TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS MIGRAÑAS

Los analgésicos, sean del tipo que sean, suelen ser eficaces en el control
de las cefaleas episódicas. Sin embargo, su uso frecuente y prolongado
presenta, a la larga, demasiados inconvenientes y efectos secundarios
contraproducentes. Por ese motivo se recomienda que, cuando las
cefaleas se repiten más de cuatro o cinco veces durante un mes, al
tratamiento analgésico debe añadirse una medicación preventiva que
reduzca su frecuencia. Los tratamientos preventivos tienen la capacidad
de disminuir el número y la intensidad de los ataques migrañosos de
forma significativa. En general, se acepta la respuesta como buena si la
frecuencia y la intensidad de las cefaleas disminuye en más de un 50%.

Como en el caso de los analgésicos existen normas generales que deben

conocerse al iniciar una tratamiento antijaquecoso preventivo, como se
indica en el cuadro.

Normas generales para el tratamiento preventivo de las cefaleas

vasculares

Este tipo de medicación sólo deberá usarse bajo estricto control médico.

Los fármacos preventivos deben usarse diariamente, en general en una

única toma, independientemente de que exista cefalea o no. Estas
medicaciones no basan su eficacia en un efecto analgésico y sólo su
administración diaria es capaz de modificar los sistemas neuroquímicos
que, supuestamente, causan las jaquecas. No suelen presentarse
inconvenientes con el uso de analgésicos para tratar un ataque de dolor,
asociado a la medicación preventiva.

Sea cual sea la medicación utilizada, su efecto no suele aparecer hasta que
el tratamiento se haya mantenido unas tres semanas. Por tanto, una falta
de efecto en las primeras semanas, no debe hacer que se suspenda la
medicación. No es infrecuente que los pacientes, tras no observar
beneficio alguno tras una o dos semanas de tratamiento preventivo,
suspendan dicho tratamiento, sin que se llegue a dar la oportunidad a
estos fármacos de ser eficaces. No debe descartarse la eficacia de una
medicación profiláctica hasta que se haya mantenido el tratamiento,
como mínimo, durante un mes.

La medicación suele administrarse durante ciclos que duran

aproximadamente tres meses. Tras este tiempo, la medicación se
suspende. Si ha sido eficaz y las cefaleas reapareciesen pueden repetirse
nuevos ciclos de tres meses tras un descanso de pocos meses. Estos
descansos hacen que algunos efectos secundarios de los medicamentos
profilácticos se minimicen considerablemente. Por otra parte, no es
infrecuente que, tras un ciclo de tres meses y una vez retirada la
medicación, el efecto beneficioso persista durante bastantes meses, lo
que permite espaciar aún más estos tratamientos preventivos.

El hecho de que una medicación preventiva no haya sido eficaz no implica

que el uso de otro grupo terapéutico tampoco vaya a serlo. De hecho, no
existen datos clínicos que permitan suponer qué grupo terapéutico va a
ser eficaz en un paciente concreto. No es infrecuente observar que tras
probar varios medicamentos preventivos en un paciente sin obtener una
respuesta adecuada, se obtiene una disminución muy significativa con un
nuevo fármaco. Este dato implica la necesidad de plantearse el
tratamiento preventivo de las migrañas de forma sistemática y con una
buena dosis de paciencia por parte del paciente y del médico.

Siguiendo estas normas generales y con un uso complementario y racional

de medicaciones analgésicas, pueden controlarse la mayoría de las
migrañas. En el cuadro siguiente se muestra un listado de varios grupos de
medicamentos eficaces en la prevención de las cefaleas vasculares. En
general, es difícil encontrar un mecanismo común que explique la eficacia
de fármacos tan dispares, lo que hace suponer que en la génesis de las
cefaleas participan diversos mecanismos complejos.

Fármacos más usados en la prevención de las migrañas

GRUPO TERAPÉUTICO

Betabloqueantes

Antagonistas del calcio

 Antidepresivos tricíclicos

Antiepilépticos

AINE

Agentes antiserotoninérgicos

FÁRMACO PROTOTIPO

Propranolol, como Sumial®

Flunarizina, como Sibelium®

Amitriptilina, como Tryptizol®

Valproato sódico, como Depakine®

Naproxeno sódico, como Naproxin®

Ciproheptadina, pizotifeno

BETABLOQUEANTES

Los betabloqueantes son fármacos que actúan, entre otras cosas, en el

control del calibre vascular. Su mecanismo de acción parece relacionarse
con su capacidad de prevenir las respuestas vasodilatadoras excesivas
provocadas por determinados estímulos frecuentes en los pacientes
migrañosos.

Estos fármacos han sido utilizados en otras patologías en las que también
es importante controlar la reactividad vascular, destacando entre ellas la
hipertensión arterial y algunas enfermedades del corazón. También se han
utilizado en algunos cuadros de ansiedad.

En las migrañas el betabloqueante más usado es el propranolol.

CARACTERÍSTICAS.- En general, los efectos del propranolol como fármaco

preventivo de las migrañas, comienzan a observarse a partir de dosis de
80 mg/día. Sin embargo, es conveniente usar dosis iniciales más bajas y
aumentarlas lentamente hasta los 160-240 mg/día. La posibilidad de
administrar comprimidos de acción retardada, una vez alcanzada la dosis
eficaz, hace que el cumplimiento de las tomas sea más simple para el
enfermo. El uso de betabloqueantes en el tratamiento preventivo de las
migrañas no impide que, si hubiese un ataque intercurrente, se administre
un analgésico.

EFECTOS SECUNDARIOS.- Hasta una cuarta parte de los pacientes en

tratamiento con beta-bloqueantes refiere algún tipo de efecto secundario
imprevisto, destacando los que afectan a la función de las arterias
periféricas y corazón (tensión baja, disminución de la frecuencia cardiaca,
arritmias, reducción de la tolerancia al ejercicio) y la del aparato digestivo
(náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal). El propranolol también
puede producir impotencia en algunos varones que desaparece con la
retirada del fármaco. No es recomendable el uso de betabloqueantes en
pacientes que presenten migraña con aura porque puede incrementarse
el riesgo de complicaciones isquémicas. Finalmente los betabloqueantes
están formalmente contraindicados en pacientes que manifiesten las
enfermedades siguientes.

CONTRAINDICACIONES FORMALES PARA EL USO DE BETABLOQUEANTES

Diabetes mellitus: enmascaran la aparición de los síntomas que en estos

pacientes avisan de la existencia de una hipoglucemia.

Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica: aumentan la

broncoconsticción.

Insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias (especialmente bloqueos

aurículo-ventriculares): disminuyen la capacidad de bombeo del ventrículo
izquierdo y aumentan el grado de bloqueo.

Trastornos de la circulación periférica: provocan vasoconstricción

periférica.

Antecedentes depresivos importantes: empeoran los cuadros

depresivos.

Migrañas con aura: existe una contraindicación relativa para el uso.

Es importante resaltar que, tras haber iniciado un tratamiento con
betabloqueantes, no deben retirarse súbitamente salvo bajo estricto
control médico, para evitar complicaciones cardiacas importantes.

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL CALCIO

Los antagonistas de los canales del calcio son los medicamentos más
usados en la prevención de las migrañas en nuestro país. Su acción
consiste en bloquear los canales permeables al ión calcio que están
alojados en las membranas de las células. Normalmente, la entrada del
calcio a través de estos canales, induce cambios de las células musculares
de la pared arterial y, por tanto, en el calibre de dichas arterias. El bloqueo
de estos canales del calcio, según la teoría vascular de las migrañas,
modula las respuestas inadecuadas de las arterias intracraneales ante
determinados estímulos que, como ha quedado descrito, son la base de
las jaquecas. Para que los efectos farmacológicos de los antagonistas del
calcio queden específicamente limitados a los vasos cerebrales, se han
desarrollado compuestos que afectan selectivamente a dichas arterias,
con escaso efecto sobre las arterias periféricas.

De este grupo de medicamentos los más usados son la Flunarizina y el

Nicardipino. Con menor frecuencia también se utilizan otros antagonistas
del calcio como el Verapamil, la Nifedipina y la Nimodipina.

La Flunarizina se usa habitualmente como primer medicamento

profiláctico en el tratamiento de las migrañas aunque, paradójicamente,
opuestamente a otros antagonistas del calcio, no se ha podido demostrar
que modifique significativamente el calibre arterial. Sin embargo su
eficacia es bien conocida.

Generalmente, la Flunarizina se administra en una única dosis nocturna y

durante periodos no superiores a tres meses, intercalando fases de
“descanso” entre un ciclo y otro, con objeto de minimizar ciertos efectos
parkinsonizantes (temblor y relentización de movimientos corporales) en
pacientes mayores de 50 años. Por otro lado, en casos con cuadros
depresivos previos, no es infrecuente observar un empeoramiento de
dicha depresión.
EFECTOS SECUNDARIOS.- Por estas razones, es comprensible que la
Flunarizina esté formalmente contraindicada en pacientes con
enfermedad de Parkinson y en casos con historia previa de depresión.
Entre los efectos secundarios menores destacan la somnolencia, la fatiga
generalizada y un aumento de peso desapareciendo al retirar la
medicación. Su asociación a otros fármacos como cimetidina, digital,
diuréticos, fenitoina o barbitúricos, entre otros, debe evitarse porque
pueden producirse interacciones potencialmente arriesgadas.

El Nicardipino es otro antagonista de los canales del calcio que se ha

utilizado en la prevención de las migrañas. Su uso está menos extendido
que el de la Flunarizina dado que, aunque su eficacia es probable, se
precisan más estudios para recomendar su uso general con seguridad. Su
mecanismo de acción se relaciona claramente con un control de la
reactividad vascular. Tiene, como ventaja potencial, menores efectos
adversos importantes que la Flunarizina. Sin embargo, entre otros, se han
descrito astenia o cansancio generalizado, hipotensión arterial,
palpitaciones, edema en extremidades inferiores, sofocación o rubor
facial, somnolencia, insomnio, vértigo, alteraciones digestivas (dolor
abdominal, estreñimineto o diarrea) y, paradójicamente, cefaleas.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Son el tercer gran grupo medicamentos de con efecto preventivo de las

migrañas. El más utilizado de este grupo es la Amitriptilina. Aunque su uso
más habitual ha sido como tratamiento de cuadros depresivos, en la
actualidad está bien establecida su capacidad de disminuir
significativamente la frecuencia y la intensidad de las migrañas. Su efecto
antijaquecoso no está relacionado con su acción antidepresiva ya que
aparece a dosis muy bajas, claramente ineficaces en pacientes con
depresión. Su efecto analgésico podría ser debido a su capacidad de
facilitar, de forma directa o indirecta, los sistemas de transmisión nerviosa
que utiliza la serotonina como neurotransmisor. Es sabido, como ya queda
referido, que la serotonina es, además, uno de los neurotransmisores
implicados en la génesis de la depresión. La eficaz acción analgésica de la
amitriptilina queda también patente en el tratamiento de determinadas
neuralgias (dolor producido por la irritación de un nervio) como se
comentará más adelante.

EFECTOS SECUNDARIOS

La Amitriptilina se administra en dosis única y, preferentemente, por la

noche. La dosis antijaquecosa eficaz de la Amitriptilina no suele ser
superior a los 50 mg/día, aunque se recomienda comenzar con dosis muy
bajas (10 mg/día) e incrementarlas lentamente para prevenir la aparición
de efectos secundarios. Con estas dosis, los efectos secundarios de la
Amitriptilina suelen ser poco importantes destacando la somnolencia, la
sequedad de boca, las náuseas, el estreñimiento, la diarrea o las
elevaciones o descensos de la tensión arterial relacionados con cambios
posturales bruscos, al sentarse o ponerse de pie, como ocurre al
incorporarse de la cama.

Otros fármacos tricíclicos u otros fármacos antidepresivos como la

Fluoxetina no han mostrado efectos similares en la prevención de la
migraña por lo que su uso no está recomendado.

ANTIEPILÉPTICOS

Hace años, a determinados fármacos antiepilépticos se les atribuyó un

cierto efecto beneficioso en la prevención de la migraña. Estudios
rigurosos posteriores no confirmaron estos hallazgos aunque, muy
recientemente, se ha demostrado que uno de los productos usados
habitualmente en el tratamiento de algunos tipos de epilepsia, el
valproato sódico, tiene un claro efecto beneficioso en las migrañas
recurrentes. Ejerce su acción activando los sistemas de transmisión
nerviosa, fundamentalmente inhibitorios, como los que dependen de un
neurotransmisor GABA (ácido gamma aminobutírico) que es el principal
inhibidor dentro del Sistema Nervioso Central. La activación de estas vías
frenaría o inhibiría la hiperexcitabilidad neuronal que propone la teoría
neuronal de las migrañas. Como otros fármacos que controlan las
migrañas, el valproato sódico podría, indirectamente, influir también
sobre la transmisión de la serotonina.
EFECTOS SECUNDARIOS.- La mayoría de los pacientes responde
satisfactoriamente a dosis de 800-1.000 mg/día divididos en dos tomas.
Como ocurre con la Amitriptilina, el incremento gradual de la dosis
disminuye los efectos secundarios que, habitualmente, son de escasa
importancia clínica y no siempre obligan a la retirada de la medicación,
pues en la mayor parte de los casos ceden espontáneamente a los pocos
días de iniciar la terapia: trastornos digestivos (náuseas, vómitos), temblor
en extremidades, aumento de peso, trastornos de la función hepática,
anemia y leucopenia (disminución de glóbulos blancos). En algunas
ocasiones, el valproato sódico se ha asociado a reacciones graves, al
comienzo del tratamiento y se han descrito alteraciones hepáticas y
hematológicas por lo que es recomendable realizar análisis de sangre con
controles repetidos durante los primeros meses. Esta medicación no debe
usarse como prevención de la migraña en mujeres que pudiesen quedar
embarazadas por el riesgo de producir malformaciones en el feto.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

Aunque los AINE son uno de los pilares básicos del tratamiento
sintomático de las migrañas, la mayor parte de estos fármacos no ha
mostrado actividad alguna en la prevención de las cefaleas vasculares. La
excepción a esta regla la constituye el naproxeno sódico y el ácido
acetilsalicílico. Otros AINE han mostrado un reducido grado de eficacia en
estudios aislados. El uso crónico de AINE en dosis altas debe hacerse bajo
control estricto médico para evitar efectos secundarios importantes.

FÁRMACOS SEROTONINÉRGICOS

El sistema serotoninérgico forma parte de los mecanismos principales que

generan las migrañas. El Sumatriptán®, un fármaco que actúa
directamente sobre este sistema, se ha mostrado eficaz en controlar las
crisis agudas de migraña. También se han probado otras sustancias
serotoninérgicas para detectar su capacidad de prevenir las migrañas. Los
fármacos más estudiados han sido la Ciproheptadina, el Pizotifeno y la
Metisergida, usándose como terapéutica de reserva para cefaleas muy
especiales, como la Ciproheptadina para la migraña infantil o en casos en
los que los tratamientos más convencionales hayan resultado ineficaces.