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Complicaciones de Cirugía Ginecológica PDF
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RESUMEN ABSTRACT
La cirugía ginecólógica está en continuo cambio y Gynaecological surgery is undergoing a process
por ende algunas de sus complicaciones. La incorpora- of constant change and therefore some of its compli-
ción de la endoscopia ha añadido una nueva dimensión, cations as well. The incorporation of endoscopy has
estando también en este tipo de procedimientos la tasa added a new dimension, with the rate of complications
de complicaciones en relación a la complejidad del mis- related to its complexity. Endoscopy has meant a great
mo. La endoscopia ha representado un gran avance en advance in surgery, and specifically in gynaecology,
cirugía y en particular en ginecología, que se beneficia which benefits from two ways of approaching the geni-
de dos vías de abordaje del aparato genital, la laparos- tal apparatus: laparoscopy and histeroscopy.
cópica y la histeroscópica. These techniques involve risks that are specific to
Estas técnicas tienen unas posibles complicaciones these techniques: the induction of pneumoperitoneum,
que no son superponibles a la cirugía abierta sino que insertion of trocar, remote coagulation, vascular passa-
son específicas de las mismas: creación de neumoperi- ge of the glycine employed in uterine relaxation during
toneo, colocación de trócares, coagulación a distancia, hysteroscopy, etc….
paso vascular de la glicina empleada en la distensión When a patient comes to Accidents and Emer-
uterina durante la histeroscopia, etc. gencies in the postoperative phase, or simply suffers
Cuando una paciente acude a urgencias en el posto- a complication during the 24 or 48 hours that they
peratorio o simplemente sufre una complicación en el are hospitalised, the doctor who attends her must be
curso de las 24 ó 48 horas que permanece ingresada, el acquainted with this course of approach and its possi-
médico que la atiende debe conocer esta vía de aborda- ble complications.
je y sus posibles complicaciones.
Key words. Gynaecological surgeries. Complications.
Palabras clave. Cirugía ginecológica. Complicaciones. Laparoscopy. Histeroscopy. Minimally invasive appro-
Laparoscopia. Histeroscopia. Abordaje mínimamente ach.
invasivo.
intervención puede ser dificultosa por la sia, la neumonía por aspiración, la infusión
friabilidad y debilidad de los tejidos. En de líquidos contaminados, las lesiones ure-
casos excepcionales es necesario realizar terales o intestinales o infecciones preexis-
una laparotomía y ligar la arteria uterina en tentes del útero, pelvis o tracto urinario. La
su origen. infección de los tejidos quirúrgicos por el
estreptococo hemolítico y más raramente
fascitis necrotizante.
Complicaciones infecciosas
Las infecciones postoperatorias, aun-
Infecciones post-operatorias tardías
que han disminuido en su gravedad siguen
siendo frecuentes, graves para el paciente Aparecen varios días después de la in-
y onerosas para el sistema. Hay que tener tervención siendo los signos de localiza-
en cuenta que las operaciones con apertura ción más evidentes. Los procesos que se
de la vagina están asociadas a la contamina- pueden presentar son: infección de la he-
ción con las bacterias residentes en aque- rida quirúrgica, infecciones pélvicas, abs-
lla. Muchas de las infecciones postoperato- cesos pélvicos, tromboflebitis pélvica sép-
rias son polimicrobianas y están causadas tica, infecciones de los catéteres, infeccio-
por microbios residentes en la vagina, así nes del tracto urinario, bronconeumonía y
como por gérmenes anaerobios. fiebre medicamentosa.
La profilaxis antibiótica ha sido amplia-
mente adoptada en ginecología, sobre todo
después de que diferentes estudios pros- Infecciones pélvicas
pectivos en la década de los 80 han demos- Los abscesos pélvicos suelen se secun-
trado su efectividad para reducir la tasa de darios a celulitis de la cúpula vaginal .Los
infecciones postoperatorias. Una compila- síntomas suelen presentarse a los 5-10 días
ción de 16 de estos estudios demostró que después de la cirugía y consisten, en fiebre
la tasa de infecciones tras histerectomía y dolor abdominopélvico. Suele existir leu-
vaginal pasó del 32 al 6% cuando se admi- cocitosis con desviación izquierda y el tac-
nistraba profilaxis4 y otro meta-análisis de to vaginal provoca dolor a la paciente; pue-
25 estudios demostró que dicha tasa pasa- de existir secreción purulenta a través de
ba del 21 al 9% en casos de histerectomía los bordes de la herida quirúrgica. La eco-
abdominal (Evidencia I)5. grafía o el TAC suele confirmar o descartar
Los agentes usados con más frecuencia la presencia de un abceso. El tratamiento
en ginecología para la profilaxis antibiótica consiste en antibióticoterapia (ampicilina
son las cefalosporinas. Son efectivas, bacte- asociada a un aminoglucósido-en general
ricidas, no tóxicas y baratas. Ningún estudio la gentamicina, añadiendo anaerobicidas-
ha demostrado que antibióticos más recien- clíndamicina o metronidazol, en función de
tes (y más caros), sean más efectivos4. Es los hallazgos en cada paciente) y drenaje
suficiente una dosis administrada durante de la colección purulenta (vía vaginal o
las dos horas previas a la incisión, sin que percutánea, en función de su localización).
haya evidencia (excepto para aquellas inter-
venciones que se alargan en el tiempo) de
mayor eficacia de dosis repetidas. Infecciones urinarias
Su frecuencia puede alcanzar el 40%
Infecciones post-operatorias precoces sin profilaxis antibiótica7. La mayoría son
leves, siendo rara la pielonefritis. El trata-
El primer signo de infección suele ser la
miento consiste en la antibióticoterapia
fiebre precoz elevada. La fiebre que apare-
adecuada.
ce en las primeras 24-48 horas después de
la intervención, habitualmente no se debe
a infección, puede tener un origen inespe- Infecciones respiratorias
cífico y no ser determinado con certeza y,
por lo tanto, el tratamiento antibiótico no La neumonía post-operatoria no es
debe instaurarse solamente por la fiebre6. frecuente, debido a que la mayoría de pa-
Otras causas de fiebre incluyen la atelecta- cientes suelen tener una buena condición
ca las venas que con mayor frecuencia lo en algo menos del 2% de las histerectomías
presentan son las de las piernas y las de la abdominales y en algo menos del 0,5% de
pelvis. El diagnóstico es en ocasiones com- las vaginales. Los procedimientos laparos-
plicado: menos de la mitad de las pacientes cópicos parecen tener una cifra más alta de
con dicho proceso presentan síntomas, y daño ureteral que la cirugía abierta.
sólo el 40% de las pacientes con sospecha
clínica ven confirmado su diagnóstico por
ecografía Doppler. El tratamiento se debe Lesión vesical
realizar con heparina, idealmente en in- Si se sospecha lesión durante la inter-
fusión continua después de una dosis de vención, ésta puede ser localizada a través
carga de 5.000-10.000 unidades. Se debe de inyección intravenosa de índigo carmín,
monitorizar el tiempo de cefalina hasta o de forma retrógrada con instalación de
conseguir mantenerlo entre 1,2 y 2 veces el azul de metileno a través de una sonda
control. La heparina debe mantenerse du- uretral. Daños menores pueden requerir
rante 5-7 días y posteriormente se pasará a el uso de la cistoscopia. En caso de que se
anticoagulantes orales o heparina de bajo compruebe la lesión durante el mismo acto
peso molecular durante 3 a 6 meses si no operatorio es necesaria la reconstrucción
existen otros factores de riesgo. inmediata, con una o dos suturas continuas
de material reabsorbible y dejar la sonda
vesical de cuatro a siete días.
Tromboembolismo pulmonar
El diagnóstico requiere un alto grado
de sospecha dado que tanto los síntomas Lesión ureteral
como los signos no son ni sensibles ni es- Para prevenir su lesión es fundamental
pecíficos: disnea, dolor pleural, angustia, conocer bien la anatomía y los lugares en
taquicardia, cianosis, síncope, tos, hemop- que es más frecuente la misma, en general
tisis, fiebre, hipotensión y otros. Las prue- a nivel del ligamento infundíbulo-pélvico,
bas complementarias básicas incluyen ra- a nivel de los ligamentos útero-sacros y a
diografía de tórax, ECG (aparición de una nivel de la arteria uterina. Tanto la prácti-
onda S en DI, una onda Q en V3 e inversión ca de pielografía endovenosa como la co-
de T en V3, aunque en general es normal) y locación de catéteres ureterales de forma
una gasometría (que en casos severos pue- preoperatoria para prevenir estas lesiones
de mostrar una disminución de la Pa O2, au- no debe hacerse de forma rutinaria, sino en
mento de la PaCO2 y disminución del pH). función de las características de cada pa-
El diagnóstico definitivo se obtiene con ciente13. La mejor opción ante sospecha es
una gammagrafía de ventilación-perfusión la visualización directa de los uréteres. Si
o con un angiograma pulmonar con TAC. no es posible (vía vaginal, obesidad…) pue-
El tratamiento requiere ingreso en UCI de realizarse cistoscopia para demostrar la
y descoagulación a dosis plenas, que debe salida de colorante azul a través de los uré-
administrarse mediante una pauta similar teres previa administración endovenosa de
a la descrita para la trombosis venosa pro- 5 ml de índigo carmín. La comprobación de
funda12. lesión en el acto operatorio requiere su re-
construcción inmediata. Si se sospecha la
lesión en el post-operatorio hay que reali-
Complicaciones urinarias zar una pielografía intravenosa. En caso de
que ésta nos confirme la sospecha, debe re-
Las cifras de lesión vesical y ureteral solverse con urgencia solicitando la ayuda
son más altas durante los procesos oncoló- de un urólogo experimentado.
gicos o en cirugías por procesos benignos
altamente específicos.
Se calcula que más del 75% de las lesio- Formación de fístulas
nes ureterales son debidas a la cirugía gine-
Tracto urinario
cológica, siendo más del 70% de estas inter-
venciones histerectomías abdominales. Se La mayoría de las fístulas ocurren tras
calcula que se produce una lesión vesical histerectomías por procesos benignos,
Intervenciones Punciones
Accidente n
103.852 (por mil) 386.784 (por mil)
Hemorragia punto de punción 57 2,10 0,60
Lesión vascular 96 0,47 0,13
Lesión visceral 14 0,63 0,16
Otros 167
Total 337 3,20 0,89
Mortalidad 7 casos (0,7 por mil)
G. Champault, F. Cazacu. J Chir (Paris) 132: 109-113; 199519
Lesiones durante la cirugía excluir la lesión, por pequeña que sea, ésta
laparoscópica dejará escapar unas burbujas de aire que
borbotearán en el líquido.
Lesiones vasculares La sutura será diferente si la lesión ocu-
La frecuencia depende del tipo de ci- rre en el intestino grueso o delgado y de-
rugía endoscópica que se realice, de la pende del tamaño de la misma, el intestino
alteración anatómica provocada por las delgado puede suturarse en dos capas y en
lesiones previas y sobre todo de la habili- el sigma la resección endoscópica debe de-
dad del cirujano, pero oscila alrededor del cidirla y realizarla un cirujano digestivo.
1‰. Las lesiones de las arterias y venas Las lesiones a distancia o por contacto
ilíacas pueden producirse excepcional- con un bisturí eléctrico por el calor de la
mente en las salpingectomías, anexecto- pinza bipolar pueden dar clínica cuando
mías o histerectomías y requieren repara- salta la escara y la perforación intestinal se
ción inmediata. consuma. En estos casos, la mujer puede
Las lesiones vasculares por electroci- estar en su domicilio y el cuadro de peri-
rugía dan complicaciones post-operatorias tonitis suele aparecer bruscamente, con lo
cuando salta la escara y se produce la he- que la gravedad aumenta y la defensa ju-
morragia. rídica del cirujano es más difícil, que si la
lesión se ha diagnosticado y tratado en el
Se remite su tratamiento a lo expuesto
mismo acto quirúrgico o durante su estan-
en lesiones vasculares secundarias a la in-
cia hospitalaria.
troducción de trócares
Lesiones vesicales
Lesiones intestinales
Durante la cirugía se puede producir le-
Las lesiones intestinales durante la ci-
sión vesical en aquellos actos que implican
rugía son poco frecuentes, pero debemos
su disección como la histerectomía total,
tener en cuenta que en la cirugía de la en-
la colposacrofijación, o la técnica Burch
dometriosis, tanto ovárica como profunda,
sobre todo si existe cirugía previa que dis-
(endometriosis del tabique recto-vaginal)
torsiona o elimina los planos de despega-
las adherencias del sigma y recto-sigma son
miento.
frecuentes, gruesas y tan íntimamente ad-
heridas al tejido endometriósico que inclu- Si la lesión es extraperitoneal y pasa in-
so la enfermedad puede perforar la víscera advertida puede provocar fascitis necroti-
provocando rectorragias menstruales. zante y septicemia fulminante.
Para asegurarnos de que no se ha pro-
ducido una perforación intestinal es ne- Lesiones ureterales
cesario cubrir con suero Ringer la pelvis
baja e insuflar aire por el ano clampando el Las lesiones ureterales incrementaron
sigma por encima de la zona disecada para en frecuencia con la llegada del abordaje la-
Se puede realizar con fines diagnósticos durante la utilización posterior del resec-
y/o terapéuticos (histeroscopia quirúrgica) tor histeroscópico de forma mecánica o
con o sin anestesia (Fig. 6). como injuria eléctrica. Ante su sospecha
se debe interrumpir intervención, ingreso
y antibióticos. Si se sospecha hemoperi-
toneo o lesión de órgano pélvico se debe
acceder a la cavidad abdomino-pélvica.
Cuando la perforación es electroquirúrgi-
ca, ante el riesgo de daño de órganos pél-
vicos siempre debe realizarse laparosco-
pia-laparotomía (Fig. 7).
propio cirujano quien decida su uso de for- luble hyperosmolar radiocontrast material.
ma empírica en determinadas condiciones South Med J 1995; 88: 539-542.
(intervenciones largas, pacientes con ante- 9. Hartsell PA, Frazee RC, Harrison JB, Smith
cedentes de esterilidad-infertilidad). RW. Early postoperative feeding after elec-
tive colorectal surgery. Arch Surg 1997; 132:
518-520.
Hematometras 10. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, Cowart MR,
Scally MJ, Peterson HB et al. Complications of
Complicación tardía descrita en el 1-2% abdominal and vaginal hysterectomy among
de los casos de ablación o resección endo- women of reprodrctive age in the United Sta-
metrial. Cursa con dolores crónicos y cícli- tes. The collaborative review of sterilization.
cos en hipogastrio secundarios a la forma- Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 841-848.
ción de un hematómetra por obstrucción 11. Montz FJ, Holschneider CH, Solh S, Schuricht
del orificio cervical interno o adherencias LC, Monk BJ. Small bowel obstruction after
intrauterinas. Se debe comprobar con radical hysterectomy: Risk factors, inciden-
ecografía y realizar permeabilización ute- ce, and operative findings. Gynecol Oncol
rina20. 1994; 53: 114-120.
12. Vanrell JA, Carmona F. Complicaciones de
cirugía ginecológica. En: Cañete ML, Cabero
R. Urgencias en ginecología y obstetricia:
BIBLIOGRAFÍA Aproximación a la medicina basada en la
1. Magrina JF. Complications of laparosco- evidencia. Madrid 2007: 611-639. Editorial
pic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: FISCAM D.L.
469-480. 13. Kuno L, Menzin A, Kauder H, Sison C, Gal D. Pro-
2. Webb M, Symmonds R.Wertheim hysterectomy: phylactic ureteral catheterization in gynae-
a reappraisal. Obstet Gynecol 1979; 54; cologic surgery. Urology 1998; 52: 1004-1008.
140-145. 14. Hirsch HA, Kaser O, Ikle FA. Atlas de cirugía
3. Harris WJ. Early complications of abdominal ginecológica. Quinta edición. Editorial Mar-
and vagynal hysterectomy.Obstet Gynecol ban.
Surv1995; 50: 795-780. 15. Mason A, Goldacre M, Meddings D, Woolfson J.
4. Sweet RL, Gibbs RS. Antibiotic propgylaxis Use of case fatality and readmission measu-
in obstetrics and gynecology, En: Sweet res to compare hospital performance in gy-
RL. Gibbs RS, eds. Infectious Diseases of naecology. B J Obstet Gynecol 2006; 113: 695.
the Female Genital Tract, 3rd ed. Baltimore: 16. Chapron C, Cravello L, Chopin N. Complications
Williams&Wilkins, 1995: 729-745. during set-up procedures for laparoscopy in
5. Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams gynecology: open laparoscopy does not re-
MA, Kupelnick B, Klickstein A et al. Avoiding duce the risk, of major complications. Acta
serious infections associated with abdomi- Obstet Gynecol Scand 2003: 82: 1125-1129.
nal hysterectomy: A meta-analysis of antibio- 17. Ansen FW, KolkmanW, Bakkum EA, De Kroon CD,
tic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993; Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB. Complications
169: 1119-1124. of laparoscopy: an inquiry about closed-
6. Wittmann DH, Schein M. Let us shorten anti- versus open-entry technique. Am J Obstet
biotic prophylaxis and therapy in surgery. Gynecol 2004; 190: -334-634.
Am J Surg 1996; 172 (suppl 6A): 26-32S. 18. Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisio-
7. Kingdom JCP, Kitchener GC, MacLean AB. Posto- nal hernia following laparoscopy: a survey of
perative urinary tract infection in gynecolo- the American Association of Gynecologic La-
gy: Implications for an antibiotic prophylaxis paroscopists. Obstet Gynecol 1994; 84: 881.
policy. Obstet Gynecol 1990; 76: 636-638. 19. Champault G, Cazaru G. J Chir (Paris) 1995;
8. Finan MA, Barton DP, Fiorica JV, Hoffman MS, 132: 109-113.
Roberts WS, Gleeson M et al. Ileus after gyne- 20. S.E.G.O. Histeroscopia Documento de Con-
cologic surgery: Management with water-so- senso 1996: 1-47 (www.SEGO.es)