EJERCICIO

F ~ S I C OY
PATOLOG~A
Prólogo
OSTEOARTICUL
1. Introducción a conceptos deportivos

2. Definición, prevalencia y etiopatogenia de las enfermedades

osbeoarticulares con mayor presencia en el mundo occidental

3. Efecto del deporte y del ejercicio físico

sobre las enfermedades osteoarticulares 11

4. Normas específicas de prescripción de ejercicio físico

.l
1 El deporte es un fenómeno social que ha movido pasiones en las personas
.I desde la época antigua, no hay más que recordar el papel que el deportista tenía
en distintas enfermedades osteoarticulares
I( en la Grecia clásica y los honores que recibían tanto él como su ciudad. En la
a) Artritis reumatoide
! actualidad sigue manteniéndose esta situación, pero además, en las sociedades
b) Espondilitis anquilosante i
I desarrolladas, un número creciente d e personas, y con un cada vez mayor abani-
c) Artrosis
co de edades, se incorpora a su práctica por muchos motivos, entre ellos el mejo-
d) Dolor de espalda I
.I rar su salud.
e) Osteoporosis
f) Fibromialgia reumática Esta mejora del estado de salud procurada por el deporte y el ejercicio se da
tanto en su vertiente de promoción d e la salud como en la prevención y recupe-
5. Prescripción de ejercicio fisico adaptado a la enfermedad ración d e la enfermedad. Todo ello hace que tanto los pacientes como los médi-
o&eoarticular cos se preocupen cada día más en conocer los conceptos generales y los benefi-
a) Ejercicio de resistencia aeróbica cios que el ejercicio físico aporta al cuerpo y acercarse a sus bases fisiológicas.
b) Ejercicio de fuerza
En este sentido, el presente texto cobre la faceta d e divulgación general que se
c) Ejercicio de flexibilidad
propone con una explicación sencilla y comprensible de lo qué es y debe ser el
d) Nuevas perspectivas de ejercicio físico adaptado
ejercicio físico en la patología osteoarticular. En la consecución d e este objetivo,
a la patología osteoarticular
aparte de las explicaciones ofrecidas, también ayudan de forma notable las tablas
e) Hábitos higiénicos posturales en patología osteoarticular
y figuras que lo acompañan, muchas de ellas basadas en recomendaciones de
Bibliografía organizaciones con reconocido prestigio científico o métodos de probada efica-
cia terapéutica.

Tras una introducción general, que nos muestra los principales conceptos que
debemos conocer como recursos energéticos según el tipo de esfuerzo, concep-
tos de entrenamiento, conocimientos que hay que tener a la hora d e prescribir o
realizar ejercicios d e acuerdo con su repercusión cardiovascular, y en qué catego-
ría se encuadra cada tipo d e deporte practicado o que podamos recomendar a
nuestros pacientes, algo muy necesario para no incurrir en riesgos evitables. I
También nos orienta en lo que es una sesión de ejercicio, en el volumen y en
la frecuencia recomendable según la condición personal del que lo practica. 1

1
seguidamente, la autora nos guía por la definición, concepto y prevalencia de
las principales enfermedades reumáticas para situar de forma adecuada el l
tema y a continuación nos adentra en el efecto del deporte y del ejercicio físi-
I ~NTRODUCCIÓN
co sobre las enfermedades osteoarticulares. En los diferentes apartados, el A CONCEPTOS DEPORTIVOS
lector encontrará datos útiles sobre los efectos del ejercicio en cuanto a mejo- 1

rar la forma física y capacidad cardiovascular de los pacientes, gasto de ener-

gía, mejora de la movilidad, control del dolor, aumento de la fuerza, ganancia
l
de masa ósea y demás efectos beneficiosos sobre la salud, todo ello organi- I
1

zado de una forma clara y precisa para cada una d e las enfermedades selec-
cionadas.
A continuación, en el capítulo de normas específicas de prescripción del ejer-
cicio físico en las distintasenfermedades osteoarticulares, se expone de forma
más detallada el cómo, cuántoy qué deporte O ejercicio hacer según la clase
funcional y la situación de cada paciente o enfermedad. Los conceptos son
claros e incluyen muchas de las actividades al uso en nuestra población gene-
ral.
Finalmente, en la última parte se dan normas de las diferentes modalidades
de ejercicios: de resistencia, de fuerza, de flexibilidad, y una serie de nuevas
perspectivas sobre el ejercicio físico y hábitos higiénicos posturales muy útiles
en patología osteoarticular.
En resumen, se puede decir que la lectura es rápida y fácil, se obtienen ideas
claras y de ayuda sobre los beneficios que el ejercicio y la cada vez más com-
pleja actividad deportiva ofrecen a nuestra población. La situación de salud
basal y de preparación que cada una de estas actividades requiere y las reco-
mendaciones adaptadas a cada tipo de enfermedad existentes en la literatu-
ra o recomendadas por los expertos y las sociedades científicas.
Dr. Eugenio de Miguel
Reumatólogo. Servicio de Reurnatología
Hospital Universitario La Paz
Madrid
+ El deporte está considerado como uno de
los fenómenos sociales más importantes del
I
mundo contemporáneo. Apareció como
consecuencia de la institucionalización y la
reglamentación de diferentes formas Iúdicas
tradicionales y se convirtió rápidamente en
I un medio indispensable de una mejor utiliza-
l
ción del tiempo libre, teniendo un grado d e
presencia importante en nuestras vidas.
La magia del deporte nos atrae, tanto a
espectadores como a practicantes. Esta atrac-
ción existe porque en el deporte volcamos
mucho entusiasmo e ilusiones y hasta alguna
frustración, es decir, parte de nuestras vidas.
Por decirlo así, el deporte es una representa-
i ción d e la vida cotidiana, aunque en forma
de juego (19, 28, 58).
Los estudios realizados desde la perspectiva
funcionalista para entender por qué la gente
se introduce en el mundo de la práctica
deportiva nos indican que son las habilidades
y características d e las personas, la influencia
de la familia y amigos; la existencia de opor-
tunidades, experimentar éxito y divertirnos,
lo que nos incita a la práctica deportiva. Pero
sin duda, el valor sobreañadido o asociado
de la práctica deportiva con el de salud o
buena forma física, como un bien u objetivo a
perseguir, para afrontar mejor nuestro trabajo
o actividad cotidiana, es lo que está en la
base de la indicación o prescripción de ejer-
cicio físico en personas sanas y con enferme-
dades crónicas (19, 28, 58).
La salud que perseguimos no sólo es la físi-
ca, sino la salud mental, o la fortaleza para
afrontar las situaciones difíciles. resistir la
presión y sobreponerse a las dificultades, lo
podemos conseguir con un deporte planifi-
cado y bien prescrito. Cada día más investi-
gaciones nos hablan de los efectos benefi-
ciosos del ejercicio físico sobre diferentes sis-
temas orgánicos, de su ayuda en la preven-
ción de distintas enfermedades, especial-
mente las de tipo cardiovascular, y como
coadyudante al tratamiento farmacológico y
no farmacológico de otras (20, 66).
Es por esto que el concepto d e prescripción
d e ejercicio ha empezado a primar, sobre
todo en el ámbito médico, como un proceso
por el cual a una persona sana o enferma se
le recomienda un régimen de actividad física
individualizado y adecuado a sus necesida-
des, a diferencia del concepto clásico d e
prescribir o recetar un fármaco, un trata-
miento o un procedimiento (58).
El ejercicio físico se ha visto que es muy efec-
tivo en los procesos en los que hay daño arti-
cular; éste se ofrece tanto como alternativa
terapéutica, mejora de los resultados farma-
cológicos, arma precisa en la prevención de
estas enfermedades reumáticas y, lo más
importante, el mejor "bastón" para mejorar
su calidad de vida.
Para poder realizar esta prescripción, en el
ámbito de la medicina del deporte hay que
repasar unos conocimientos básicos de la
adaptación del organismo al esfuerzo físico y
conocer los diferentes sistemas por los que
el organismo capta energia en función del
esfuerzo físico.
1.1. SISTEMAS ENERGÉTICOSY UTILIZACIÓN
SEGÚNEL ESFUERZO
C) Fosforilación oxidativa: A través de esta
El organismo está diseñado para moverse y
poder realizar todo tipo de actividades con los
fines más diversos; para esto el cuerpo huma-
no es una central de energía sofisticada que
produce energía y permite así que sus células
funcionen (41).
ta a dos moléculas de ATP por cada molé- Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo.
cula de glucosa; la utilización de 180 g de
glucógeno, en ausencia de oxígeno, nos va
a permitir disponer de 3 ATP de manera
inmediata. Las reservas de glucógeno se
acumulan principalmente en dos sitios:
hígado y músculo (4, 8,36, 37.38, 55).
vía, la más generosa energéticamente de
las tres, se obtienen 39 ATP en presencia
de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenoli-
sis y 36 de la propia oxidación aeróbica de
las mitocondrias) para la oxidación de 180
g de glucógeno (4, 8, 24, 37, 38).

d) Oxidación d e los ácidos grasos: Por 2 .... ;

Durante la realización de ejercicio se desenca-
denan en el organismo una serie de modifica-
ciones fisiológicas, tanto de forma inmediata
como permanente, y también de forma dife-
rente según se trate de un individuo de vida
sedentaria o de una persona entrenada regu-
larmente (6, 37), destinadas a:
Disponer de 7-12 kilocalorías de energía
necesaria para la contracción muscular (gra-
cias al desdoblamiento de ATP en ADP) (37).
Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza
el esfuerzo, actuando a su vez sobre la reco-
gida de oxígeno de los alvéolos del aire ins-
pirado y su posterior transporte por la san-
gre a los tejidos (2, 26, 62).
La principal fuente de energía para la contrac-
ción del músculo es el ATP. Esta molécula de
ATP a través de transformaciones energéticas
se convierte en energia cinética. La energía se
obtiene cuando el ATP es hidrolizado en ADP
y fosfato inorgánicoy se utiliza en las proteínas
miofibrilares en el complejo actina-miosina a
través de cuatro sistemas energéticos (4, 10,
59, 60).
a) Sistema del fosfágeno: Una de las fuentes
inmediatas de obtención de energía media-
do por la enzima creatinquinasa y el sistema
de la adenilciclasa (4, 37, 38.60).
b) Glicólisis anaerobia: Siendo la glucosa el
substrato, la formación neta de ATP se limi-
medio de este sistema energético, pura-
mente aeróbico, se oxidan los ácidos gra-
sos que se hallan almacenados en el orga-
nismo en forma de triglicéridos (tres molé-
culas de ácidos grasos y una de glicerina)
(32, 36).
Los substratos energéticos utilizados varían
con el esfuerzo físico. No es solamente la
sucesión de una serie de sistemas energéti-
cos que "se encienden" y "se apagan", sino
más bien una mezcla continua con superpo-
sición de cada modo de transferencia ener-
gética con predominio de un tipo de fuente
energética (32). Basándonos en la duración
del esfuerzo realizado, podemos establecer
cuatro diferentes grupos:
Ejercicios de menos de treinta segundos.
La energia se obtiene predominantemen-
te del sistema del fosfágeno. Esta fuente
energética es mínima en personas de
edad avanzada (38). Aunque todos los
deportes requieren de la utilización de los
fosfatos de alta energía, muchas activida-
des dependen casi exclusivamente de
este medio de transferencia, tales como el
fútbol americano, la halterofilia, determi-
nadas modalidades del atletismo, el béis-
bol y el voleibol (32).
Ejercicios de treinta segundos a minuto y
medio. La energia predominante en este
caso es la glicólisis anaerobia (32, 38). Tal
................................................................................................................................
30 reg a 1 minuto y medio
Metabolismo anaeróbico
es el caso de las carreras de 400 metros o
410 metros vallas.
Ejercicios de minuto y medio a tres minu-
tos. Donde la predominancia energética
de la glicólisis anaerobia deja paso a la
fosforilización oxidativa (32.38). En este
grupo se incluye las pruebas de 800
metros, 1.500 metros, e inclusive de 3.000
metros.
8 Ejercicios de más de tres minutos, Donde
prácticamente toda la energía la
mas de la fosforilización oxidativa y de la
oxidación de 10s ácidos grasas (32, 38).
Este es el sistema energético predqmi-
nantemente utilizado en maratón o prue-
bas ciclistas de ruta.
1.II.CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO:
Todas las actividades que realiza el organis-
mo sirven de estímulo para el mantenimien-
to o mejora del funcionamiento de sus célu-
las, de tal forma que cuantas más actividades
realiza, mayor grado de funcionamiento
adquiere en la etapa de crecimiento y menor
grado de declinación se produce en la etapa
de involución o envejecimiento. Hipócrates
de Cos ya lo indicaba en su "Corpus
Minuto y medie a tres minutos Mar de tres minutos
1 Metabolismo aer6bico
Hippocraticum": "Todas aquellas partes del
cuerpo que tienen una función, si se usan
con moderación y se ejercitan en el trabajo
para el que están hechas, se conservan
sanas, bien desarrolladas y envejecen lenta-
mente, pero si no se usan y se dejan holga-
zanear, se convierten en enfermizas, defec-
tuosas en su crecimiento y envejecen antes
de hora" (58).
En la actualidad sabemos que 10s efectos de
la actividad física son múltiples y abarcan
tanto al individuo en general como a dife-
rentes sistemas tanto cardiovasculares como
musculares, metabólicos, etc. Uno de los
efectos de la actividad es la mejora de las
cualidades físicas (41).
Las cualidades físicas básicas son el conjunto
de aptitudes de la persona que la posibilitan
fisiológica y mecánicamente para la realiza-
ción de cualquier actividad física.
De forma general, se consideran cuatro las
cualidades físicas básicas: la resistencia, la
fuerza, la flexibilidad y la velocidad (31, 43).
A) La resistencia: es la capacidad psicofísica
de una persona para resistir la fatiga.
 Figura 2- Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad
en un individuo sano sedentario
% Como
máximo
individual
B) La fuerza: es la capacidad de superar o
contrarrestar fuerzas mediante la activi-
dad muscular.
C) La flexibilidad: es la cualidad física básica
que, con base en la movilidad articular,
extensibilidad y elasticidad muscular, ofre-
ce el máximo recorrido de las articulacio-
nes en posiciones diversas, permitiendo al
individuo realizar acciones motoras con la
mayor agilidad y destreza posibles.
D) La velocidad: es la capacidad motriz para
realizar actividades motoras en condicio.
nes dadas en el tiempo mínimo.
En ninguna actividad física estas cualidades
aparecen de forma pura y aislada, sino más
bien interrelacionadas entre sí. Cada vez que
se realiza un ejercicio se precisa siempre d e
una fuerza, se ejecuta con una velocidad
determinada con una amplitud (flexibilidad)
dada y en un tiempo (resistencia) también
determinado (31.43).
La evolución y desarrollo de las mismas van a
conformar en principio la condición física
general d e la persona, para evolucionar y pro-
I
i
i
i Resistencia
V e l o c i d a d
-
-----#Fuerza
Flexibilidad
gresar con posterioridad, hacia la condición
física específica, dentro del marco d e un pro-
ceso d e entrenamiento a largo plazo (31,43).
El entrenamiento se define como un proceso
planificado y complejo, que en el caso del
ejercicio consiste en organizar la cantidad y
la intensidad del ejercicio para que las cargas
progresivas estimulen los procesos fisiológi-
cos d e supercompensación del organismo,
favorezcan el desarrollo de las diferentes
capacidades Y así Promover Y consolidar el
rendimiento deportivo. Es decir, entrena-
miento es igual a adaptación biológica (13).
Esta adaptación biológica, fruto del entrena-
miento, va a ejercer unos efectos en el orga-
nismo humano tanto d e forma inmediata
(variaciones bioquímicas y morfofuncionales
después de la ejecución del ejercicio) como
de forma permanente o como efectos acu-
mulativos (variaciones que aparecen des-
pués d e un largo periodo de entrenamiento)
(13, 21, 22).
La teoría y metodología de entrenamiento
tiene sus propios principios basados en las
ciencias biológicas, psicológicas y pedagó- ración tras una estimulación eficaz con el fin de
gicas. Estas guías y reglas que sistemática- poder soportar de nuevo una carga parecida.
mente dirigen el proceso global d e entre-
namiento se conocen como ~ ~ de i ~ 3. ~ Que iexista~ unai variedad
~ ~de cargas así
~ ~~~d~~ellosse~ relacionan~ como repetitividad ~ y continuidad,
~ sin olvidar- ~
entre sí y garantizan la aplicación correcta
de todo el proceso de entrenamiento,
que son variables para cada autor (31).
aun-
nos d e la periodificación, individualidad,
alternancia. modelación y regeneración (13,
21* 22, 31, 43).
Dentro d e estos principios hay dos aspec-
1.111. PRESCRIPCION DE EJERCICIO:
tos, unos de carácter pedagógico como la
participación activa, evidencia, accesibili-
Se entiende como componentes del entrena-
dad y sistemática, y otros d e carácter bioló-
miento las magnitudes que determinan o
gico, tales como:
dosifican el propio entrenamiento y que van a
1. Que el nivel d e estimulación de la carga constituir las parcelas fundamentales d e toda
sea adecuado. Éste tiene que superar el prescripción d e ejercicio y dentro d e ellas
umbral d e movilización o umbral crítico de debemos distinguir tipo, sesión, volumen,
entrenamiento del deportista d e lo contrario frecuencia e intensidad de ejercicio (13, 41).
no tendría efecto el entrenamiento.
a) Tipo de ejercicio:
2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la Los tipos d e deportes pueden ser clasifica-
estimulación y el periodo de descanso poste- dos según muy diferentes variables pero
rior. Es necesario un cierto tiempo d e recupe- desde el punto d e vista d e prescripción de
Cuadro 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensídad y tipo d e trabajo. Según
clasificación d e deportes. JH Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptern
Co-Chairmain. J. A m Colleg Cardiol 1985;6: 1189-1 190. (46).
CLASIFICACI~N TIPOS Y CARACTER~STICAS
1. DEPORTES DE MODERADA l. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica:
O ALTA REPERCUSI~N Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto. balonmano, ciclismo
CARDIOVASCULAR
de ruta, esquí de fondo, fútbol, hockey hielo, hierba y patines,
rugby, tenis y triatlón.
11. Deportes anaeróbicos con participación muscular mixta (isornétri-
ca y dinámica):
1
Atletismo (velocidad), artes marciales: karate, judo, badminton,
1
ciclocross, esquí alpino, fútbol americano, natación sincronizada,
1
motocross, pentatlón moderno, squash, waterpolo y voleibol.
i
111. Deportes aeróbico-anaeróbicocon participación muscular mixta:
Bicicleta de montaña, boxeo, ciclismo pista, patinaje velocidad,
! piragüismo y remo.
1
l. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica:
2, DEPORTESDE MODERADA
REPERCUSI~N Treking.
CARDIOVASCULAR
l II. Deportes anaeróbicos con participación muscular isornétrica:
Motociclismo, surf y vela.
3. DEPORTES DE LIGERA O
BAJA REPERCUSIÓN Bolos, golf, tiro con arco.
CARDIOVASCULAR
l

Cuadro 2. Clasificación de tipos d e deporte en función del grado de destreza (34).
GRUPO DESTREZA
1 De nivel bajo e intensidad constante
2 De nivel medio e intensidad medianamente constante
3 De nivel alto e intensidad altamente variable
ejercicio resulta más práctico clasificarlos en
función de la intensidad y el tipo d e trabajo
realizado (57, 58):
Este tipo de clasificaciones a veces son insu-
ficientes y conviene recalificar los deportes
según el grado de destreza necesario para
su realización (41).
b) Sesión de ejercicio:
Toda sesión de ejercicio debe ser estructura-
da en tres segmentos indispensables para la
realización de un ejercicio con las mejores
garantías y con el fin de evitar efectos adver-
sos. Estos segmentos son: a) el calentamien-
t o (donde el organismo se prepara progresi-
vamente para el trabajo a realizar); b) parte
principal del ejercicio (con unas característi-
cas que posteriormente se van a desarrollar),
y C) vuelta a la calma o periodo d e enfria-
miento (13, 41).
C)Volumen del ejercicio:
Es el componente cuantitativo de la planifi-
cación deportiva. La noción de volumen
implica la cantidad total de actividad ejecu-
tada en el entrenamiento. Son partes inte-
grantes del volumen de entrenamiento tanto
el tiempo y duración del ejercicio como la
distancia recorrida, la carga indicada y el
número de repeticiones de un ejercicio (13).
Es muy importante que sea lo suficientemen-
te adecuadacomo para producir gasto
calórico de unos 1.200 kilojulios. Esto se
puede conseguir:
Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a
intensidades mayores del 90% del VO, máx.
EJEMPLOS
Caminar, correr, pedalear
Nadar, esquiar, remar, patinar
Baloncesto, fútbol, deportes
de raqueta
(este tipo de ejercicio conlleva a mayores
riesgos)
Con esfuerzos a intensidades más bajas
pero con una duración d e 20 a 60 minutos
(41). En este caso se debe empezar realizan-
d o sesiones d e 12-15 minutos, hasta llegar a
los 20 minutos. En las personas muy desen-
trenadas se pueden iniciar pausas d e des-
canso para posteriormente irlas reduciendo
a medida que mejora el estado d e forma físi-
ca (41).
d) Frecuencia del ejercicio:
Por frecuencia del ejercicio nos referimos a
las unidades d e entrenamiento semanales
(13). Así:
Cuadro 3. Pautas genéricas d e sesiones d e
entrenamiento semanales.
SESIONES NIVEL
415 sesiones Principiantes
6/8 sesiones Avanzados
8/12 sesiones Alto nivel
Si esto mismo lo referimos en función d e los
METS (MET= cantidad d e oxígeno consumi-
d o por sujeto en reposo) que presenta un
paciente, podríamos indicar lo siguiente:
- Pacientes con <3 METS deben realizar
sesiones múltiples cortas diarias.
- Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a
2 sesiones a la semana.
- Pacientes con >5 METS sería aconsejable la
realización de 3-5 sesiones a la semana (12).
e) Intensidad del ejercicio:
La intensidad es el componente cuantitativo
del entrenamiento, pudiéndose considerar
I también como la cantidad de trabajo d e Figura 3. Ejemplo de una sesión d e
entrenamiento realizado por unidad d e tiem- entrenamiento ajustado a la frecuencia
po. Es el componente más difícil d e prescri- cardiaca de una persona de 20 años (11).
1
bir y d e determinar. Los factores que lo deli-
I mitan son: nivel d e forma física, presencia d e
medicación, riesgo de complicaciones, pre-
ferencias individuales y objetivos del progra-
ma (13).
1
La frecuencia cardiaca es la meior forma de
determinarla, ya que guarda relación con el
VO, máx. La frecuencia cardiaca máxima decli-
na con la edad y tiene diferencias individuales.
Sus valores los obtenemos de la prueba d e
esfuerzo o de la fórmula Fc. máx.= 220-edad
(41). El American College Sport Medicine reco-
mienda intensidad basada en:
- M)-90%frecuencia cardiaca máxima. DEFINICIÓN,
- 50-85% del VO, máx. o frecuencia cardia- PREVALENCIA
ca d e reserva. Y ETIOPATOGENIA
- 40-50% del VO, máx. con nivel d e forma
DE LAS ENFERMEDADES
física muy bajo (12, 13, 41, 50). OSTEOARTICULARES
-- - - -
CON MAYOR PRESENCIA
La intensidad se puede prescribir también, EN EL M U N D O OCCIDENTAL
entre un porcentaje mínimo y máximo de la
frecuencia cardiaca máxima, utilizando el Existen en la actualidad más d e 100 enfer-
siguiente algoritmo:
medades reumáticas que varían en los gra-
dos d e afectación articular y sistémica.
Límite mínimo: (Fc d e reserva x 0,5) + Fc
Dentro de ellas se engloban un conjunto d e
sentado.
enfermedades crónicas con diferentes gra-
Límite máximo: (Fc d e reserva x 0.85) +
dos d e afectación articular y en órganos y sis-
Fc sentado.
temas. Las articulaciones más frecuentemen-
Fc d e reserva= FC max- FC sentada (12,
t e afectadas son: manos, muñecas, pies,
13, 41, 50, 51).
rodillas, caderas, columna cervical y lumbar
Podemos establecer entonces cuatro zonas (35).
d e intensidad d e entrenamiento basadas en
La patología base consiste en una inflama-
la frecuencia cardiaca (12, 13).
ción de la articulación desencadenada por
erosiones, desgarros o desgastes, por lo que
Cuadro 4. Tabla indicativa de intensidad d e
ejercicio en función de la frecuencia cardia-
aparece una dificultad para movilizar la arti-
culación y dolor que puede afectar finalmen-
ca.
te a la musculatura adyacente (35).
zona Tipo de Frecuencia
intensidad cardiacalmin.
t En cualquiera d e los casos nos encontramos
1 baja 120-150 ante un paciente con una enfermedad cróni-
i 2 media 150-170 ca (con afectación articular y sistémica), con
1
necesidad d e tratamiento farmacológico
I 3 alta 170-185
continuado no curativo y con tendencia a
4 máxima >185
1 producir incapacidades o limitaciones. Todo
t
esto afecta al aspecto psicológico del
paciente, haciéndole perder la autoestima y
confianza. Por tanto, el plan terapéutico d e
estos pacientes no sólo deberá incluir una
prescripción farmacológica adecuada, sino
también una prescripción de ejercicio, unas
recomendaciones higiénico posturales y
unas adaptaciones y ayudas técnicas para
cada tipo de patología (35).
Estos procesos reumáticos presentan una
alta incidencia y prevalencia en todo el
mundo, lo que les convierte en un problema
sanitario d e primer orden, con implicaciones
sociales y económicas evidentes (47).
Tal y como describen Minor y Kay (35), los
dos tipos más comunes de enfermedades
articulares son la artrosis u osteoartritis y la
artritis reumatoide. Otras, con elevada pre-
sencia en la población mundial, son la
espondilitis anquilosante, osteoporosis,
dolor lumbar y la fibromialgia reumática.
La artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria sistémica autoinmune, d e etiolo-
gía desconocida, con elevada prevalencia en
la población general y que cursa como una
poliartritis crónica destructiva con inflama-
ción d e la membrana sinovial como d e la arti-
culación. En su patogenia participan res-
puestas tanto de inmunidad innata como
adaptativa, debido a una producción aumen-
tada d e algunas citoquinas proinflamatorias.
La formación de un tejido invasivo derivado
de la producción d e sinoviocitos activados
(pannus) destruye el cartílago y el hueso a
través de la producción de las metoprotea-
sas (18, 49).
Esta destrucción del cartílago impide la
movilidad y facilita la vulnerabilidad d e la
articulación ante cualquier lesión e inclusive
con la actividad cotidiana. Todo este proceso
facilita la aparición de deformidades articula-
res posteriores, sobre todo en articulaciones
periféricas con distribución más o menos
simétrica y dentro d e un curso variable. Las
articulaciones más frecuentemente afecta-
das son la interfalángicas proximales, meta-
carpo-falángicas, tarso-metatarsianas, cade-
ras, columna cervical, codos y hombros
(47,49).
Para su diagnóstico es necesario cumplir un
mínimo d e cuatro criterios durante al menos
seis semanas, d e entre los siguientes: rigidez
matutina, artritis d e tres o más áreas articula-
res, artritis en las articulaciones d e la mano,
artritis simétrica, nódulos reumatoideos, fac-
tor reumatoide positivo (80%) y alteraciones
radiológicas típicas (erosiones o descalcifica-
ciones óseas inequívocas) (47).
La artritis reumatoide es relativamente fre-
cuente, llegando a afectar al 1% d e la pobla-
ción (47).
Artrosis es el término utilizado habitualmen-
te en nuestro medio para designar la dege-
neración del cartílago y las demás alteracio-
nes que se derivan de ella (a veces se utilizan
como términos equivalentes las expresiones
osteoartritis, osteoartrosis o enfermedad
articular degenerativa), siendo la segunda
causa d e incapacidad permanente, después
d e las enfermedades cardiovascu~~res (34).
La artrosis n o es una enfermedad sistémica,
sino el resultado d e un grupo heterogéneo
d e factores mecánicos y biológicos que
desestabilizan el acoplamiento normal entre
la degradación y la síntesis d e los condroci-
tos d e la matriz extracelular del cartílago arti-
cular y del hueso subcondral. Esto produce
manifestaciones clínicas, cambios patológi-
cos y signos radiológicos comunes (7,34,47)
(figura 4)
Todos estos factores conllevan un desgaste
del cartílago que produce roces, dificultad y
dolor al movimiento, realizando un feed-
back negativo porque conlleva dolor (15).
Entre los factores que conducen a la dege-
neración articular tenemos los genéticos,
ambientales, metabólicos y traumáticos. El
conjunto d e varios factores, asociado a cam-
bios bioquimicos en el cartílago articular y
membrana sinovial, y en conjunción con fac-
Figura 4. Imagen de una articulación nor-
mal y otra con los efectos de la osteoartro-
sis. Tomado de Anderson B, Burke E, Pearl
B. Estar en forma. El programa más eficaz
para ganar fuerza, flexibilidad y resistencia.
E d Integral 2003. 5" Ed. Barcelona.
Artiwlad6n normal
Mmb-
dnorul
Artiuiladón wteoarbiüca
tores genéticos, conllevan al desarrollo y a la
evolución de la enfermedad. Algunos auto-
res han llegado a postular el porcentaje d e
contribución de los diferentes factores d e
riesgo en el desarrollo d e la enfermedad atri-
buyendo un 40% a la carga d e trabajo, un
55% a la participación deportiva y un 15% al
sobrepeso corporal (7.47).
La osteoartrosis tiene una alta incidencia y
afecta a millones d e personas anualmente,
siendo la más frecuente causa d e artritis en
Estados Unidos. En este país la padecen el
M)% d e los mayores d e 50 años, cifra que
alcanza el 70-80% por encima d e los 75 años
(47). Enfermedad de distribución universal,
con una prevalencia del 0,3-1,2% y una inci-
dencia anual del 0,03%. Es mayor en mujeres
que en hombres y más en zonas urbanas que
en zonas rurales (18). La prevalencia d e la
artrosis en España es d e un 4% y sus princi-
pales factores d e riesgo son la edad, el sexo,
la obesidad y la carga genética (7).
La espondilitis anquilosante es un proceso
inflamatorio del raquis d e causa desconoci-
da, incluido dentro d e las espondilopatías y
que afecta principalmente al esqueleto axial
(cadera, hombros, articulaciones sacroiliacas
y columna vertebral), y con menos frecuencia
a las articulaciones periféricas y estructuras
extrarticulares (la manifestación más frecuen-
te es la uveítis anterior aguda) (25, 47).
Esta enfermedad presenta una alta relación
con el antígeno d e histocompatibilidad HLA-
27 (90% de los pacientes). En la columna
cursa con la formación d e un tejido d e gra-
nulación d e carácter inflamatorio en la
médula ósea subcondral, con osificación
endocondral secundaria (sindesmofitos) que
sigue creciendo y acaban formando un
puente entre los cuerpos vertebrales, Ilegan-
d o a la anquilosis d e la articulación (47).
La evolución d e la enfermedad produce una
disminución d e la flexibilidad d e la columna,
desapareciendo la lordosis lumbar y aumen-
tando la cifosis dorsal. El aumento d e la cifo-
sis dorsal, el dolor costal y la calcificación d e
estas estructuras, nos lleva a una limitación
d e la movilidad d e la caja torácica y puede
afectar al sistema respiratorio (47).
La prevalencia d e esta enfermedad en
Estados Unidos alcanza a 129 pacientes por
cada 100.000 habitantes (47).
Podemos definir osteoporosis como una
enfermedad sistémica del esqueleto que se
caracteriza por una acentuada pérdida d e
masa ósea en el esqueleto, ya sea por una
disminución d e la formación ósea o por un
aumento d e la resorción normal del mismo.
D e cualquier modo, el resultado es una debi-
lidad ósea y menor resistencia del hueso a

soportar cargas, lo que conlleva a fracturas,
que afectan sobre todo a columna, cuello
femoral y radio y ante traumatismos despro-
porcionadamente pequeños. Algunos auto-
res denominan osteoporosis a la simple pér-
dida d e masa ósea, mientras que otros pre-
fieren designar a este fenómeno "osteope-
nia" reservando el término de osteoporosis
para las situaciones en que ya se han esta-
blecido las fracturas. Por tanto, la existencia
de osteoporosis supondría por definición, la
existencia de osteopenia (5, 34) (figura 5).
Figura 5. Imagen de la evolución natural del
fémur. Tomado de Anderson B, Burke E,
Pearl B. Estar en forma. El programa más
eficaz para ganar fuerza, flexibilidad y resis-
tencia. Ed Integral 2003. 5" Ed. Barcelona.
@
19.34 iM
@ de los criterios que se tomaron para definir la
e---
@: z 2
Fémur Secd6n transversal del femur
Dentro de la osteoporosis podemos encon-
tramos con diferentes tipos, tales como (34):
Involutiva: Debida a la edad.
Postmeno~ausiao tipo 1: Por aumento del
turnover óseo secundario a la deprivación
gonadal; la pérdida es mayor en hueso tra-
becular y afecta sobre todo a vértebra y
muñeca.
Senil o ti00 II. Por exceso de la pérdida fisio-
lógica de masa ósea debida a la edad. Se
cree que puede ser debido a un déficit de
vitamina D con un hiperparatiroidismo secun-
dario. La pérdida es de hueso trabecular y
cortical y afecta más a cadera y vértebra.
Secundaria: En algunos tipos como la diabé-
tica o la corticoidea, el factor predominante
es un déficit de formación ósea y, por tanto,
se beneficiará del ejercicio físico como herra-
mienta terapéutica.
La osteoporosis se encuentra relacionada
con la edad, sexo femenino, historia familiar
positiva, menopausia prematura, no haber
tenido hijos, consumo excesivo d e tabaco y
alcohol y dietas pobres en calcio (5, 34). Las
razas blanca y amarilla son las que más pade-
cen de osteoporosis, siendo un hallazgo raro
en la raza negra. Las denominadas involuti-
vas, postmenopáusica o tipo I y senil o tipo II,
se consideran hoy como uno de los proble-
mas más importantes de la salud a nivel
mundial (48). Podemos decir que la inciden-
cia y prevalencia dependen, en gran parte,
enfermedad, así hay trabajos que señalan
que más d e un 50% de las mujeres a los 50
años presentan alteraciones radiológicas
vertebrales sugerentes d e osteoporosis (48).
Mediante estudios realizados con biopsia
ósea en individuos fallecidos de accidente se
encontró osteoporosis en un 25% de las
mujeres y en un 15% de los hombres mayo-
res de 45 años. Mediante estudios radiológi-
cos de columna vertebral, la prevalencia de
la osteoporosis vertebral aumenta con la
edad y varía según las zonas de estudio, así
en Estados Unidos y en mujeres mayores de
65 años la prevalencia de fracturas vertebra-
les es de un 27% (48).
Esto la ha llevado a ser uno d e los problemas
de salud d e mayor importancia en los últi-
mos años, aunque no por l o referido a la
enfermedad ósea en sí, sino a las conse-
cuencias que acarrea a las personas que la
padecen, estamos hablando de las fracturas
óseas. Su importancia recae en la gran inci-
dencia y al gran coste sanitario anual, convir-
tiéndose en un serio problema de salud
pública (5).
El dolor lumbar o dolor de espalda afecta al
70-80% de la población general en algún
momento de la vida. En la mayoría d e los
casos (90%)se debe a trastornos mecánicos
de la columna lumbar. La duración media de
un episodio de dolor lumbar es de 4 a 6
semanas; si persiste durante más tiempo
hablamos de dolor de espalda crónico. La
causa es generalmente benigna y el grado
de discapacidad muy variable (3, 34).
Afecta a individuos de todas las edades con
una predilección por las personas en la cuar-
ta, quinta y sexta décadas de su vida. Tiende
a producirse de manera aguda y por lo gene-
ral después de alguna clase de esfuerzo físi-
co (9). En las sociedades donde las personas
realizan trabajos más físicos y no permane-
cen tanto tiempo o sentadas, los problemas
de espalda prácticamente son nulos (3).
Se desconoce la causa exacta del dolor, pero
probablemente se debe a una irritación ner-
viosa que afecta a los músculos, fascias, arti-
culaciones facetarias, periostio o ligamentos
de la región lumbar (9).
Los pacientes con lumbago tienden a que-
jarse de dolor limitado a la parte baja d e la
espalda. Por lo general es bilateral, no existe
irradiación a las caderas o por debajo d e las
rodillas y no hay parestesias generalmente.
Los pacientes a menudo se quejan de limita-
ción de la movilidad y de dificultades para
realizar la vida diaria (9)
Los síntomas se pueden resumir, por tanto,
del siguiente modo:
Dolor: debe identificarse su localización y
referencia a extremidades inferiores, si irra-
dia a pierna, talón o pie indica irritación de
las raíces nerviosas L4, L5 ó Si; si no lo hace
por debajo de la rodilla, es un síntoma
común de dolor de espalda mecánico,
pero no ciático. El dolor mecánico varía
también con la postura y la actividad.
Parestesias: referidas al área de distribu-
ción de la raíz nerviosa afecta, pudiendo
ser muy molestas y único síntoma.
Rigidez: secundaria al dolor y espasmo
muscular.
Síntomas urinarios: indican compresión
nerviosa de la cola de caballo secundaria
a prolapso central de un disco interverte-
bral, y debería considerarse una urgencia
quirúrgica.
Trastornos intestinales: el estreñimiento
puede ser secundario a compresión
medular, aunque es relativamente infre-
cuente (34).
La fibromialgia reumática es una enferme-
dad que cursa con dolor, rigidez en el cuello,
hombros y caderas y fatiga muscular, sin
afectación inflamatoria articular, y que se
caracteriza por dolor generalizado durante
tres meses y dolor a la palpación en once o
más de dieciocho puntos hipersensibles
específicos, que se sitúan en la base del cue-
llo, flexura de los codos, caderas y rodillas.
Otros signos clínicos han estado asociados a
la FM, como son las alteraciones del sueño,
fatiga crónica, rigidez matinal, ansiedad y
depresión (47).
La etiología d e esta enfermedad es desco-
nocida, sin embargo se cree que factores
ambientales y genéticos juegan un papel
importante en la enfermedad.
El diagnóstico puede resultar complicado, ya
que dentro d e los síndromes que cursan con
dolor en partes blandas se solapan diferen-
tes enfermedades que presentan síntomas y
signos comunes o bien pertenecen a una
misma entidad con distintas manifestacio-
nes, como puede ser el síndrome de fatiga
crónica y el síndrome de dolor rniofascial
(47).
Afecta principalmente a mujeres en un 80%
entre 20 y 55 años, con una prevalencia que
alcanza al 1% de la población en los Estados
Unidos (47). La importancia de esta dolencia
radica en la limitada calidad de vida que pre-
sentan estos pacientes.

EFECTO
DEL DEPORTE
Y DEL OERCICIO F~SICO
SOBRE LAS
ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
Por actividad física entendemos cualquier
movimiento corporal realizado por los múscu-
los esqueléticos que produce un gasto d e
energía. La actividad física está presente en
todo lo que una persona hace durante las 24
horas del día, salvo dormir o reposar (67).
Deporte, sin embargo, es la categoría del
ejercicio físico que lleva implícita la competi-
ción con otras personas o con uno mismo. En
el deporte, el sujeto hace trabajar a su orga-
nismo en los entrenamientos, con el objetivo
d e llevar los límites d e su capacidad de
esfuerzo un poco más lejos y rendir cada vez
más en las competiciones (67).
Forma física se define como el conjunto de
atributos que las personas tienen o adquie-
ren y que se relacionan con la capacidad
para realizar actividad física, siendo el resul-
tado d e su conducta. Es la capacidad para
hacer frente a todas las actividades que se
realizan durante las 24 horas del día, o la
capacidad para realizar trabajo físico (67).
Es importante haber expuesto estas defini-
ciones para que tengamos en cuenta que los
efectos de la actividad física y el deporte van
a producir efectos dispares sobre las enfer-
medades osteoarticulares. Sin embargo, no
quedará duda alguna, después de lo que
vamos a mostrar, sobre los efectos beneficio-
sos, d e una buena forma física para afrontar
estas enfermedades.
Los objetivos del ejercicio físico en la artritis
reumatoide, son principalmente restaurar la
movilidad articular, controlar el dolor y aumen-
tar la fuerza muscular, además d e obtener
beneficios generales para la salud (47).
Diversos estudios muestran que el ejercicio
físico d e tipo aeróbico, especialmente las
variedades de bajo impacto o exentas d e
impacto, es bueno y deseable para los
pacientes con artritis reumatoide. Además,
cada vez existen más evidencias d e que el
entrenamiento cardiovascular contribuye n o
sólo a la forma física, sino también al incre-
mento d e la autosuficiencia y a la disminu-
ción y control del dolor y la rigidez articular
con un aumento del rango del movimiento
articular. Los estudios han demostrado que
los pacientes con artritis reumatoide y con
una mala condición física pueden participar
en programas d e ejercicio aeróbico de baja
intensidad sin exacerbar su enfermedad. Los
pacientes mejoran su estado funcional, su
energía cotidiana y diversos aspectos subje-
tivos que podrían tener un impacto positivo
sobre la calidad d e vida (40, 47).
En la artritis reumatoide hay que tener en
cuenta que la enfermedad activa puede per-
judicar la función articular para la práctica del
ejercicio y que a su vez puede verse agrava-
da por el propio ejercicio, por lo que es
necesario combinar periodos d e ejercicio
con reposo, modificaciones en el puesto d e
trabajo e incluso el cambio d e ocupación, y
tenerlo en cuenta a la hora de prescribir el
tipo d e ejercicio y deporte a realizar por el
paciente (47).
En los pacientes con espondilitis anquilo-
sante, el ejercicio es fundamental para man-
tener y recuperar la flexibilidad d e la colum-
na vertebral y del resto d e articulaciones
afectadas (53).
Los objetivos que persigue una prescripción
'
pautada de ejercicio físico en un paciente con
espondilitis anquilosante, son conseguir el
mantenimiento d e la máxima movilidad
esquelética, prevenir las deformidades y man-
tener la capacidad aeróbica, además de obte-
ner beneficios generales sobre la salud (47).
El ejercicio físico se ha demostrado efectivo
en el control d e los síntomas d e estos
pacientes, mejorando la evolución de la pro-
pia enfermedad, así como la capacidad física
y la resistencia aeróbica, beneficiando la fun-
ción respiratoria, aumentando la movilidad y
flexibilidad de la columna y controlando el
dolor (47).
Por esto, el ejercicio físico es una d e las pie-
dras angulares en el tratamiento y control d e
la espondilitis anquilosante. N o obstante,
para obtener los beneficios deseados, es
importante que el paciente sea persistente
en su realización y sea instruido sobre el tipo
d e ejercicio, siendo deseable un adecuado
control y seguimiento por un especialista (47).
Es importante tener en cuenta que la artrosis
es un proceso evolutivo, no un proceso adqui-
rido, por tanto, toda actuación sobre los fac-
tores de riesgo puede modificar el curso d e la
enfermedad. El ejercicio físico puede contri-
buir a mejorarla o empeorarla (47).
El ejercicio produce ventajas en los pacien-
tes con artrosis y puede retrasar la necesidad
d e tomar analgésicos, porque ayuda a redu-
cir el dolor y la rigidez, además de aumentar
la flexibilidad, la fuerza muscular, la tolerancia
y la sensación de bienestar. Por otra parte, el
ejercicio ayuda a reducir el peso y a mante-
nerlo como factor d e riesgo de desarrollo d e
la artrosis (63).
Aunque n o existen indicios importantes d e
los beneficios del ejercicio en la artrosis, el
análisis d e ensayos clínicos ha indicado que
los ejercicios de la cadera o la rodilla benefi-
cian a algunos pacientes. Un estudio ha reve-
lado que los pacientes que seguían un pro-
grama d e ejercicios d e resistencia o aeróbic
sufrían una menor invalidez, dolor y tenían
una mejor capacidad para realizar tareas físi-
cas que los grupos controles. El paciente
debería esforzarse por hacer con frecuencia
sesiones d e ejercicio guiado por fisiotera-
peutas o instructores acreditados (63).
El deporte está incluido en todos los estu-
dios epidemiológicos como un factor d e
riesgo en el desarrollo d e la artrosis, debido
a diversos mecanismos relacionados con su
práctica, tales como el deporte d e alta com-
petición y con cargas d e repetición, altera-
ciones anatómicas previas no corregidas,
cirugía o meniscectomía previas, rotura pre-
via del ligamento cruzado anterior d e la rodi-
lla, la mala rehabilitación o el reintegro pre-
maturo a la práctica deportiva y comenzar
tardíamente la práctica d e deportes de ries-
g o (7, 47). N o obstante, el riesgo de osteoar-
tritis va asociado al alto nivel d e competición
y depende d e la frecuencia, el tipo y la inten-
sidad del ejercicio (47).
Lo que no se ha encontrado han sido dife-
rencias entre hombres y mujeres, entre el
riesgo d e padecer artrosis y la práctica
deportiva intensa (47).
N o obstante, es preciso destacar que, aun-
que en los diversos estudios reseñados, se
establece una relación entre el deporte y los
factores de riesgo mencionados, algunos
autores han encontrado una relación tan
clara, si se estudian conjuntamente otros fac-
tores d e riesgo n o directamente relaciona-
dos con la práctica deportiva, como son la
edad, la masa corporal, la ocupación y los
años d e práctica (47).
Al riesgo d e padecer artrosis con el ejercicio
contribuyen además de la intensidad, el tipo
d e ejercicio a realizar, los deportes que
soportan más cargas, los deportes de equipo
y pista (baloncesto, balonmano, fútbol,
rugby, tenis), presentan más riesgo cuando
se practican intensamente, presentando, por
tanto, menos riesgo su práctica recreacional
(47).
Los deportes que presentan menos riesgo
d e padecer artrosis son la carrera, el ciclismo
y la natación, problema que también aumen-
ta con la práctica intensa. De todos ellos, la
natación es el deporte con menos riesgo
osteoarticular (47).
La localización d e la afectación articular en la
artrosis va a estar en relación con las cargas a
las que se someten las articulaciones con los
distintos deportes que realizamos. En los
deportes de fuerza como la halterofilia, las arti-

culaciones más afectadas son la columna y las
rodillas. En el rugby se afecta la rodilla princi-
palmente. En el fútbol y en la carrera d e
fondo, las articulaciones más afectadas son la
cadera, la rodilla y el tobillo. En la gimnasia. el
hombro, el codo, la cadera y la muñeca. En el
boxeo, las articulaciones carpo-metacarpiana
y metacarpo-falángicas. Finalmente, en el
ciclismo, el tobillo y la rodilla (47).
El mismo Wolf ya anticipó en 1892 que la
inactividad por la falta de presión y tensión
que el músculo transmite al hueso daba
lugar a la osteoporosis por desuso (14).
De todos los factores que influyen en el desa-
rrollo del esqueleto (mecánicos, hormonales
y nutricionales), los mecánicos son los más
importantes y sobre los que más se puede
incidir ya que dependen de la actividad fisica
e influyen en el remodelamiento óseo,
haciendo que el esqueleto se vaya adaptan-
do a sus cargas y necesidades. Hay varios
estudios que demuestran una estrecha rela-
ción entre la cantidad de masa ósea y la
práctica de ejercicio físico, tales como que
para un mismo individuo la masa ósea del
lado dominante es mayor que en el lado no
dominante (5, 34, 42).
Del mismo modo, estudios recientes sugie-
ren una estrecha relación entre la cantidad
de masa ósea y el índice de masa magra. Por
otra parte, el tipo de ejercicio parece ser un
factor trascendental ya que se ha visto que
ejercicios demasiado intensos (atletas) pue-
den ocasionar osteopenias y fracturas de
estrés, así, una carga continua y aumentada
sobre un hueso justifica su mayor densidad,
como demuestra el aumento de masa ósea a
nivel del calcáneo en maratonianos y obesos
(34.42).
En lo que respecta a la dieta y su relación con
el ejercicio, se ha visto que la asociación de un
suplemento adecuado de calcio incrementa
significativamente la masa ósea (34.42).
Parece ser que el ejercicio regular puede
retrasar la edad en que comienza la pérdida
de masa ósea y también, el momento en que
la osteopenia es lo suficientemente significa-
tiva como para hacerse clínica. Sin embargo,
no hay pruebas concluyentes que afirmen
que un programa de ejercicio pueda sustituir
a la terapia hormonal como tratamiento pre-
ventivo en premenopáusicas (34).
El mecanismo aceptado para explicar la
adaptación del tejido óseo a las fuerzas que
debe soportar, sugiere que las deformidades
producidas por estas fuerzas de tensión,
compresión o cizallamiento son captadas
por las células óseas, los osteocitos, que ori-
ginan la respuesta para la adaptación corres-
pondiente. La aplicación de la fuerza despla-
za el líquido intersticial en el interior de los
canalículos óseos, produciendo una deformi-
dad mecánica en las paredes celulares o
induciendo un cambio de potenciales en las
mismas. En ambos casos se provoca la libe-
ración de sustancias (citoquinasa, prosta-
glandinas, factores de crecimiento, óxido
nítrico) que modifican la actividad de los
osteoblastos (5).
Son numerosos los autores que han orienta-
do sus investigaciones al análisis comparati-
vo de los efectos que diferentes disciplinas
deportivas tiene sobre la masa ósea de los
deportistas, en función de su mayor o menor
repercusión sobre la densidad de masa ósea
y su implicación con la carga o impacto de la
misma, tales como (5,14, 34): Matsumoto y
cols., Courteix y cols., Fehling y cols., Taafee
y cols., Henderson, White, Eximan, Martin,
Del Río y Roig, Lewis y Modelsky, Orwoll y
cols., Heinrich y cols., Curl, Aloia y cols.,
,
Bellver y Pujol, Nilsson y Westlin y Jones y
cols.
Según nos muestran estos autores, los depor-
tes de mayor impacto son los más recomen-
dables para disminuir el riesgo de padecer
osteoporosis en el futuro, siendo la natación
la menos aconsejada en estas edades para el
aumento de la densidad de masa ósea. Por
otro lado, es importante señalar el carácter
locorregional que tiene la práctica de activi-
dad física sobre el sistema esquelético, es
l La cuestión más importante es si el incre-
decir, la realización de ejercicio físico influye
en la región o regiones sometidas a carga,
tomando el trabajo isométrico como alter-
nancia Útil para aumentar la masa ósea en
determinadas localizaciones (5).
Todo esto nos demuestra que el hueso de
los buenos deportistas es más fuerte, pero lo
es a nivel de los huesos sometidos a mayor
carga, no siendo diferente en el resto del
esqueleto (14).
Pero en el campo de la salud ósea es de
mucho mayor interés conocer qué pasa con
el resto de la población cuando practica
deporte o cualquier actividad fisica general,
y si el ejercicio puede mejorar la masa ósea
cuando está disminuida o, si por lo menos
puede conservarla. En un estudio en el que
se midió la actividad por medio de un cues-
tionario, no se observaron diferencias en la
cortical de los metacarpianos entre mujeres
activas e inactivas de 60 a 69 años (17). Sin
embargo, sí se encontraron diferencias en el
estudio realizado por Block y cols. sobre el
pico de masa ósea tras un programa de ejer-
cicios vigoroso de 6 horas durante dos años,
especialmente en la masa ósea lumbar (14).
Los estudios realizados en los años noventa
corroboraron los trabajos anteriores en el
sentido de la estrecha relación existente
entre la respuesta ósea y el grado de cumpli-
miento en la actividad fisica. Destaca el bajo
nivel de practicantes en los niveles de ejerci-
cio vigoroso a partir de los 50 años de edad;
además, los hombres hacen de 2 a 3 veces
más de ejercicio vigoroso que las mujeres
(14).
Sobre el entrenamiento de fuerza y su reper-
cusión sobre la masa ósea, distintas investiga-
ciones han visto que es aconsejable empezar
con entrenamientos de fuerza a intensidades
bajas y con muchas repeticiones para ir
aumentando progresivamente hasta conse-
guir mantener un entrenamiento de fuerza lo
suficientemente intenso como para que tenga
repercusión sobre la masa ósea (30).
mento de la actividad física puede reducir las
pérdidas óseas relacionadas con la edad,
cuestión que ha sido abordada por un cierto
número de investigaciones. Margulies y cols.
informaron que el contenido mineral óseo
de la tibia se incrementaba con 14 semanas
de entrenamiento físico intenso en 268 hom-
bres jóvenes. Sin embargo, el entrenamiento
fue tan intenso que muchos experimentaron
fractura de estrés (40).
Esto indica que en el lado contrario una acti-
vidad física muy vigorosa puede ocasionar, o
incrementar, desarreglos menstruales. Los
trastornos del ciclo menstrual, particular-
mente la amenorrea, ocasionan una disminu-
ción de la masa ósea y un mayor número de
fracturas de estrés (14).
Diversos estudios realizados en mujeres han
puesto de manifiesto que las mujeres post-
menopáusicas sanas que hacen ejercicio tie-
nen mayor masa ósea, aumentos del calcio
corporal total, disminución de las pérdidas
óseas y aumento de la densidad ósea (40).
En estas edades, cobra mayor importancia el
estar sujeto a un ritmo de vida activo que a
uno pasivo, de tal forma que la realización de
un ejercicio físico regular podría reducir el
riesgo de fractura (Deal, 1997), por este moti-
vo se hace especialmente importante en
edades avanzadas el aconsejar la inclusión
en los programas de prevención y tratamien-
to de la osteoporosis a través de la actividad
física (5).
Existen estudios que demuestran que la den-
sidad de masa ósea está relacionada directa-
mente con el ejercicio, con un aumento sig-
nificativo de la densidad de masa ósea en
mujeres con estilo de vida activo, principal-
mente durante los años de la menopausia
(Stillman y cols., 1986) y esta actividad puede
disminuir el riesgo de fractura, no sólo man-
teniendo la masa ósea, sino también estimu-
lando las habilidades neuromusculares que
pueden ayudar a deducir las caídas y el
impacto que éstas producen en el hueso (5).
Smith y cols. informaron de incrementos no
significativos en el contenido mineral óseo y
en la relación entre el contenido mineral
óseo y la anchura del radio después de tres
años de ejercicio en mujeres de la tercera
edad (edad media de 82 años); los anteriores
parámetros declinaron en el grupo control, y
la diferencia entre los grupos era significati-
va. De igual manera, el contenido mineral
óseo del calcáneo de mujeres (edad media
72 años) que entrenaron durante 9 meses, no
mejoró significativamente, pero sí fue bas-
tante más alto que el grupo control al final
del estudio (40).
La investigación sobre la inmovilización y la
ingravidez indica la importancia que tiene el
estrés mecánico en el mantenimiento del sis-
tema esquelético. La comparación de los
efectos de las actividades en las que se
soporta peso y la natación muestra que el
hecho de que el sistema esquelético tenga
que soportar peso da como resultado un
efecto significativo en el mantenimiento del
mineral óseo de la columna y la cadera (40).
Por tanto, las actividades en las que se
soporta peso tales como caminar, correr y
jugar deportes de raqueta son más efectivas
para mantener la integridad del cuello del
fémur y de la columna, que otras actividades
en las que no se soporta peso o las de
impacto bajo pueden ayudar a fortalecer o
proteger el hueso a través del aumento de la
fuerza del músculo (40).
Todavía no ha sido delineada la relación espe-
cífica entre el tipo, la intensidad, la duración y
la frecuencia del ejercicio y la respuesta ósea.
No obstante, parece que 2 ó 3 horas de entre-
namiento a la semana pueden reducir o rever-
tir significativamente la pérdida mineral de
hueso en el envejecimiento de la mujer (40).
Se atribuye a Willian Gowers el mérito de ser
el primero en reconocer la importancia de la
actividad física en el tratamiento y prevención
del dolor de espalda en la zona lumbar (16).
No sólo el reposo en cama no es efectivo,
sino que hoy en día numerosos expertos
creen que provoca el deterioro de los siste-
mas muscular y cardiovascular (3).
Para fortalecer la espalda existen dos zonas
básicas que deben ejercitarse que son los
músculos inferiores de la espalda y los múscu-
los abdominales. Fortalecer los músculos y
los ligamentos de la parte inferior de la
espalda otorgará a la columna la resistencia
que necesita para un funcionamiento sin
lesiones. Unos músculos abdominales fuer-
tes reducen el estrés en la parte inferior de la
espalda, al repartirse la carga (3).
También es posible la aparición de la lum-
balgia en los deportistas que compiten, aun-
que es relativamente raro. Sin embargo,
cuando ocurre, puede incapacitar a un
deportista o limitar su capacidad para com-
petir con efectividad durante un espacio de
tiempo significativo (40).
Como la mayoría de los deportistas están bien
entrenados, con buen tono en los músculos
abdominales y en los paravertebrales, pocos
experimentan lumbalgia por sobrecarga pos-
tural (el tipo más común en la población gene-
ral). Los problemas lumbares en los deportis-
tas bien entrenados tienden más bien a estar
relacionados con el deporte que practican (40).
En los deportes de contacto como el fútbol,
rugby, baloncesto, hockey y fútbol america-
no, el traumatismo directo puede ser causa
significativa de lumbalgia (40). Los deportes
que requieren entrenamiento de pesas signi-
ficativo hasta el esfuerzo máximo, tales como
el fútbol americano, el culturismo y la halte-
rofilia, pueden aumentar la carga sobre la
columna lumbar y predisponer al deportista
a problemas lumbares (40).
Los objetivos del ejercicio físico en la fibro-
mialgia reumática son principalmente con-
seguir la reducción del dolor, mejorar la fati-
ga, disminuir el impacto sobre las activida-
des de la vida diaria y controlar los cuadros
clínicos asociados: mejorar el ciclo vigilia-
sueño, disminuir la ansiedad y la depresión,
además de obtener beneficios generales
sobre la salud (47).
El ejercicio físico aeróbico se ha demostrado
efectivo en el control de los síntomas de los
pacientes con fibromialgia, disminuyendo el
impacto sobre las actividades de la vida dia-
ria, reduciendo los puntos sensibles, mejoran-
do la capacidadfísica y la resistencia aeróbica,
I mejorando la fatiga, controlando el dolor y
mejorando la depresión y la ansiedad (47).
Es importante tener en cuenta que el ejerci-
cio no se ha demostrado tan efectivo en los
pacientes con síndromes solapados, como el
l síndrome de fatiga crónica, llegando incluso
a empeorar los síntomas, por lo que se hace
un diagnóstico correcto y un programa de
j ejercicios individualizado y supervisado. El
temor de los pacientes al empeoramiento de
i los síntomas con la práctica del ejercicio ha
! llevado a complicar la puesta en marcha de
dichos programas (47).
Esto no significa que el ejercicio físico sea la
panacea y la cura para todos los enfermos
afectos de fibromialgia; cada paciente es un
caso distinto, pero sí se ha detectado que es
junto con el tratamiento con antidepresivos,
infiltraciones y terapias psicológicas, la mejor
forma de aliviar los síntomas que acompañan
a esta enfermedad (47).
NORM ESPEC~FICAS
DE PRESCRIPCIÓN
DE EJERCICIO F~SICO
EN DISTINTAS
u ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
En los últimos años, y dentro del ámbito de
la reumatología, se está asistiendo a un cam-
bio espectacular sobre los planteamientos
de la implicación terapéutica del ejercicio
físico y el deporte sobre las enfermedades
osteoarticulares.
El ejercicio es una actividad beneficiosa para
el enfermo reumático, ya que como conse-
cuencia de su afectación articular. tiende a
ser menos activo. La realización de ejercicio
físico de forma regular va a servir para mejo-
rar su capacidad cardiaca y respiratoria
(especialmente en la espondilitis anquilosan-
te), así como, a nivel psicológico, para
aumentar su autoestima, disminuir la ansie-
dad, mejorar el estado de ánimo, mejorar el
equilibrio emocional y aumentar la distrac-
ción. Por lo que respecta al aparato locomo-
tor, el ejercicio físico disminuye la rigidez
muscular y articular debido a una serie de
factores, tales como el aumento de la movili-
dad articular, la mejorar de la fuerza y resis-
tencia muscular y la mejora de la flexibilidad
(34).
Según señalan Minor y Kay (34). la indicación
de la realización de ejercicio en un enfermo
con afectación reumática va a estar determi-
nada tanto por la afectación sistémica y loco-
regional de la enfermedad, como por su res-
puesta al ejercicio, ya que un ejercicio inade-
cuado o mal practicado puede originar lesio-
nes o agravar otras preexistentes. Por este
motivo, y sobre todo en enfermos reumáti-
cos, debe haber una adecuación perfecta
entre la actividad física que se va a desarro-
llar y el estado del aparato locomotor, con el
fin de que el resultado sea favorable; siendo
por tanto fundamental la existencia de una
técnica correcta de progresión y ejecución
del gesto deportivo.
La posibilidad de existir una afectación d e la
función cardiaca y pulmonar, además d e la
posible presencia de vasculitis, obliga a que
todo paciente reumático que se inicia en el
ejercicio sea valorado por un médico espe-
cialista, tanto desde el punto de vista del
aparato locomotor como cardiovascular (34).
Antes de la prescripción de ejercicio físico es
conveniente realizar un reconocimiento
médico deportivo, donde se incluvan las
siguientes pruebas: un historial médico-
deportivo de actividades deportivas previas
e historial médico de las articulaciones afec-
tadas y tratamiento mantenido, un examen
físico detallado, un electrocardiograma d e
12 derivaciones, prueba de esfuerzo máxima
o submáxima (dependiendo del nivel d e
forma física del paciente) monitorizada elec-
trocardiográficamente y con control d e la
tensión arteria1 para cada escalón d e esfuer-
zo, analítica de sangre y orina, un test de
awreciación wsicolóaica del dolor con el fin
d'e determinar el pgtencial para la práctica
deportiva, pruebas d e fuerza muscular,
determinación de la flexibilidad y un análisis
de la estática de la marcha (1, 23, 34, 67).
La prescripción de ejercicio deberá ser per-
sonalizada considerando la historia clínica
del paciente y de la articulación afectada, el
grado de deterioro, la movilidad actual y
anterior, el estado de los músculos satélites,
el número de brotes inflamatorios en la arti-
culación, la situación actual de la misma, etc.
Se habrá de realizar un programa detallando
las actividades físico-deportivas indicadas,
así como el ritmo e intensidad d e ejecución.
Se valorará el uso de ortesis rigidas o semi-
rigidas para las correcciones biomecánicas
d e tobillo y rodilla. Además, como en toda
prescripción de ejercicio, es aconsejable
realizar una exhaustiva fase previa d e calen-
tamiento de las articulaciones y músculos
que van a ser sometidos a esfuerzo físico
(34).
Cuando se prescribe ejercicio físico en
pacientes reumáticos, Bolware y Byrd (8) y
Minor y Kay (34), aconsejan una serie d e
recomendaciones que en muchos casos son
coincidentes con la práctica d e actividad físi-
ca en personas sanas; éstas son las siguien-
tes:
1. Se deben de usar prendas cómodas y
amplias, y que no oprima, para facilitar la
realización del ejercicio. El calzado debe
ser flexible, con suela gruesa y adherente
y con capacidad d e absorción d e la carga.
Los calcetines deben d e ser de algodón
grueso y que permitan transpirar.
2. En lo que respecta al ejercicio, éste será
regular. constante y progresivo en intensi-
dad y duración, así como d e bajo impac-
to. Hay que evitar posturas estáticas man-
tenidas en el tiempo. Es mejor comenzar
con programas a intensidades muy peque-
ñas y d e muy poca duración, inclusive se
puede dividir el plan de ejercicio en varias
sesiones a lo largo del día. Los objetivos
serán a corto plazo, no a largo.
3. En cuanto al tipo de ejercicio hay que ele-
gir uno apropiado al paciente y pautado
en intensidad, duración y frecuencia. Se
debe d e controlar el pulso y el tiempo de
recuperación, y cesar el ejercicio si se nota
dolor, fatiga o mareo. N o realizar ejercicio
que provoque dolor persistente durante
más d e dos horas en cualquier parte del
cuerpo. Lo ideal es hacer el ejercicio al
aire libre; si se hace en espacios cerrados,
éstos deben estar bien ventilados.
4. En lo que respecta a los momentos álgi-
dos de la enfermedad, se debe evitar la
ingesta d e analgésicos que puedan
enmascarar el dolor mientras se realiza el
ejercicio, además se corre el riesgo de
producir un fallo renal agudo por inhibi-
ción d e las prostaglandinas. En caso de
fase de alta incidencia d e inflamación de
alguna articulación, habrá que evitar los
ejercicios que representen una carga
importante para la misma. Realizar en
estos casos ejercicios en descarga,
moviendo suavemente la articulación
hasta llegar al final del recorrido natural
d e ella o a través d e estiramientos realiza-
dos por el fisioterapeuta. Incorporar la d e la musculatura adyacente y la resistencia
práctica d e ejercicio a la rutina diaria. Éste aeróbica. Esto se obtendrá para la flexibili-
se realizará con calentamiento previo y dad a través d e ejercicios de estiramientos
ejercicios d e estiramientos posteriores, adaptados, la fuerza por medio d e ejercicios
incluso en épocas d e actividad inflamato- con bandas elásticas, isométricos y diferen-
tes tipos d e gimnasias, y la resistencia
ria.
mediante ejercicios aeróbicos d e moderada
intensidad y medio o bajo impacto (3).
A modo de resumen, exponemos en el cua-
dro 5 las normas generales de prescripción
Por otra parte, la Asociación Americana d e
de ejercicio en enfermedades reumáticas.
Reumatología ha dividido a los pacientes en
cuatros clases según su capacidad funcional
La prescripción d e ejercicio, una vez tenidos
para realizar deporte (3, 33, 34):
en cuenta estos consejos previos, debe estar
adaptada a la enfermedad d e base del Clase 1 v 2: En general pueden realizar cual-
paciente, tal como exponemos a continua- quier tipo d e ejercicio a excepción d e aque-
ción: llos que representen un estrés importante
para la rodilla o articulación afectada, tales
A) ARTRITIS REUMATOIDE: como los de alto impacto como correr sobre
asfalto o aeróbic con steps (figura 6).Pueden
En la artritis reumatoide los ejercicios deben ser adecuadas las gimnasias suaves, máqui-
d e hacer énfasis en la mejora del movimien- nas d e ejercicio. bicicleta, remo, trotar o
t o o flexibilidad d e la articulación, la fuerza andar sobre superficies no duras.
Cuadro 5.- Normas generales d e prescripción d e ejercicio físico en enfermedades reumáticas.
según e l Colegio Americano d e Medicina del Deporte
TIPOS DEPORTESIEJERCICIOS PAUTA
Aeróbicos: Para aumentar el con- Deportes que utilicen músculos 4040% de la Fc. max.
sumo máximo de oxígeno, pico grandes como andar, bicicleta, 3-5 díaslsemana
máximo y resistencia. piscina, gimnasia acuática y danza 20-30 minlsesión
sin impacto. Realizando un aumento progresivo
de la sesión de trabajo y con calen-
tamiento previo
Fuerza: Para aumentar la contrac- Circuitos' de entrenamiento de El límite de peso vendrá determi-
ción máxima y la potencia fuerza sin peso, máquinas de nado por la tolerancia al dolor
fuerza, isométricos, bandas elásti- 2-3 series de 10 repeticiones
cas, Pilates 2-3 díaslsemanas (20-40 min)
Flexibilidad: Para aumentar el Stretching 1-2 sesiones por día
rango de las articulaciones y des-
cender las lesiones asociadas
1 Funcionales: Para mantener las
actividades de la vida diaria, vuel-
Todos aquellas ejercicios específi-
cos que mejoren el equilibrio,
1 ta al trabajo y mejorar la calidad destreza, resistencia, coordina-
de vida. ción. psicomotricidad, respiración
y relajación.
i
Figura 6. Aeróbic con steps.
Clase 2 v 3: Pueden realizar bicicleta, empe-
zando con un nivel bajo y continuo como 25
minutos a 25-75 vatios, 3 veces por semana.
D e s ~ u é sde varias semanas (5 ó 6), pueden
auientar la intensidad y disminuir la dura-
ción. También pueden andar e incluso correr
suavemente, comenzando por 15-30 minutos
a paso cómodo y después de varias sema-
nas (5 ó 6). pueden ir aumentando el tiempo
y la rapidez de la marcha.
Clase 3 v 4: La natación y el remo evitan la
sobrecarga de articulaciones de extremida-
des inferiores. El entrenamiento isométrico es
posible en estas fases ya que en él se encuen-
tra restringido el movimiento articular y, por
tanto, no se produce dolor. La hidrocinesitera-
pia y la gimnasia acuática también son aplica-
bles en estadios avanzados, ya que, al perder-
se el efecto de la gravedad, el paciente expe-
rimenta alivio del dolor, relajación muscular y
mejora de la movilidad. Esta técnica favorece
una potenciación de la musculatura de forma
progresiva, ya que, además de la resistencia
que proporciona la propia agua, se puede
aumentar utilizando objetos como tablas o
aletas que favorezcan la realización de los
movimientos. Otro factor importante a tener
en cuenta es la temperatura del agua, que al
estar templada disminuye la rigidez muscular
producida por el agua fría.
También podrían estar indicados otros méto-
dos de rehabilitación con poleas o bandas
elásticas y pesas de poca carga, que eviten el
trabajo de la articulación contra la fuerza de la
gravedad (3, 33, 34).
B) ESPONDlLlTlS ANQUILOSANTE:
En estos pacientes el ejercicio es fundamen-
tal para mantener y recuperar la flexibilidad
de la columna vertebral y del resto de articu-
laciones (53). Estos pacientes deben realizar
ejercicios de flexibilidad de la columna, caja
torácica y articulaciones afectadas, para evi-
tar o corregir la cifosis dorsal y el flexo de las
caderas (53).
También se pueden beneficiar de la hidroci-
nesiterapia y la gimnasia acuática para
aumentar el arco de movimiento de la espal-
da. No están indicados los ejercicios en
suelo que produzcan dolor e impacto en el
esqueleto axial (53).
En este caso no se pueden olvidar los ejerci-
cios respiratorios para mejorar la inspiración
y mantener las vías aéreas libres y permea-
bles. Los movimientos básicos son los ejerci-
cios musculares (diafragmáticos y costales),
ya que con ellos mejoran la tos y la expecto-
ración, además de facilitar el drenaje postu-
ral. Una buena opción sería a través del
método Pilates y del Tai-chi (52, 56).
C) ARTROSIS:
El ejercicio, en esta enfermedad, desempaña
un importante papel en la protección de la
articulación porque incrementa la fuerza
muscular y mejora el flujo sanguíneo en la
articulación, la nutrición del cartílago y el
rango de movilidad articular (7).
Por este motivo, fortalecer la musculatura
próxima a la articulación (el cuádriceps en la
rodilla o abductores o extensores en la cade-
ra) con ejercicios isométricos es también
beneficioso. El empleo de calzado adecuado
pude ayudar a mitigar el dolor d e las articu-
laciones de las extremidades inferiores. En
ocasiones se puede aprovechar para corregir
alteraciones de la alineación incorporando al
calzado unas sencillas cuñas laterales. El
calor y el frío aplicados de diferente forma
pueden ser útiles para el dolor ocasionado
por la artrosis (7).
Los tres mejores tipos de ejercicios para
pacientes con artrosis son los que mejoran el
arco de movimiento d e la articulación, de
fuerza resistencia y los de resistencia.
1. Para mejorar el arco de movimiento de la
articulación, los ejercicios de flexibilidad
aumentan el número de movimientos de
la articulación y el músculo. En general, se
trata de ejercicios d e estiramiento. Los
mejores ejemplos son el Yoga y el Tai-chi,
que se centran en la flexibilidad, el equili-
bro y la respiración apropiada. Así mismo,
disminuyen los niveles de estrés, ayudan a
reducir la presión arteria1 y pueden tener
incluso efectos beneficiosos en los niveles
de colesterol (17, 39).
2. Los ejercicios isométricos (contraer el
músculo contra una resistencia sin produ-
cir desplazamiento) son una muy buena
opción para mejorar la fuerza resistencia
de los músculos adyacentes a las articula-
ciones artrósicas. El entrenamiento isomé-
trico aumenta la fuerza muscular mientras
que quema grasas y ayuda a mantener la
densidad ósea. Algunos expertos animan
a los pacientes a hacer hincapié en refor-
zar los músculos de las piernas como pri-
mer paso del tratamiento, incluso antes
de tomar analgésicos. El problema es que
los pacientes, al disminuir el dolor por el
consumo de fármacos que actúan sobre el
dolor, pueden usar en exceso las rodillas,
las cuales no tienen el tejido muscular lo
suficientemente fuerte como para prote-
ger a las articularciones de daños poste-
riores (23).
3. También son importantes los ejercicios de
resistencia aeróbica para el aparato car-
diovascular, para ayudar a controlar el
peso y mejorar la funcionalidad general
del organismo. Hay que tener en cuenta
que se trata de una enfermedad degene-
rativa de las articulaciones y que el
sobreúso desgastará más la articulación.
Por tanto, los ejercicios más indicados
serán los aeróbicos, que facilitan quemar
grasa y, por tanto, disminuir el peso;
teniendo como resultado la disminución
de la sobrecarga articular. Esto puede
reducir la inflamación en algunas articula-
ciones al disminuir el peso del cuerpo y
producir menor impacto. Hacer ejercicios
d e bajo impacto también ayuda a estabili-
zar y a sostener la articulación (los pacien-
tes con artrosis deberían evitar los depor-
tes de alto impacto, como lo son el jogging
en asfalto, el tenis en cemento y el squash).
Es beneficioso ir en bicicleta (mejor la está-
tica), y muy recomendable nadar, gimnasia
acuática o gimnasias suaves para las perso-
nas con artrosis (15, 34, 64).
D) DOLOR DE ESPALDA:
Se atribuye a Willian Gowers el mérito de ser
el primero en reconocer la importancia de la
actividad física en el tratamiento y preven-
ción del dolor y lesiones lumbares. Tal y
como señalan Foster y Fulton, Gowers creía,
en 1904, que el lumbago estaba causado por
la inflamación del tejido conectivo de los
músculos lumbares y sugería que el lumbago
y el reumatismo muscular en general podían
ser cortados de raíz en su comienzo median-
te ejercicios activos. Así, desde hace casi un
siglo, los ejercicios son una forma estándar
de tratamiento en el cuidado y prevención
del dolor y lesiones lumbares (16).
La clave para eliminar el dolor de espalda es
prevenir su aparición; entre los factores invo-
lucrados están la educación sobre el cuidado
de la espalda y la disposición corporal, técni-
cas apropiadas de levantamiento, cambios
en el puesto d e trabajo a favor de la ergono-
mía, control de peso, ejercicio y reducción
del estrés (3).
Los pacientes con dolor lumbar suelen tener
una condición física deficiente, lo que impli-
ca la existencia de poca fuerza, mala flexibili-
dad y baja resistencia de los músculos de la
región lumbar, abdominal y pélvica. Además
de estar desentrenados, también suelen pre-
sentar problemas de sobrepeso. En estos
casos, el ejercicio sirve para mejorar y corre-
gir estas deficiencias (16).
Describir un programa de ejercicios para el
tratamiento y prevención del dolor lumbar es
una tarea difícil, ya que además de conocer
el ejercicio físico, es necesario conocer otra
serie de factores, tales como las distintas
causas del dolor lumbar y saber seleccionar
las pruebas de capacidad funcional más ade-
cuadas y fidedignas para poder prescribir los
ejercicios específicos que el paciente necesi-
ta. Una correcta prescripción incluye no sólo
la selección de los ejercicios específicos, sino
que además se tiene que dar información
detallada al paciente de aspectos tan rele-
vantes como la frecuencia, duración y pro-
gresión de los mismos, estableciendo un
seguimiento con el fin de evaluar la efectivi-
dad del programa propuesto y valorar la
posible reincorporación laboral O a la prácti-
ca deportiva (16).
Para fortalecer la espalda existen dos zonas
básicas que deben ejercitane, que son los
músculos inferiores de la espalda y los múscu-
los abdominales. Fortalecer los músculos y los
ligamentos de la parte inferior de la espalda
otorgará a la columna la resistencia que nece-
sita para un funcionamiento sin lesiones. Unos
músculos abdominales fuertes reducen el
estrés en la parte inferior de la espalda al
repartirse la carga (3).
Los ejercicios que estiran la parte inferior de
la espalda y los músculos de las piernas son
altamente beneficiosos.Al reducir o eliminar
la rigidez de estos músculos, los estiramien-
tos pueden aliviar la tensión que contribuye
al dolor de espalda. Los músculos flexibles y
relajados poseen una mejor condición para
mantener los movimientos dinámicos a los
que está sujeta la espalda (3).
Piense en los músculos abdominales y en los
de la espalda como una sola unidad. Desarrolle
estos músculos para aumentar la condición físi-
ca de todo el cuerpo y aminorar los problemas
de espalda. Preste más atención a los estira-
mientos y al fortalecimiento de la espalda y de
los abdominales, y conseguirá que la sección
media de su cuerpo esté en forma (3)
Para recuperar unos niveles adecuados de
fuerza muscular, flexibilidad y resistencia, y
así disminuir el dolor lumbar, el paciente
debe de seguir un programa pautado de
ejercicio físico que tendrá en cuenta los
siguientes aspectos:
El grado de sujeción y elasticidad que se
proporciona a la columna es dependiente de
la fuerza muscular; unos músculosflexibles y
fuertes resisten el espasmo doloroso y la ten-
sión crónica. Los individuos que poseen nive-
les altos de fortaleza muscular están menos
predispuestos a lesiones de espalda. Los
pacientes con dolor de espalda crónico han
demostrado niveles disminuidos de fuerza
de flexión del tronco, en la extensión del
tronco, en la inclinación lateral y en la rota-
ción del tronco, cuando se compara con
sujeto sano (16).
La mayoría del déficit de fuerza que se
encuentra en la zona lumbar depende de los
músculos extensores del tronco, y esto
adquiere mayor significado cuando normal-
mente son más potentes que los flexores. De
este modo, los ejercicios de fortalecimiento
suelen incidir en los músculos que participan
en la extensión del tronco, principalmente
erectores de la columna lumbar. En caso de
lesión radicular con pérdida de fuerza en la
musculatura de extremidad inferior, también
se trabaja ésta (16).
Para Foster y Fulton (16). los tipos de ejerci-
cios que ayudan a aumentar la fuerza de los
músculos extensores lumbares se pueden
clasificar en función del modo por el cual
proporcionan resistencia a los músculos ejer-
citados:
a) Los que usan la fuerza de gravedad con e l
propio cuerpo. Son los denominados ejerci-
cios libres y que aprovechan la fuerza de la
gravedad de la cabeza, extremidades supe-
riores e inferiores (figura 7).
b) Los que usan barras y pesas para crear
resistencia. En este tipo de ejercicios se les
suma una resistencia sobreañadida como
barras y pesas. Tienen posibilidad de produ-
cir dolor lumbar si no se realizan adecuada-
mente. Sin embargo, son los más usados
entre la población atlética porque buscan
mejorar la fuerza del tronco y su rendimiento
(figura 8).
C) Los que usan máquinas específicas para
mejorar la resistencia. Para realizar estos
ejercicios es necesario usar aparatos que
pueden producir efectos indeseados por mal
uso o conservación. Sin embargo, son muy
utilizados en centros de rehabilitación y gim-
nasios.
Figura 7. Ejercicios de abdominales con la
fuerza de la gravedad.
Figura 8. Ejercicios de abdominales que
usan barras y pesas para crear resistencia.
!
I
Foster y Fulton estudiaron las limitaciones
que presentaban estos ejercicios, resumién-
dolo en lo siguiente: los músculos extensores
lumbares, para aumentar la fuerza no tienen
que aumentar la resistencia vencida sino que
tienen que aumentar el número de abdomi-
nales realizados y cambios en la disposición,
los ejercicios lumbares sólo deben ser reali-
zados compensatoriamente a los abdomina-
les realizados y en casos muy determinados y
que la limitación principal de los ejercicios
previamente mencionados es que fallan en la
estabilización efectiva de la pelvis, necesaria
para minimizar la contribución de los múscu-
los extensores de la cadera, principalmente
isquiotibiales y glúteos, realizando éstos la
mayoría del trabajo (16,34).
Es por esto que nuevos métodos de entre-
namiento o gimnasias, como el Pilates, tie-
nen en cuenta estos aspectos y se perfilan
como los nuevos métodos de ayuda a la
mejora de la patología lumbar. Sirva como
ejemplo algunas figuras de ejercicios de
Pilates para mejorar la resistencia abdominal
(52, 56) (figuras 9a y 9b).
Con respecto a la flexibilidad, la mayoría de
los pacientes con dolor lumbar han demostra-
do una limitación significativa en el rango
Figura 9a. Ejercicio de abdominales (méto-
do Pilates) con aparatos.
 Figura 9b. Ejercicios de abdominales (método Pilates) libres.
total de varios movimientos de tronco y pelvis,
y frecuentemente con contracturas en los
isquiotibiales. Presentan niveles bajos de
recorrido articular total en la flexión-extensión
del tronco, inclinación lateral y rotación (16).
Está indicado un adecuado nivel de ejercicios
de estiramientos que flexibilicen y den movili-
dad a la columna, sin sobrecargarla y facilitar
alteraciones lumbares (16). Dentro de ellos
tenemos ejercicios de stretching, que produ-
cen muy buenos resultados sobre las moles-
tias lumbares (52, 56) (figura 10).
Una función importante de la musculatura del
tronco es el mantenimiento de la postura, su
sobrecarga prolongada causa fatiga de la
musculatura extensora; para ello es necesario
presentar un grado adecuado de resistencia
aeróbica. Diversas fuentes han recomendado
el uso de ejercicios para aumentar la resisten-
cia de estos músculos, así como para prevenir
lesiones y aliviar el dolor ocasionado por el
mantenimiento prolongado de posturas.
Otros estudios apoyan el uso de ejercicios de
resistencia que incluyan también los músculos
abdominales (16, 34).
El dolor de espalda, a través de un aumento
de la inactividad, a menudo conducen a una
pérdida de la forma aeróbica, de forma que la
inactividad puede predisponer a una pérdida
total de condición y ganancia de peso,
aumentando el riesgo y reincidencia de lesión.
El aumento de peso muchas veces conduce a
desplazamientos inadecuados de la columna
lumbar, especialmente en hombres, al produ-
cirse el mayor acúmulo graso en la zona abdo-
minal. El ejercicio aeróbico puede prevenir
muchos de estos efectos y mejorar la salud
global, pudiendo considerarse como una
medida general importante en el tratamiento
y prevención del dolor lumbar (16, 34).
I
1
La actividad aeróbica de caminar, bicicleta,
natación, se inicia después de que el progra-
ma de fortalecimiento esté planeado con una
frecuencia de 3-4 veces por semana, durante
20 minutos (34).
E) ml
Figura - Ejercicios de stretching (postura
del gato) La corriplicación más temida de la osteoporo-
sis sonI las fracturas localizadas con más fre-
cuenci,a en cuello femoral, columna lumbar y
muñeca. Debido a la mayor fragilidad del
hueso osteoporótico, estas fracturas se pue-
den colnsiderar como espontáneas, ya que se
produc:en con mínimos traumatismos, movi-
mientos bruscos, o con un simple tropiezo o
resbalón. Una mayor práctica de actividad físi-
ca realizada de forma continuada, dentro de
límites moderados y formando parte de un
estilo de vida más activo, sirve de estímulo
para el remodelado óseo y, por tanto, mejora
la protección frente a la fractura osteoporóti-
ca (34, 42).
El objetivo que persigue la práctica de ejerci-
cio físico regular y pautado en la osteoporosis
se puede resumir en lo siguiente: eliminar el
sedentarismo, mejorar la capacidad respirato-
1 ria al mejorar la fuerza de los músculos respi-
i
ratorios y disminuir la rigidez de la caja toráci-
ca, mejorar la función cardiovascular, el equili-
brio y estática del paciente, ayudar a mante-
ner una buena postura con fortalecimiento de
la musculatura abdominal, prevenir los dolo-
res y las deformidades vertebrales y aumentar
el arco de movilidad articular de los segmen-
tos vertebrales que presenten rigidez (34, 42).
Dentro del conjunto de medidas se deben
evitar movilizaciones forzadas de las articula-
ciones, sobre todo las rotaciones y la carga
excesiva de pesos en el miembro correspon-
diente, así como no practicar ejercicios que
incluyan saltos o torsiones vigorosas y excesi-
vas que puedan provocar fracturas; de la
misma forma, se deben evitar los esfuerzos
intensos, los movimientos sin protección,
levantar pesos en posiciones forzadas, etc.
(34, 42).
Los programas de ejercicio para pacientes
osteoporóticos deben ir encaminados en tres
áreas diferentes de actuación tales como tera-
péutica, rehabilitadora y preventiva tanto de
actitudes posturales, prevención de caídas y
actividad física y deportiva (34, 42).
Dentro del planteamiento terapéutico, el
dolor agudo, generalmente producido por
una fractura, exige reposo total durante 1 ó 2
semanas como máximo para evitar el efecto
de la inmovilización sobre la pérdida de masa
ósea. Éste se complementará con medidas
adecuadas que eviten las contracturasy la ten-
sión unidimensional excesiva sobre el hueso.
Además, puede ser útil la aplicación de calor
superficial y masajes suaves (34, 42). Sin
embargo, el dolor crónico debe ser tratado
con medidas que corrijan la postura y ejerci-
cios adaptados individualmente teniendo en
cuenta los objetivos y las normas generales.
Por lo que respecta al programa de ejercicio
físico, la National Osteoporosis Foundation
recomienda, para el tratamiento y preven-
ción de la osteopenia y la osteoporosis, la
práctica regular de actividad física aeróbica,
en sesiones de 45-60 minutos de duración y
durante 4 días por semana (34). teniendo en
cuenta fortalecer los músculos abdominales
y extensores de la espalda, contraindicar
ejercicios que conlleven riesgo de caída, rea-
lizar ejercicios en medio acuático para mejo-
rar la movilidad articular, fortalecer los mús-
culos de las piernas y mejorar la dieta con
vitamina D y calcio.
El tratamiento rehabilitador debe ir encami-
nado a mantener o devolver el mayor grado
de capacidad funcional e independencia al
paciente osteoporótico, cumpliendo unos
objetivos y normas generales. Cuentan, ade-
más, con otras herramientas útiles, como la
termoterapia, electroterapia, mesoterapia,
mecanoterapia, hidroterapia, etc. (34, 42).
Cualquier programa de rehabilitación debe
incluir la enseñanza y práctica de ejercicios
abdomino-diafragmáticos con potenciación
de la musculatura abdominal y movilización
del diafragma. Así conseguiremos una respi-
ración coordinada toracocostal alta, con rela-
jación de la musculatura ce~icotorácicaa la
vez que se moviliza el aire residual de las
bases pulmonares (34, 42).
Las medidas preventivas deben ir encamina-
das fundamentalmente a evitar la complica-
ción más temida, que son las fracturas locali-
zadas con más frecuencia en cuello de fémur,
columna vertebral y muñeca (fractura de
Colles) (34,42). Para ello, hemos de insistir en
unos hábitos higiénicos posturales (que
exponemos en otro apartado), prevención
de caídas (con ejercicios de equilibrio, mejo-
ra de las barreras arquitectónicas y normas
en domicilio) y una prescripción pautada de
ejercicio físico.
La prescripción de actividad física en edades
avanzadas debe hacerse con precaución, ya
que es en estas edades, cuando más riesgo
de complicaciones se puede producir. Los
ejercicios con carga o de impacto son los que
más favorecen a la masa ósea, pero se debe
tener presente que estos tipos de ejercicios
pueden llegar a estar contraindicados para un
colectivo de edad avanzada, donde el riesgo
de fractura es mayor debido a la osteoporosis
y a la disminución de las habilidades neuro-
motoras. Aunque se dé prioridad a los ejerci-
cios de fuerza, es conveniente que éstos se
realicen de forma adaptada (5).
Otros autores recomiendan el trabajo aeróbi-
co como posible alternativa para contrarestar
los efectos de la osteoporosis. además de los
muchos beneficios que aportan estos ejerci-
cios a nivel del sistema cardiorrespiratorio,
etc.) (5).
Por lo indicado anteriormente, se pueden
prescribir diferentes protocolos de ejercicios
o actividades físicas en función de las carac-
terísticas óseas y la condición física inicial de
las personas que van a tomar parte en un
programa preventivo contra los riesgos de la
osteoporosis, de esta forma (5, 34) se pue-
den dividir en:
a) Grupos de personas que presentan (des-
pués de un reconocimiento médico pre-
vio y una densitometría ósea) una buena
constitución ósea y no están afectados
por la osteoporosis. Este colectivo estará
capacitado para ejercitarse con un trabajo
de impacto, es decir, un protocolo de
ejercicios donde se incluirán, entre otros,
ejercicios de saltos y recepciones pero en
suelo blando y en una parte de la sesión,
así como ejercicios de fuerza muscular,
insistiendo en las zonas más proclives a
padecer fracturas (cadera, columna verte-
bral, etc.).
El programa de actividad, en resumen,
para este tipo de paciente osteoporótico
deberá incluir al menos cuatro clases dife-
rentes de ejercicios. Éstos se deberán rea-
lizar en sesiones de 45-60 minutos, duran-
t e 4 días a la semana y alcanzando niveles
aeróbicos adecuados. Por lo que respecta
a la frecuencia cardiaca, se puede alcanzar
hasta el 70-80% de la frecuencia cardiaca
máxima para el individuo.
b) Grupos de personas donde los signos
osteoporóticos están instaurados. Los
ejercicios de fuerza cobrarán un mayor
protagonismo y se alternarán con ejerci-
cios de resistencia aeróbica, variando de
intensidades. El trabajo de fuerza podrá
realizarse en circuitos, donde cada miem-
bro del grupo se ejercitará de forma inde-
pendiente y acorde con sus posibilidades.
Se utilizará el trabajo de fuerza isométrica
para incidir sobre zonas concretas del sis-
tema esquelético cuando la localización
de la patología lo requiera. Los ejercicios
de resistencia aeróbica podrán ser cami-
nar, trote suave, etc. siendo la intensidad
de éstos progresiva.
En este caso, el plan de ejercicios que se
introducirá muy paulatinamente en las pri-
meras semanas, incluirá ejercicios respira-
torios, isométricos y de relajación, duran-
te 15, 5 y 5 minutos, respectivamente. Al
cabo de un mes de efectuar estos ejerci-
cios con regularidad se puede empezar a
introducir ejercicios de corrección de
deformidades y abdominales durante 5-
10 minutos, junto con las anteriores series.
Es muy aconsejable el repetir los ejerci-
cios respiratorios e isométricos al comien-
zo y al final de la sesión.
Con este programa, a los 6 meses se esta-
rá en condiciones de ejecutar una gran
cantidad de ejercicios recomendados y
con una duración aproximada de 10 minu-
tos de ejercicios respiratorios, 5 de isomé-
tricos, 15 de abdominales y terminar con 5
minutos de isométricos, 5 de respiratorios
y de relajación, al año podrá empezar con
ejercicios aeróbicos como la bicicleta ergo-
métrica, trote suave y otro tipo de ejerci-
cios. Los resultados obviamente van a estar
directamente relacionados con la motiva-
ción y el cumplimiento de cada individuo.
C) Grupo de personas que se han visto afec-
tadas por alguna fractura ósea o cuyo ries-
g o de padecerla es alto. Para éstos,
siguiendo a Bellver y Pujol (1997), habrá
que tener en cuenta unas consideraciones
especiales, es decir, se deberá vigilar prin-
cipalmente la posibilidad de caídas con la
práctica de una actividad. Los ejercicios
en el agua constituyen alternativas segu-
ras, puesto que el individuo se concentra
en el ejercicio sin riesgo de caer.
Cuando se trata de ejercicios en el agua no se
hace referencia a la práctica de la natación
con sus estilos, sino a la posibilidad del traba-
jo en piscina en bipedestación a diferentes
profundidades. Con este tipo de ejercicios,
también se pueden ver beneficiados aquellos
individuos con sobrepeso que presenten
osteoporosisy que la práctica fuera del medio
acuático les puede resultar perjudicial, debi-
do a sus deficiencias motoras. Esta alternativa
acuática puede eliminar los factores desfavo-
rables que producen la inactividad o inmovili-
dad en este tipo de colectivo (5, 33).
Otros deportes que también son altamente
aconsejables, pero al exigir de técnicas espe-
ciales para su ejecución, material y equipo
adecuado (generalmente costoso), instala-
ciones concretas y otros inconvenientes,
hacen más dificil su práctica. Se tratan del
golf, badminton, esquí de fondo, tiro con
arco o pistola, tenis, ping-pong, equitación,
etc. Todos ellos desarrollan la capacidad, la
coordinación, habilidad y reflejos, pero exi-
gen experiencia anterior y conocimiento de
la técnica. Otros juegos válidos son la caza,
pesca, baile de salón, bolos, petanca, yoga,
Tai-chi, etc. (34).
Si es importante conocer los ejercicios que
deben realizarse, más importante quizás es
sabercuáles son los que están contraindica-
dos. En general, deben evitarse los ejercicios
forzados en cualquier movimiento articular
que puedan facilitar la aparición de una frac-
tura, tales como las rotaciones forzadas en
hombros, muñecas, caderas y columna (42,
46). En el cuadro 6 se reflejan los ejercicios
aconsejables y no aconsejables en la osteo-
porosis, según los criterios de Parreño
Rodriguez (42).
A modo de resumen, las normas de prescrip-
ción de ejercicio físico para la osteoporosis
indicadas por el Colegio Americano de
Medicina del Deporte, son las expuestas en
el cuadro 7 (1, 27, 34)
 F) FlBROMlALGlA REUMÁTICA: todas ellas. Es por esto que trabajan de
Cuadro 6. Deportes aconsejables y n o aconsejables en la osteoporosis. manera meditativa la atención de la mente y
r I En la fibromialgia se recomienda sobre todo la respiración consciente de modo coordina-
Deportes no aconsejables el ejercicio aeróbico, aunque también se d o y armonizando mente, emoción y cuerpo,
Deportes aconsejables
hayan obtenido beneficios con programas y por ende mejorando el estado mental del
de ejercicio de fuerza. Los ejercicios con car- enfermo con fibromialgia reumática (61). Si
Marcha Esquí náutico y de velocidad
gas deben realizarse a baja intensidad, evi- se realizan además con música, los resulta-
Esquí de medio fondo Surf tando las cargas repetitivas, ya que el ejerci- dos son esperanzadores tanto en la astenia
Fútbol cio de alta intensidad y el esfuerzo muscular como en la fatiga crónica.
Golf
repetitivo puede empeorar o desencadenar
Cicloturismo Baloncesto los síntomas (47).
Tiro con pistola Voley
Judo y artes marciales Las actividades recomendadas incluyen la
PRESCRIPCIÓN DE
Tiro con arco
marcha, la bicicleta estática, la natación en
EJERCICIO F~SICO
Caza Automovilismo agua caliente, la gimnasia acuática y las gim-
ADAPTADO A LA
Pesca
Ping-pong
Motorismo
Atletismo: saltos
nasias suaves. El programa debe ser progre-
sivo e individualizado. Podemos incluir traba-
1 9 ENFERMEDAD
OSTEOAüilCULAR
jo de fuerza con bajas cargas y pocas repeti-
Tenis Remo ciones y estiramientos pasivos de la muscula- A) EJERCICIO DE RESISTENCIA AERÓBICA
Bolos tura implicada. Tanto el ejercicio como el (12, 17, 23, 36, 29, 34, 50, 58)
descanso juegan un papel importante en su
Petanca y deportes tradicionales
tratamiento (47). Respecto a los tipos de ejercicios que mejo-
ran la resistencia cardiovascular y de más
El ejercicio también ayuda a combatir el fácil aplicación en todo tipo de pacientes, la
aumento de peso y la osteoporosis que carrera a pie es el más solicitado y extendi-
Cuadro 7.- Normas de prescripción de ejercicio para osteoporosis del Colegio Americano de puede resultar de tomar corticosteroides do, por no necesitar de grandes equipacio-
Medicina del Deporte (1,27). como tratamiento farmacológico, pero ase- nes, sin rivales, no necesitar del conocimien-
! gúrese de no excederse con el ejercicio y de to de técnicas especiales y la intensidad y
TIPOS DEPORTESIEJERCICIOS PAUTA descansar y dormir lo suficiente. duración pueden graduarse con facilidad.
Aeróbicos: Mantienen y mejoran Marcha 40-70°% Fc max.
la capacidad funcional Footing 3-5 diaslsemana Los ejercicios de estiramiento son muy impor- Otras modalidades de ejercicio con una
I
Natación, gimnasia acuática 20-30 min/sesión tantes en esta enfermedad, para evitar espas- buena relación coste/beneficio son la bicicle-
Ciclismo mos musculares y ayudar a aliviar la tensión y ta ergométrica, el remoergómetro y la mar-
, de los músculos. El tipo de estiramiento debe cha (sin embargo, con ésta no se consigue
Fuerza: disminuyen el riesgo d e Mancuernas, bandas elásticas. 50% de 1 repetición máxima o ; de ser como el que se realiza en yoga o antes un gasto calórico alto). La natación, y en
complicaciones Ejercicios isométricos d e 3 repeticiones máximas.
de una clase de ejercicio aeróbico. Además especial la gimnasia acuática, son los mejo-
Máquinas de musculación 2-3 series de 8 repeticiones
2 diaslsemanas (20-40 min) de estiramientos es importante mantener un res deportes para mejorar la resistencia con
Ejercicios en suelo
Pilates
programa de actividad aeróbica, aumentán- elevada afectación articular o elevado peso.
dolo gradualmente, que puede incluir nata-
Flexibilidad mantienen y mejoran Estiramientos, stretching 5-7 díaslsem ción y el uso de bicicletas ergométricas. Es En los pacientes con dolor lumbar, la activi-
la movilidad articular Ejercicio sentado importante comenzar muy despacio y dad aeróbica de caminar, bicicleta, y nata-
Tai-chi aumentar la actividad gradualmente hasta ción, se debe de iniciar después del progra-
llegar a 20 minutos de actividad aeróbica a ma de fortalecimiento de la zona lumbar. El
Funcionales: mantienen las activi- Equilibrio paso moderado, de tres a cuatro veces a la programa de mejora de la resistencia aeróbi-
dades de la vida diaria Destreza semana (61). ca se planeará con una frecuencia de 3-4
Resistencia
Coordinación I veces por semana y durante, como mínimo,
Psicomotricidad El uso de las gimnasias suaves como el 20 minutos.
Respiración Chikung, el Tai-chi chuan o el yoga, y hasta el
Relajación propio método Pilates, basan su atención en Pero no todos los deportes se pueden reali-
la respiración como piezas fundamentales de zar a una intensidad constante, por esto
adjuntamos un cuadro indicativo de distintos
deportes que son útiles para mejorar la resis-
tencia cardiovascular pero clasificados en
función de una serie de variables d e intensi-
dad y nivel de destreza (cuadro 8)
Para realizar este entrenamiento aeróbico e
incrementar la resistencia cardiovascular, es
necesario observar algunas normas básicas
con el fin de evitar lesiones y que el trabajo
no sea extenuante y nos obligue a abando-
nar su práctica.
Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el
que se pongan en acción grandes masas
musculares: andar-andar trotar, trotar-correr,
correr en terreno blando, bicicleta estática,
excursionismo, etc. Lógicamente, la intensi-
dad, duración, etc., de estas actividades
estarán adaptadas a la edad y condición físi-
ca de cada uno.
Se controlarán periódicamente las pulsa-
ciones, las cuales conformará con exactitud
el índice de esfuerzo que se está realizando.
Progresivamente se irá comprobando cómo
la frecuencia cardiaca no aumenta y, sin
embargo, se realiza la misma cantidad de
Cuadro 8.- Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardiorres-
piratoria
1 GRUPO 1 MODALIDAD
pueden
a una
intensidad constante y de
gasto energético bajo.
2 Actividades en las que la tasa
de gasto energético está alta-
mente relacionada con la des-
treza, pero pueden proporcio-
nar una intensidad constante
para el paciente
3 Actividades en las que la des-
treza y la intensidaddel esfuer-
zo son altamente variables
ejercicio, esto es un síntoma d e adaptación
cardiovascular al esfuerzo.
Deberán evitarse todos aquellos esfuerzos
mantenidos que eleven la frecuencia cardia-
ca por encima de las 160 pulsaciones /min o
en función de la frecuencia cardiaca máxima
menos la edad, o teniendo en cuenta la fre-
cuencia cardiaca de reserva. Esto se tendrá
que tener especialmente en cuenta en las
personas que inician la realización d e un
deporte.
Si la actividad elegida para la mejora de la
resistencia es la marcha o carrera habrá que
vigilar que el terreno por donde se practica
no sea excesivamente duro y que el calzado
que se utiliza sea el adecuado. Esto evitará
problemas en las extremidades inferiores.
Hay un determinado número d e personas
que a pesar de seguir todos los consejos y
normas que se dan para la realización correc-
ta de una actividad física, no logran progre-
sar con el ritmo que ellos quisieran. Entre las
causas de esto están el peso corporal eleva-
d o y la falta de coordinación. Una buena
opción son los deportes acuáticos.
1 UTILIDAD 1 EJEMPLOS
Deseables para un control más pre- Caminar
ciso de la intensidaddel esfuerzo Correr
Bolos
Tiro con arco
Bicicleta estática
Remoergómetro
También en la etapa inicial del Ciclismo
entrenamiento físico, teniendo en Esquí de fondo
cuenta el nivel de destreza Golf
Patinar
Gimnasia suave
Baile
Proporciona interacciónde grupo y Baloncesto
variedad en el ejercicio Fútbol
Deportes de raqueta
Hockey hierba
B) EJERCICIO DE FUERZA
(17,23, 29, 30, 34, 45, 54):
El entrenamiento para aumentar la fuerza ha
experimentado un notable incremento en su
popularidad durante la pasada década. Los
atletas de elite ya la habían empleado para
mejorar su fuerza y tamaño muscular y ahora
los deportistas aficionados lo usan para mejo-
rar su condición física.
Su campo de aplicación ha sido muy amplio
usado en diferentes actividades como:
i 1. Tratamiento de lesiones deportivas.
2. Control d e peso.
l
3. Osteoporosis.
5 4. Mejora d e la condición física.
i 5. Tratamiento de las lumbalgias.
6. Disminuir los factores d e riesgo cardio-
vascular
7. Control de estrés y ciertas alteraciones
psicológicas.
Se piensa que el entrenamiento para aumen-
tar la fuerza es uno de los pilares básicos en
los que se debe basar todo programa bien
compensado para mejorar la condición fisi-
ca. Los parámetros usuales del ejercicio
aeróbico (intensidad, duración y frecuencia)
se emplean también cuando se realiza un
programa d e ejercicios para el desarrollo d e
la fuerza y resistencia muscular.
1 Existe una amplia gama d e programas d e
métodos, equipamiento, metodología y ejer-
cicios para aumentar la fuerza. Los sistemas
d e entrenamiento de la fuerza se pueden
clasificar en isométricos, isotónicos, isociné-
ticos y formas de ejercicio pasivo.
En el ejercicio de fuerza isométrico o con-
tracciones estáticas, el músculo mantiene
una longitud constante cuando se aplica una
resistencia, no produciéndose ningún cam-
bio en la posición articular. Estos ejercicios
están especialmente indicados en algunos
pacientes con osteoporosis.
Se define como ejercicio d e fuerza isotóni-
co aquel que se realiza a tensión constante.
Estas contracciones dinámicas se producen
a l o largo d e una amplitud de movimiento
contra resistencia. N o se fija la velocidad y
éste se divide en fase concéntrica y excén-
trica.
Hay una variedad d e métodos y equipamien-
tos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2)
resistencias fijas; 3) utilización d e cables y
poleas; 4) máquinas d e resistencia constante
y variable; 5) aparatos que emplean una
resistencia elástica, hidráulica o robótica. Las
bandas elásticas son muy adecuadas para
trabajar la fuerza de resistencia en estos
pacientes.
Se define como ejercicio d e fuerza isocinéti-
co como la contracción realizada a una velo-
cidad constante con una resistencia variable.
La velocidad de movimiento es controlada y
la resistencia es proporcional a la fuerza ejer-
cida en cada punto a lo largo del recorrido
articular completo.
Todos estos ejercicios de fuerza, indepen-
dientemente del tipo y del método utilizado
se deben realizar guardando unas normas
generales para que no produzca perjuicio en
la salud del paciente o deportista y tales
rnmn.
1. Realizar al principio más entrenamiento
general.
2. Realizar calentamiento previo.
3. A l finalizar el ejercicio y entre series rea-
lizar ejercicios d e estiramiento.
4. Empezar siempre por ejercicios que
ejerciten los grandes grupos musculares.
5. Hay que trabajar siempre agonista y
antagonista.
6. Los incrementos d e carga d e trabajo se
harán de forma piramidal.
A continuación se exponen figuras d e ejer-
cicios d e musculación, adecuados para el
paciente con enfermedad osteoarticular,
para trabajar diferentes grupos musculares
tanto con pesas como con bandas elásticas,
e incluso ejercicios isométricos para los
pacientes con osteoporosis en estado avan-
zado:
Figura 10. Ejercicios de pectorales, brazos y hombros con bandas elásticas. Figura 1 1. Ejercicios d e abdominales y de parte superior e inferior d e la espalda
con bandas, con el peso del cuerpo y máquinas.
Figura 12. Ejercicios de piernas con bandas, con el peso del cuerpo y máquinas. Figura 13. Ejercicios isométricos
i
Un buen programa de entrenamiento de
fuerza-resistencia de la zona lumbar y para
realizar durante un total de 12 a 20 semanas,
con una frecuencia de una o dos veces por
semana, sería el siguiente:
1. Musculatura de la pared anterior del
abdomen, con tres tipos de ejercicios:
Elevación de las piernas con fijación de
la parte superior del cuerpo. Trabaja
sobre todo la parte inferior del recto ante-
rior del abdomen, de forma isométrica,
aumentando el tono muscular de la pared
abdominal. Si se realiza flexionando las
piernas sobre las caderas, además, inter-
vienen el cuádriceps y el psoas iliaco, que
tracciona sobre la lordosis lumbar, y para
evitar que ésta sea excesiva, conviene ele-
var la cabeza y los hombros al realizarlos.
Elevación del tronco con fijación de las
extremidades inferiores. Se trabaja en
condiciones más dinámicas, con la por-
ción superior del recto anterior del abdo-
men y con mayor esfuerzo, por tanto más
eficazmente. Al flexionar y elevar el tronco
en decúbito supino y con las extremida-
des bloqueadas y extendidas, el cuádri-
ceps y el psoas iliaco ayudan a la muscu-
latura abdominal. Si se flexionan las pier-
nas se reduce la intervención del psoas;
si, además, las piernas están elevadas ver-
ticalmente, se excluye también la partici-
pación del cuádriceps. No se deben reali-
zar sobre un plano inclinado, ya que se
crea una fuerte tracción lumbar.
Elevaciónsimultánea de tronco y piernas.
Como regla general no se deben emplear
esfuerzos máximos, recomendándose ejerci-
cios con un número de repeticiones de 6 a 10
por serie.
2. Musculatura lateral del tronco:
Realizar de pie flexionando el tronco
hacia ambos lados, con distintas posiciones
de brazos y piernas, trabajando músculos
oblicuos y transversos.
Sentado con las piernas separadas y
estiradas, inclinando lateralmente el tron-
co, trabajando también oblicuos y trans-
versos.
Tendido lateralmente, elevando lateral-
mente el tronco.
Colgado de una espaldera, balanceán-
dose lateralmente con las piernas flexio-
nadas o extendidas.
Tendido en prono con las caderas apo-
yadas en un plinto y los pies sujetos en las
espalderas, flexionando el tronco lateral-
mente. Además de transversos y oblicuos,
se trabajan los lumbares.
C) EJERCICIO DE FLEXIBILIDAD (23, 39, 44):
Muchos fisioterapeutas, entrenadores de
atletismo y médicos deportivos, consideran
la flexibilidad como uno de los objetivos pri-
mordiales de los programas de acondiciona-
miento de los atletas y de todo tipo de
paciente que realiza un programa de acondi-
cionamiento físico regular y con especial
importancia para los enfermos afectos de
patología osteoarticular.
La flexibilidad puede definirse como el arco
de movimiento de una articulación o de una
serie de articulaciones y depende de los
músculos, los tendones, los ligamentos y las
estructuras óseas.
Pero hay veces que existe más arco de movi-
miento en una articulación por su solicitación
específica en el deporte en relación con el
conjunto de las articulaciones.
Sobre la flexibilidad influyen diversos facto-
res como:
A) Aparato cápsulo-ligamentoso.
B) Tono muscular: la hipertonía de un indivi-
duo hipertónico no consigue relajar su
musculatura y le impide realizar todo el
movimiento en su amplitud.
C) El contacto con partes blandas: un exceso
de volumen limita la amplitud de los movi-
mientos.
D)La edad los niños son más elásticos. A continuación se exponen figuras de ejerci-
E) El sexo: las mujeres son más flexibles. cios de estiramientos de diferentes grupos
Fl La temperatura ambiental y e l clima: en musculares:
días fríos y húmedos disminuye la flexibili-
dad. Figura 14.- Ejercicios de estiramiento
de los músculos de las piernas.
G ) Grado y tipo de actividad desarrollada: un
grado adecuado de ejercicio logra mayo-
res niveles de movilidad.
H) Estado emocional: el estrés aumenta la
contracción del músculo.
Los tres principales métodos, entre otros, y
que nos van a permitir mejorar la flexibilidad
son el estiramiento balística, el estiramiento
estático y la facilitación propioceptiva. El
estiramiento estático es el preferido, por ser
el más simple y fácil de aprender.
Al realizar los ejercicios de estiramiento
deben involucrarse las articulaciones de todo
el organismo tales como las caderas, rodillas,
tobillos, hombros y columna, y se deben de
elegir el número suficiente y precedido de un
calentamiento. Para que su práctica sea ino-
cua es necesario tener en cuenta unas normas
de realización, tales como:
1) El estiramiento no es un concurso; cada
uno debe de llegar a su nivel.
2) El mejor método es la sensación produci-
da por el estiramiento mantenido.
3) Cuando uno realiza un estiramiento y
siente sensación de tirantez, entonces se
mantiene la postura hasta que disminuye
el dolor; entonces es cuando se vuelve a
estirar y se mantiene otros 15-30 segun-
dos. Así es como se debe de realizar. Si
tenemos sensación de tirantez excesiva,
no lo estamos haciendo bien. Este es el
principio de estiramiento más importante
y principal.
4) Es muy importante mantener relajado el
resto del cuerpo.
5) La respiración debe de ser lenta, profunda
y rítmica.
6) El estiramiento no es un ejercicio y, por
tanto, no hay que sufrir para mejorar.
7) Si se hace entrenamiento de fuerza, el
estiramiento debe ser intercalado entre
cada serie.

Figura 15. Ejercicios de estiramiento
de los músculos laterales del tronco
y de la cadera
Figura 17. Ejercicios de estiramiento de la parte baja de la espalda, parte superior de la
misma y los hombros.
D) NUEVAS PEWECTIVAS DE EJERCICIO HSI-
Figura 16. Ejercicios de estiramiento co ADAPTA- A LA PATOLOG~AOSTEO-
de los músculos gemelos l
ARTICULAR:
y dorsiflexores.
Como ya hemos indicado anteriormente, el
uso de las gimnasias suaves como el
Chikung, el Tai-chi chuan o el yoga, y hasta el
propio método Pilates, basan su atención en
la respiración como piezas fundamentales de
todas ellas. Es por esto que trabajan de
manera meditativa la atención de la mente y
la respiración consciente de modo coordina-
do y armonizando mente, emoción y cuerpo,
y por ende mejorando el estado mental de
muchos enfermos.
El método Pilates ha sido de gran ayuda para
muchas personas, no sólo porque mejora el
aspecto corporal del que lo practica sino
porque además ayuda a pensar positivamen-
te, aumentar la vitalidad, mejorar el equili-
brio y conseguir una sensación de bienestar
(52, 56, 61).
Figura 18. Ejercicios básicos de Pilates.
I
ABDOMINAL ALTA
FLEXI~N
RODAR
LAS CADERAS HOMBROS
El método Pilates fue concebido original-
mente por Joseph H. Pilates, nacido en
Alemania en 1880 y que dedicó toda su vida
al estudio de la fisiología humana y las
distintas formas de reforzarla y mejorarla. El
objetivo es conseguir una mente equilibra-
da y corregir cualquier debilidad física. Se
basa en el conceoto de fuerza constituido
por los abdomiAales, región lumbar, las
nalgas y la cara interna de los muslos (52,
56, 61).
Los beneficios del método Pilates suponen
mejoras en la elasticidad, la alineación del
cuerpo, la atención mental, la gestión ade-
cuadada del estrés y las formas y posturas
corporales (52, 56.61).
A continuación exponemos imágenes de un
programa básico de Pilates (figura 18).
La gimnasia acuática, así como los ejercicios
físicos efectuados en el agua, son al mismo
BALANCEO
DE LA PELVIS
Posició~NEUTRAL O BASICA
tiempo muy tonificantes y suaves, lo que les
hace adecuados para muchos pacientes. Las
ventajas de este tipo de ejercicio las podría-
mos resumir en las siguientes (33):
1. En las personas con artritis, la gimnasia
acuática produce una disminución de la
fuerza de gravedad y hace que los movi-
mientos resulten menos dolorosos.
2. La gimnasia acuática puede modificar las
posturas incorrectas.
3. El impacto en el suelo con el movimiento
dentro del agua se amortigua. El agua
también ejerce un efecto de masaje tera-
péutico.
4. Durante la fase de elevación, los vasos
sanguíneos se dilatan al disminuir la pre-
sión de agua y en la fase de inmersión, los
vasos se contraen. Esto es muy útil para
los trastornos linfáticos y los problemas de
retorno venoso.
5. El movimiento del agua activa también el
drenaje linfático.
A continuación exponemos imágenes de
gimnasia acuática (figura 19).
E) BITO OS HIGIÉNICOS POSTURALES
EN
.- PATOLOG¡A OSTEOARTICUKR
(14,34,42)
Las actitudes e higiene posturales intentan
corregir las posiciones cifóticas e hiperlordó-
ticas forzadas que producen compresiones
en los bordes anteriores de los cuerpos ver-
Figura 19. Ejercicios básicos de gimnasia acuática.
tebrales, causando dolor y fracturas por
aplastamiento. Estas lesiones son las culpa-
bles de la clínica dolorosa y del cambio en la
localización del centro de gravedad, lo que
aumenta el riesgo de caída. Autores como
Farrerons Minguela, Parreño Rodríguez y
Rapado y Díaz Curiel enumeran una serie de
normas, que se describen a continuación y se
exponen en forma de figura, con el fin de
evitar estas complicaciones:
En bipedestación, apoyar un pie alternati-
vamente en un taburete y bascular la pel-
vis para relajar la musculatura.
En sedestación, utilizar una silla recta,
dura, con respaldo poco inclinado, no
excesivamente baja, y con los apoyabra-
zos a una altura adecuada para no forzar
la postura. Sentarse con las caderas en
ligera flexión y los pies apoyados en el
suelo o en un peque60 soporte mante-
niendo la espalda y el cuello en línea recta
y un poco adelantada con respecto a las
caderas, la espalda debe estar totalmente
apoyada en el respaldo.
En decúbito, utilizar colchón duro y almo-
hada baja. La postura ideal es el decúbito
supino con apoyo debajo de las rodillas,
manteniéndolas en ligera flexión. En decú-
bit0 lateral, flexionar también las rodillas o
al menos la que queda por encima. El
decúbito prono es el menos aconsejable.
Para levantar un peso del suelo, flexionar
las caderas y rodillas manteniendo la
espalda erguida vertical o en ligera fle- mente y aprovechando el propio peso del
xión, sin rotaciones y con la musculatura cuerpo como fuerza adicional. De todas
abdominal contraída. Mantener el objeto formas, es preferible apoyar la espalda en
lo más cerca posible del cuerpo. el objeto y empujar con las piernas.
! Para coger objetos situados a una altura
Las actitudes e higiene posturales correctas
superior a la cabeza, utilizar una escalerilla
I e incorrectas las podemos ver resumidas en
que permita tener el objeto a la altura del
! la figura 20.
pecho, cargando el peso sobre las rodi-
llas, que estarán en ligera flexión.
También es importante realizar ejercicios de
1
11 El traslado de objetos pesados se hará corrección postura1tanto en posición de pie
sujetándolos con ambas manos pegadas como sentada:
el pecho o bien sobre la cabeza, apoya-
dos sobre la cresta ilíaca, colgados a la Sentado en silla dura, vascular la pelvis
espalda como una mochila o bien repar- con contracción de abdominales y espal-
tiendo el peso en ambas manos. da recta. mantener esta postura durante
15 a 20 segundos y relajar. Repetirlo en
Objetos demasiados pesados será prefe- sesiones de 5 a 10 minutos.
rible empujarlos o arrastrarlos que Ilevar-
En bipedestación, la espalda totalmente
los a cuestas. Empujar supone una sobre-
apoyada en una pared y los pies separa-
carga menor para la columna que arras-
dos de la misma 25 a 30 cm. Repetir el
trar. Se habrá de empujar con los pies
ejercicio y pauta como en la posición sen-
separados y uno más adelantado que
! otro, contrayendo los abdominales activa- tada.
Fisura 20. Hábitos hiqiénicos posturales