos. Pasaba la mayor parte de su tiempo
con sus amigos practicando algún deporte de su gusto, en el colegio y en
los videojuegos que conoció por medio de sus compañeros de clase.

Señala que desde muy pequeño estuvo consciente del proceso de

desarrollo por el cual iba a pasar por la pubertad y la adolescencia así que
no tuvo ningún problema con esto, a excepción de las relaciones con
mujeres de su edad ya que no era una persona extravertida y se le
dificultaba hablar con ellas o relacionarse en alguna forma más allá del
colegio, tenia mejor relación únicamente con dos amigos de su edad.

f. Vida sexual

No recibió ningún tipo de instrucción ni educación sexual cuando

pasaba por la pubertad, presento su primera masturbación
aproximadamente a los 15 años por curiosidad influenciada por sus
amigos.

Tuvo su primera relación sexual con su primera pareja a los 18 años

de manera normal y luego de eso no presento mayor problema en este
aspecto, no presenta ningún tipo de fetiche o gusto en particular como
señala su pareja actual, no tiene dificultades a excepción de las causadas
por el alcohol que causan reducción en el deseo sexual que pueda tener
actualmente.

No presenta ningún tipo de frustración según relata el paciente ni

tampoco ninguna enfermedad, pero también señala que no siempre
tomaba la protección necesaria para realizar el acto sexual con las
mujeres que llegaba a tener este tipo de relación. Tuvo 4 hijos con su
pareja actual casi de manera seguida, con la mayor distancia de un año
entre cada uno de sus hijos.

g. Hábitos, Intereses y Actitudes

El paciente relata que le gustan los videojuegos, resaltando el “Dota

2”, que le agrada pasar tiempo con su familia y con algunos de sus
amigos, pero que no es muy confiado de ninguno de ellos. Tiene un
gusto muy alto por la cerveza y la mayoría de estas que contienen
alcohol, pero dice que prefiere pasar tiempo con su pareja y con sus
hijos en vez de estar bebiendo, sin importar cuál sea el motivo, pero el
problema es que cuando alguien llega a invitarlo a ingerir estas
sustancias, él no puede negarse y no sabe cómo rechazarlo. Tiene
una muy buena relación con su pareja, y se comporta de manera muy
cariñosa con ella cuando se encuentra en estado etílico pero muestra
una actitud paranoica con las demás personas incluso llegando a
buscar peleas con los que lo rodeen a él o a su pareja, actualmente se
muestra como un padre cariñoso, no muestra mucho afecto a sus
padres ya que aún les tiene algo de rencor, teniendo más afecto a los
padres de su pareja y a algunos compañeros de trabajo. No tiene una
buena relación con sus hermanos y ellos no lo ven como un hermano
realmente, y lo tratan como si fuera un conocido más de su familia.

Consume alrededor de 3 a 4 veces a la semana alcohol, siendo el

motivo principal para esto la caída en una tristeza profunda o alguna
discusión que pudo tener con su pareja o la falta de dinero que pueda
llegar a haber en su familia. No se describe como una persona
conformista, sino todo lo contrario ya que siempre busca lo mejor para
su hogar. Actualmente no tiene una muy buena relación con sus
compañeros de trabajo pero se encuentra satisfecho por los logros que
está consiguiendo en este, pero también a momentos se muestra
frustrado por su incapacidad para controlar su consumo de alcohol.
h. Historia Familiar

Ambos padres del paciente son docentes en educación primaria, y

ambos tienen una edad aproximada de 55 años, actualmente trabajan en
la ciudad de Juliaca manteniendo poco contacto con el paciente en
cuestión. Tuvieron muy poca presencian en la vida del mismo por lo cual
este siente rencor hacia ellos, no presentan mayor importancia en la vida
del entrevistado como el mismo señala.

La segunda hermana es administradora, con aproximadamente 28

años de edad. Tiene muy poca relación con el paciente y mantiene poco
contacto con este, pero demuestra mayor interés en los hijos de su
hermano mayor.

El último hermano tiene aproximadamente 23 años de edad y vive aun

con sus padres, presenta varios trabajos pero no planea independizarse
de ninguna manera de ellos, y al igual que la hermana no tiene intenciones
grandes de apoyar a su hermano en su rehabilitación y se le encontró
varias veces maltratando a los hijos del paciente.

Actualmente el paciente vive en una de las casas de sus suegros junto

a su pareja y a sus hijos, con quienes no pasa mucho tiempo pero trata
de mantenerse ocupado en su trabajo para no caer fácilmente en
alcoholizarse durante la semana o cuando no se encuentra en su hogar.

i. Historia socioeconómica

Su primera actividad laboral fue la de atender un internet propio a los

19 años aproximadamente, luego de esto tuvo mucho interés por las
computadoras y el mundo de la informática por lo que aprendió por su
cuenta como reparar y trabajar con estas máquinas, de donde sacaba
dinero para sus necesidades desde los 20 años, por lo que estudió la
carrera de Ingeniería de Sistemas pero sin llegarla a concluir por los
problemas que presentaba con el consumo de alcohol. Luego tuvo
trabajos como vendedor en tiendas de electrodomésticos y finalmente
trabajo como supervisor de seguridad y técnico en maquinaria pesada
inteligente.
 Actualmente trabaja como administrador de una empresa minera en
donde se encuentra cómodo con la remuneración que recibe, no tienen
mayor problema con ninguno de sus compañeros de trabajo a excepción
de su jefe que es una persona recientemente contratada.

Presenta un nivel socioeconómico medio, no cuenta con una casa

propia, pero vive en una de las casas de los padres de su pareja junto a
ella y sus hijos.
 EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES
1. Nombre : J.R.H.
2. Sexo : Masculino
3. Edad : 33 años
II. EVALUACIÓN GENERAL DE CARACTERES DEL
COMPORTAMIENTO
a. Descripción Física

J.R.H. presenta una edad cronológica de 33 años, la cual no concuerda con

la apariencia física que se puede observar, su estatura es mediana y de
contextura gruesa, presenta obesidad, tez mestiza, cabello corto (despeinado) y
lacio, ojos cafés, barba algo larga pero mal afeitada, un caminar tambaleante a
momentos, aparte de esto no presenta ningún tipo de limitación física, se
presenta con una vestimenta sencilla y algo desordenada (Jean azul, chompa
verde, chaleco de su trabajo) y su limpieza no es la adecuada.

b. Conciencia y Niveles de Alerta

El paciente se puede orientar en tiempo y espacio pero lo toma más tiempo

de lo normal, sus respuestas son lentas y al momento de la conversación y de
recordar hechos pasados suele confundir las fechas y a momentos le cuesta
diferenciar algunas experiencias de otras, en algunos momentos de la
conversación muestra poca coherencia entre los hechos actuales que relata,
muestra confusiones frecuentes en los hechos que relata, presenta
alucinaciones con los objetos del lugar de la entrevista relacionados con su
celular o algunas llamadas que no pasaron en realidad.

c. Expresión Emocional

El paciente presenta una expresión emocional serena al relatar los hechos

de su vida, exceptuando la muerte de uno de sus jefes donde se notó triste, y la
vez que cayó en infidelidad con su actual pareja debido a que ella se encontraba
presente, donde se demostró cabizbajo y distraído. Muy aparte de esto no se
observó ninguna incongruencia con los gestos y expresiones que con respecto
a los sentimientos que relataba.
 d. Motricidad

A momentos muestra dificultades en mantener el equilibrio, sus

movimientos gruesos y finos también se ven comprometidos en esto, ya que hay
instantes en que se muestran torpes al realizar alguna sincronía entre el
movimiento de sus brazos y piernas, pero no presenta problemas en los gestos
ni en las mímicas.

e. Actitud colaboradora

El paciente mostro una actitud colaboradora desde el inicio de la

entrevista, a pesar de que fue traído por idea su pareja y no la suya propia,
acepta que tiene un problema y se ve muy dispuesto a poner de su parte para
solucionarlo por el bien de su familia y el suyo propio.

III. Exploración de los Procesos Cognitivos

a. Atención y Concentración

El paciente se muestra una hipoprosexia, lo cual causa que tenga

dificultad para concentrarse en los relatos que da a conocer en la entrevista, por
medio de una exploración breve de su atención se puede notar los problemas
que presenta para poner atención a los estímulos que se le presenta.

b. Procesos perceptuales

Presenta dificultades en la sensibilidad somática, más específicamente en

la capacidad para discriminar el frio del calor que se puede considerar como una
hipoestecia ya que también se presenta en los demás capacidades de
percepción, y los dolores leves; tiene problemas con su capacidad para ver
correctamente por lo que usa lentes de medida.

El paciente suele tener ilusiones con los objetos del lugar de la entrevista que
comento durante esta como cuando sitio que su celular sonaba pero no era así,
o que la computadora estaba encendida cuando realmente no lo estaba.
 c. Orientación

Su orientación intrapsiquica es adecuada, reconoce su nombre, a los

demás presenta buena orientación extracorpórea además de una buena
orientación espacial (izquierda, derecha, el lugar donde vive, su distrito y ciudad,
su orientación temporal es adecuada, reconoce el día, fecha, mes, año y estación
correspondiente ,su expresión inmediata del transcurrir del tiempo no es
calculada óptimamente).

d. Memoria

La conservación de la memoria a largo plazo es buena, pero presenta

confusiones y olvidos en la memoria de corto plazo, presenta también
dificultades en la retención frente a los estímulos que se le presentaron y los
hechos que relataba los olvidaba fácilmente repitiendo varios de estos y
realizando preguntas sobre los que el mismo paciente ya había platicado en la
entrevista.

e. Pensamiento

El paciente presenta enlentecimiento del pensamiento por lo tiene una

inhibición del pensamiento, que se muestra en el momento que cuenta sus
problemas con su pareja y las deudas que tiene por pagar. Presenta también
pensamientos obsesivos acerca de su pareja y su trabajo, todo esto de carácter
forzado aparentemente, y pensamiento disgregado según se nota en los relatos
que brinda.

f. Lenguaje

El paciente articula fonemas y palabras pero no es de forma clara, se nota

dificultad al hablar durante la entrevista y esto se incrementa al contar
experiencias pasadas que pudieron afectar emocionalmente al paciente, existe
enlentecimiento y confusión de palabras por cortos periodos de tiempo.

g. Lectura y escritura

En la escritura y lectura, el paciente no muestra ninguna dificultad ni

desorden ya que puede leer y escribir a una velocidad normal, con una ortografía
y caligrafía adecuadas para su edad y su nivel de instrucción.
 h. Práxias y lateralidad

El paciente presenta una disminución en sus habilidades motrices tal

como él lo señala, ya que le cuesta mayor trabajo realizar actividades
cotidianas, esto también se observa debido a los estímulos que se le
presento como manipular una computadora o preparar algún plato de
comida. Es diestro en las distintas habilidades motrices, que tienen.

i. Inteligencia

La exploración de los distintos procesos mentales que se realizó al

paciente durante la entrevista muestra que posee un descenso en estas
capacidades cognitivas, especialmente en la atención, la memoria y el
pensamiento ya que presenta distintos desordenes ya mencionados
anteriormente.

IV. EXPLORACIÓN DE LA VIDA

a. Estado de ánimo

El paciente se muestra sumiso y tranquilo ante la mayoría de preguntas

que se le realizan, pero al momento de hablar sobre su problema con el
alcohol o de la infidelidad que sucedió con su pareja, cambia de ánimo y
se muestra más impulsivo e irritable, todo estos es cambiado por su pareja
que logra calmarlo con facilidad.

También señala que se siente preocupado por no tener el dinero suficiente

para pagar la escolaridad de sus 2 hijos mayores y por qué sus otros dos
hijos menores ya entraran a un jardín y también necesita dinero para ello.
Comenta que hace poco sufrió un robo, por lo que demuestra paranoia
acerca de salir a la calle o de realizar viajes largos o con personas
desconocidas, por lo que actualmente le gusta estar en su casa con su
familia o jugando algún videojuego en su computadora.

b. Afectos y sentimientos

El paciente presenta sentimientos fuertes de ira y envidia hacia su actual

jefe en su trabajo, también muestra rencor hacia sus padres al igual que
indiferencia hacia sus hermanos. Sin embargo se muestra muy cariñoso
y amable con su pareja la mayor parte del tiempo según refiere, pero no
puede mantener la calma cuando se encuentra con sus hijos a los que
incluso llego a golpearlos levemente en momentos de enojo e ira.

Se mostró colaborador durante casi toda la entrevista y respondió de

manera adecuada y sumisa la mayor parte del tiempo.

c. Rasgos caracterológicos

El paciente se nota ligeramente extravertido debido a que presenta

relaciones sociales normales, se muestra sereno pero a momentos,
inestable, debido a que le cuesta tener un control emocional. No es una
persona muy ordenada ni aseada, una de las conclusiones que se obtiene
es que es una persona trabajadora que le gusta estar rodeada de
personas, es desconfiado de la mayoría y tiene dificultades para superar
la perdida de seres queridos.

d. Actitud

El paciente se muestra dispuesto a cambiar su situación y a poder mejorar

su vida y la de su familia, pero también muestra frustración porque siente
que las ganas de consumir alcohol van más allá de su voluntad.

Las situaciones por la que puedan estar pasando sus hermanos o sus
padres le son indiferentes y presenta a la vez mayor afecto por la familia
de su pareja porque lo apoyaron mucho más según el señala. El aspecto
político, religioso, etc. también le es indiferente.
 INFORME PSICOMÉTRICO

I. Datos Generales

a. Nombre : J.R.H.

b. Sexo : Masculino

c. Edad : 33 años

II. Motivo de la Consulta

Evaluación psicológica

III. INSTRUMENTOS PSICOLOGICOS UTILIZADOS

a. De inteligencia: Test de inteligencia no verbal Tony 2 (escala de TEA)

b. De personalidad: Cuestionario factorial de personalidad 16 PF-5

IV. Observaciones de la conducta

Desde el momento en que el paciente recibió las preguntas y hojas de

respuestas se mostró colaborador pero algo distraído. Demostró interés
por las preguntas en especial por las de inteligencia, no dudo en ningún
momento para completar todas, luego de un momento se mostró
somnoliento a excepción de la prueba de inteligencia.

V. Resultados obtenidos

a. Test de inteligencia no verbal Tony 2 (escala de TEA)

Observaciones: Resuelve las preguntas de manera concentrada e

interesada, preocupándose de que todas sus respuestas sean de acuerdo
a su realidad.

Duración: 45 minutos.

Se obtuvo los siguientes resultados:

a. Test de inteligencia no verbal Tony 2 (escala de TEA)
b. Cuestionario factorial de personalidad 16 PF-5

Se obtuvieron los siguientes resultados:

Esc PD DEC
A 11 4 Afabilidad

B 9 4 Razonamiento

C 14 4 Estabilidad

E 16 6 Dominancia

F 10 4 Animación

G 2 1 At. Normas

H 16 5 Atrevimiento

I 3 3 Sensibilidad

L 20 10 Vigilancia

M 8 7 Abstracción

N 21 0 Privacidad

O 4 4 Aprensión
Q1 12 4 Apertura Camb

Q2 10 8 Autosuficiencia

Q3 6 2 Perfeccionismo

Q4 8 6 Tensión

MI 10 BAJO Manip. Imagen

IN 0 BAJO Infrecuencia

AQ 54 MEDIO Aquiesencia

DIAGNOSTICO
Javier Robles Herrera Es una persona que presenta las siguientes características:
Demuestra interés por las
Afabilidad personas

Razonamiento Tiene pensamiento Abstracto

Estabilidad Es adaptado(a), maduro(a). Controlado(a)

Dominancia Es Dominante. Asertivo(a) y competitivo(a)

Animación Es entusiasta, espontáneo(a), Activo(a)

At. Normas Es Inconforme. Indulgente. Sin valores

Atrevimiento Aventurero(a), "seguro(a)", emprendedor(a)

Sensibilidad Es Objetivo. No sentimental. Utilitario

Rasgos paranoicos,
Vigilancia Ansioso(a).

Abstracción Presenta Distraibilidad y poco autocontrol

Privacidad Es Abierto(a), genuino(a), llano. Natural

Aprensión Aprensivo(a), Inseguro(a) y preocupado(a)

Apertura Camb Experimental y analítico(a). Adaptable

Autosuficiencia Es conflictivo(a). Muy autónomo(a)

Perfeccionismo Es flexible y tolerante al desorden y faltas

Es tenso(a), enérgico(a), impaciente,
Tensión intranquilo(a)
Admite rasgos o conductas sociales no
Manip. Imagen deseables

Infrecuencia Esta persona ha respondido con normalidad

Aquiesencia Es Incongruente. Trata de dar una mejor imagen. Tiene necesidad de aprobación

De acuerdo a su perfil de personalidad, Javier Robles Herrera

requiere mejorar sus características personales de los Factores:
Dominancia Vigilancia Tensión
 INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre : J.R.H.
 Sexo : Masculino
 Fecha de Nacimiento : 11/12/1985
 Edad : 33 años
 Lugar de Nacimiento : Puno
 Estado Civil : Soltero-conviviente
 Hijos : 4 hijos
 Religión : Católico
 Grado de Instrucción : Universitaria incompleta
 Ocupación : Administrador
 Nivel Socio económico : Medio
 N° de hermanos : 2 hermanos
 Lugar que ocupa en la familia : Primer hijo
 Informantes : El paciente y su pareja
 Fecha de entrevista : 10 y 17 de Junio 2018
 Nombre del Examinador : Raúl Alexander Pilco Espinoza

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

El paciente se presentó debido a la insistencia de su familia, por el

excesivo consumo de alcohol que realiza durante los periodos de trabajo y
los de inactividad laboral, también a las consecuencias que este causa en su
propia familia como señala su pareja, que se nota en él una actitud muy
agresiva para ella y para sus hijos, ya que a comparación de tiempo antes de
que empezara a consumir de manera continua bebidas alcohólicas, ahora se
muestra muy irritado, distraído, y con dificultades para poder realizar las
actividades de su centro laboral.
III. TECNICAS PSICOLÓGICAS EMPLEADAS

1. Observación Directa.
2. Entrevista Psicológica.
3. Examen Mental
4. Historia Clínica
5. Pruebas psicológicas
 De inteligencia: Test de inteligencia no verbal Tony 2 (escala
de TEA)
 De personalidad: Cuestionario factorial de personalidad 16
PF-5

IV. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA

Paciente de 33 años de edad, se presentó de manera desaseada, con
una vestimenta ajena a la ocasión y con una apariencia desordenada
en su forma de vestir, caminar tambaleante. Respondió de manera
interesada a todas las preguntas que se le realizaron acerca de su vida
al igual que a las pruebas.
En cuanto a la orientación, le cuesta más tiempo de lo normal para
lograrlo, le cuesta diferenciar algunas experiencias de otras porque se
evidencia incoherencias en lo que intenta expresar, presenta a la vez
alucinaciones relacionadas con su hogar y sobre una sobrecarga de
trabajo que señala tener, su expresión emocional fue adecuada pero
se puede observar una motricidad torpe al momento de realizar la
mayoría de movimientos comunes y cotidianos pero a pesar de esto
se mostró colaborador en todo momento.
Existe hipoprosexia muy evidente en el paciente, no responde
rápidamente a estímulos y se distrae con facilidad, se puede observar
dificultades en la sensibilidad somática que ya se puede considerar
una hipoestecia en capacidades de percepción y en estímulos como
dolores leves. También se notan ilusiones en el paciente con los
objetos que se encuentran a su alrededor. Por otro lado puede
orientarse correctamente acerca de si mismo, en el tiempo y en el
espacio actual. Respecto a su memoria se ven problemas en la de
 corto plazo y la memoria inmediata ya que olvida rápidamente sucesos
que acontecieron hace muy poco tiempo y realizando preguntas como
¿Qué estaba haciendo? o ¿Dónde deje mis cosas?
Presenta un enlentecimiento del pensamiento que se entiende como
inhibición del pensamiento, pensamientos obsesivos y pensamiento
forzado, no puede articular de forma clara los fonemas ni las palabras
por lo que a momentos es inentendible lo que desea expresar. Refiere
una disminución notable en sus habilidades motrices a diferencia de
hace 5 años, al igual que las capacidades cognitivas, atención,
memoria y pensamiento como se señaló anteriormente.
El paciente tiende a reprimir sus sentimientos, pero es genuino al
expresar estos mismos cuando lo hace, como cuando comenta sobre
el rencor o la ira que le nace hacia sus hermanos y padres, y en
contraste el afecto y cariño que tiene con sus hijos y su pareja actual.
Cortos momentos de inestabilidad.

V. ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

El paciente tuvo una gestación y desarrollo normal a excepción de

varias caídas que sufrió su madre durante su desarrollo que no fueron
asistidas por personal médico, desde niño presento debilidad ante
enfermedades infecciosas en las vías respiratorias, demostrando una
actitud muy poco sociable y tranquila ya que vivía alejado de la ciudad
pero con dificultades para controlar su ira y el único lugar en el que
socializaba era en la escuela, sin embargo tuvo un desarrollo normal
en habilidades motrices e intelectuales, antes de cumplir los 5 años se
encontraba al cuidado de una niñera que cometía agresiones físicas
hacia él durante un periodo de 2 a 3 meses aproximadamente, luego
viajo a la ciudad de Juliaca para vivir con sus tíos en donde estaba en
contacto con discusiones y peleas verbales de los mencionados, y fue
a los 10 años cuando sus padres fueron a convivir finalmente con él.

Su escolaridad no tuvo ningún problema significativo ya que siempre

obtenía los primeros puestos de su clase y resaltaba ante todos sus
compañeros, pero con el persistente problema para controlar su ira,
 que fue tratada a la edad de 12 años aproximadamente por un
psicólogo a quien fue llevado por su familia, en esta misma edad es
donde empezó a sentir rencor hacia sus padres por la ausencia que
tuvieron durante su infancia y su niñez, por lo que la única imagen que
él consideraba paternal fue su abuelo que tenía problemas con el
alcohol, y el poco tiempo que veía a sus padres, ellos lo pasaban de
fiesta en fiesta, llegando a su casa en un estado de ebriedad muy
notorio que él tenía que observar. Empezó su consumo de alcohol a
los 18 años por una decepción amorosa influenciada por el rencor
hacia sus padres, luego continuo aproximadamente a los 23 años en
donde tenía un negocio propio de internet en donde bebía alcohol 5
días a la semana aproximadamente con su nueva pareja sentimental
y con sus amigos que frecuentaban su local, ya que no tenía ningún
tipo de supervisión, al poco tiempo de esa edad conoció a su pareja
actual con quien tiene 4 hijos, pero este consumo descontrolado
continuó a pesar de estos hijos suyos, teniendo un tiempo de
abstinencia de un año desde el nacimiento de su primera hija pero al
pasar este año y a pesar de que su pareja estuviera gestando a su
segundo hijo el volvió a consumir alcohol de manera frecuentemente
por lo que no tenía un trabajo estable y pasaba por constantes
despidos y recurrentes discusiones con su pareja, hasta llegar al
momento actual donde ya pasaron 10 años aproximadamente desde
este consumo sin control de alcohol por lo que recurre a diversos tipos
de especialistas por la insistencia de su familia.

VI. ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Capacidad intelectual del paciente “Igual al término medio” obteniendo
109 puntos en el Test de Inteligencia No Verbal Tony 2
Es adaptado, maduro, controlado es dominante. Asertivo y
competitivo, es entusiasta, espontáneo, activo es inconforme,
indulgente, sin valores, es objetivo, no sentimental, utilitario rasgos
paranoicos, ansioso, presenta distraibilidad y poco autocontrol,
aprensivo, inseguro y preocupado, es conflictivo, muy autónomo, es
 tenso, enérgico, impaciente, intranquilo, es incongruente, trata de dar
una mejor imagen, tiene necesidad de aprobación.
El paciente lleva consumiendo bebidas alcohólicas desde los 23 años
por lo tanto se cumplen 10 años desde su inicio exactamente, denota
una clara incapacidad para controlar su consumo de alcohol ya que
por lo manifestado por el mismo y por su pareja no puede negarse si
hay alguna situación social en la que exista el consumo de alcohol ni
tampoco puede negarse a una propuesta espontánea de sus
conocidos o amigos. Presenta enlentecimiento al momento de
orientarse, hay cortos momentos en donde se expresa de manera
incoherente, se nota a la vez una hipoprosexia evidente, de igual forma
la hipoestecia, ilusiones y alucinaciones también se encuentran
presentes. Se puede observar que existen problemas con su memoria
de corto plazo, memoria inmediata. También se nota una clara
inhibición del pensamiento, pensamientos obsesivos, problemas para
articular correctamente las palabras, reducción general en sus
capacidades cognitivas. Tiende a reprimir sus sentimientos.

VII. DIAGNÓSTICO
Se ha afectado la salud mental o física del que consume la sustancia,
existe un deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una
sustancia, Disminución de la capacidad para controlar el consumo de
una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del
consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad
consumida, Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia,
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa
del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para
obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos
Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes
consecuencias perjudiciales, tal y como deterioro cognitivo secundario
al consumo de la sustancia, ansiedad, depresión o trastornos del
sueño, Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de
material nuevo), trastorno del sentido del tiempo (alteración de la
capacidad para ordenar cronológicamente los acontecimientos del
 pasado, aglutinación de acontecimientos repetidos en uno solo, etc.).
Ausencia de alteración de la evocación de recuerdos inmediatos,
menor alteración de la conciencia y en general de las funciones
cognoscitivas.

Por las características manifestadas, el paciente presenta un

“Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
alcohol” F10 (CIE-10)
-F1x.1 Consumo perjudicial
-F1x.2 Síndrome de dependencia
-F1x.3 Síndrome de abstinencia
-F1x.6 Síndrome amnésico

VIII. PRONÓSTICO

Tomando en cuenta las características de los trastornos que tiene el

paciente, y los daños somáticos, cognitivos este fue derivado al
servicio de psiquiatría actualmente, por lo tanto el pronóstico es
reservado.