Tema 2

http://www.revclinesp.es/es/congresos/xxxvi-congreso-nacional-sociedad-
espanola/21/sesion/varios/1803/comunicacion/19798/

Discusión: La preeclampsia es una enfermedad que complica el 3-14% de las gestaciones y se da con
mayor frecuencia en pacientes que presentan factores de riesgo, como son la enfermedad hipertensiva,
alteraciones renales o coagulopatías previas. La edad media de nuestro estudio fue de 31 años, algo
mayor si lo comparamos con otros estudios de la literatura médica (Zhahbazian, 2011; Sibai, 2003). Los
síntomas recogidos con más frecuencia, la epigastralgia y la cefalea, no difieren de otros estudios
previos. En la literatura se estima, tal y como se deja ver en nuestro estudio, que alrededor de un 5% de
las preeclampsias evolucionarán a eclampsias lo que conlleva un mayor riesgo para la madre y el feto.
El tratamiento más empleado es el labetalol. La mortalidad fetal es baja en nuestro estudio y no hubo
muertes maternas. Un alto porcentaje de nuestro grupo fue diagnosticada de síndrome de HELLP
(34,7% frente a un 20% en la literatura revisada), esta diferencia, se debe probablemente a que el 100%
de nuestra población de estudio precisó tratamiento e ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

Conclusiones: La preeclampsia y sus complicaciones son patologías con baja incidencia y mortalidad
pero presentan una gran tasa de complicaciones. La monitorización en una Unidad de Cuidados
Intensivos puede detectar precozmente la aparición de complicaciones. Un mayor conocimiento de la
fisiopatología y predictores de riesgo en estas pacientes obstétricas puede influir favorablemente en la
estancia media hospitalaria y la morbimortalidad.

http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v63n2/a07v63n2.pdf

La eclampsia se define como la presencia de convulsiones tipo epilépticas por primera vez
en una mujer con preeclampsia, antes, durante o después del parto. La lesión cerebral en la
eclampsia se asocia al edema cerebral y a los cambios característicos de la sustancia blanca
-síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible-, que es similar a los hallazgos que se
notan en la encefalopatía hipertensiva y con las terapias citotóxicas inmunosupresoras(5).
En las mujeres que sufrieron de preeclampsia, alrededor de 5 años después del embarazo,
las imágenes de resonancia magnética cerebral muestran con más frecuencia y más
severidad lesiones de la sustancia blanca (6). Y, recientemente, un pequeño estudio de
control de casos realizado por investigadores europeos brinda una nueva luz sobre el
impacto a largo plazo que la preeclampsia tiene sobre el cerebro de las madres. Los
hallazgos sugieren que las modificaciones de la materia cerebral blanca y gris no terminan
con el parto, sino que luego aparecen en la resonancia modificaciones de la sustancia
blanca del lóbulo temporal y disminución del volumen cortical en mujeres jóvenes, fuera de
proporción del perfil de riesgo cardiovascular clásico. La severidad de las modificaciones
es proporcional al tiempo desde el embarazo, lo que sería consistente con acumulación
continuada del daño después del embarazo(7). El síndrome HELLP, variante de severidad
de la preeclampsia (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) ocurre en ~20%
de las mujeres con preeclampsia severa(8), y se la conoce no solo por el compromiso del
hígado, sino también para la alteración del sistema de la coagulación.
Etiología y fisiopatología de la preeclampsia A pesar de investigación considerable, la
etiología y la fisiopatología de la preeclampsia siguen siendo elusivas. La hipertensión y la
proteinuria implican al endotelio como el blanco de la enfermedad. La hipertensión de la
preeclampsia se caracteriza por vasoconstricción periférica y disminución de la elasticidad
arterial(9). En la preeclampsia se ha descrito vías y mecanismos fisiopatológicos complejos
asociados a factores genéticos e inmunológicos. Estos están estrechamente entrelazados y
parecen ser desencadenados por la presencia del tejido placentario. Las mujeres con mola
hidatidiforme presentan preeclampsia en ausencia de un feto. Los estudios de la placenta
demuestran consistentemente el desarrollo uterovascular aberrante del lecho placentario.
Existe falla de la invasión del trofoblasto al miometrio y las arterias espirales responden a
sustancias vasoactivas(4). La reacción inflamatoria sistémica y la activación de leucocitos y
plaquetas aumentan aún más la inflamación, liberan radicales libres y causan daño
endotelial y disfunción vascular(10). La disfunción endotelial vascular en la preeclampsia
se relaciona con la pérdida del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), proteína
angiogénica, mediada por los niveles elevados de la antiangiogénica tirosina quinasa
parecida a fms 1 (sFlt-1), un potente inhibidor de VEGF, y por la endoglina. La disfunción
endotelial vascular parece ser generalizada y causaría la permeabilidad y el edema capilar
crecientes que resultan en hipoxia cerebral y convulsiones de la eclampsia, necrosis
periportal del hígado y daño parenquimal, que ocasionan aumento de las enzimas hepáticas
y hemólisis, proteinuria y compromiso de diversos órganos. Los resultados de la autopsia
en pacientes eclámpticas apoyan el modelo del edema cerebral, necrosis fibrinoide
isquémica y encefalopatía(11).

Tema 3 en carpeta https://www.uv.es/jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-23.pdf

Tema 4 en el libro http://estimulomental.com/wp-content/uploads/2013/05/Emarazo-en-

Adolescentes.pdf

Tema 7 https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0717-73482003000300004&script=sci_arttext

RESUMEN

La mujer embarazada presenta cambios fisiológicos respiratorios como son la

hiperventilación y disnea. Algunas complicaciones pulmonares pueden pasar
inadvertidas si los signos y sintomas de enfermedad son sutiles y se confunden con los
cambios fisiológicos. El asma exacerbada durante el embarazo puede provocar
morbimortalidad materna y fetal y el manejo es similar a la paciente no embarazada.
La neumonía no parece diferir ni en etiología ni en el cuadro clínico de la no
embarazada y su manejo antibiótico tiene algunas restricciones que todo clínico
debiera conocer para no perjudicar el desarrollo fetal. Finalmente, el tromboembolismo
pulmonar si bien es poco frecuente, puede explicar parte de la mortalidad materna
asociada a embarazo y supone algunas restricciones con los anticoagulantes orales.

La paciente embarazada presenta cambios fisiológicos durante su gestación, algunos

de los cuales afectan al sistema respiratorio, destacando entre ellos la hiperventilación.
Existe un aumento del volumen minuto, aumento del consumo de oxígeno, disminución
del volumen de reserva espiratorio y del volumen residual, con una disminución de la
capacidad residual funcional. Estos cambios son debidos a un aumento de la
progesterona, la cual actúa estimulando el centro respiratorio. Las consecuencias de la
hiperventilación son una reducción de la PaCO2 (hipocapnia), con aumento de la
excreción renal de bicarbonato que determina una leve alcalosis respiratoria. La
PaO2 en el embarazo se encuentra elevada en respuesta a la hipocapnia 1.

La disnea puede ser un hecho fisiológico que se presenta en un 50% y 75% de las
embarazadas durante el segundo y tercer trimestre, respec-tivamente. La disnea
parece ser debida a cambios en la conformación de la pared torácica, a la posición del
diafragma y a alteraciones en la sensibilidad del centro respiratorio. Además de los
cambios fisiológicos descritos, la embarazada puede desarrollar enfermedades
respiratorias agudas, que pueden ser causa de morbimortalidad materna y fetal.
Muchos de los cuadros agudos se presentan con signos y síntomas que recuerdan los
cambios propios de la gestación y por lo tanto pueden pasar inadvertidos. Entre estas
enfermedades debe ser destacada el asma bronquial, la neumonía de la comunidad y
la enfermedad tromboembólica.

Asma y embarazo

El asma se presenta entre 1 a 4% de las embarazadas2. Los efectos del embarazo

sobre el curso del asma son variados, pudiendo mejorar, permanecer estable o
empeorar2. El 10% de las embarazadas asmáticas puede presentar crisis durante el
trabajo de parto. El asma mal controlada puede ser causa de morbilidad y mortalidad
materna y fetal, destacando el retardo de crecimiento intrauterino, prematuridad, bajo
peso al nacer y preeclampsia. El tratamiento inadecuado del asma constituye uno de
los principales problemas del manejo de esta enfermedad, debido a temores
injustificados acerca de los potenciales efectos adversos de los medicamentos sobre el
feto. Debe enfatizarse que un óptimo control del asma es un objetivo primario de su
tratamiento durante la gestación. Un tratamiento adecuado se asocia a aumentos del
crecimiento fetal, medido por diferentes índices, lo cual sustenta la hipótesis que el
asma bien controlada determina un mejor pronóstico perinatal 3,4. Si bien no hay
ninguna medicación antiasmática que garantice su inocuidad en el embarazo, es claro
que el tratamiento inadecuado de ella conlleva mayores riesgos que la posibilidad
remota de efectos adversos. Se han usado una gran variedad de medicamentos
broncodi-latadores, siendo bastante seguros y bien tolerados los por vía inhalatoria.
Las metilxantinas aumentan el riesgo de reflujo gastroesofágico, este efecto sumado a
su estrecho rango terapéutico y baja potencia broncodilatadora desaconseja su uso en
las embarazadas. Los corticoides por vía inhalatoria han sido usados y hasta la fecha
no se han publicado reacciones adversas reconocidas a su uso, por el contrario el uso
sistémico se ha asociado a una mayor incidencia de preeclampsia de modo que su uso
debe estar respaldado por el especialista broncopulmonar3 (Tabla 1).
Hay varios mecanismos por los cuales el asma materna resulta peligrosa para el feto,
entre los cuales se encuentra la hipoxemia materna que conduce a hipoxia fetal,
hiperventilación e hipocapnia, que reducen el flujo sanguíneo uterino. Además, una
crisis de asma desencadena una descarga simpática que produce vasocon-tricción
uterina, limitando la entrega de oxígeno al feto5,6.

Los puntos claves a considerar en el manejo del asma durante el embarazo son 7:

1. Mediciones objetivas para evaluar la función pulmonar materna y las

condiciones del feto.
2. Evitar y controlar los factores desencade-nantes del asma.
3. Terapia farmacológica.
4. Educación a la paciente.

La evaluación objetiva de los volúmenes y flujos pulmonares, mediante la espirometría

y la flujometría, son esenciales para la monitorización del asma moderada a severa y
así poder tratar acorde a la situación clínica de cada paciente. Además, una evaluación
funcional puede ser útil para discriminar entre diferentes causas de disnea durante el
embarazo.

A pesar que la asociación de asma y alergia es frecuente, especialmente en mujeres

jóvenes, el control ambiental de alergenos rara vez arroja resultados positivos, de
todos modos es aconsejable evitar irritantes como humo de tabaco, polución
ambiental, aditivos de algunos alimentos. Algunos medicamentos (aspirina,
betabloqueadores) capaces de desencadenar exacerbaciones graves del asma deben
ser evitados. En relación al uso de los inhibidores de leucotrienos (montelukast,
zafirlukast), su uso no está avalado en el embarazo debido a la ausencia de estudios al
respecto.

El manejo inicial de una crisis de asma durante el embarazo contempla el uso de -2
agonistas por vía inhalatoria, en dosis altas y frecuentes, pudiendo llegar a utilizar 6 a
8 inhalaciones cada 20 minutos, durante una hora, tiempo tras el cual la paciente o el
médico debe evaluar la condición clínica. Si hay mejoría se podría seguir tratando la
crisis en forma ambulatoria, pero en caso contrario se preferirá la hospitalización para
evaluación de la gravedad de la exacerbación, utilización de oxígeno suplementario,
uso de -2 agonistas por vía inhalatoria (puffs o nebulizaciones), hidratación
intravenosa, etc. El uso de corticoides sistémicos ha sido materia de debate pero en los
casos severos están justificados dado que su beneficio supera el remoto riesgo de
teratogenicidad.

La inmunoterapia no está contraindicada en el asma y embarazo 7, pero siendo ésta

una terapia controvertida y no exenta de riesgos, su uso debe ser restringido a casos
aislados y bajo su pervisión del especialista. Los virus respiratorios, entre ellos los
virus influenza, son una causa frecuente de exacerbación del asma, por ello se
recomienda a toda asmática embarazada recibir vacuna anti-influenza durante el
segundo o tercer trimestre del embarazo, más aún si coincide el embarazo con el
período estacional de influenza8, la OMS recomienda la vacuna antigripal a toda
embarazada a contar del 2º trimestre.

La vacuna está contraindicada en el primer trimestre del embarazo.

Neumonía de la Comunidad

La neumonía comunitaria es una infección poco frecuente durante el embarazo. Se

presenta principalmente en los dos últimos trimestres de gestación y el mayor riesgo
deriva de la potencial mortalidad materna, hecho reconocido en Estados Unidos, pero
no comunicado en Chile. Las consecuencias de la neumonía sobre el feto pueden ser
un menor peso de nacimiento y trabajo de parto prematuro, pero no hay evidencias de
anormalidades congénitas que deriven directamente de la neumonía 9 .

La incidencia de neumonía durante el embarazo es variable y oscila entre 1 por cada

2,288 partos a 1 por cada 367 partos (0,04% y 0,2% respectivamente)10,11 y es similar
a la incidencia de neumonías de la población general 12. La neumonía se asocia en
forma significativa a anemia, enfermedades pulmonares previas y abuso de drogas10.
Otros factores de riesgo adicionales son el tabaquismo, infección por virus VIH y los
tratamientos inmunosupresores13.

La presentación clínica de la neumonía en el embarazo12 no difiere de los demás

pacientes inmunocompetentes14. Es común encontrar tos, fiebre, escalofríos,
expectoración herrumbrosa o purulenta, dolor torácico y disnea. Sin embargo, un
diagnóstico incorrecto puede ser común al comienzo del cuadro, cuando la
presentación clínica es aún incompleta. La tos, en particular, no es un síntoma propio
del embarazo y su presencia obliga al clínico a buscar una causa subyacente. El
diagnóstico clínico se puede corroborar con una radiografía de tórax pósteroanterior
que puede revelar un infiltrado alveolar con broncograma aéreo o focos de
condensación radiológica. Puede observarse un derrame pleural asociado a la
neumonía (derrame paraneumónico) lo que podría justificar una punción diagnóstica si
la cuantía del derrame es importante o la sospecha clínica de empiema es alta. La
decisión de confirmar una neumonía con radiografía de tórax debe ser contrapesada
con el riesgo potencial de irradiación sobre el feto. Este riesgo es mayor con una
radiografía lateral y muchas veces una proyección frontal es suficiente para confirmar
el diagnóstico y excluir complicaciones como abscesos o derrames complicados 12.

Los agentes etiológicos de la neumonía que se presenta durante el embarazo no

difieren de aquellos aislados en pacientes no embarazadas. Los trabajos que han
estudiado este aspecto son retrospectivos y carecen de métodos diagnósticos
exhaustivos y basan sus conclusiones en hemocultivos y cultivos de expectoración. En
la mayoría de ellos no hay estudios serológicos para conocer el valor de las bacterias
"atípicas" como agentes etiológicos. Como ocurre con los demás huéspedes
inmunocompetentes, el Streptococcus pneumoniae constituye la primera causa de
neumonía. Otros agentes comunes son Haemophillus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus. Prácticamente todos los
agentes etiológicos que provocan neumonía en el huésped sano14 se han comunicado
como causa de neumonía en la embarazada11,15.

No existen antibióticos que estén formalmente autorizados para ser usados durante el
embarazo. Sin embargo, hay una amplia experiencia con algunos de ellos que son
útiles durante la gestación. Las cefalosporinas, macrólidos y penicilinas son los
antimicrobianos más recomendados12. Estos antibióticos se han usado con seguridad
durante el embarazo y cuentan con un amplio respaldo en el ámbito mundial. Durante
el embarazo están contraindicadas las quinolonas, tetraciclinas, cloramfenicol y las
sulfonamidas (Tabla 2). No existe experiencia con los ketólidos durante el embarazo.
Cualquiera sea la elección de un antimicrobiano para tratamiento empírico, siempre
debe quedar cubierto el Neumococo (S. pneumoniae), aunque como se trata de una
población joven el tratamiento antibiótico óptimo debiera cubrir también los g érmenes
atípicos, de modo que los macrólidos son a nuestro juicio una alternativa correcta en
aquellos casos en que se decida un tratamiento ambulatorio16. No obstante, dada la
mayor mortalidad publicada para la neumonía comunitaria que complica el
embarazo13 y al no existir datos fidedignos en nuestro medio que contradigan ese
hecho, es necesario considerar la hospitalización de toda embarazada con sospecha de
neumonía y en estos casos iniciar tratamiento antibiótico empírico por vía parenteral
que incluya un b-lactámico como aminopenicilinas más inhibidores de la b lactamasa
(por la posibilidad de Haemophillus influenzae) o cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación
no antipseudomónica. El uso adicional de macrólidos dependerá de la sospecha clínica
de gérmenes atípicos como compromiso extrapulmonar o evolución subaguda. La
adición de un macrólido será perentoria si la neumonía requiere de la hospitalización
en unidad de cuidados intensivos.
La seguridad de la vacuna antineumocócica no ha sido evaluada en la embarazada. Sin
embargo, no se han visto consecuencias adversas en recién nacidos cuyas madres
fueron vacunadas inadvertidamente durante el embarazo17. Pese a ello, cuando sea
necesario vacunar a una mujer, es preferible hacerlo antes o después del embarazo.

Trombosis venosa profundo y embolía pulmonar

La gestación y el puerperio representan factores de riesgo para la trombosis venosa

profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), debido a un estado de
hipercoagulabilidad, con disminución de la fibrinolisis y aumento de los factores de
coagulación18.

Pese a que la incidencia de TVP y TEP durante el embarazo y el puerperio es baja,

continúa siendo una importante causa de mortalidad materna19. Este riesgo es 6 veces
superior al riesgo de la mujer no embarazada y se ve incrementado al aumentar la
edad materna, historia previa de TVP, cesárea, tabaco y trombofilia previa 20.

El origen de la embolía pulmonar es habitualmente TVP de las extremidades inferiores.

Sin embargo, en el 50% de éstos, el examen de extremidades inferiores puede ser
normal. Además, el edema de las piernas es un síntoma frecuente durante el
embarazo y se debe a compresión linfática, y por tanto tiene aún menor valor como
herramienta diagnóstica clínica para TVP. Ante la sospecha de TVP el examen de
elección es una ecografía con doppler de extremidades inferiores, la cual puede hacer
evidente la trombosis, es importante señalar que este examen es dependiente del
operador21.

La complicación más temida de la TVP es el tromboembolismo pulmonar (TEP), el cual

puede ser muy difícil de diagnosticar en el embarazo. En la paciente no embarazada
los síntomas clásicos de TEP son sensibles pero inespecíficos. En la embarazada la
disnea es un síntoma frecuente de modo que debe hacerse hincapié en el inicio agudo
o subagudo para sospechar TEP.

En este contexto, la sospecha clínica es lo más importante, pese a que ningún síntoma,
signo, anormalidad de laboratorio o combinaciones de ellas sean diagnósticos de TEP.
Dada la mortalidad del TEP no tratado y las complicaciones de la terapia
anticoagulante es necesario tener, en lo posible, certeza diagnóstica. Es recomendable
iniciar el estudio con un doppler de extremidades inferiores ya que la presencia de una
TVP es argumento suficiente para justificar el tratamiento anticoagulante ahorrándonos
los estudios que impliquen irradiación. Si este examen es normal y la sospecha clínica
es alta se debe proceder a otros métodos diagnósticos no invasivos. La cintigrafía
ventilación-perfusión (Cx V/Q) tiene un rol establecido para hacer el diagnóstico de
TEP. Una cintigrafía de perfusión normal virtualmente excluye el diagnóstico. Además,
produce una baja radiación, por debajo de una dosis dañina para el feto, y debe
recomendarse como el primer método de estudio pulmonar22,23. Dentro de los
exámenes no invasivos en la población no embarazada, la tomografía axial
computarizada (TAC) de tórax, con scanner helicoidal ha ido reemplazando al Cx V/Q
como herramienta diagnóstica. No existe experiencia con TAC en embarazadas con
sospecha de TEP de modo que no se puede hacer una recomendación específica siendo
necesario evaluar caso a caso los riesgos vs beneficios. El TEP masivo entendido como
aquel que compromete más del 50% del lecho vascular pulmonar y que se manifiesta
clínicamente como síncope o shock cardiogénico, es una situación de riesgo vital y
debe ser manejado con el médico intensivista dándole prioridad a la madre
independientemente del riesgo de irradiación fetal.

Los objetivos del tratamiento de TVP y TEP son los mismos que para la población no
embarazada. Estos son inhibir el crecimiento del trombo, favorecer la resolución del
mismo y prevenir la recurrencia. Para el tratamiento de la TVP y del TEP en el
embarazo se utilizan la heparina sódica o estándar o nuevas heparinas de bajo peso
molecular (Tabla 3). El uso de heparina sódica requiere de controles del tiempo de
tromboplastina activada (TTPA) para ajustar las dosis entre 1,5 y 2 veces el valor
basal. Si se opta por heparinas de bajo peso molecular, estas no requieren de
controles de TTPA y facilitan el manejo del TEP. Las complicaciones más frecuentes de
un tratamiento anticoagulante son las hemorragias derivadas de una anticoagulación
excesiva que pueden requerir de interrupción del tratamiento y/o el uso de sulfato de
protamina, antagonista específico de la heparina. La dosis de protamina se calcula
basándose en la dosis de heparina circulante, permitiendo que 1 ml de protamina
neutralice 10.000 U. de heparina.

Dentro de los anticoagulantes orales, la warfarina está contraindicada (categoría X de la

normativa de FDA sobre uso de fármacos en el embarazo) debido a que atraviesa la placenta y
es teratogénica, comunicándose malformaciones fetales, abortos espontáneos y alto riesgo de
mortalidad fetal. Sin embargo, puede ser utilizada durante la lactancia dado que no pasa a la
leche materna. Al igual que la warfarina, el acenocumarol (neosintronâ), está contraindicado
durante el embarazo. La terapia trombolítica (estreptokinasa, urokinasa) también está
contraindicada durante el embarazo.
Tema 8 http://maternoinfantil.org/archivos/smi_D603.pdf

Tema 9
5.5.16 El pinzamiento y corte del cordón umbilical se debe realizar de 30 a 60 segundos después
del nacimiento, aun siendo prematuros, manteniendo a la persona recién nacida por abajo del nivel de
la placenta. En caso de madre Rh negativo no isoinmunizada, circular de cordón al cuello y sufrimiento
fetal agudo, el pinzamiento y corte debe ser inmediato.

5.5.19 En todas las puérperas Rho (D) negativas se debe pinzar el cordón umbilical únicamente en el extremo
que corresponde a la persona recién nacida, dejando sin pinzar su extremo placentario y se debe evitar, en lo
posible, la revisión de la cavidad uterina.
5.5.15

La atención del parto respetuoso con pertinencia cultural se debe promover en

losestablecimientos para la atención médica de segundo nivel de atención, mediante la
adecuación deespacios físicos, procedimientos de atención, implementos utilizados y permitiendo
la elección de laposición por parte de la mujer. Esto se debe efectuar de acuerdo a las condiciones
clínicas de laembarazada y del producto, así como de la adecuación de la infraestructura
hospitalaria y la capacitacióndel personal para este tipo de atención. Dicha capacitación debe ser
promovida por las instituciones queforman parte del Sistema Nacional de Salud, en los lugares
donde es culturalmente utilizado y aceptado.

5.5.16

El pinzamiento y corte del cordón umbilical se debe realizar de 30 a 60 segundos después

delnacimiento, aun siendo prematuros, manteniendo a la persona recién nacida por abajo del
nivel de laplacenta. En caso de madre Rh negativo no isoinmunizada, circular de cordón al cuello y
sufrimiento fetalagudo, el pinzamiento y corte debe ser inmediato.

5.5.17

Para el manejo activo del periodo del parto se recomienda la aplicación de 10 UI de oxitocinapor
vía IM o IV, posterior al nacimiento del hombro anterior. Realizar pinzamiento del cordón
umbilical,tracción suave y sostenida del mismo y finalmente masaje uterino a través de la pared
abdominal. Revisarque la placenta y sus membranas estén completas, verificar la integridad del
canal del parto. Asimismo,comprobar que el útero esté contraído, el sangrado transvaginal sea
escaso y los signos vitales seannormales. La aplicación de otros uterotónicos será de acuerdo al
criterio médico basado en evidencia conatención personalizada y bajo vigilancia.

5.5.18

La revisión manual o instrumental de la cavidad uterina no debe realizarse de manera rutinaria;no

es una maniobra sustitutiva de la comprobación de la integridad de la placenta. Sólo ante la
sospechade retención de restos placentarios, previa información a la paciente, bajo estricta
técnica de antisepsia yanalgesia, se debe realizar la revisión de la cavidad uterina por personal
calificado.

5.5.19

En todas las puérperas Rho (D) negativas se debe pinzar el cordón umbilical únicamente en
elextremo que corresponde a la persona recién nacida, dejando sin pinzar su extremo placentario
y se debeevitar, en lo posible, la revisión de la cavidad uterina.
5.5.20

Los datos correspondientes al resultado del parto deben consignarse en el expediente

clínicoincluyendo los siguientes datos:

5.5.20.1

Tipo y atención del parto;

5.5.20.2

Fecha y hora de nacimiento;

5.5.20.3

Condiciones de la persona recién nacida al nacimiento: valoración Silverman Anderson,Apgar,

sexo, edad gestacional, examen antropométrico completo, estado de salud, pronóstico,
aplicaciónde medicamentos o vacunas, de conformidad con los Apéndices E, F, G y H Normativos,
de esta Norma, y

5.5.20.4

Anotar si existen anomalías congénitas, enfermedades, o lesiones;

5.5.20.5

En caso de realizar la operación cesárea, es necesario registrar con detalle en el expedienteclínico

los diagnósticos que condujeron a dicho procedimiento quirúrgico, y el o los profesionales de
lasalud responsables de la decisión;

5.5.20.6

Debe informarse oportunamente a la mujer de esta decisión y sus fundamentos, lo quetambién

debe registrarse en el expediente clínico, incluyendo los riesgos y beneficios asociados y
lasconsideraciones en futuros embarazos y partos después de la operación cesárea, y

5.5.20.7
 Al final de este periodo, se debe valorar las condiciones clínicas para la aplicación de algúnmétodo
anticonceptivo indicado en el postparto inmediato, como es el dispositivo intrauterino, siempre
ycuando se haya cumplido con el proceso de consejería y de consentimiento informado.

Jkkjunk 10

Definición
Es una coloración roja del ojo en un recién nacido causada por irritación, obstrucción del
conducto lacrimal o infección.
Fuente : nlm.nih.gov

Síntoma
La conjuntivitis causada por Clamidia habitualmente se desarrolla entre 5 y 14 días después
del nacimiento. La infección puede ser leve o grave y puede producir pequeñas o grandes
cantidades de pus. La conjuntivitis causada por otras bacterias puede comenzar de 4 a 21
días después del nacimiento y puede o no producirse pus. El virus del herpes simple puede
infectar sólo el ojo, o tanto el ojo como otras partes del cuerpo. En casos graves, puede
desarrollarse una infección potencialmente mortal que afecta a todo el cuerpo y el cerebro.
La conjuntivitis causada por la bacteria de la gonorrea aparece entre 2 y 5 días después del
nacimiento, o incluso antes si las membranas se rompieron prematuramente y la infección
tuvo tiempo de comenzar antes del parto.
Habitualmente, sea cual sea la causa, los párpados y la parte blanca de los ojos (conjuntiva)
del recién nacido se inflaman mucho. Cuando se separa el párpado puede verse la salida de
pus.
Fuente : h2onew.com

 Secreción acuosa y sanguinolenta de los ojos del bebé

 Secreción espesa similar a pus de los ojos del bebé
 Párpados inflamados y enrojecidos

Fuente : nlm.nih.gov

Causa
La conjuntivitis neonatal casi siempre es causada por:
  Un conducto lacrimal obstruido
 Infección por bacterias o virus o por irritación producida por gotas oftálmicas antibióticas
administradas llamadas nitrato de plata (estas gotas ya casi no se emplean)

La conjuntivitis neonatal que es causada por una infección por bacterias o virus puede ser
grave. Las infecciones bacterianas más comunes que pueden causar daño ocular grave son
la gonorrea (Neisseria gonorrhoea) y la clamidia (Chlamydia trachomatis), las cuales
pueden pasar de la madre al niño durante el nacimiento.
Las bacterias que normalmente viven en la vagina de una mujer también causan
conjuntivitis neonatal.
Los virus que causan el herpes genital y oral también se le pueden transmitir al bebé
durante el nacimiento, llevando a conjuntivitis neonatal y daño ocular grave. Sin embargo,
la conjuntivitis por herpes es menos común que la conjuntivitis causada por gonorrea y
clamidia.
La madre puede estar sin síntomas (asintomática) al momento del parto, pero sigue
portando las bacterias o los virus que pueden causar conjuntivitis en el recién nacido.
Fuente : clinicadam.com
Hable con el médico si usted ha dado a luz (o espera dar a luz) a un bebé en un ambiente en
donde las gotas antibióticas o de nitrato de plata no se le aplican a los ojos de los bebés de
manera rutinaria; por ejemplo, si usted va a tener un parto en el hogar sin supervisión. Esto
es especialmente importante si usted ha tenido o está en riesgo de sufrir alguna enfermedad
de transmisión sexual.
Fuente : clinicadam.com

Complicaciones
 Ceguera
 Cicatrización corneal
 Inflamación del iris
 Perforación de la córnea
 Neumonía

Fuente : umm.edu

Prevención
El tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual en la madre embarazada
previene la conjuntivitis en el neonato. Incluso, si no se ha reconocido la infección en la
madre, las gotas oftálmicas profilácticas (que se utilizan de manera rutinaria para todos los
neonatos) aplicadas en los ojos del bebé inmediatamente después de su nacimiento ayudan
a prevenir muchas infecciones.
Se recomienda practicar una cesárea cuando la madre presenta lesiones herpéticas activas
en el momento del parto y se pueden administrar antibióticos por vía intravenosa a los
niños nacidos de madres con gonorrea no tratada. Sin embargo, es posible que las gotas
oftálmicas antibióticas no prevengan la conjuntivitis por clamidia.
El reconocimiento oportuno de madres con infecciones y las buenas prácticas preventivas
por parte de los hospitales han reducido la conjuntivitis en los recién nacidos a niveles muy
bajos. Además, los bebés que desarrollan conjuntivitis y reciben tratamiento de forma
inmediata generalmente tienen pronósticos alentadores.
Fuente : umm.edu

Diagnóstico
 Examen oftalmológico estándar
 Examen con lámpara de hendidura para buscar ulceración o perforación corneal u otros
cambios (llamados iridociclitis o blenorrea de inclusión)
 Cultivo de la secreción del ojo para buscar Neisseria gonorrhoea y Chlamydia trachomatis

Fuente : nlm.nih.gov

Tratamiento
Para tratar la conjuntivitis bacteriana se aplica un ungüento con polimixina y bacitracina,
eritromicina o tetraciclina sobre los ojos. Debido a que al menos la mitad de los niños con
conjuntivitis por Clamidia también presenta una infección del mismo tipo en otra parte del
organismo, la eritromicina se suele administrar por vía oral. La conjuntivitis causada por el
virus del herpes simple se trata con gotas o ungüento de trifluridina y con idoxuridina en
pomada. También se le administra el fármaco antivírico aciclovir, por si el virus ya se ha
expandido hacia el cerebro y otros órganos o está a punto de hacerlo. Los ungüentos con
corticosteroides no son utilizados en los recién nacidos porque pueden empeorar
gravemente las infecciones por Clamidia y las causadas por el virus del herpes simple.
Fuente : h2onew.com

Información para profesionales de la salud

CONJUNTIVITIS NEONATAL (Oftalmia Neonatorum)
La conjuntivitis del recién nacido se debe considerar aisladamente, ya que sus causas y su
presentación difieren de la de los pacientes de más edad. Las infecciones suelen adquirirse
a través del canal del parto, lo que se refleja en el tipo de agentes que se observan.
Conjuntivitis neonatal por Clamidia

 Transmisión
o La conjuntivitis neonatal por C. trachomatis se produce por exposición a fluidos
vaginales contaminados de la madre durante el parto vaginal, también puede
 ocurrir en una cesárea si ha ocurrido rotura prematura de membranas. La C.
trachomatis es la causa infecciosa más frecuente de oftalmía neonatorum.
 Manifestaciones clínicas
o Usualmente aparece entre los 5 y 19 días post parto, pero se puede iniciar más
temprano e incluso antes del parto cuando hay rotura prematura de membranas.
o El cuadro clínico se caracteriza por edema palpebral, hiperemia e infiltración de la
conjuntiva y descarga purulenta. Puede haber queratitis, cicatrización conjuntival
y pannus (vascularización anormal de la córnea) en los casos diagnosticados en
forma tardía. Los casos no tratados pueden hacerse crónicos.
o El compromiso respiratorio ocurre en el 35 a 50 % de los casos, por lo que el
tratamiento debe ser sistémico.
 Diagnóstico de laboratorio
o El método más sensible y fácil es el frotis conjuntival teñido con Giemsa, ya que, a
diferencia de los adultos, en los recién nacidos se observa un gran número de
cuerpos de inclusión.
 Tratamiento
o Tetraciclina 1 % o eritromicina 0.5 % tópica en ungüento 4 veces al día por 3
semanas. Más eritromicina 50 mg/kg peso/día en 4 dosis por 2 semanas. Sin
embargo la Academia Americana de Oftalmología (AAO) no considera el
tratamiento tópico, no estaría demostrada su utilidad.
o Los padres deben ser tratados (tratamiento sistémico).

Conjuntivitis neonatal por gonococo

A pesar de ser una causa rara, en todos los casos de oftalmia neonatal hay que descartar la
infección gonocócica, debido a la posibilidad de complicaciones que pueda causar ceguera.

 Microbiología
o El gonococo o Neisseria gonorrhoeae es un diplococo gram negativo. La infección
se adquiere en el canal del parto.
 Manifestaciones clínicas
o Las manifestaciones clínicas comienzan generalmente entre 1 y 3 días postparto,
sin embargo en caso de rotura prematura de membranas, el niño puede infectarse
en el útero, con lo que la conjuntivitis se evidenciará antes. Se caracteriza por ser
una conjuntivitis bilateral, severa, hiperaguda, con edema palpebral, secreción
purulenta abundante. El gonococo es capaz de atravesar el epitelio corneal intacto
y producir úlcera corneal y endoftalmitis.
 Diagnóstico de laboratorio
o La tinción de gram es casi tan sensible como el cultivo y a menudo se diagnostican
casos por tinción de gram, aunque el cultivo resulte negativo.Por lo tanto, es
necesario realizar ambas pruebas
 Tratamiento
o El tratamiento de la infección no diseminada, incluyendo la conjuntivitis, es
ceftriaxona (25-50 mg/kg e.v. o i.m, sin exceder 125 mg) por una vez, o cefotaxima
25 mg/kg cada 8 horas por 7 días e.v.) Los ojos deben ser irrigados con solución
salina a frecuentes intervalos hasta que la descarga sea eliminada. Además se
agrega como complemento el tratamiento tópico con eritromicina ungüento 4
 veces al día. Sin embargo para la AAO no está demostrado el beneficio del uso de
ab tópicos.

Conjuntivitis neonatal meningocócica

 Manifestaciones clínicas
o Neisseria meningitidis puede causar una conjuntivitis hiperpurulenta, clínicamente
indistinguible del gonococo. También son idénticas ambas infecciones en la tinción
de gram, con diplococos intracelulares y abundantes leucocitos
polimorfonucleraes. La diferenciación se realiza mediante pruebas de laboratorio.
o La conjuntivitis meningocócica suele deberse a diseminación endógena en
pacientes con septicemia. Sin embargo, los pacientes que se presentan con
conjuntivitis primaria desarrollan con frecuencia meningococemia o meningitis (10
a 28% de los casos). Por lo tanto, es imprescindible un diagnóstico rápido con
inmediata instauración de tratamiento sistémico.
 Tratamiento
o Penicilina G 100.000 U/kg/día e.v. por 7 días
o Penicilina G tópica 100.000 U / ml cada 15 minutos por varias horas, y luego
horario dependiendo de la respuesta.

Otras conjuntivitis neonatales

La siguiente es una lista de otros microorganismos que pueden causar oftalmia neonatorum:

 Staphylococcus aureus.
 Estreptococos.
 Haemophilus spp.
 Pseudomonas aeruginosa.
 Moraxella catharralis.
 E. coli y E. Cloacae.
 Virus herpes simplex.
 Otros virus: adenovirus, Coxsackie A9, citomegalovirus, Echovirus.

De éstas la más frecuente es la provocada por Staphylococcus aureus, se manifiesta como

una conjuntivitis leve, con hiperemia y secreción mucosa o mucopurulenta. Aparece a los
10 días del nacimiento en promedio. Puede haber un ligero edema palpebral. La tinción de
gram mostrará la presencia de cocos grampositivos con células polimorfonuclerares. El
tratamiento puede ser cloramfenicol, (o alguno que contenga bacitracina) en ungüento 2 a 3
veces al día por 7 días o bien cualquier ab tópico que tenga acción sobre grampositivos.
Otra conjuntivitis de importancia, pero no tan frecuente es la causada por herpes
simplex(HS). En general el responsable es el HS tipo II. La conjuntivitis se observa
aisladamente, combinada con otras lesiones oculares o con enfermedades diseminadas.
Puede asociarse con blefaritis vesicular, lesiones del epitelio corneal, cataratas o
coriorretinitis. La conjuntivitis es a veces el primer síntoma de enfermedad en un recién
nacido, que después desarrollará un herpes diseminado. Se observa en un 5 a 20% de los
casos de herpes neonatal. Puede manifestarse entre los 3 y 14 días de edad, siendo la media
7 días. El aspecto clínico no es distintivo.Se observa inyección conjuntival, edema
palpebral y secreción no purulenta. Entre un 30 a 50% de los pacientes presentan lesiones
típicas cutáneas en cualquier lugar del cuerpo, a veces en forma de blefaritis vesicular.
La conjuntivitis se resuelve en forma espontánea en 2-3 semanas.
Está indicado realizar tratamiento tópico (para evitar complicaciones oculares) y sistémico
(evitar diseminación o tratarla si ya existe). Se administra aciclovir e.v. 250 mg /m2/ cada 8
horas y ungüento de aciclovir 5 veces al día por 2 a 3 semanas
Fuente : escuela.med.puc.cl

Referencias /Artículos cíentificos

Neonatal conjunctivitis in a hospital at Gran Buenos Aires: Last 5 years up-date.
Di Bartolomeo S., Higa M., Janer M., Pennisi A., Balbin G., Priore G..
Rev. argent. microbiol. [revista en la Internet]. 2005 Sep [citado 2010 Ago 11] ; 37(3): 139-
141.
RESUMEN
Las conjuntivitis en el neonato constituyen uno de los principales motivos de consulta en
los primeros días de vida. Las causas pueden ser de origen químico o infeccioso. El estudio
de las conjuntivitis neonatales para gérmenes comunes y Chlamydia trachomatis se viene
realizando en el Hospital Posadas desde 1995 en forma ininterrumpida. Nuestro objetivo ha
sido conocer la situación epidemiológica en los últimos 5 años (1999-2003) y describir las
variaciones que hubo entre los períodos 1995-1998 y 1999-2003. No se observaron
diferencias en la prevalencia de C. trachomatis (se mantuvo el valor de 8% en la población
estudiada). Se observó una disminución en la recuperación de gérmenes comunes en la
segunda etapa (36,6%) respecto de la primera (52,4%). Las causas pueden atribuirse a los
cambios efectuados en las condiciones de la toma de muestra, o a variaciones
epidemiológicas. Los gérmenes hallados con mayor frecuencia fueron: Staphylococcus
aureus 69 (27,6%), Streptococcus pneumoniae 68 (27,2%) y Haemophilus influenzae 64
(25,6%). Consideramos importante la evaluación del tipo de secreción de los pacientes en
la primera consulta, lo cual puede llevar a un tratamiento sintomático que será corroborado
o no, de acuerdo a los resultados microbiológicos.
Fuente : scielo.org.ar
Prevalencia de Chlamydia trachomatis en conjuntivitis neonatal determinada mediante las
técnicas de inmuno-fluorescencia y amplificación génica.
Valencia O Carolina, Prado J Valeria, Ríos Maritza, Cruz María Antonieta, Jacques
Pilorget Jean.
Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2000 Jul [citado 2010 Ago 11] ; 128(7): 758-765.
Backgrund: Chlamydia trachomatis is one of the most common identifiable infectious
agents in neonatal conjunctivitis. It also causes pneumonitis, that is preceded by
conjunctivitis in one third of cases. Aim: To asses the prevalence of Chlamydia trachomatis
in newborns with conjunctivitis. Patients and methods: In 162 newborns, coming from 14
Primary Health Centers from Santiago de Chile, C. trachomatis was detected by indirect
fluorescence and two polymerase chain reaction (PCR 1 and 2), wich amplified different
sequences from the common endogenous plasmid. Those patients with positive indirect
fluorescence and PCR 2 were definedas infected: Results: The prevalence of C. trachomatis
was 8%, and the distribution of the positive cases was similar in the different Health
Centers. Other isolates were: S. aureus (9.8%), S. pneumoniae (8%), S. viridans (6.2%) y
H. influenzae (5.5%). Conclusions: The prevalence of C. trachomatis in neonatal
conjunctivitis in Chile is similar to that of developed countries. Therefore, C. trachomatis
should be considered in the election of antimicrobials for the treatment of neonatal
conjunctivitis, to avoid ocular and respiratory complications. (Rev Méd Chile 2000; 128:
758-65).
Fuente : scielo.cl
EL CONTROL DE LA OFTALMIA NEONATAL GONOCÓCICA.
Ana Teresa Fariñas Reinoso.
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(5):468-73
RESUMEN: Se realiza un estudio descriptivo en 6 hospitales ginecoobstétricos de la
Ciudad de La Habana y 2 de la Provincia La Habana en la primera quincena del mes de
mayo de 1995. Se aplicaron técnicas rápidas de vigilancia en salud como: La entrevista
semiestructurada, la observación no participativa y la revisión documental. Las principales
conclusiones obtenidas fueron: Los médicos presentaron un nivel de conocimientos
adecuado para evitar la transmisión de la enfermedad, no sucediendo así con las
enfermeras, las que en su mayoría realizaron el trabajo de forma mecánica. En los
hospitales visitados no existe control por parte de los departamentos de neonatología,
epidemiología, microbiología y farmacia sobre la calidad de la profilaxis, indicada para
evitar la oftalmía neonatal gonocócica. Se desconoce la verdadera prevalencia de la
gonorrea en las embarazadas, no pudiéndose pronosticar el comportamiento de la oftalmía
en los niños, ni proponer los cambios de la profilaxis, no se controla la presencia de cepas
resistentes betalactamasas.
Fuente : bvs.sld.cu
Etiología bacteriana de la conjuntivitis neonatal.
Metrosalud. Medellín, 1994
María de los Angeles Rodríguez Gazquez1, Edwin Correa Muñoz, M.D.2 Sigifredo Ospina
Ospina, M.D.3, Consuelo Giraldo Jiménez, M.D.4