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el día …..../………/……………….
DOCENCIA DOCENCIA NO
ORGANISMO COORDINACIÓN TOTAL
DIRECTA INDIRECTA DOCENTE
CEIP
CES
CETP
FORMACIÓN
DOCENTE
OTROS
ORGANISMOS*
TOTAL
ADM.PÚBLICA
*Indicar Organismo
_________________________________
Firma
Aclaración: ______________________________________
OBSERVACIONES: El presente formulario debe ser acompañado con las fotocopias de C.I. del
representado y del representante.