INTRODUCCION:

El ambiente quirúrgico representa uno de los ambiente de mayor riesgo para el

paciente, de allí la importancia del dominio de temas tan importantes como los que
desarrollaremos en este
enfoque.Las infecciones quirúrgicas y las infecciones de las heridasquirúrgicas,
vienen dadas por una serie de factores en los que el personal de enfermería
como parte del equipo multidisciplinario de salud juega un papel muy importante,
resaltando sus funciones dentro del área quirúrgica y fuera de esta. El
conocimiento de factores predisponentes y de la ejecución correcta de los
procedimientos, reduce las posibilidades de que se puedan presentar este tipo de
situaciones. Sin dejar de lado por supuesto la predisposición propia de cada
paciente a sufrir de este tipo de complicaciones.

Infecciones Quirúrgicas.
Descripción:
La infección constituye la causa principal de muerte en el paciente quirúrgico
grave. En el curso de los últimos años se han producido cambios importantes en la
expresión clínica, la microbiología, la inmunología y la comprensión de los
fenómenos biológicos básicos de las infecciones quirúrgicas. El termino infección
se refiere a la contaminación de un tejido por microorganismos, y el termino sepsis
se refiere a la respuesta inflamatoria generalizada que produce la infección. La
infección es un concepto microbiológico, en tanto que la sepsis es un concepto
metabólico, la infección es un fenómeno local, la sepsis es una respuesta. Sepsis
y síndrome séptico son sinónimos. Puede haber cuadro séptico o sea síndrome
séptico, en ausencia de infección, por ejemplo la pancreatitis, o en el paciente
en el que la infección ya ha sido controlada pero continua presentando las
manifestaciones fisiológicas y metabólicas dela inflamación sistémica. El termino
shock séptico denota la presencia de insuficiencia cardiocirculatoria en el
síndrome séptico. Aunque en el pasado se creyó que el shock séptico era
exclusivamente producido por gérmenes gram negativos, hoy se acepta que
prácticamente cualquier microorganismo, bacteriano o micótico, es capaz de
iniciar la infección de un tejido o de un órgano y desencadenar la secuencia
sepsis-síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM)- shock séptico-muerte.
La siguiente definición corresponde a Donald E. Fry (1993):³
La infección es una constelación de manifestaciones clínicas resultantes de una
respuesta inflamatoria local que es iniciada por microorganismos. Aunque el
medico la puede percibir como una respuesta a bacterias, hongos virus o
protozoarios, los signos y síntomas clínicos del estado de infección son realmente
respuestas inflamatorias no específicas que se generan en todo tipo de herida y
lesión “en realidad toda contusión de tejidos blandos o toda laceración generan la
misma respuesta inflamatoria. Sin embargo cuando hay presencia de bacterias, el
insulto biológico se mantiene en forma activa y progresiva, puesto que las bacterias
representan el factor agresor fundamental un insulto biológico sostenido que
estimula la respuesta inflamatoria hasta lograr la erradicación de los
microorganismos. La infección clínica es la sumatoria biológica del número de
microorganismos, de su virulencia intrínseca, del microambiente del tejido
contaminado y de la respuesta del huésped.´
Una infección quirúrgica es aquella relacionada con el procedimiento operatorio que
ocurre en la incisión quirúrgica o cerca de ella durante los 30 días postoperatorios (o
hasta un año si se ha dejado un implante)
La elevación térmica es la manifestación característica de la infección. La fiebre en
el periodo preoperatorio indica la presencia de una infección, y si se trata de
cirugía electiva, esta, por supuesto debe ser diferida hasta que tal infección haya
sido controlada. La fiebre en el periodo postoperatorio generalmente es indicativa
de una complicación infecciosa.

La fiebre sin embargo puede no estar presente en un paciente con infección

activa. Por el contrario, en algunos casos la hipotermia puede ser la primera
manifestación de sepsis, especialmente en pacientes de edad avanzada, con
enfermedades crónicas o debilidades, con desnutrición severa, inmuno
suprimidos, alcohólicos o con insuficiencia renal o hepática. La leucocitosis es la
principal manifestación hematológica de la infección. Sin embargo, el grado de
leucocitosis es en extremos variables, y en algunos pacientes debilitados o de
edad avanzada al igual que ocurre con la fiebre, puede estar ausente o ser de
carácter muy leve. La trombocitopenia es otra manifestación hematológica de la
sepsis, y puede presentarse en fases precoces. En presencia de
trombocitopenia leucopenia hay que sospechar de la progresión del cuadro hacia
el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). En la coagulación
diseminada intravascular hay gran reducción en el número de plaquetas.
Factores predisponentes de la infección Quirúrgica:

Factores endógenos (individuales de cada paciente)

Edad avanzada: Algunos estudios demuestran que el anciano tiene de dos a

cinco veces más riesgos de adquirir una infección, que los jóvenes. Este riesgo
puede deberse a múltiples factores, entre ellos los cambios fisiológicos y
morfológicos asociados al envejecimiento, presencia concomitante de
enfermedades crónicas y debilitantes, mayor incidencia de neoplasias,
alteraciones nutricionales y mayor tasa de hospitalización prolongada.

Desnutrición: Es conocida la relación entre la desnutrición e inmunodepresión. La

malnutrición deprime la producción de anticuerpos, la función de las células
fagocítalas y los niveles de complemento. También afecta la respuesta mediada
por linfocitos T de manera adversa, lo cual se asocia con un aumento de la
susceptibilidad a las infecciones por virus y hongos.

Obesidad: el efecto de la obesidad sobre la infección postoperatoria es también

un factor controvertido. No obstante, tras análisis por progresión logística se ha
determinado su importancia dentro de las infecciones quirúrgicas. El riesgo se
incrementa sustancialmente en la obesidad mórbida, y en general se cree debido
a la necesidad de incisiones más extensas, la mala vascularización del tejido
subcutáneo y las alteraciones de farmacocinética de los antibióticos profilácticos
en el tejido graso

Anergia: la falta de inmunidad celular, determinada por la disminución o ausencia

de respuesta a la inyección intradérmica de antígenos, se denomina anergia
y se asocia con una susceptibilidad incrementada a la infección ante la cirugía. La
anergia se acompaña de un elevado índice de complicaciones sépticas
postoperatorias: abscesos intraabdominales, neumonía y sepsis.

Neoplasia: la presencia de enfermedad maligna ha sido considerada a menudo

un factor de riesgo. La neoplasia puede incrementar el riesgo de complicaciones
debido a aspectos relacionados con la misma enfermedad, como la alteración del
sistema de defensa del paciente y las complicaciones primarias de los tumos
(ruptura barrera cutáneo-mucosa), pero existen hechos asociados que actúan
como factores de confusión, como las complicaciones sépticas derivadas de la
técnica quirúrgica, la presencia de catéteres intravasculares y las secuelas del
tratamiento neoadyudante.
Diabetes: la complicación postoperatoria más frecuente del paciente diabético es
la infección de la herida. Niveles promedio de glucosa superiores a 200-230 mg/dl
durante la intervención y el postoperatorio inmediato (hasta 48 horas), pueden
asociarse a un incremento del riego de la infección postquirúrgica. La
hiperglucemia predispone a las infecciones bacterianas y fúngicas;
las alteraciones vasculares motivan isquemia, hipoxia y limitan los mecanismos de
defensa del organismo,
laneuropatía favorece las lesiones por presión que puedenulcerarse y e infectarse,
así como la infección de orina en caso de disfunción neurológica vesical diabética.

Nicotina: retrasa la cura primaria de la herida e incrementa el riesgo de

infección. Se recomienda el c ese del consumo de tabaco fumado, masticado o
administrado por cualquier otro medio al menos 30 días antes de la intervención.

Factores Exógenos:

Estadía hospitalaria prolongada: la estadía hospitalaria preoperatoria aumenta el

riesgo de infección, debido al cambio de la flora normal por la hospitalaria y la
mayor exposición a infecciones.

Eliminación del vello: se ha demostrado que la eliminación de este describe un

menor riesgo de infección.

Profilaxis antibiótica: la utilización de profilaxis antibiótica disminuya el riego de

infecciones, siempre que se utilice según las indicaciones adecuadas, con el
antibiótico y las dosis correctas durante 30 minutos previos al inicio de la
intervención con una duración que supere las 24 horas postoperatoria.
Inserción de un implante protésico: la inserción de cualquier tipo de prótesis se
asocia al aumento del riesgo de infecciones. El implante tiene un efecto negativo
sobre las defensas del huésped, por lo que se precisa un menor
inoculo bacteriano para producir infección sobre un implante que sobre un tejido
normal.

Duración de la intervención: numerosos estudios demuestran que el riesgo de

infecciones es proporcional a la duración de la cirugía, prácticamente doblándose
por cada hora de intervención.

Uso de drenajes: el uso de estos aumenta la incidencia de infecciones .si se

considera que el drenaje es imprescindible, deben tomarse varias medidas de
precaución, no exteriorizarlos nunca a través de la herida, hacerlo a través de
incisiones distantes de la herida principal, usar materiales poco agresivos, optar
por drenajes espirativos, unidireccionales y cerrados, y retirarlos tan pronto como
sea posible.
Transfusión perioperatoria: existe una clara asociación entre la transfusión
perioperatoria de compensación sanguínea y el incremento en la tasa de
complicaciones infecciosas post-quirúrgicas. Se cree que es debido a la inducción
de inmudepresión.

Se ha identificado cuatro factores de principales de principales de riesgo de

infección posoperatoria, sobre los cuales se puede construir un índice de
predicción de infección de la herida quirúrgica.

Operación abdominal.

Operación de más de dos horas de duración.

Operación ³contaminada´ o ³sucia´, según la clasificación universal de las

heridas.

Pacientes con tres o más diagnósticos clínicos. A cada uno de los factores
anteriores se le asigna un valor de 1. Los pacientes con índice 0(cero), constituyen
el grupo de menor riesgo de infección, y en ellos la tasa de infección es >1%.
En el otro extremo se hallan los pacientes de 4, los de máximo riesgo, en quienes
la tasa de infección es = 25%.De ellas las que ocurren con mayor frecuencia son
las que afectan al abdomen. La cavidad abdominal tiene características especiales
que le hacen ser propensa a presentar un proceso infeccioso. Como en toda
infección, su instalación depende de una pérdida de equilibrio entre los
mecanismos de invasión y patogenicidad del parásito y los mecanismos de
defensa del hospedero. Cuando predominan los primeros, la infección se
establece. La severidad del cuadro clínico presentado depende a su vez de una
serie de factores que pueden y deben ser conocidos, evitados o atacados en su
caso, para no permitir que la infección avance y determine la instalación de sepsis,
y su progresión a disfunción orgánica múltiple y muerte.

Patógenos más comunes de la infecciones quirúrgicas

1. BACTERIASAEROBIAS
A. Cocos Gram positivos
1. Estafilococo
- dorado
- blanco
2. Estreptococo
- hemolítico
- no hemolítico
- viridans
3. Neumococo

B. Cocos gramnegativos: gonococo

C. Bacilos Gram positivos

1. Bacilo del carbunco (Bacterium anthracis)
2. Bacilo diftérico
3. Bacilos difteroides
4. Bacilo de Koch

D. Bacilos gramnegativos
1. Colibacilo
2. Aerobacter aerogenes
3. Proteus
4. Piociánico
5. Alcaligenes foecalis
6. Neumobacilo de Friedländer
7. Bacilo tifódico
8. Bacilo de Pfeiffer

2. BACTERIASANAEROBIAS
A. Cocos Gram positivos: estreptococos

B. Bacilos Gram positivos

1. Bacilo tetánico
2. Bacilos de la gangrena gaseosa (Perfringens)
3. Clostridios: vibrión séptico, aedematiens, histolyticum, sordelia, sporogenes

C. Bacilos gramnegativos
1. Bacilos fusiformes
2. Bacilos spherophorus

3. ESPIROQUETAS
4. HONGOS

1. Actinomicetos
2. Blastomicetos
3. Coccidios
4. Esporotrico
5. Candida albicans
6. Aspergillus niger

5. PARÁSITOS

1. Amebas: Entamoeba histolytica

2. Ascárides: Ascaris lumbricoides
3. Oxiuros: Oxyurus vermicularis

Infección de la herida quirúrgica.

La infección postoperatoria de la herida sigue siendo la mayor causa de morbilidad
en paciente quirúrgico. Tradicionalmente la infección de la herida se ha
definido como la infección que ocurre entre la piel y los tejidos blandos profundos.
Pero tal definición es limitante, puesto que deja de considerar el campo operatorio
en su totalidad. Por ejemplo, deja por fuera las infecciones esternales y
mediastinales, las de los injertos vasculares o las de los reemplazos de caderas.
En tal sentido se ha modificado la clasificación de las infecciones post operatorias
en tres categorías:

ISO: Incisión Superficial que solo afecta la piel y los tejido subcutáneos.
ISO: Incisión Profunda, que afecta los tejidos blandos profundos.
ISO: De órganos/espacio, que afecta áreas anatómicas diferentes dela incisión
misma y que son manipuladas o inducidas durante el acto quirúrgico.

Clasificación de las heridas:

Limpia: son herida quirúrgica no infectada en la cual no hay ninguna inflación, no

se ingresa a los tractos respiratorios, alimentarios, genitales y urinarios, no
violación de las técnicas de asepsia.
Limpia contaminada: son aquellas en las cuales los tractos respiratorios,
alimentario, genital o urinario son incididos bajo condiciones controladas y sin
contaminación imprevista. Violación menor de las técnicas asepsia. Drenaje
mecánico.
Contaminada: incluye heridas abiertas accidentalmente, heridas en las cuales hubo
falla en las técnicas estériles o gran contaminación del tracto intestinal, biliar,
urinario, e incisiones en las cuales hay hallazgos de inflamación aguda no pulenta.
Sucia e infectada: incluye heridas por trauma de mayor tiempo devolución en las
cuales son retenido tejido desvitalizado y aquellas que envuelven infección clínica
o visera perforada, tratamiento tardío, cuerpos extraños contaminación fecal,
incisión a través de tejido purulento.

Proceso de Cicatrización:
La cicatrización, o sea la reparación y regeneración de los tejidos, es un proceso
fundamental de la vida y ocurre en todos los organismos. La reconstrucción se
realiza mediante un proceso de reconstrucción de tejido conectivo, de
su vascularidad y del epitelio que lo cubre. La cicatrización tisular se
conoce también como organogénesis. La reparación tisular es una reacción
normal ante el trauma y es, por supuesto, el proceso que permite realizar la
cirugía. La reparación implica unos cambios de carácter morfológico, y profundas
alteraciones bioquímicas. En las primeras horas luego de ocurrida la lesión, la
herida se llena con un exudado que contiene leucocitos, primordialmente
polinucleares y células mononucleares, eritrocitos, proteínas plasmáticas
macrófagos y fibroblastos. El proceso de reparación tisular, o sea la
organogénesis, es la síntesis de nuevos materiales y el desarrollo de la cicatriz,
que ocurre tanto en la cicatrización primaria, como la inflamación que participa del
sustrato de la defensa contra la injuria adicional y contra la invasión de
microrganismos.
La cicatrización comprende una secuencia cronológica de fase que se inician con la
lesión, o injuria, de inmediato da lugar a la coagulación, prosigue la inflamación,
continua la fibroplasia y angiogénesis y concluye con la formación de la cicatriz.

Control y vigilancia de la herida quirúrgica:

El control y la vigilancia de la herida representa una de las actividades primordial
en un servicio quirúrgico, y las características y evolución de la misma son
parámetros no solo de calidad sino también de la filosofía del grupo de cirujanos.
Para la enfermera, el tratamiento de heridas constituye una de las
responsabilidades básicas, y se fundamenta en el monitoreo diarios de las heridas
operatorias con el fin de definir sus características, el grado de incapacidad y
dolor, y por supuesto las complicaciones pertinentes(hemorragias, equimosis,
seromas, fistulas, infecciones).