EJEMPLO DE LLENADO PARA PERSONA NATURAL

SOLICITUD PARA LA AUTORIZACION SANITARIA DE ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES, ALMACENES O DEPÓSITOS DE

PLAGUICIDAS DE USO AGRICOLA

SR. JEFE DEL ÁREA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA

PARTE I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

PARTE I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Carmen Rosa Delgado Calle 2 R.U.C. N° 10285965235
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. Mz L - Lote 15
4 URBANIZACIÓN 5 DISTRITO Majes 6 PROVINCIA Caylloma

7 DEPARTAMENTO 8 TELÉFONO 9 FAX 10 EMAIL

Arequipa 949635612 ele@hotmail.com
11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N° DNI:
Carmen Rosa Delgado Calle 29548623
13 NOMBRE DE ASESOR TECNICO 14 Nº DNI 30525626
Ing. Miguel Carlos Flores Cardenas 15 Nº COLEGIATURA
30568223

ESTABLECIMIENTO COMERCIAL X ALMACÉN

PARTE III. DEL ESTABLECIMIENTO

1 DIRECCION Mz L - Lote 15
2 DEPARTAMENTO 3 DISTRITO 4 PROVINCIA
Arequipa Majes Caylloma
5 DESCRIPCIÓN DE LAS INSTALACIONES 6 PERSONAL
Area del establecimiento: 50m2 y del almacén 30m2 Se cuenta con un encargado de
Material de construcción: Noble, Paredes estucadas, Techo estucado, ventas, dos desarrollistas de
Piso de cemento, Cableado eléctrico totalmente entubado. campo y un almacenero
Con servicios básicos de Luz, Agua, Desagüe

7 EQUIPOS 8 OTROS
Equipo de seguridad: Extintor tipo ABC de 10 kg.
Para control de derrames se cuenta con un balde arena
Equipo de Protección Personal Básico: Mascarilla, Guantes, Delantal de
plástico, y botas.
Botiquón de primeros auxilios
El expediente será presentado conjuntamente con el expediente de inscripción del asesor técnico. No aplica para el
registro de almacenes

Declaro bajo juramento que los datos consignados y adjuntados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de
orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha, La Joya 25 de Marzo de 2016

……………………………………………….
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA

Nota: El registro de sucursales de establecimientos registrados serà considerado como un nuevo registro,
independiente, debiendo contar con su respectivo asesor técnico.

ALGUNAS ACLARACIONES PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD:

Parte I: Información de la empresa solicitante
a) En el recuadro 1, si es Persona Jurídica, escribir tal cual el nombre de la empresa como esta en la hoja RUC
b) En el recuadro 1, si es Persona Natural, escribir los nombres completos del propietario, como está en la hoja RUC
c) En el recuadro 3, escribir la dirección del Domicilio Fiscal, tal cual está en la hoja RUC
d) En los recuadros 4, 5, 6 y 7, escribir los datos del domicilio Fiscal tal cual está en la Hoja RUC
e) En el recuadro 8, escribir el teléfono o celular del establecimiento que se va a registrar
f) En el recuadro 11, escribir el nombre del Gerente o Propietario según corresponda como esta en la hoja RUC
g) En el recuadro 13, escribir los nombres y apellidos completos del asesor técnico, deben coincidir con el DNI,
Colegiatura y Titulo Profesional

Parte II: Del tipo de empresa

a)Parte II, marcar según corresponda el registro de Establecimiento ó Almacén

Parte III: Del Establecimiento

a) En el recuadro 1 escribir la dirección del establecimiento tal cual esta en la Hoja RUC, es normal que a veces no
coincide la dirección fiscal con la dirección del establecimiento según hoja RUC
b) En los recuadros 2, 3 y 4, escribir los datos tal cual están en la Hoja RUC
c)En el recuadro 5 escribir la información solicitada en letra negrita y subrayada
d) En el recuadro 6 indicar el personal que labora

NOTA: Hay recuadros que no se nombran pero se debe hacer el llenado respectivo
 EJEMPLO DE LLENADO PARA PERSONA JURIDICA
SOLICITUD PARA LA AUTORIZACION SANITARIA DE ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES, ALMACENES O DEPÓSITOS DE
PLAGUICIDAS DE USO AGRICOLA

SR. JEFE DEL ÁREA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA

PARTE I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL EL CAMPEON S.R.L. 2 R.U.C. N° 200292929296
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. Calle Los Gilgueros 296
4 URBANIZACIÓN 5 DISTRITO Arequipa 6 PROVINCIA Arequipa

7 DEPARTAMENTO 8 TELÉFONO 9 FAX 10 EMAIL

Arequipa 949635612 ele@hotmail.com
11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N° DNI:
Carlos Leguia Flores 29548623
13 NOMBRE DE ASESOR TECNICO 14 Nº DNI 30525626
Ing. Miguel Carlos Flores Cardenas 15 Nº COLEGIATURA
30568223

ESTABLECIMIENTO COMERCIAL X ALMACÉN

PARTE III. DEL ESTABLECIMIENTO

1 DIRECCION Mz L - Lote 15
2 DEPARTAMENTO 3 DISTRITO 4 PROVINCIA
Arequipa Majes Caylloma
5 DESCRIPCIÓN DE LAS INSTALACIONES 6 PERSONAL
Area del establecimiento: 50m2 y del almacén 30m2 Se cuenta con un encargado de
Material de construcción: Noble, Paredes estucadas, Techo estucado, ventas, dos desarrollistas de
Piso de cemento, Cableado eléctrico totalmente entubado. campo y un almacenero
Con servicios básicos de Luz, Agua, Desagüe

7 EQUIPOS 8 OTROS
Equipo de seguridad: Extintor tipo ABC de 10 kg.
Para control de derrames se cuenta con un balde arena
Equipo de Protección Personal Básico: Mascarilla, Guantes, Delantal de
plástico, y botas.
Botiquón de primeros auxilios
El expediente será presentado conjuntamente con el expediente de inscripción del asesor técnico. No aplica para el
registro de almacenes

Declaro bajo juramento que los datos consignados y adjuntados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de
orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha, Arequipa 25 de Marzo del 2016

……………………………………………….
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA

Nota: El registro de sucursales de establecimientos registrados serà considerado como un nuevo registro,
independiente, debiendo contar con su respectivo asesor técnico.

ALGUNAS ACLARACIONES PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD:

Parte I: Información de la empresa solicitante
a) En el recuadro 1, si es Persona Jurídica, escribir tal cual el nombre de la empresa como esta en la hoja RUC
b) En el recuadro 1, si es Persona Natural, escribir los nombres completos del propietario, como está en la hoja RUC
c) En el recuadro 3, escribir la dirección del Domicilio Fiscal, tal cual está en la hoja RUC
d) En los recuadros 4, 5, 6 y 7, escribir los datos del domicilio Fiscal tal cual está en la Hoja RUC
e) En el recuadro 8, escribir el teléfono o celular del establecimiento que se va a registrar
f) En el recuadro 11, escribir el nombre del Gerente o Propietario según corresponda como esta en la hoja RUC
g) En el recuadro 13, escribir los nombres y apellidos completos del asesor técnico, deben coincidir con el DNI,
Colegiatura y Titulo Profesional

Parte II: Del tipo de empresa

a)Parte II, marcar según corresponda el registro de Establecimiento ó Almacén

Parte III: Del Establecimiento

a) En el recuadro 1 escribir la dirección del establecimiento tal cual esta en la Hoja RUC, es normañ que a veces no
coincide la dirección fiscal con la dirección del establecimiento según hoja RUC
b) En los recuadros 2, 3 y 4, escribir los datos tal cual están en la Hoja RUC
c)En el recuadro 5 escribir la información solicitada en letra negrita y subrayada
d) En el recuadro 6 indicar el personal que labora

NOTA: Hay recuadros que no se nombran pero se debe hacer el llenado respectivo
 SOLICITUD DE INSCRIPCION DE ASESOR TECNICO

SR. JEFE DEL ÁREA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA

PARTE I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C. N°
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.
4 URBANIZACIÓN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA

7 DEPARTAMENTO 8 TELÉFONO 9 FAX 10 EMAIL

11 TIPO DE EMPRESA

FABRICANTE/ FORMULADOR ENVASADOR

PRODUCTOR

IMPORTADOR EXPORTADOR DISTRIBUIDOR

ESTABLECIMIENTO
COMERCIAL

12 DIRECCION

13 DEPARTAMENTO 14 DISTRITO 15 PROVINCIA

16 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 17 N° DNI:

PARTE II. DE LA INSCRIPCION

1 NOMBRE DEL ASESOR TECNICO 2 DNI N°
3 N° colegiatura

Adjuntar información según artículo 27 del Reglamento del Sistema Nacional de Plaguicidas de Uso Agrícola

Declaro bajo juramento que los datos consignados y adjuntados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

…..………………………………………………. …..……………………………………………….
REPRESENTANTE LEGAL ASESOR TECNICO
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
DNI DNI