CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ……………………………………….……………………………………………, Rut:……………………….., acepto que

mi hijo/a ……………………………………………………………………………reciba voluntariamente tratamiento
complementario, utilizando Flores de Bach, realizado por el Sr. Gustavo A. Montiel Mora, Psicólogo de nuestro
establecimiento.

Declaro haber sido informado/a de los objetivos y procedimientos del tratamiento y del tipo de participación que se le
solicitará a mi hijo/a.

Autorizo que mi hijo/a participe de los siguientes procedimientos:

a. Se le realice evaluación

SI NO

b. Suministro de las esencias por parte de profesionales PIE

SI NO
Declaro haber sido informado/a que la participación en este tratamiento no involucra ningún daño o peligro
para la salud física o mental, que es voluntaria y que puedo negarme a participar de mi hijo/a o dejar de
participar en cualquier momento sin dar explicaciones o recibir sanción alguna.

Declaro haber sido informado/a que este tratamiento es complementario y no reemplaza un tratamiento
con medicina convencional.

Por último declaro estar al tanto de que deberé hacer un aporte económico de $5.000 pesos (una vez al
año), para que se pueda comprar un stock anual de esencias de Flores de Bach. Como también,
comprometerse en actividades como; rifas para recaudar dinero en relación a la adquisición de las
escancias.

Este documento se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder de cada una de las partes.

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Nombre Usuario/a Gustavo A. Montiel Mora
Psicólogo

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Firma Firma

Fecha: ……………………….