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74 PAUTAS

PAUTASDE
DEDIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOYYTRATAMIENTO
TRATAMIENTO/ /INSTITUTO
INSTITUTOANGEL
ANGELH.H.ROFFO
ROFFO

GASTROINTESTINAL Y HEPATOBILIOPANCREATICO

CÁNCER DE ANO ANATOMÍA PATOLÓGICA


Canal anal:
La variedad histológica más frecuente es el
CONSIDERACIONES GENERALES carcinoma de células escamosas (carcinoma
epidermoide). La clasificación utilizada es la de la
El cáncer de ano representa alrededor del 1,5 organización mundial de la salud (OMS). (Ver
% detodos los tumores malignos del tubo diges- Tabla 1). Los términos: células transicionales y
tivo. Si bien es una afección poco frecuente, se carcinoma cloacogénico, han sido abandonados,
constata en los últimos años un aumento de su ya que estos tumores son ahora reconocidos
incidencia en diferentes países. Estudios como tipos no queratinizados de carcinomas de
epidemiológicos demostraron que su desarrollo células escamosas.
está asociado al virus del papiloma humano La OMS recomienda actualmente el uso del
(HPV) agente de transmisión sexual.1 termino neoplasia intraepitelial anal (NIA) para
El tratamiento combinado con quimioterapia las lesiones preneoplásicas del epitelio escamoso
más radioterapia permite obtener la curación en del canal anal y de la piel perianal.
más de la mitad de los pacientes con una super- Se excluye de esta clasificación a los
vivencia global a 5 años del 65% al 75%. melanomas, tumores carcinoides y sarcomas.

ANATOMÍA Tabla 1. CLASIFICACIÓN


La región anal comprende el canal y el mar-
gen anales. El canal anal tiene una longitud Clasificación del carcinoma de canal anal (OMS)
media de 3,5 cm y se extiende desde el anillo
anorrectal (borde superior palpable del esfínter • Carcinoma de células escamosas
anal y del músculo puborrectal) hasta el borde • Adenocarcinoma
del ano (unión mucocutánea). El margen anal se - Tipo rectal
reconoce por su piel corrugada y la presencia de - Originados en glándulas anales
folículos pilosos, aceptándose una longitud de 5 - Originados en fístulas anorrectales
cm en forma radiada. • Adenocarcinoma mucinoso
El drenaje linfático de la porción del canal • Carcinoma de células pequeñas
anal ubicada por arriba de la línea dentada se • Carcinomas indiferenciados
hace hacia los ganglios pudendos internos,
obturadores e iliacos internos y a los ganglios
perirrectales y hemorroidales superiores. El canal Los tumores del margen anal, se clasifican y
anal distal a la línea dentada y el margen del ano estadifican como tumores de la piel e incluyen: el
drenan en los ganglios inguinales y crurales. carcinoma de células escamosas, el condiloma
Existen numerosas anastomosis linfáticas entre gigante (carcinoma verrucoso), el carcinoma de
los distintos niveles de la región anal. células gigantes, la enfermedad de Bowen y la
enfermedad de Paget.

1
Uronis HE, Bendell JC. Anal cancer: an overview. Oncologist. 2007 May;12(5):524-34.
GASTROENTEROLOGIA 75

EPIDEMIOLOGÍA progresivamente. Los cánceres perianales ocu-


Los tumores malignos del canal anal son 3 a rren con una frecuencia aproximadamente igual
4 veces más frecuentes que los del margen. en ambos sexos.
La edad media de diagnóstico se encuentra
entre los 60 y 65 años, con variaciones geográ- FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA
ficas en la tasa de incidencia y los tipos Estudios epidemiológicos relacionaron infec-
histológicos. El cáncer escamoso de ano es aproxi- ciones virales genitales y prácticas sexuales con
madamente 1,5 a 4 veces más frecuente en las la patogenia del cáncer de ano (Tabla 2)
mujeres, diferencia que está disminuyendo

Tabla 2. FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo para cáncer de ano

Fuerte Evidencia

• Infección por virus del papiloma humano (HPV)


• Antecedente de relaciones sexuales anales
• Antecedente de enfermedades de transmisión sexual
• 10 o más parejas sexuales distintas
• Antecedente de cáncer de vagina, vulva o cuello de útero
• Inmunosupresión postransplante de órgano sólido

Evidencia moderada

• Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)


• Uso prolongado de corticoides
• Tabaquismo

El HPV puede causar NIA, que puede progre- CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL
sar a lesión de alto grado. El HPV serotipo 16 es Las manifestaciones más frecuentes del cán-
el más frecuentemente asociado con el cáncer de cer de ano son la hemorragia, el dolor y la
canal anal. Estudios confiables mostraron que el molestia anal. También se observan cambios en
81% de los tumores malignos epidermoides del el hábito evacuatorio, secreción, prurito y sensa-
canal anal contienen ADN del HPV. ción de masa ocupante. Estos síntomas no son
Los pacientes HIV(+), tienen dos a seis veces específicos de la afección, ya que resultan comu-
más infecciones anales por HPV que los pacien- nes a otras lesiones no malignas. Es frecuente la
tes HIV(-). Los pacientes HIV(+) con NIA de bajo asociación de cáncer de ano con lesiones benig-
grado, tienen el doble de posibilidades de tener nas de la región anal, y muchas veces el diagnós-
una progresión a lesiones de alto grado que los tico de neoplasia se ve demorado por atribuirse
pacientes HIV(-). En ambos casos el riesgo es sus manifestaciones a las de dichas lesiones
inversamente proporcional al nivel de linfocitos benignas.
CD4 en sangre. No es claro aún si la infección por Se cree que el cáncer escamoso de la región
HIV tiene un efecto directo en el desarrollo de anal, especialmente el del canal, es precedido en
cáncer de canal anal. la mayoría de los casos por una NIA, pero de
El tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer todos modos, se estima que no más del 1% de
de ano entre 2 y 5 veces, independientemente de las NIA desarrollan cáncer invasivo por año. El
las prácticas sexuales. hallazgo de NIA adyacente a áreas con cáncer
Existe mínima o nula relación entre cáncer de invasor sugiere, aunque no de manera conclu-
ano y hemorroides, fisuras o fístulas. No se yente, la progresión de las mismas.
demostró relación con las enfermedades El cáncer epidermoide del canal anal se ca-
inflamatorias intestinales (Crohn o colitis racteriza por invasión local y regional, más que
ulcerosa). por diseminación hematógena. Un 30% de los
76 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

pacientes con tumores que invaden el esfínter La invasión directa de órganos vecinos (T4) es
desarrollan metástasis en ganglios linfáticos re- poco frecuente. En menos del 5% de los casos se
gionales. En los tumores avanzados o pobre- encuentran fístulas vaginales a punto de partida
mente diferenciados las metástasis se presentan de un carcinoma de canal anal, aunque en hasta
en el 60% de los casos. el 10% de los casos se observa infiltración de la
Las metástasis extrapelvianas al momento mucosa vaginal. La infiltración del tabique
del diagnóstico ocurren en menos del 5% de los rectovaginal sin compromiso de la mucosa
casos. Pueden instalarse por vía linfática, venosa vaginal, no debe se catalogada como T4.
sistémica o portal y se encuentran con mayor La infiltración de la próstata es rara y se
frecuencia en el hígado, pulmón y ganglios determina mejor con estudios por imágenes.
exprapelvianos (ocasionalmente en hueso, piel, El papel de la determinación del ganglio
cerebro u otros sitios). centinela en el cáncer de ano todavía no está
definido.
ESTADIFICACIÓN Solamente los ganglios inguinocrurales y los
Para la estadificación de los tumores del perirrectales bajos son accesibles al examen físi-
canal (Tabla 3) y del margen anal (Tabla 4) se co. Para la evaluación del resto de los ganglios
utiliza el sistema TNM de la Unión Internacional regionales, de los ganglios retroperitoneales, hí-
Contra el Cáncer (UICC). La clasificación se aplica gado y pulmón se puede utilizar tomografía
únicamente a carcinomas. Los tumores de mar- computarizada o resonancia nuclear magnética.
gen anal se clasifican con los tumores de piel. Se considera aceptable la evaluación del pulmón
El tamaño del tumor primario se establece por medio de la radiografía de tórax.
por el examen clínico y menos frecuentemente Sólo se realizan exámenes para determinar
por medio de estudios por imágenes (tomografía metástasis óseas ante la presencia de síntomas
computada, resonancia nuclear magnética o específicos.
ecografía endorrectal).

Tabla 3. Carcinoma de Canal Anal: Clasificación TNM (6 ta Ed., 2002)

Tumor primario (T)

TX Tumor primario no puede ser evaluado

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión

T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión

T3 Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión

T4 Tumor de cualquier tamaño que invade órgano/s adyacente/s, por ejemplo vagina, uretra, vejiga
(invasión solamente de los músculos del/los esfínter/es no se clasifica como T4)
GASTROENTEROLOGIA 77

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales

N2 Metástasis unilaterales en ganglio/s linfáticos ilíacos internos y/o inguinales

N3 Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales e inguinales y/o ilíacos internos bilaterales y/o
inguinales bilaterales

Metástasis a distancia (M)

MX Metástasis a distancia no puede ser evaluada

M0 Sin metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Estadios

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2, T3 N0 M0

Estadio IIIA T1, T2, T3 N1 M0

T4 N0 M0

Estadio IIIB T4 N1 M0

Cualquier T N2, N3 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1


78 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Tabla 4. Carcinoma de Margen Anal: Clasificación TNM (6ta Ed., 2002)

Tumor primario (T)

TX Tumor primario no puede ser evaluado

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión

T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión

T3 Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión

T4 Tumor invade estructuras extradérmicas profundas (ej. cartílago, músculo esquelético, o hueso)

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M)

MX No se pueden evaluar metástasis a distancia

M0 Sin metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Estadios

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2, T3 N0 M0

Estadio III T4 N0 M0

Cualquier T N1 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1


GASTROENTEROLOGIA 79

FACTORES PRONÓSTICO Días 1 a 4: 5FU (en infusión continua), cada


En ausencia de enfermedad metastásica, el 21 días mientras dure la radioterapia.
tamaño del tumor primario es el factor pronós- Días 1 a 28: radioterapia externa concurren-
tico más importante para lograr el control local, te, 45 Gy (dosis diaria 1,8 Gy/día).
preservación de la función anorrectal y supervi- Seis a ocho semanas después de terminada la
vencia. La diseminación en ganglios linfáticos radioterapia se evalúa el estado del paciente: si
regionales, es un factor de adverso de supervi- clínicamente la lesión primitiva ha desaparecido
vencia en la mayoría de las series. o la lesión original tenía menos de 5 cm en su
Los estudios que evaluaron la utilidad de los diámetro mayor, el paciente es sometido a con-
marcadores tumorales CEA y CA 19-9 no mostra- troles frecuentes. Por el contrario, si el tumor no
ron resultados consistentes en su utilidad para el hubiese desaparecido, y en aquéllos cuya lesión
diagnóstico o seguimiento. primitiva era de más de 5 cm de diámetro mayor
TRATAMIENTO se les administra, a despecho de los efectos del
primer ciclo de tratamiento, radioquimioterapia
I) Canal anal adicional: 15 Gy en 2 semanas, junto a una
infusión de 5FU durante 4 días, agregando el
a) Neoplasia intraepitelial anal (NIA) primer día una única inyección en bolo de
Dado que no está demostrado que las NIA de mitomicina C.
bajo grado evolucionen indefectiblemente a un Los pacientes en los que se presentan recidivas
cáncer invasivo, es lícito no tratarlas y hacer un y aquéllos que tienen persistencia de cáncer
control a los 6 meses. luego de dos ciclos de radioquimioterapia son
Solamente las NIA de alto grado son tratadas sometidos a resección local y (de no ser ésta
sistemáticamente. En los pacientes HIV(+) el factible) amputación abdominoperineal.
tratamiento de elección es la resección quirúrgi- El tratamiento de las metástasis metacrónicas
ca que se realiza bajo anoscopia de alta resolu- en los ganglios inguinales se lleva a cabo me-
ción con anestesia local o general. En el caso de diante una combinación de cirugía y radiotera-
lesiones múltiples y circunferenciales, donde existe pia. Nigro propuso el tratamiento inicial con
riesgo de estenosis anal secundaria, se pueden radioterapia más quimioterapia concurrente para
realizar resecciones secuenciales. todos los carcinomas escamosos de canal anal,
Las lesiones pequeñas se pueden tratar aún para los que presentaban adenopatías
médicamente por la aplicación de ácido metastásicas al momento del diagnóstico. El
tricloroacético al 80% mediante una aplicación campo de irradiación se amplía para incluir las
semanal durante 3 semanas. áreas inguinales. Si las adenopatías no
retrogradan hasta la normalidad clínica en 6
b) Carcinoma epidermoide semanas, se practica un vaciamiento inguinal
El tratamiento del cáncer del canal anal cam- superficial.
bió en el transcurso de las últimas décadas.
Hasta los años ´70, el tratamiento de elec- c) Adenocarcinoma
ción para todos los carcinomas del canal anal Los adenocarcinomas comprenden aproxima-
consistió en la amputación abdominoperineal damente el 15% de los tumores malignos del
con amplia resección perineal, con vaciamiento canal anal, siendo la mayoría de ellos tumores
inguinal uni o bilateral sucesivo luego de cicatri- rectales con diseminación hacia el canal. Los
zada la herida perineal. A partir de los trabajos infrecuentes adenocarcinomas propios del canal
de Norman N. Nigro, en 1972, se advirtió que la se originan en las glándulas anales o en fístulas
combinación de radio y quimioterapia resultaba anales. En todos los casos la estrategia terapéu-
por lo menos tan efectiva como la cirugía radi- tica corresponde a la del cáncer de recto.
cal. En el momento actual existe suficiente evi-
dencia como para proponerla como tratamiento II) Margen anal
de elección para los tumores de células escamosas a) Enfermedades de Bowen y Paget
del canal anal. La displasia escamosa del margen anal o
En la actualidad, en el Instituto de Oncología enfermedad de Bowen, puede acompañar a las
“Ángel H. Roffo” el tratamiento se lleva a cabo NIA del canal anal. La enfermedad de Paget
mediante radioquimioterapia de la siguiente extramamaria a menudo se manifiesta como una
manera: placa eccematoide de lento crecimiento que se
Día 1: mitomicina C (en bolo). extiende hacia el canal anal distal.
80 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

El tratamiento de elección para las enferme- El manejo de las metástasis en ganglios


dades de Bowen y Paget, cuando no están aso- inguinales es similar a la de los tumores del canal
ciadas a ningún otro tumor sincrónico, es la anal.
resección local con control intraoperatorio del SEGUIMIENTO
margen de resección. Las recaídas pueden ser Lo más importante para el seguimiento es el
tratadas a menudo con nuevas resecciones loca- examen físico, en particular el examen
les. El tratamiento con radioterapia exclusiva o proctológico y de la región inguinal. A esto se le
asociado con quimioterapia se reserva para de- agrega tomografía de abdomen y pelvis más
terminados casos de recidiva o cuando hay ries- radiografía de tórax o tomografía de tórax por lo
go de pérdida o de lesión del esfínter anal. menos una vez al año.
En caso de duda de probable recidiva se
b) Cáncer invasivo realizará examen bajo anestesia y biopsia de la
La resección local con margen sano de 1 cm zona sospechosa.
(cuando es posible realizarla), es el tratamiento El esquema de controles es el siguiente:
de elección sin poner en riesgo la continencia • Trimestralmente durante el primer año.
anal. En caso contrario se realizará tratamiento • Cuatrimestralmente durante el segun-
con radioterapia con o sin quimioterapia concu- do año.
rrente (esquema de Nigro). • Semestralmente durante el 3er y 4to año.
• Anualmente a posteriori.
GASTROENTEROLOGIA 81

CÁNCER DE COLON Y RECTO

EPIDEMIOLOGÍA dencia de esta patología (Alaska 70/100.000


habitantes; Gambia 2/100.000 habitantes).
El cáncer colorrectal representa el 13% de La incidencia del cáncer colorrectal aumenta
los cánceres humanos y causa aproximada- a partir de los 40 años, con un pico a la de edad
mente el 10% de las muertes por tumores de 65 años. Los menores de 40 años representan
malignos. menos del 10% casos.
En la República Argentina, según el registro
de tumores del partido de Concordia (Entre
Ríos), el cáncer de colon presenta una incidencia FACTORES DE RIESGO
(por 100.000 habitantes) de 11,4 para varones y
12,3 para mujeres. Para el cáncer de recto las
cifras son de 13,6 y 10,7 respectivamente. Las Existen múltiples factores predisponentes para
tasas ajustadas de mortalidad por cáncer el desarrollo del cáncer colorrectal que se pue-
colorrectal para la Argentina (por 100.000 habi- den clasificar en cuatro grupos:
tantes del sexo respectivo, en el período 1984 -
1992) fueron de 13,7 para varones y 9,2 para a) Factores ambientales
mujeres.
En los EE.UU. se calcula que el riesgo de La importancia de los factores ambientales
desarrollar un cáncer colorrectal (durante toda la más importantes se resume en la siguiente
vida), es del 6% en ambos sexos. Existen amplias tabla:
variaciones geográficas (30/40 veces) en la inci-

Tabla 1. FACTORES QUE INFLUYEN


EN LA INCIDENCIA DEL CÁNCER COLORRECTAL

Aumentan la incidencia Disminuyen la incidencia

Dieta hiper calórica Consumo de vitaminas anti-oxidantes

Alto consumo de carnes rojas Consumo de frutas y vegetales frescos


(sobre todo asadas o fritas)

Alto consumo de grasas saturadas Uso regular de AINES

Exceso en el consumo de alcohol Dieta rica en calcio


(cáncer de recto)

Tabaquismo prolongado

Vida sedentaria

Obesidad
82 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

El consumo de fibras no tiene un efecto genética asociada con esta enfermedad es una
protector per se, según los resultados de estu- mutación en el gen de la poliposis adenomatosa
dios prospectivos; su efecto beneficioso sería colónica, que se hereda en forma autosómica
debido a la disminución del consumo de carnes dominante con una penetrancia del 90%. Esta
rojas o grasas. enfermedad se caracteriza por el desarrollo de
múltiples pólipos en todo el tracto
b) Pólipos colorrectales
gastrointestinal, con predominio en el colon,
Los pólipos colorrectales se clasifican desde
el punto de vista histológico en neoplásicos que evolucionan en un 100% de los pacientes al
(adenomatosos) y no neoplásicos carcinoma invasor, evidencia que justifica la
(hamartomatosos, inflamatorios e hiperplásicos). colectomía profiláctica.
Actualmente se agrega un nuevo tipo de pólipo, Se asocia con manifestaciones
el adenoma serrato sésil. extracolónicas benignas y malignas:
El 60% al 80% de los carcinomas colorrectales
se originan en pólipos adenomatosos. Éstos se Benignas: - Hipertrofia congénita del epitelio
clasifican desde el punto de vista histológico en pigmentario de la retina.
tubulares, vellosos y tubulovellosos. En la Tabla - Osteomas mandibulares.
2, se indica el riesgo de malignización de acuer- - Dientes supernumerarios.
do a sus características. - Quistes epidérmicos.
- Adenoma de la corteza adrenal.
Tabla 2. RIESGO DE MALIGNIZACIÓN DE
- Tumores desmoides.
LOS PÓLIPOS SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS
Malignas: - Tumores tiroideos.
Características Riesgo de malignización - Tumores duodenales o gástricos.
Histología - Tumores del sistema nervioso cen-
tral.
Velloso (5%) Alto

Tubulovelloso (20%) Mediano Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Sín-


drome de Lynch)
Tubular (75%) Bajo

Morfología
Representa la causa de aproximadamente el
Sésil vs. pediculado Mayor riesgo en sésiles 3% de los carcinomas colorrectales. Es una enfer-
Tamaño medad autosómica dominante con un 80% de
penetrancia.
< 1 cm Riesgo relativo = 5 Se caracteriza por la presencia de múltiples
‡ 1 cm Riesgo relativo = 20 pólipos colónicos y mayor frecuencia de cáncer
en el colon derecho, a una edad más temprana
Número (media edad = 43 años). Se asocia con tumores
Adenomas múltiples Riesgo relativo = 6 extracolónicos en:
Displasia
- Estómago
Bajo grado 6% - Intestino delgado
- Vías biliares
Alto grado 35 %
- Pelvis renal
- Uréter
- Vejiga
c) Factores genéticos: Enfermedades here- - Útero
ditarias - Ovario
- Piel
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

Representa la causa de alrededor el 1% de El diagnóstico de esta enfermedad se basa en


los carcinomas colorrectales. La alteración los criterios de Ámsterdam (Tabla 3)
GASTROENTEROLOGIA 83

Tabla 3. CRITERIOS DE ÁMSTERDAM El cáncer de recto tampoco tiene


sintomatología propia y sus manifestaciones se
Criterios de Ámsterdam II superponen con la de otras afecciones rectales.
Se debe pensar en la existencia de cáncer de
Al menos 3 parientes con cáncer asociado a HNPCC recto en presencia de pérdidas anormales en las
- Cáncer de cáncer de colon hereditario no poliposo deposiciones (sangre, moco, pus), así como de
- (colorrectal, endometrio, I. delgado, uréter, dolor tardío postdefectarorio, tenesmo o cambio
o pelvis renal) del calibre de las heces.

Al menos dos generaciones sucesivas afectadas 4) MÉTODOS DE ESTUDIO


a) Para diagnóstico:
Al menos un caso menor de 50 años Ante la sospecha de un tumor colorrectal la
evaluación del paciente comienza por el interro-
Se debe excluir Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) gatorio orientado a recoger datos referidos a la
sintomatología y a los antecedentes personales y
Confirmación histológica de los tumores familiares del paciente, seguido por un examen
físico completo que no debe obviar el tacto
rectal, ya que éste tiene una importancia funda-
Cáncer colorrectal familiar mental en el diagnóstico y en el manejo de los
tumores de recto medio e inferior.
En el 20 – 30% de los cánceres colorrectales
existe una predisposición hereditaria sin un sín- Rectosigmoideoscopia: Es el primer examen
drome conocido. recomendado para el estudio de la patología
Los sujetos que tienen un familiar de primer colorrectal, independientemente del resultado
grado que ha sufrido o sufre cáncer colorrectal del tacto rectal, ya que tiene una mayor sensibi-
tienen un riesgo de 1,8 a 8 veces más elevado lidad que la fibrocolonoscopia y el colon por
que el de la población general de sufrir este tipo enema para el diagnóstico de las lesiones rectales.
de neoplasia maligna. Permite también establecer en los tumores
rectosigmoideos, la distancia desde el margen
d) Enfermedad inflamatoria intestinal anal de una manera más precisa que la
Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis fibrocolonoscopia.
ulcerosa representan un riesgo aumentado de
cáncer colorrectal. En ambos casos el riesgo varía Colon por enema doble contraste: Se realiza-
en función de la antigüedad de la enfermedad, rá, de ser posible, en todos los casos antes de
de su extensión y de la edad a la que se llega al una cirugía colorrectal. Permite tener una mejor
diagnóstico. conformación anatómica del colon y su relación
con la lesión. Su utilidad es aún mayor en los
3) CUADRO CLÍNICO casos en que la fibrocolonoscopia (FCC) no fue
Los adenocarcinomas de colon y recto crecen completa.
lentamente. A menudo individuos con enferme-
dad asintomática tienen pérdida de sangre ocul- b) Para estadificación:
ta en materias fecales, aumentando el volumen A todo paciente con diagnóstico de carcino-
de sangrado con el tamaño y el grado de ma colorrectal se le debe realizar estudios para
ulceración de la lesión. determinar la extensión local, regional y a dis-
Los síntomas varían en función de la localiza- tancia de la enfermedad. Estos estudios tienen
ción y del tamaño tumoral. Debe sospecharse la importancia para la estrategia terapéutica y para
existencia de cáncer de colon derecho en presen- el pronóstico, y consisten en:
cia de dolor abdominal, anemia o masa abdomi-
nal palpable en fosa iliaca o flanco derecho, Tomografía computada de abdomen y pel-
siendo poco frecuente la complicación obstructiva vis con contraste oral y endovenoso: Permite
(excepto en los tumores de ciego que compro- evaluar la invasión de órganos vecinos, de me-
meten la válvula ileocecal). Se presumirá cáncer tástasis hepáticas o retroperitoneales y en algu-
de colon izquierdo en presencia de dolor abdo- nos casos de carcinomatosis peritoneal. Es tam-
minal, obstrucción, cambio de hábito intestinal bién útil para evaluar la morfología y la función
o hemorragia. renal.
84 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Tomografía computada de tórax con con- - Carcinoma adenoescamoso.


traste endovenoso o radiografía de tórax frente - Carcinoma de células pequeñas.
y perfil: Útil para descartar metástasis pulmonares. - Carcinoma medular.
La elección del tipo de estudio depende del - Carcinoma indiferenciado.
riesgo de presentar metástasis pulmonares y de - Carcinoides.
los recursos disponibles. - Mixtos (carcinoides/adenocarcinoma)
* Los términos “displasia de alto grado” y
Antígeno carcinoembrionario (CEA): Marcador “displasia severa” deben ser usados como sinó-
tumoral útil como factor pronóstico (preoperatorio) nimos de adenocarcinoma in situ y carcinoma in
y para seguimiento (postoperatorio). No se utiliza situ, siendo clasificados pTis.
para diagnóstico. Se debe realizar sistemáticamente
antes de comenzar cualquier tratamiento por car- TUMORES NO EPITELIALES
cinoma colorrectal. - Estromales.
- Linfomas malignos.
En los pacientes con carcinoma de recto, la - Tumores secundarios (metástasis).
RNM con gadolinio de pelvis (con cortes finos de
recto) y la ecografía endorrectal (360º), han Grados histopatológicos (aplicable al
mostrado mayor sensibilidad y especificidad para adenocarcinoma)
su estadificación locorregional y se debería rea- El grado histológico es subjetivo; la mayoría de
lizar en todos los casos de ser posible. los sistemas de gradación son 3 ó 4 grados (de
Otros estudios, como la cistoscopia o el acuerdo al porcentaje de formación de estructu-
centellograma óseo, se realizan en función de la ras glandulares).
sintomatología o de los hallazgos de los estudios - GX: No se puede evaluar grado de diferen-
previos, pero no constituyen estudios de rutina. ciación.
- G1: Bien diferenciado.
5) ANATOMÍA PATOLÓGICA - G2: Moderadamente diferenciado.
La característica que define al adenocarcinoma - G3: Pobremente diferenciado.
colorrectal es la invasión a través de la muscular - G4: Indiferenciado.
de la mucosa hasta la submucosa. Las lesiones Nota: Actualmente se recomienda utilizar
con morfología de adenocarcinoma que están dos grados: “Bajo grado” (G1 y G2) ‡ 50%
confinadas al epitelio o que invaden la lamina formación de glándulas y “Alto grado” (G3 y G4)
propria sin invasión a través de la muscular de la < 50% formación de glándulas, debido a que
mucosa, no tienen riesgo de diseminación pueden ser asociados a resultados independien-
metastásica. tes de la estadificación TNM.
Las características macroscópicas de los tu- Existe controversia en el diagnóstico de carcino-
mores están influenciadas por la etapa de la ma entre los patólogos occidentales y orientales.
historia natural en que es diagnosticada la enfer- Los occidentales diagnostican carcinoma sólo
medad. El carcinoma puede ser exofítico: con cuando hay invasión submucosa, pues si el tu-
un crecimiento intraluminal predominante; mor compromete únicamente la lamina propria,
exofítico/ulcerado: con un crecimiento pre- lo denominan displasia severa o de alto grado,
dominantemente intramural; infiltrativo difu- ya que la lamina propria carece de linfáticos y
so (linitis plástica): con un crecimiento consideran que las lesiones ubicadas a este nivel
endofítico o anular: con un compromiso no metastatizan por lo que les parece más apro-
circunferencial de la pared colorrectal y disminu- piado el termino “neoplasia intraepitelial de alto
ción de la luz. La combinación de diferentes grado” que el de adenocarcinoma intramucoso.
tipos macroscópicos es común. Para los patólogos japoneses, los cambios
arquitecturales y citológicos suficientemente
atípicos son considerados carcinomas y los limi-
Clasificación histopatológica tados a la lamina propria, adenocarcinoma in
situ (pTis).
TUMORES EPITELIALES
- Adenocarcinoma in situ*. Márgenes
- Adenocarcinoma.
- Carcinoma medular. Los márgenes quirúrgicos a evaluar son:
- Carcinoma mucinoso (tipo coloidal), (más 1) proximal, 2) distal y 3) radial.
del 50% con componente mucinoso). El margen radial es la menor distancia desde
- Carcinoma de células en anillo de sello el punto de máxima penetración tumoral hasta el
(más del 50% de células en anillo de sello). perímetro del tejido blando adventicial extirpado.
GASTROENTEROLOGIA 85

Es importante su evaluación anatomopatológica • Número de ganglios examinados.


exacta, ya que podría existir invasión de tejidos • Número de ganglios con invasión tumoral y
adyacentes tanto a través del peritoneo visceral, distancia de esto con respecto a márgenes
como de la grasa retroperitoneal o perirrectal. El de resección.
riesgo de recurrencia, según dicho margen es el
siguiente: Datos con valor predictivo.
• Margen > 2 mm = riesgo recurrencia 6%. • Localización anatómica.
• Margen 1 a 2 mm = riesgo recurrencia 16%. • Estadio.
• Margen < 1 mm = riesgo recurrencia 38%. • Tipo histológico.
Una resección completa depende por lo tan- • Grado de diferenciación.
to de las condiciones de este margen radial. • Invasión vascular.

Examen macroscópico de resección El sitio anatómico define


mesorrectal en piezas de proctetomía • Ganglios regionales: N.
Será informado como: a) resección incomple- • Ganglios no regionales: M.
ta, b) resección casi completa, o c) resección • Margen radial.
competa.
Configuración macroscópica tumoral
Radicalidad de la resección (tumor rema- • Exofítico (sésil o pedunculado).
nente) • Endofítico – ulcerado.
El código de tumor remanente (R) indica • Infiltrativo difuso (linitis plástica)
indirectamente la radicalidad de la resección y
debe ser registrado en cada procedimiento des- Reglas generales
pués de la intervención quirúrgica: La clasificación TNM de la Unión Internacio-
Rx: tumor residual que no puede determinarse nal contra el cáncer (UICC), se basa en la profun-
R0: resección completa del tumor con todos didad de invasión tumoral en la pared intestinal
los márgenes negativos. (T), el compromiso (número) de los ganglios
R1: resección incompleta del tumor con mar- regionales (N) y en la presencia o no de metás-
gen afectado microscópicamente. tasis a distancia (M). Esta clasificación se utiliza
R2: resección incompleta del tumor, con resi- tanto para la estadificación clínica como para la
duo macroscópico de tumor que no fue resecado. patológica (pTNM), si bien la mayoría de los
carcinomas de colon y recto se estadifican des-
Tumor residual pués de la resección quirúrgica (Tabla 4).
Tumor hallado en un espécimen de resección Se excluye de esta clasificación a los sarcomas,
después de un tratamiento previo (neoadyuvancia linfomas y tumores carcinoides del colon, recto o
de cualquier tipo: quimioterapia, radioterapia o apéndice.
combinado). Se le agrega para su estatificación Las divisiones anatómicas del colon y recto
el prefijo y “pt”. para la clasificación anatomopatológica son las
siguientes:
Tumor recurrente • Apéndice.
Es el que aparece después de la resección • Ciego
luego de un intervalo libre de enfermedad. • Colon ascendente
• Ángulo hepático.
Protocolo de anatomía patológica • Colon transverso.
El informe del estudio anatomopatológico de • Ángulo esplénico.
la pieza operatoria, debe incluir los siguientes • Colon descendente.
ítems: • Colon sigmoides.
• Tamaño tumoral. • Unión rectosigmoidea
• Configuración tumoral macroscópica. • Recto.
• Invasión tumoral macroscópica. La localización de los ganglios regionales
• Distancia del tumor a los márgenes para los carcinomas colorrectales es la siguien-
longitudinales y radial de resección te:
macroscópica. 1) A lo largo de los vasos principales que
• Tipo histológico. irrigan el colon y recto.
• Grado de diferenciación tumoral. 2) A lo largo de las arcadas vasculares de la
• Determinación histológica de la profundi- arteria marginal.
dad de invasión del tumor, y distancia a los 3) Adyacentes al colon y al recto, a lo largo
márgenes longitudinales y radial. del borde mesocolónico.
86 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Categoría N: el Consejo Americano de Las metástasis más frecuentes del cáncer


patólogos considera satisfactoria la resección de colorrectal se localizan en hígado, pulmón y
12 a 15 ganglios; esto disminuye el riesgo de una cerebro.
subestadificación de los pacientes. Se consideran
también ganglios todos los nódulos en la grasa Otros sistemas de estadificación
aunque no haya residuo ganglionar. Se recomienda en la actualidad abandonar la
Por metástasis se incluyen adenopatías no clasificación de Dukes y utilizar únicamente el
regionales, implantes peritoneales, cualquier ór- sistema TNM, que permite una estadificación
gano o tejido a distancia. Liquido ascítico positivo. más estandarizada y una mejor determinación
del pronóstico.

Tabla 4. Estadificación según TNM

Carcinoma de Colorrectal: Clasificación TNM (6ta ed., 2002)


Tumor primario (T)

TX Tumor primario no puede ser evaluado


T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor invade submucosa


T2 Tumor invade capa muscular
T3 Tumor que invade la subserosa o tejidos pericolónicos o perirrectales en las zonas sin
peritoneo
T4a El tumor invade directamente otros órganos o estructuras
T4b El tumor perfora el peritoneo visceral

Ganglios linfáticos regionales (N)


NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales


N2 Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)

MX Metástasis a distancia no puede ser evaluada


M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia

Estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1, T2 N0 M0

Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T4 N0 M0
Estadio IIIA T1, T2 N1 M0

Estadio IIIB T3, T4 N2 M0


Estadio IIIC Cualquier T N2 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
GASTROENTEROLOGIA 87

7) FACTORES PRONÓSTICO Es importante remarcar que en el carcinoma


El estadio de acuerdo al TNM, constituye el de recto, el margen radial positivo, es el principal
mejor indicador pronóstico en carcinoma factor pronóstico de recidiva local.
colorrectal. El número de ganglios positivos, es En la siguiente tabla se enumeran otras varia-
el factor pronóstico individual más importante. bles que tienen importancia para el pronóstico.

Tabla 5. FACTORES PRONÓSTICO

CATEGORÍA DE EVIDENCIA FACTORES PRONÓSTICO

I - TNM
Factores confirmados en estudios - Invasión vascular o linfática
prospectivos randomizados con gran - Residuo tumoral (postoperatorio)
número de pacientes - › CEA preoperatorio

IIA - Grado tumoral


Factores intensamente estudiados que - Margen radial
mostraron valor pronóstico pero que - Residuo tumoral en pieza resecada postneoadyuvancia
no tienen estudios estadísticos grandes

IIB - Tipo histológico


Factores promisorios en múltiples - Factores histológicos asociados c/ MSI*
estudios pero falta evidencia - MSI* alto grado
- Perdida de heterozigocidad
- Configuración borde tumoral (infiltración vs. pushing)

* Inestabilidad de microsatélite - La condición física y nutricional del pacien-


te.
8) TRATAMIENTO - Las condiciones locales de los cabos a
El tratamiento prínceps con intención curati- anastomosar (condiciones de irrigación,
va, para el control locorregional del carcinoma resultados de la preparación preoperatoria,
colorrectal es la cirugía, complementado con la tensión a la que quede la anastomosis,
radioterapia y/o quimioterapia neoadyuvante, y/ etc).
o adyuvante en ciertos casos, de acuerdo a la - Localización de la anastomosis.
localización y extensión de la enfermedad. Dividimos las pautas de tratamiento en (a)
La cirugía con intención curativa consiste en colon y (b) recto, debido a que existen diferen-
la exéresis del tumor con márgenes oncológicos cias importantes en la estrategia terapéutica.
de seguridad y de los ganglios linfáticos regiona-
les correspondientes a la zona del tumor. a) Tratamiento del carcinoma de colon
El tratamiento paliativo se realiza en general, Se considera una resección oncológica
para el control de las complicaciones, de las estándar, aquella que tiene como mínimo, un
cuales las más frecuentes son la oclusión y el margen de tejido sano, desde los bordes del
sangrado. tumor, tanto en dirección proximal como distal
Debemos remarcar la importancia del enfo- de por lo menos 5 cm para la pared colónica y su
que multidisciplinario, en el tratamiento de los meso. Esta resección, para ser considerada de
pacientes oncológicos. intención curativa, debe obtener un margen ra-
Para decidir el tipo de cirugía a realizar, se dial negativo.
deberán considerar, además del estatus Los pacientes con sospecha preoperatoria de
oncológico, otros factores de los cuales los más invasión de órganos vecinos, deben ser evalua-
importantes son: dos para neoadyuvancia. Cuando se constate
88 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

dicha invasión durante la cirugía se realizará vasculolinfática, la resección endoscópica con mar-
resección en bloque, única recurso para mante- gen sano constituye un tratamiento valido.
ner la intención curativa.
Tratamiento de los síndromes de poliposis fami-
Tipos de cirugía de acuerdo a la localización del liar:
tumor en el colon: Depende de la edad del paciente y de la
Tumores ubicados en: cantidad y tamaño de los pólipos en el recto. En
pacientes jóvenes con pocos pólipos en el recto
Ciego, colon ascendente y mitad derecha del resecables por vía endoscópica, la colectomía
colon transverso: Hemicolectomía dere- total con anastomosis ileorrectal proporciona
cha: Exéresis de última porción de íleon, ciego, buenos resultados funcionales y está asociada
colon ascendente, ángulo hepático y parte del con una baja tasa de complicaciones. En el caso
colon transverso con resección del meso corres- de pacientes con múltiples pólipos rectales, se
pondiente, ligando las arterias deberá realizar una proctocolectomía total con
ileobicecoapendicular, cólica derecha y rama anastomosis ileoanal.
derecha de la cólica media. Reconstrucción del
tránsito mediante anastomosis ileotransversa. Tratamiento de los tumores obstructivos
colorrectales:
Mitad izquierda del colon transverso, ángulo En pacientes con tumores en el colon dere-
esplénico Hemicolectomía derecha am- cho o transverso oclusivos se realizará una
pliada: Exéresis de la última porción del íleon, hemicolectomía derecha estándar o ampliada,
colon ascendente, colon transverso y ángulo según el caso, más anastomosis primaria
esplénico con su meso correspondiente, con ileotransversa, cuando el estado general del pa-
ligadura de las arterias ileobicecoapendicular, ciente lo permite, o con ileostomía terminal más
cólica derecha y cólica media en su origen. fístula mucosa del colon, en los pacientes con
Reconstrucción del tránsito mediante anastomo- contraindicación para realizar la reconstrucción
sis ileotransversa. del tránsito en el mismo acto operatorio.
En pacientes con tumores obstructivos del co-
Colon descendente Hemicolectomía iz- lon izquierdo, el tratamiento estándar es la opera-
quierda: Exéresis del tercio distal del colon ción de Hartmann. En pacientes seleccionados, se
transverso, ángulo esplénico, colon descendente considera un tratamiento aceptable la colectomía
y colon sigmoideo con su meso correspondiente subtotal con anastomosis primaria ileorrectal o la
con ligadura de la arteria mesentérica inferior en resección segmentaria con lavado anterógrado
su origen. Reconstrucción del tránsito mediante intraoperatorio más anastomosis primaria.
anastomosis transversorrectal. Tratamiento adyuvante en cáncer de colon
En pacientes con cáncer de colon estadio II,
Colon sigmoideo Hemicolectomía iz- resecados con intención curativa, no se realiza
quierda o resección segmentaria de colon tratamiento adyuvante en forma estándar, ya
sigmoideo con su meso, con ligadura arterial a que los estudios realizados hasta el presente no
nivel del tronco de las arterias sigmoideas. Re- mostraron beneficios estadísticamente significa-
construcción del tránsito mediante anastomosis tivos. Se recomienda la evaluación de la presen-
transversorrectal o descendorrectal. cia de factores de mal pronóstico en forma
individual para cada paciente, a fin de determi-
Tumores colónicos sincrónicos múltiples nar potenciales riesgos y beneficios, de un trata-
Colectomía subtotal: Resección del colon de- miento adyuvante. (Ver más abajo).
recho, transverso, descendente y sigmoideo con En pacientes con cáncer de colon estadio III,
su meso correspondiente. Reconstrucción del resecados con intención curativa, se realiza tra-
tránsito con anastomosis ileorrectal. tamiento adyuvante. (Ver más abajo).

Tratamiento de los cánceres de colon sobre b) Tratamiento del carcinoma de recto


pólipos adenomatosos: Procedimientos quirúrgicos para el tratamiento
El tratamiento de estos casos, es controvertido. de los tumores rectales:
En general se acepta que en pacientes con pólipos Resección local: Exéresis del tumor por vía
pediculados, bien diferenciados, que invaden has- transanal (endorrectal), resecando la totalidad
ta la submucosa (T1), con ausencia de invasión de la pared del recto con margen de tejido sano.
GASTROENTEROLOGIA 89

Resección anterior con anastomosis Pacientes con estadio I, que no son candida-
colorrectal (operación de Dixon): Resección tos para resección local, se realiza cirugía
del colon sigmoideo y de parte del recto con su resectiva. Si la anatomía patológica confirma la
meso correspondiente. Reconstrucción del trán- estadificación, no se realiza tratamiento
sito por anastomosis colorrectal con sutura me- adyuvante.
cánica. Los pacientes que por el examen clínico y los
estudios por imágenes son estadificados como
Coloproctectomía total con anastomo- estadios II, III o localmente irresecables, realizan
sis coloanal: Resección del colon sigmoideo, de neoadyuvancia con radioterapia más quimiote-
la totalidad del recto y de la mucosa del canal rapia concurrentes, seguido de cirugía resectiva
anal por encima de la línea pectínea con escisión (en los tumores resecables) entre 6 y 8 semanas
total del mesorrecto. La reconstrucción del trán- después de terminado el tratamiento
sito se realiza por anastomosis coloanal por vía neoadyuvante. Este esquema neoadyuvante ha
endoanal. Se prefiere la realización de un demostrado en estudios randomizados una me-
reservorio colónico, porque mejora la continen- joría en el control local y supervivencia, como así
cia en el postoperatorio mediato. también mayores posibilidades de preservación
del esfínter y menor toxicidad en comparación
Amputación abdominoperineal (Opera- con la radioterapia postoperatoria. El esquema
ción de Miles): Exéresis del colon sigmoideo, y de radioterapia más empleado es la irradiación
de la totalidad del recto, con escisión total del pelviana, con especial atención a la exclusión de
mesorrecto, del canal anal, del margen de ano y intestino delgado, empleando dosis totales de
de la grasa isquiorrectal con colostomía ilíaca 4500 a 5000 cGy en fraccionamiento estándar
terminal. El tratamiento de la herida perineal (180 a 200 cGy/d). Existen también publicacio-
puede ser efectuado mediante cierre por prime- nes con esquemas más cortos de radioterapia,
ra, colgajo pediculado o taponamiento perineal. pero estos dificultan la inserción de la quimiote-
Escisión del mesorrecto: rapia concomitante.
Implica la disección cortante por un plano El tipo de cirugía a realizar depende princi-
avascular por fuera de la grasa perirrectal, respe- palmente de la distancia desde el margen anal al
tando la fascia propia del mesorrecto. borde inferior de la lesión, de la invasión o no del
En los tumores ubicados en el tercio superior esfínter anal y de la continencia esfinteriana
del recto, se debe resecar el mesorrecto (y la preoperatoria. Un margen sano de 2 cm de
pared rectal) hasta 5 cm por debajo del borde pared rectal, se considera suficiente para un
inferior del tumor. En los tumores del recto tumor ubicado en el recto inferior.
medio e inferior, se debe realizar la escisión total Todos los pacientes realizarán adyuvancia
del mesorrecto (hasta el plano de los músculos postoperatoria de acuerdo a la estadificación
elevadores del ano). inicial.
Todos los pacientes con estadios II y III por
TRATAMIENTO DE ACUERDO AL ESTADIO EN anatomía patológica, que no realizaron
CÁNCER DE RECTO neoadyuvancia, deben realizar tratamiento
En los pacientes con cáncer de recto, se debe adyuvante con radioterapia más quimioterapia
realizar un estadificación locorregional clínica e concurrente. La dosis sugerida de radioterapia es
imaginológica, antes de determinar la conducta igual a la empleada en los esquemas
terapéutica. neoadyuvantes antes comentados.
Los pacientes con cáncer de recto estadio I,
que reúnen las siguientes características deben QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER COLORRECTAL
ser evaluados para resección local:
• T1. Para el tratamiento sistémico se usa una
• N0. droga, o combinaciones de drogas, según la
• < 3 cm de diámetro. elección del médico tratante, el estadio de la
• Móviles. enfermedad, las comorbilidades presentes, el
• Bien diferenciados. performance status y los tratamientos
• Ubicados en el recto inferior (hasta 7 cm del quimioterápicos previamente recibidos. Los pa-
margen anal). cientes que reciben infusiones continuas
• < 40 % de la circunferencia rectal. endovenosas deben ser hospitalizados o usar
• Posibilidad de seguimiento estricto. bombas de infusión.
90 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

El fluoracilo es la droga de uso más frecuen- tratamiento con fluoracilo más leucovorina o
te. Se puede administrar solo o como parte de capecitabine.
un esquema, como el FOLFOX, el FOLFIRI o el
XELOX. Se indica en forma endovenosa o en Estadio IV: se decide el tratamiento tenien-
infusión continua como monodroga, en combi- do en cuenta quimioterapias previas, estado
nación con radioterapia. clínico del paciente, periodo libre de enfermedad
El irinotecan está también entre las drogas o si es avanzado al diagnóstico.
más usadas, ya sea como monodroga o forman- Se evalúa:
do parte de los esquemas conocidos, como así • Si las lesiones pueden ser resecadas, en cuyo
también en combinación con algunos de los caso se indica cirugía y luego quimioterapia.
nuevos blancos (cetuximab). • Si las lesiones no son resecables, se indica
El oxaliplatino es otra de las drogas efectivas quimioterapia y según la respuesta se debe
que se administra integrando esquemas conoci- considerar luego la cirugía.
dos. Existen varios esquemas con tasas de res-
El capecitabine se suministra por vía oral; puestas similares, por lo cual las drogas deben
reemplaza al fluoracilo en infusión. ser seleccionadas por el médico tratante.
Esquemas vigentes: En el Instituto Roffo se indica como primera
• FOLFOX línea el esquema FOLFOX4 o XELOX asociado
• FUFOX con bevacizumab. Las combinaciones basadas
• b_FOL en cetuximab están indicadas en todas las líneas
• FLOX de tratamiento para pacientes con tumores sin
• FOLFIRI mutaciones del gen KRAS, estudio que debería
• MAYO realizarse en el tejido neoplásico para seleccionar
• NSABP el tratamiento. Para los pacientes que progresan
• IFL
a una línea de tratamiento se seleccionará el
• XELOX
esquema utilizando combinaciones de drogas
• CAPOX
diferentes a las utilizadas en las primeras líneas
• XELIRI
del tratamiento.
A estos esquemas se asocian los nuevos blan-
cos (bevacizumab o cetuximab).
TRATAMIENTO DE RECTO
En la neoadyuvancia se usan esquemas basa-
ADYUVANCIA EN CÁNCER DE COLON dos en fluoracilo en infusión continua o en bolo,
Estadio I (T1 y T 2): no requiere tratamien- concomitante con radioterapia. Luego de la ciru-
to después de la cirugía. gía se realiza adyuvancia.
En el Instituto Roffo se indica fluoracilo en
Estadios II: no hay beneficio demostrado bolo semanal con leucovorina concurrente o
por lo cual no es una recomendación estándar. capecitabine con radioterapia y se considera
Para la decisión de indicar la adyuvancia el mé- oxaliplatino en tumores localmente avanzado.
dico debe valorar las comorbilidades, perfor- Después de la cirugía se evalúa la respuesta al
mance status y factores predictivos, pronósticos tratamiento, el estado clínico del paciente y se
y análisis moleculares. Estos son: indica adyuvancia con FOLFOX4 o XELOX.
• T3, T4.
• Obstrucción, perforación. Adyuvancia en pacientes operados con
• Grado histológico e invasión basculo linfático. estadios II y III: se indica quimioterapia (con
• Ganglios linfáticos resecados.
fluoracilo) y radioterapia, luego quimioterapia
• Cromosoma 18q, MSI, mutación K-ras, p53,
con esquema FOLFOX o XELOX.
timidelato sintetasa, análisis en los ganglios
resecados RT-PCR (CEA, GUANILIL CICLASA C).
9) SEGUIMIENTO
Lo más importante para el seguimiento de
Estadios III: la indicación de quimioterapia
los pacientes que fueron tratados con intención
es estándar. En los esquemas la droga más
curativa es:
frecuentemente utilizada es el fluoracilo.
En el Instituto Roffo se considera como pri- • El interrogatorio.
mera opción el esquema FOLFOX 4 o XELOX. Si • El examen físico con tacto rectal.
el paciente presenta comorbilidades se indica • CEA.
GASTROENTEROLOGIA 91

El esquema de seguimiento postoperatorio, A esto se agrega:


es el siguiente: • Tomografía computada de tórax, abdomen
• 1er año: cada 3 meses. y pelvis una vez por año.
• 2do año: cada 4 meses. • Fibrocolonoscopia a los 3 años después de
• 3er y 4to año: cada 6 meses. la cirugía y posteriormente cada 5 años, si
• Posteriormente: una vez por año. son normales. (Si el paciente no tenia
fibrocolonoscopia completa previa a la ciru-
gía se realizará a los 3 meses de la opera-
ción).
92 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

TUMORES PRIMARIOS
MALIGNOS DEL HÍGADO

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y


NOMENCLATURA QUIRÚRGICA
El hepatocarcinoma (HC) es uno de los tumo- El peso del hígado equivale aproximadamen-
res malignos más frecuentes en África (al sur del te al 2% del peso corporal total. Esta relación es
Sahara) y en el sudeste de Asia (100:100.000 constante y se recupera en forma rápida, en 5 a
habitantes). Ello determina que probablemente 8 semanas, después de una resección. Es impor-
sea la enfermedad maligna de mayor prevalencia tante conocer la conformación del hígado a los
en el mundo. En Occidente la frecuencia del HC efectos de calcular la masa remanente luego de
es de 5:100.000 habitantes en EE.UU. y Canadá, una resección, ya que actualmente no se consi-
y se estima en 10:100.000 para el sexo masculi- dera limitante el número de lesiones a resecar
no y 2 a 5:100.000 habitantes para el sexo sino que la masa hepática restante alcance al 25
femenino en Argentina. ó 30% del volumen normal con función adecua-
En el 80% de los casos se desarrolla en da.
pacientes cirróticos. Inversamente, entre 5 y el El hígado se halla dividido en dos porciones
20% de quienes padecen cirrosis desarrollan un divididas por un tabique imaginario por el que
HC. Los principales factores de riesgo son: transcurre la vena suprahepática media siguien-
hemocromatosis, hepatitis viral B y C, alcohol, do el plano que va de la vesícula biliar a la vena
esteatohepatitis no alcohólica (NASH), cirrosis cava (Línea de Seregè-Cantlie o plano medio del
biliar primaria, cirrosis criptogénica y autoinmune, hígado). A su derecha se encuentran los segmen-
porfirias y tirosinemia. tos V, VI, VII, VIII que representan aproximada-
mente el 60% de la masa del órgano y a su
izquierda, los segmentos I, II, III y IV (40%
restante).

Convencionalmente se denomina según la segmentación de Couinaud:

“Hepatectomía mayor”: a la resección de tres segmentos o más.

“Hepatectomía derecha”: a la resección de los segmentos: V, VI, VII y VIII.

“Hepatectomía izquierda”: a la resección de los segmentos: I, II, III y IV (frecuente-


mente se deja el segmento I).

“Hepatectomía derecha ampliada”: a la resección de los segmentos: V VI VII y VIII, más


algún segmento izquierdo (usualmente el IV).

“Hepatectomía izquierda ampliada”: a la resección de los segmentos: I, II, III y IV, más algún
segmento derecho (usualmente el V u VIII o ambos).

A partir del año 2000 el comité del la finalidad de universalizar la nomenclatura de


International Hepatobiliary Pancreatic Surgery la anatomía y las resecciones hepáticas, desig-
(IHPBA) ha definido una nueva terminología con nándolas de la siguiente manera:
GASTROENTEROLOGIA 93

“Hemihepatectomía derecha” a la resección de los segmentos: V,VI,VII y VIII.

“Hemihepatectomía izquierda” a la resección de los segmentos: II, III, y IV.

“Seccionectomía anterior derecha” a la resección de los segmentos: V y VIII.

“Seccionectomía posterior derecha” a la resección de los segmentos: VI y VII.

“Seccionectomía medial izquierda” a la resección del segmento: IV.

“ Seccionectomía lateral izquierda” a la resección de los segmentos: II y III.

“Triseccionectomía derecha o
Hepatectomía Derecha extendida” A la resección de los segmentos: IV, V, VI, VII y VIII.

“Triseccionectomía izquierda o
hepatectomía Izquierda extendida” a la resección de los segmentos: II, III, IV, V y VIII.

“Segmentectomía a la resección de un solo segmento.

ANATOMÍA PATOLÓGICA sación de plenitud abdominal, anorexia, pérdida


Tipos de peso y astenia. Puede haber dolor y tumor
palpable debido al crecimiento progresivo del
Epiteliales: Hepatocarcinoma; hepatocar- tumor, son generalmente signos de un estadio
cinoma fibrolamelar (forma rara y diferente ya avanzado de la enfermedad. Cuando se presenta
que debido a una evolución más benigna pre- en hígados patológicos es frecuentemente
senta muy buenos resultados quirúrgicos); multicéntrico. El colangiocarcinoma intrahepático
hepatoblastoma (se presenta generalmente en (excluyendo el tumor de Klatskin - ver más ade-
niños); colangiocarcinoma (se relaciona con co- lante -) puede presentar la misma sintomatología
litis ulcerosa, colangitis esclerosante primaria y inespecífica y sólo presenta colestasis cuando
patología crónica de las vías biliares); afecta canales biliares voluminosos. Las metásta-
cistoadenocarcinoma biliar; carcinomas mixtos. sis se localizan en orden de frecuencia en linfáticos
Mesodérmicos: sarcoma; rabdomiosarcoma; regionales, pulmón y huesos.
leiomiosarcoma; hemangiosarcoma (de muy baja
incidencia, relacionado en el 30% de los casos REGLA PARA LA CLASIFICACIÓN TNM
con la exposición a tóxicos como el cloruro de La clasificación se aplica solamente al HC y al
vinilo o el arsénico); hemagioendotelioma colangiocarcinoma intrahepático y se basa en los
epitelioide; linfoma. hallazgos del examen físico, las imágenes y/o la
exploración quirúrgica.
Grados histológicos Nota: aunque la presencia de cirrosis es un
G1: Bien diferenciado. factor pronóstico importante, no afecta la clasifi-
G2: Moderadamente diferenciado. cación TNM, siendo una variable independiente.
G3: Pobremente diferenciado.
G4: Indiferenciado. Subsitios anatómicos
Entre el 10 y el 40% de los casos, los HC 1. Hígado.
asientan en hígados patológicos no cirróticos, en 2. Canales biliares intrahepáticos.
particular con fibrosis o esteatosis.
Ganglios linfáticos regionales
PRESENTACIÓN CLÍNICA Los ganglios linfáticos regionales son los
El HC no tiene una sintomatología propia, ganglios hiliares, del ligamento hepatoduodenal
sus manifestaciones se confunden con las de y adyacentes a la vena cava. Los más frecuentes
otras afecciones del tubo digestivo, hígado, vías se encuentran en el territorio de la arteria hepá-
biliares y páncreas. Las más frecuentes son sen- tica y periportal.
94 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

TNM Clasificación clínica FACTORES PRONÓSTICO


Los parámetros de laboratorio y clínicos
T -Tumor primario (T) indicadores de peor pronóstico son el nivel alto
de alfafetoproteína (AFP) y el estadio B o C de la
Tx El tumor primario no puede ser evaluado clasificación de cirrosis de Child-Pugh.

T0 Sin evidencia de tumor primario Clasificación de Child-Pugh

T1 Tumor solitario sin invasión vascular Puntos

Parámetro 1 2 3
T2 Tumor solitario con invasión vascular o tumores
múltiples todos de hasta 5 cm Ascitis Inexistente Tratable Refractaria

Albúmina > 3,5 g/dL 2,8 a 3,5 g/dL < 2,8 g/dL
T3 Tumores múltiples superiores a 5 cm o tumor(es)
que invade(n) ramas principales de la vena porta Bilirrubina < 2 mg/dL 2 a 3 mg/dL > 3 mg/dL
o hepáticas
Encefalopatía No Grado I – II Grado III – IV
T4 Tumor(es) invadiendo órganos adyacentes (ex- Tiempo de
cepto vesícula biliar) o con perforación del peri- protrombina > 50% 40 50% < 40%
toneo visceral

GRADO A. 5 ó 6 puntos

Ganglios linfáticos regionales (N) GRADO B 7 a 9 puntos

GRADO C Más de 9 puntos


Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser
evaluados

N0: Sin metástasis en los ganglios linfáticos regiona- En los pacientes operados los peores resulta-
les dos se obtienen si el margen de resección
(macroscópico o microscópico) es insuficiente.
N1: Metástasis en ganglios linfáticos regionales Las dimensiones requeridas en cuanto al margen
mínimo remanente libre de lesión en una resec-
ción (< 10 mm o > 10 mm) son en la actualidad
Metástasis a distancia (M) objeto de controversia. Otros factores pronósti-
co que se asocian con menor supervivencia son
la invasión vascular, la menor diferenciación
Mx: Presencia de metástasis a distancia no puede ser histológica y el tamaño tumoral superior a 5 cm.
evaluada
Los factores pronóstico relacionados con el
M0: Sin metástasis a distancia
colangiocarcinoma son mencionados en el capí-
tulo de tumores de vías biliares.
M1: Metástasis a distancia
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO
El HC debe ser diferenciado de los tumores
ESTADIOS benignos del órgano, de las metástasis de otros
tumores, y de otras lesiones tales como quistes,
Estadio I T1 N0 M0 cirrosis y hemocromatosis. Los tumores benig-
nos más frecuentes con los que se debe efectuar
Estadio II T2 N0 M0 el diagnóstico diferencial son: el hemangioma, el
adenoma y la hiperplasia nodular focal. Otros
Estadio IIIA T3 N0 M0 tumores menos frecuentes que deben ser consi-
derados en el diagnóstico son el hamartoma
Estadio IIIB T4 N0 M0 mesenquimático, los lipomas, mixomas,
leiomiomas, mesoteliomas y fibromas.
Estadio IIIC Cualquier T N1 M0 Se debe sospechar la presencia de HC frente
a todo paciente con cirrosis que registre un
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 aumento de AFP y un nódulo en la ecografía. La
GASTROENTEROLOGIA 95

ascitis depende de la gravedad de la cirrosis. La tratamiento y son causa frecuente de elevada


ictericia, cuando existe, es en general moderada. morbimortalidad postoperatoria. Las técnicas de
ablación tumoral por radiofrecuencia,
Interrogatorio quimioembolización, alcoholización o criocirugía
Orientado a la investigación de antecedentes no han demostrado eficacia para la curación
de afección hepática previa, lugares de residen- aunque han conseguido remisiones parciales.
cia y hábitos alimentarios, uso de tatuajes, de- Estos recursos pueden ser útiles durante la espe-
pendencia de drogas inyectables. ra de un órgano cuando se ha indicado un
trasplante hepático.
Examen físico La resección debe tener intención curativa.
Se evaluarán masas palpables en abdomen, Son condiciones de irresecabilidad, la
hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, circula- carcinomatosis peritoneal, la trombosis del tron-
ción colateral abdominal e ictericia. co portal, la fijación por adherencias neoplásicas
firmes a órganos vecinos o retroperitoneo, y la
Laboratorio multicentricidad (más de tres nódulos).
Valoración de la función hepática, marcado- La morbimortalidad de la cirugía depende de
res tumorales (AFP, CEA, CA 19-9) y serología la gravedad de la cirrosis (por insuficiencia hepá-
para hepatitis B, C y HIV. Con valores de AFP tica, sangrado, ascitis e infecciones). La mortali-
superiores a 400 ng/ml el diagnóstico es certero dad operatoria varía así de 5 al 25% en pacientes
y entre 20-250 ng/ml es dudoso en cirróticos. Child-Pugh A o B.
Veinte por ciento de los HC no producen eleva-
ción de la AFP. Pautas de tratamiento
A) TUMORES RESECABLES.
Diagnóstico por imágenes Resección Hepática:
Radiografía de tórax, ecografía y ecodoppler, Se procederá a la resección solamente si ésta
tomografía axial computada (TAC) con contraste se llevara a cabo con intención curativa, hecho
endovenoso (trifásica), resonancia nuclear mag- que se da en los tumores limitados al hígado, sin
nética, arteriografía celiomesentérica con retor- extensión locorregional ni diseminación a distan-
no portal (con inyección de lipiodol ultrafluido) cia. En el caso de tumores únicos se pueden
y PET Scan (tomografía por emisión de resecar en general los HC de hasta 5 ó 6 cm de
positrones), este último de baja sensibilidad. En diámetro; en los múltiples, la resección sólo se
pacientes con cirrosis, los estudios no invasivos llevará a cabo si su número es menor a 4 y miden
habilitan el diagnóstico de HC si dos de entre menos de 3 cm cada uno. Si se cumplen esas
ellos (eco, ecodoppler, TAC, resonancia magnéti- premisas los pacientes sin ascitis ni ictericia y con
ca nuclear -RMN-) demuestran un nódulo un tiempo de protrombina de al menos 60%
hipervascularizado o un solo estudio demuestra serán aceptados para resecciones quirúrgicas.
la presencia de un nódulo acompañado de AFP (Child-Pugh A).
superior a 400 ng/ml. La capacidad de regeneración hepática per-
mite exéresis de hasta 75 a 80% de la glándula
Examen anatomopatológico en presencia hígado sano, hecho que se da
La punción biopsia diagnóstica sólo se efec- solamente en el 5 al 10% de los HC. Si el tumor
tuará si sus hallazgos pueden cambiar la actitud se presenta en hígado cirrótico, la posibilidad de
terapéutica, ya que existe riesgo de diseminación resección está en relación con el grado de cirrosis.
por sembrado en el sitio de punción (1 a 5%). En caso de cirrosis Child-Pugh A se puede resecar
Generalmente es guiada por TAC, ecografía o hasta 50% del parénquima y se trata de no
laparoscopia. Se debe efectuar al mismo tiempo superar el 15 a 20% en caso de tratarse de Child-
la citología de líquido ascítico. Pugh B. Los pacientes Child-Pugh C tienen con-
traindicación de resección hepática por el riesgo
TRATAMIENTO de insuficiencia hepática postoperatoria.
El tratamiento con intención curativa del HC
en hígado cirrótico es la resección quirúrgica y/ Trasplante hepático: En pacientes cirróticos
o el trasplante hepático. La terapia con radiacio- Child-Pugh B y C el trasplante hepático permite
nes y la quimioterapia no han demostrado ser los mejores resultados de supervivencia cuando
eficaces para obtener curaciones. El carácter se trata de tumores únicos £ a 5 cm o de hasta
multicéntrico de la enfermedad y el asiento fre- 3 tumores £ 3 cm, con ausencia de invasión
cuente en hígado cirrótico limitan la eficacia del vascular macroscópica, adenopatías y enferme-
96 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

dad extrahepática (criterios de Milán). Sin em- La quimioterapia intraarterial con doxoru-
bargo actualmente algunos grupos de Transplante bicina podría tener un efecto mayor en términos
Hepático han extendido la indicación a pacientes de respuesta. En el Instituto Roffo se utilizó el
cirróticos Child-Pugh A, ya que sostienen que se lipiodol intraarterial marcado con I 131.
logran mejores resultados en sobrevida global y En los últimos años y gracias a la mejor
sobrevida libre de enfermedad comparado con comprensión de las bases moleculares de diver-
las resecciones. sas patologías tumorales se han desarrollado
Algunos grupos de trasplante en Europa, nuevas drogas, dirigidas a targets terapéuticos
EE.UU. y Japón extienden los criterios de selec- específicos. Con respecto a hepatocarcinoma se
ción denominándolos “criterios expandidos” a: destaca a Sorafenib, inhibidor de tirosin-quinasas,
nódulo único £ 7 cm o £ 3 nódulos cuya suma que ha demostrado beneficios en supervivencia
sea £ 8 cm. Si bien los casos analizados no son en pacientes seleccionados. En nuestro instituto
numerosos los resultados hasta el momento son las indicaciónes son: 1) Pacientes con enferme-
similares a los obtenidos con los criterios clási- dad irresecable, no candidatos a transplante o
cos. aquellos con enfermedad extensiva, sintomática
El trasplante da cuenta de la condición pato- o asintomática. 2) Pacientes inoperables por PS o
lógica de base que originó el desarrollo del HC comorbilidades, con síntomas presentes o au-
(p. ej. cirrosis) e implica el tratamiento radical de sentes. 3) Pacientes con enfermedad metastásica.
la neoplasia. Actualmente en la República Argen- Se desconoce el impacto de Sorafenib en
tina el I.N.C.U.C.A.I. asigna los hígados de do- pacientes potencialmente elegibles para
nantes cadavéricos según la gravedad del recep- transplante.
tor utilizando el sistema MELD (Model of End
Stage Liver Disease), correspondiendo al HC un Nota importante: Estas nuevas moléculas se
puntaje inicial de 22, al que se suma 1 punto por administran por vía oral, a pesar de esto revisten
cada 3 meses de permanencia en la lista de perfiles de toxicidad múltiple y que pueden po-
espera. De esta manera el paciente podría recibir ner en riesgo la vida del paciente. Por esto último
un órgano con un retraso inferior a seis meses. se recomienda que el manejo de los pacientes
con Hepatocarcinoma avanzado esté a cargo de
B)TUMORES NO RESECABLES. un oncólogo clínico entrenado.
Cuando se trata de tumores no resecables los
métodos alternativos a la cirugía son: la quimio- Pronóstico
terapia sistémica, la quimioembolización, la La historia natural del HC no tratado, de-
radiofrecuencia, la alcoholización, la crioablación muestra que es una enfermedad letal y que la
y la radioterapia. En estos casos el criterio es supervivencia es en general inferior a los 3 años.
paliativo. El pronóstico depende del tamaño del tumor. En
tumores únicos inferiores a 2 cm la supervivencia
Quimioterapia alcanza 75% a 5 años. En tumores de más de 5
Existe consenso en que ningún agente cm ésta cae a un 20% a 5 años. Las causas de
quimioterápico o combinación de agentes tiene mortalidad están en relación con la recidiva, las
una respuesta positiva mayor al 25% y que su metástasis y la invasión extrahepática. En el 90%
efecto en la supervivencia es desconocido. Las de los casos el tumor recidiva a nivel hepático,
combinaciones a base de antraciclinas resultan casi siempre durante el primer año de
útiles en término de respuestas (5 a 25%). Las postoperatorio. Los mejores resultados en térmi-
combinaciones de antraciclinas con gemcitabine nos de supervivencia se obtienen con tumores
están siendo ensayadas con mayor respuesta inferiores a 5 cm tratados con trasplante hepáti-
(60%) pero por el momento con corto segui- co. La variedad fibrolamelar tiene evolución y
miento. pronóstico más favorables, con supervivencia del
65% a 5 años.
GASTROENTEROLOGIA 97

METÁSTASIS HEPÁTICAS

CONSIDERACIONES GENERALES Procedimientos diagnósticos


Las metástasis hepáticas son las más frecuen- La ecografía, la TAC y la RMN son las mejores
tes entre los pacientes que mueren por cáncer; combinaciones para la detección de una masa
les siguen las pulmonares y las óseas. En su gran ocupante hepática mayor de 1 cm. La angiografía
mayoría corresponden a tumores de órganos es útil en la detección de pequeñas metástasis de
que drenan en el sistema portal (colon, estóma- tumores hipervascularizados (endocrinos,
go, páncreas, árbol biliar), aunque hipernefromas, etc.). Para evaluar la existencia
adenocarcinomas de otra localización, linfomas, de enfermedad extrahepática la TAC y el PET
melanomas, neuroblastomas, carcinoides, Scan son los métodos de elección.
sarcomas y tumores bronquiales de células pe- Para el diagnóstico histológico puede ser
queñas pueden también metastatizar en el híga- necesaria la biopsia percutánea con aguja fina
do. Las metástasis hepáticas son a su vez los guiada por ecografía o TAC. La punción
tumores más frecuentes localizados en el híga- diagnóstica debe reservarse para los casos en los
do, constituyendo el 98% de las masas hepáticas cuales su resultado puede cambiar la actitud
patológicas. terapéutica. A fin de evaluar la resecabilidad la
Si bien los pacientes con metástasis hepáti- ecografía y la resonancia magnética nuclear son
cas se encuentran en una etapa avanzada de su los métodos más adecuados.
enfermedad, ello no significa que no les se Con el abdomen abierto, la ecografía hepáti-
pueda ofrecer (por medio de la participación de ca intraoperatoria es muy importante en la de-
cirujanos y oncólogos) una alternativa terapéuti- tección de metástasis centrales superando al
ca que permita prolongar su supervivencia y en examen visual o palpatorio del órgano y permi-
ciertos casos llegar a la curación. tiendo la detección de lesiones en la profundi-
En la actualidad gracias a un mejor manejo dad del parénquima (siempre que sean mayores
anestésico, al progreso en los cuidados de 5 mm), por lo que siempre se debe realizar. En
postoperatorios, y a un mejor conocimiento de el caso de metástasis superficiales inferiores a un
las técnicas de resección hepática, se ha logrado centímetro, la observación y palpación quirúrgi-
disminuir la mortalidad perioperatoria, convir- ca son superiores a todos los métodos de diag-
tiendo la cirugía en un tratamiento seguro cuan- nóstico por imágenes.
do se realiza en centros adecuados y con equipo El CEA y el CA 19.9 son los marcadores más
entrenado. Ello ha llevado a extender las indica- sensibles para la detección de metástasis hepáti-
ciones quirúrgicas ante la presencia de metásta- cas.
sis hepáticas.
Teniendo en cuenta la importancia del trata- METÁSTASIS HEPÁTICAS DE ORIGEN
miento quirúrgico de las metástasis hepáticas, se COLORRECTAL
reconocen tres grupos de pacientes en los que la EPIDEMIOLOGÍA
indicación de cirugía y los resultados son dife- Según estadísticas de EE.UU. hay 150.000
rentes. De acuerdo con esos conceptos, se abor- casos nuevos de cáncer colorrectal por año. De
dan en este capítulo separadamente los tres ellos: 15 a 25% desarrollan metástasis hepáticas
grupos: 1) las metástasis de origen colorrectal; sincrónicas, 20% desarrollan metástasis hepáti-
2) las metástasis de origen neuroendocrino y 3) cas metacrónicas dentro de los 3 años y 50%
las metástasis hepáticas de tumores no desarrollan metástasis hepáticas metacrónicas
colorrectales ni neuroendocrinos. dentro de los 5 años.
98 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

De todos estos casos, sólo el 5 al 10% tiene hipertérmica, y en ese caso se discute si la
indicación quirúrgica ya que se deben descartar exéresis de las metástasis hepáticas debe tratar-
las metástasis con invasión extrahepática, las se en forma secuencial o simultánea con dicho
técnicamente irresecables, y los pacientes con método. En los centros donde se practica la
comorbilidad inaceptable. Si bien en Argentina quimioterapia intraperitoneal hipertérmica la
no existen estadísticas nacionales, teniendo en carcinomatosis peritoneal no es necesariamente
cuenta los factores de riesgo para la aparición de una contraindicación a la metastasectomía he-
cáncer de colon, el porcentaje de incidencia de pática.
esta patología sería similar a la de EE.UU.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO Las resecciones hepáticas deben garantizar la
La evidencia por la cual se indica la cirugía de exéresis completa de todas las metástasis inde-
las metástasis se basa en grandes series interna- pendientemente del número y conservar al me-
cionales en las cuales se concluye que los resul- nos 30% del parénquima hepático
tados en términos de supervivencia son superio- Según necesidad se puede recurrir a:
res a los observados en pacientes no operados, • Metastasectomías atípicas con margen de
y que un tercio de los operados están libres de seguridad.
enfermedad a largo plazo (3 a 5 años). • Segmentectomías únicas o múltiples.
Las estadísticas informan que en pacientes • Hepatectomía derecha, izquierda, derecha
con metástasis múltiples no resecadas, la super- ampliada o izquierda ampliada.
vivencia es de 0 a 2%, (media de 3 a 8 meses), • Hepatectomía en dos tiempos o asociadas
mientras que en los pacientes en los que se con radiofrecuencia luego de haber obtenido
resecaron las metástasis hepáticas la superviven- la regeneración del hígado remanente (5 a 8
cia asciende a 25 a 45% a 5 años, llegando a 16 semanas).
a 24% a 10 años. Estos resultados son superiores Los casos especiales a considerar son las
cuando se seleccionan los pacientes con menos metástasis hepáticas resecables en las cuales
factores pronósticos negativos. existe invasión extrahepática por contigüidad,
limitada al diafragma o ganglios pediculares, o
Estudios preoperatorios las que se acompañan de una lesión metastásica
Evaluación de: pulmonar basal. Su resección se justifica en ca-
Tumor primario: colonoscopia, ecoendoscopia sos seleccionados ya que se han obtenido super-
en caso de tumor rectal, TAC o RMN de pelvis de vivencias aisladas de 5 años.
alta resolución. Las resecciones iterativas (re-resecciones) son
Extensión extrahepática: TAC de tórax y ab- recomendadas cuando se trata de lesiones úni-
domen, preferentemente PET fusión TC. cas, en cambio el trasplante hepático no está
Extensión hepática: ecografía, TAC espiralado, indicado debido al alto porcentaje de recidivas.
RMN si persisten dudas. En pacientes considerados irresecables debi-
El CEA se solicita sólo para el seguimiento. do a la extensión intrahepática de la enfermedad
puede intentarse quimioterapia neoadyuvante
FACTORES PRONÓSTICO con la intención de reducir el tamaño tumoral
Han sido estudiadas múltiples variables. Los (down-staging o down-sizing) y permitir condi-
factores pronósticos favorables más aceptados ciones técnicas que favorezcan una cirugía con
son: existencia de menos de cuatro metástasis, intención curativa. Otro recurso es la embolización
metástasis metacrónicas a más de un año de la portal preoperatoria que puede estar indicada
resección del tumor primitivo. para hipertrofiar uno de los lóbulos cuando la
La existencia de factores de peor pronóstico masa hepática restante es considerada insufi-
no contraindican la cirugía si: a) se ha descarta- ciente.
do la presencia de enfermedad extrahepática a La quimioterapia adyuvante es cada vez más
distancia; b) se ha confirmado que el tumor utilizado,por lo cual se debe conciderar su
primario esté controlado; c) se han excluido los indicacion .
pacientes con comorbilidad prohibitiva, y d) se
ha podido determinar que la resección planeada METÁSTASIS HEPÁTICAS DE TUMORES
será técnicamente completa. Actualmente se NEUROENDOCRINOS
acepta que la carcinomatosis peritoneal puede Las metástasis hepáticas de tumores
ser tratada por quimioterapia intraperitoneal carcinoides y otros tumores neuroendocrinos
GASTROENTEROLOGIA 99

deben considerarse aparte de los demás tipos de estado general de los pacientes que frecuente-
cáncer. Su crecimiento lento se asocia con un mente ya han sido tratados antes con quimio y/
mejor pronóstico, con una supervivencia máxima o radioterapia.
que oscila entre los 5 y 10 años después del La mayor serie publicada fue la del Congre-
inicio de los síntomas. Gracias a las nuevas so Francés de Cirugía de 2005 que reunió 1422
técnicas de imágenes muchas metástasis hepáti- resecciones de metástasis hepáticas no
cas de tumores carcinoides y neuroendocrinos se colorrectales no neuroendocrinas y agrupó los
descubren en una etapa asintomática mejoran- resultados a 5 años en tres niveles de supervi-
do la supervivencia. vencia: mayor al 30% (ampulomas, intestino
Sólo deben considerarse pasibles de resec- delgado, ovario, riñón, mama, suprarrenales,
ción con intención curativa aquellos casos en los testículo y útero), entre 30 y 15% (duodeno,
cuales se eliminó con octreoscan o con PET-Scan estómago, páncreas exocrino, melanoma de
la ausencia de enfermedad extrahepática. En ese coroides, melanoma cutáneo), e inferior a 15%
caso y ante metástasis técnicamente resecables (canal anal, cardias, esófago, pulmón).
con tumores primitivos controlados, está reco- Las indicaciones quirúrgicas más razonables
mendada su exéresis. Sin embargo en muchos y frecuentes son:
casos la presentación es múltiple, bilobar y de
gran volumen lo que impide la resección con Metástasis de cáncer de mama
intención curativa. Se trata por lo general de múltiples metásta-
Las formas muy sintomáticas pueden verse sis hepáticas de pequeño volumen, irresecables,
favorecidas por resecciones parciales con la in- con invasión extrahepática que contraindica toda
tención de suprimir los síntomas producidos por resección. Sin embargo cuando se trata de una
hormonas secretadas por tumores funcionantes. metástasis única y metacrónica la indicación
Muchas veces el recurso empleado es la enuclea- operatoria tiene su lugar. En la mayoría de las
ción de las lesiones. series con escasos pacientes, éstos han sido
Los tumores que metastatizan el hígado y
operados en un promedio de 30 meses post
que son funcionantes en el 50% de los casos, son
diagnóstico del tumor primitivo y 12 meses post
los:
quimioterapia.
• Carcinoides.
• Gastrinomas malignos.
Metástasis de melanomas
• Insulinomas.
Son habitualmente signo de enfermedad
• Glucagonomas.
avanzada. La resección se contraindica por inva-
• Somastotinomas.
sión extrahepática frecuente. Sin embargo en el
• Tumores secretantes de calcitonina.
En estos casos la resección paliativa se efec- caso de melanoma de coroides la metástasis
túa con la intención de mejorar la calidad de vida puede ser metacrónica (luego de varios años) y
y no de aumentar la supervivencia. La cirugía ha única, y en dicho caso la resección quirúrgica es
sido superada por las técnicas de conveniente.
quimioembolización, embolización arterial y qui-
mioterapia, que presentan menos Metástasis de tumores no seminomatosos
morbimortalidad. Actualmente algunos equipos La metastasectomía puede estar indicada en
proponen el transplante hepático para la enfer- los tumores germinales de pacientes con enfer-
medad localizada exclusivamente en el hígado. medad residual localizada en el hígado con mar-
cadores normales luego de la quimioterapia. La
METÁSTASIS HEPÁTICAS DE TUMORES “NO morbimortalidad es superior comparada con las
COLORRECTALES” Y “NO resecciones de metástasis colorrectales porque
NEUROENDOCRINOS” se asocian frecuentemente con vaciamientos
Las metástasis de tumores no colorrectales ni lumboaórticos.
neuroendocrinos, responden a múltiples oríge-
nes. Se las estudia en forma conjunta por pre- Metástasis hepáticas de cáncer gástrico
sentar indicaciones muy precisas, casi excepcio- En series japonesas la exéresis de metástasis
nales, y resultados poco favorables. La de cáncer gástrico es frecuente. En occidente las
morbimortalidad quirúrgica es mayor compara- series aportan aún poco sobre el beneficio obte-
da con la de la cirugía de metástasis de origen nido con dichas resecciones y se encuentran en
colorrectal, debido al tipo de diseminación y al estudio.
100 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

CÁNCER DE VÍAS BILIARES, VESÍCULA VESÍCULA BILIAR


BILIAR, CONDUCTOS BILIARES CONSIDERACIONES GENERALES
PRINCIPALES, AMPOLLA DE VATER Es el tumor más frecuente de la vía biliar.
Constituye el 1% de los cánceres en general. En
CONSIDERACIONES GENERALES la Argentina ocupa el quinto lugar entre los del
En la Argentina, la tasa anual promedio de aparato digestivo. Es más frecuente en el sexo
mortalidad por cáncer de vesícula biliar y vías femenino (4 a 1). Su máxima incidencia se regis-
biliares fue de 2,4/100.000 en los varones y de tra alrededor de los 65 años. La incidencia de
3,7/100.000 en las mujeres. carcinoma de la vesícula biliar en pacientes
Las tasas de incidencia de cáncer de vesícula colecistectomizados es del 1%. Los pacientes con
biliar y vías biliares comunicadas por el registro carcinoma de la vesícula biliar tienen litiasis biliar
de Concordia, Entre Ríos, período 1990-1994 asociada en el 80% de los casos. La vesícula “en
fueron 3,7/100.000 para los varones y de 4,7/ porcelana” está asociada a alto riesgo de cáncer.
100.000 para las mujeres. Microscópicamente el 94% son adenocar-
La cirugía es la única modalidad terapéutica cinomas.
El diagnóstico es intraoperatorio en el 50%
que puede ofrecer posibilidades de curación.
de los pacientes, postoperatorio en el 40% y
preoperatorio sólo en el 10% restante. En la
ecografía se distinguen tres patrones para cán-
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
cer vesicular: a) masa que reemplaza a la vesícu-
la, b) engrosamiento de la pared vesicular mayor
Interrogatorio de 3 mm sin doble halo y c) masa endoluminal.
Orientado a la investigación de antecedentes
familiares, hábitos alimentarios y culturales, an- ESTADIFICACIÓN
tecedentes de afecciones previas de las vías De acuerdo con la UICC (6ª edición) la
biliares. estadificación TNM es la siguiente y se aplica
solamente a los carcinomas, lo que debe ser
Examen físico confirmado histológicamente.
Orientado a la detección de ictericia, masas
palpables abdominales (en especial vesícula e TNM Clasificación clínica
hígado) y ascitis.
Tumor primario (T).
Laboratorio Tx El tumor primario no pudo ser detectado
Hemograma, glucemia, uremia, tiempo de
protrombina y KPTT, examen completo de orina, T0 No hay evidencia de tumor primario
hepatograma completo (incluye Fosfatasa alcalina
y gamma-glutamiltranspeptidasa), proteínograma Tis Carcinoma in situ
electroforético, antígeno carcinoembrionario T1 El tumor invade la lámina propia o capa
(CEA), alfa-fetoproteína y CA 19.9. muscular

Diagnóstico por imágenes T1a Tumor invade la lámina propia


Ayuda en el diagnostico y la evaluación de la
T1b Tumor invade la capa muscular
extensión de la enfermedad y su resecabilidad.
Opciones: Radiografía de tórax; ecografía; T2 El tumor invade el tejido conjuntivo peri
TAC helicoidal (trifásica); colangiorresonancia, muscular sin extensión más allá de la serosa
angiorresonancia y ecodoppler portal (según el o dentro del hígado
caso), colangiografía transparietohepática.
T3 El tumor perfora la serosa (peritoneo
visceral) o invade directamente un órgano y
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS hasta 2 cm de profundidad en el hígado
Las vías biliares extrahepáticas comprenden:
1. Vesícula biliar. T4 El tumor invade la vena porta o arteria
2. Conductos biliares principales (hepáticos de- hepática o múltiples órganos extrahepáticos
o más de 2 cm de profundidad en el hígado
recho, izquierdo y común) y colédoco.
3. Ampolla de Vater.
GASTROENTEROLOGIA 101

Ganglios linfáticos regionales (N). En la cirugía con intención curativa se deben


explorar desde el inicio los ganglios paraaórticos
Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados ya que de estar invadidos se interrumpirá la
N0 No hay metástasis ganglionares resección puesto que esos ganglios se conside-
ran M1 e invalidan toda intención curativa. Por
N1 Metástasis en ganglios regionales lo tanto en todos los casos se debe contar con
biopsia por congelación intraoperatoria. Si la vía
Metástasis a distancia (M). biliar no está invadida, no es obligatoria su
resección durante la linfadenectomía del pedículo.
Mx No pudieron ser detectadas metástasis a
distancia Los sitios de punción de los trócares deben ser
resecados durante la hepatectomía en caso de
M0 No hay metástasis a distancia tumores T1b y T2 con previa cirugía laparoscópica.

M1 Metástasis a distancia CONDUCTOS BILIARES PRINCIPALES


Los carcinomas de los conductos biliares prin-
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS cipales son infrecuentes. Ocupan en la Argentina
el sexto lugar entre los cánceres del aparato
ESTADIO 0. TIS N0 M0 digestivo, detrás del recto, colon, páncreas, estó-
mago y vesícula. Son más frecuentes en el varón
ESTADIO IA T1 N0 M0 que en la mujer. El grupo etario más afectado se
ubica alrededor de los 60 años. Existen eviden-
ESTADIO IB T2, N0 M0
cias que sugieren que la incidencia real está
ESTADIO IIA T3, N0 M0 aumentando.
La etiopatogenia es desconocida y no existe
ESTADIO IIB T1, N1 M0 un vínculo convincente con la presencia de cál-
culos biliares. Hay estudios que sugieren una
T2 N1 M0 relación con la colitis ulcerosa. Se ha demostra-
T3, N1 M0 do relación con la fibrosis hepática congénita,
con la enfermedad de Caroli y con los quistes
ESTADIO III T4 CUALQUIER N M0 coledocianos.
El 97% de los tumores son adenocarcinomas.
ESTADIO IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1 No existen síntomas clínicos específicos en los
estadios iniciales, aunque la ictericia se observa
en más del 90% de los pacientes. La citología
presenta un 40% de falsos negativos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Entre el 40 y el 60% de los tumores de la vía
a) Tumores in situ y que sólo invaden la biliar se localizan en el tercio superior y a éstos
mucosa (T1a): la colecistectomía es suficiente. se los denominó Tumores de Klatskin desde
b) Cuando existe invasión de la muscular o de 1965.
la serosa (T1b – T2): hepatectomía de los seg- Desde el punto de vista anatómico Bismuth y
mentos IVb y V + linfadenectomía (según otras Corlette clasifican los colangiocarcinomas en:
opiniones resección ampliada del lecho de • Tipo I: invasión limitada al hepático co-
colecistectomía [2 cm de espesor] + mún.
linfadenectomía). • Tipo II: el tumor llega hasta la confluencia.
c) En caso de invasión del lecho hepático de • Tipo IIIa: incluye el conducto hepático dere-
hasta 2 cm de profundidad o invasión de un cho.
órgano adyacente, la actitud quirúrgica es aún • Tipo IIIb: incluye en conducto hepático iz-
controvertida, dependiendo del estado del pa- quierdo.
ciente y de la experiencia del equipo actuante en • Tipo IV: llega a ambos conductos y ramas
cirugía biliar compleja, variando las opciones des- secundarias.
de la abstención hasta la resección hepática am- Esta clasificación no tiene en cuenta el grado
pliada, involucrando órganos vecinos e incluso de invasión vascular o de atrofia lobar que son
con duodenopancreatectomía cefálica (T3 – T4). importantes para determinar factibilidad de las
resecciones.
102 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

ESTADIFICACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Conductos biliares principales a) Tercio superior (tumor de Klatskin),


en todos los casos resección con margen
Tumor primario (T).
oncológico de seguridad y linfadenectomía (pre-
Tx El tumor primario no pudo ser detectado via eventual exploración laparoscópica). Las
anastomosis biliodigestivas se efectúan con asa
T0 No hay evidencia de tumor primario desfuncionalizada en Y de Roux. En pacientes
ictéricos es conveniente el drenaje percutáneo
Tis Carcinoma in situ preoperatorio cuando los niveles de bilirrubina
T1 Tumor confinado al conducto biliar total superan los 10 mg %. Los drenajes biliares
percutáneos o la colocación de stent, se reservan
T2 Tumor invade más allá de la pared del como métodos paliativos en pacientes con tu-
conducto biliar mores irresecables por presentar menor
morbimortalidad comparado con la cirugía con-
T3: Tumor invade hígado, páncreas, vesícula y/o la
vencional.
porta derecha o izquierda, o la arteria
hepática derecha o izquierda
Tipo I: Resección y anastomosis biliodigestiva
T4 Tumor invade la vena porta, o sus dos ramas,
o la arteria hepática común, u otras estructu- Tipo II: Resección y anastomosis biliodigestiva
ras como el colon, estómago, duodeno o en la que los conductos derecho e izquierdo se
pared abdominal
anastomosan por separado a una única asa ileal.

Ganglios linfáticos regionales (N). Tipo IIIa: Resección de vía biliar y hepatectomía
derecha ampliada al segmento I.
Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados
Tipo IIIb: Resección de vía biliar y hepatectomía
N0 No hay metástasis ganglionares
izquierda incluyendo el segmento I.
N1 Metástasis en ganglios regionales
Tipo IV (no resecable): Maniobras paliativas
Metástasis a distancia (M). percutáneas: drenajes o stents.
Mx Metástasis a distancia no pudieron ser
detectadas
b) Tercio medio (colédoco supra-
pancreático): Resección con margen oncológico
M0 No hay metástasis a distancia de seguridad. Restablecimiento del flujo biliar
mediante hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
M1 Metástasis a distancia
c) Tercio inferior (porción intrapancreá-
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS tica del colédoco -tumores de la región
periampular-): Duodenopancreatectomía
ESTADIO 0 TIS N0 M0 cefálica.

ESTADIO IA T1 N0 M0 AMPOLLA DE VATER


Es factible que estos tumores se originen en
ESTADIO IB T2 N0 M0
pequeños adenomas de la pared duodenal. En
ESTADIO IIA T3 N0 M0 general son adenocarcinomas con una supervi-
vencia mejor al resto de los periampulares una
ESTADIO IIB T1 N1 M0 vez realizada la resección.
Los adenomas y adenocarcinomas de la am-
T2 N1 M0
polla tienen una mayor frecuencia en los indivi-
T3 N1 M0 duos con poliposis adenomatosa familiar y sín-
drome de Gardner.
ESTADIO III T4 CUALQUIER N M0 En la clínica, la mayoría de los pacientes con
adenocarcinoma de ampolla de Vater se presen-
ESTADIO IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1
tan con ictericia y prurito.
GASTROENTEROLOGIA 103

ESTADIFICACIÓN AGRUPACIÓN POR ESTADIOS

T -Tumor primario ESTADIO 0 TIS, N0, M0

Tx El tumor primario no pudo ser detectado ESTADIO IA T1, N0, M0

T0 No hay evidencia de tumor primario ESTADIO IB T2, N0, M0

Tis Carcinoma in situ ESTADIO IIA T3, N0, M0

T1 Tumor limitado a la ampolla de Vater o al ESTADIO IIB CUALQUIER T N1 M0


esfínter de Oddi
ESTADIO III T4, CUALQUIER N, CUALQUIER M0
T2 Tumor invade la pared duodenal
ESTADIO IV T, CUALQUIER N, CUALQUIER M1
T3 Tumor invade páncreas

T4 Tumor invade tejido peripancreático u órganos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


vecinos Duodenopancreatectomía en casos seleccio-
nados. Si el tumor es pequeño o si existe alto
N - Ganglios linfáticos regionales riesgo quirúrgico se puede realizar una
ampulectomía.
Nx Ganglios linfáticos no pueden ser detectados Tumores no resecables: se evitará la
laparotomía, y se paliará la ictericia con métodos
N0 No hay metástasis ganglionares miniinvasivos endoscópicos o percutáneos (dre-
N1 Metástasis en ganglios regionales najes y stents).

M - Metástasis a distancia QUIMIOTERAPIA


Actualmente hay evidencia de efectividad con
Mx Metástasis a distancia no pudieron ser la combinación de Gemcitabine y DAP (Platino)
detectadas
en la paliación de cáncer de vesícula y vía biliar.
M0 No hay metástasis a distancia En trabajos nacionales e internacionales se obtie-
ne un 30% de respuesta objetiva con esta com-
M1 Metástasis a distancia binación.
104 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

CÁNCER DE PÁNCREAS.

EPIDEMIOLOGÍA. la izquierda) y dos drenajes troncales (superior e


El adenocarcinoma de páncreas ocupa el inferior) a la derecha.
cuarto lugar en la mortalidad por cáncer en La primera estación ganglionar está consti-
Estados Unidos.1 Afecta a todos los grupos tuida por los grupos celíacos, esplénico,
etarios, aunque el 80% de los casos ocurre entre pancreaticoduodenal superior, pancreatico-
los 60 y 80 años. Su incidencia es mayor en el duodenal inferior, de la arteria hepática,
hombre que en la mujer, en una proporción 2:1; gastropancreáticos izquierdos, subpilórico y
esta diferencia se nivela a partir de los 60 años. yuxtaaórticos. Los ganglios yuxtarregionales in-
En menos del 5% de los casos existe una predis- cluyen la porción inferior del drenaje ganglionar
posición familiar.1 paraaórtico, el mediastinal y de los ganglios
Las tasas de incidencia de cáncer de páncreas mesentéricos.
comunicadas por el registro de Concordia, Entre Las características anatómicas del páncreas
Ríos, en el período 1990-1994 fueron 8,3/100.000 favorecen la diseminación de la neoplasia:
para los varones y de 5,0/100.000 para las mu- • Rico drenaje linfático.
jeres. La mortalidad oscila entre el 75 y 95%. • Amplitud del drenaje venoso, con pequeños
La etiología del cáncer de páncreas es incier- vasos que van a desembocar en la vena
ta, diversos factores ambientales han sido rela- esplénica.
cionados, aunque la causa exacta continúa poco • Posición del páncreas que facilita la disemi-
clara. El consumo de tabaco es el más evidente nación intraabdominal por siembra
y mejor confirmado.2 peritoneal cuando el peritoneo posterior está
Los contaminantes de las industrias químicas invadido.
e hidrocarburos son mencionados como La diseminación a distancia se produce prin-
carcinógenos. También son factores de riesgo la cipalmente hacia el hígado y los pulmones; tam-
dieta rica en grasas e hidratos de carbono refina- bién se presenta, aunque con menor frecuencia,
dos, mientras que el consumo de fibra vegetal en huesos, cerebro y otras localizaciones. Una
tendría un papel protector. forma de diseminación la constituye la progre-
La relación entre diabetes y cáncer de páncreas sión hacia los linfáticos del mediastino desde el
es compleja. En el 15% de los casos se encuen- retroperitoneo.
tran asociados. La diabetes puede ser un factor
primario de riesgo u originarse como resultado ANATOMÍA PATOLÓGICA.
del cáncer.3 Se incluyen a continuación los tipos
histopatológicos correspondientes a los
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS. carcinomas exocrinos.
El adenocarcinoma de páncreas puede ubi- - Displasia severa ductal (carcinoma in
carse en cualquier porción del órgano. En el 65% situ).
de los casos se localiza en la cabeza de la - Adenocarcinoma ductal (70% de los
glándula. Es un tumor naturalmente invasor, por casos).
lo que al momento de su diagnóstico presenta - Carcinoma mucinoso (no quístico).
invasión perineural en el 90% de los casos, - Carcinoma con células en anillo de se-
invasión ganglionar en el 70% y venosa en el llo.
50%. - Carcinoma adenoescamoso.
El páncreas está rodeado por una rica red - Carcinoma de células pequeñas.
linfática con un drenaje troncal hacia el bazo (a - Carcinoma ductal –endocrino (mixto).
GASTROENTEROLOGIA 105

- Cistoadenocarcinoma seroso. • Confluencia nítida entre la vena porta y vena


- Cistoadenocarcinoma mucinoso. mesentérica superior.5
- Carcinoma intraductal papilar mucinoso Cuando no se observa masa tumoral nítida
(con o sin invasión). en la TAC de alta resolución, la utilización de la
- Carcinoma de células acinares. colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
- Carcinoma acinar- endocrino (mixto). (CPRE) puede ser útil para discriminar entre una
- Pancreatoblastoma. obstrucción maligna o benigna.4
- Carcinoma sólido pseudopapilar. La ecografía endoscópica es útil para el diag-
nóstico de pequeños tumores y para la obten-
CLÍNICA. ción de información adicional acerca de la inva-
Los síntomas más frecuentes son: el dolor en sión de los vasos sanguíneos y del estado de los
hemiabdomen superior de baja intensidad mal ganglios linfáticos.7 También es válida para guiar
localizado; la pérdida de peso a consecuencia de la PAAF diagnóstica.
la malabsorción, y la ictericia, presente en el 70% La colangiorresonancia permite visualizar la
de los casos. totalidad de los conductos biliar y pancreático. Las
lesiones determinan una estenosis progresiva o
Historia clínica y estudios. abrupta e irregular de este último, como así tam-
Interrogatorio: orientado hacia la bién una obstrucción del colédoco por compre-
sintomatología descripta, hábitos y cambios de sión o invasión. Debe destacarse que algunos de
carácter. estos cambios ductales pueden observarse tam-
Examen físico: investigar la existencia de bién en pacientes con una pancreatitis crónica.
masas abdominales palpables y/o ascitis. La biopsia percutánea guiada por ecografía o
Laboratorio: Exámenes generales de sangre y TAC está indicada en pacientes con enfermedad
orina, hepatograma, proteínograma, marcado- localmente avanzada e irresecable y en pacientes
res neoplásicos (CA 19-9, CEA). con alta sospecha de linfomas, tumores
Diagnóstico por imágenes: Para determinar carcinoides o tumores endocrinos no
diagnostico, y evaluar extensión, presencia de funcionantes. En algunos centros, también es
metástasis y resecabilidad. Incluyen radiografía utilizada en tumores de dudosa resecabilidad a
de tórax, ecografía abdominal, tomografía axial los cuales se planea realizar neoadyuvancia.
computada, y en casos seleccionados, resonan- La estadificación laparoscópica permite evi-
cia nuclear magnética con gadolinio. denciar metástasis peritoneales y de la superficie
Mediante estos estudios puede confirmarse hepática (menores a 1 cm) que no fueron identi-
la patología, así como ponerse en evidencia la ficadas por medio de la TAC. Su empleo rutinario
presencia de metástasis hepáticas o de progre- en los pacientes que serán operados es motivo
sión local. de controversia, y sólo estaría indicada en pa-
Ante la presencia de la tríada sintomática cientes con alto riesgo de enfermedad disemina-
señalada: dolor, perdida de peso e ictericia, la da, como tumores de dudosa posibilidad de
ecografía es el primer método complementario a resección (marcada elevación del CA 19.9, tumor
utilizar. Permite la identificación de la masa de gran tamaño, y tumores de cuerpo).8
pancreática, las condiciones del el árbol biliar La citología positiva en el lavado peritoneal
intra y extra-hepático, la presencia de metástasis obtenida por laparoscopia o laparotomía es con-
hepáticas y ascitis. Tiene como inconvenientes la siderada como enfermedad metastásica (M1). 9
dependencia de la habilidad del operador y las Los marcadores tumorales más utilizados son
limitaciones determinadas por las condiciones el CA 19.9 y el CEA. La elevación del CA 19-9 por
anatómicas del paciente. encima de su límite normal de 37 U/ml tiene una
La TAC helicoidal es el estudio de elección sensibilidad del 80% para identificar pacientes con
para valorar la extensión de la enfermedad y la cáncer pancreático y alcanza más del 95% cuando
resecabilidad del tumor. Debe ser trifásica con los valores son mayores a 200 U/ml. Existe una
inyección rápida del bolo de contraste y cortes relación entre los niveles preoperatorios y el esta-
de 5 mm. La sensibilidad y la especificidad de la dio, y es utilizado en el seguimiento postoperatorio
TAC, asociada a la ecografía para el diagnóstico como predictor de supervivencia.10
de una masa pancreática, supera el 90%.
Los criterios de resecabilidad radiológicos son: ESTADIFICACIÓN.
• Ausencia de enfermedad extrapancreática. El sistema de estadificación se aplica a todos
• Ausencia de invasión de la arteria mesentérica los carcinomas exocrinos (no están incluidos los
superior y del tronco celiaco. tumores endocrinos y los tumores carcinoides).
106 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

TNM. American Joint Committee on Cancer Estadios (AJCC)


(AJCC). (2002)11
ESTADIO 0 TIS N0 M0
Tumor primario (T) ESTADIO IA T1 N0 M0
Tx: Tumor primario no evaluable ESTADIO IB T2 N0 M0
T0 No hay evidencia de tumor primario ESTADIO IIA T3 N0 M0
Tis Carcinoma in situ ESTADIO IIB T1 N1 M0

T1 Tumor limitado al páncreas. Tumor de 2 cm o T2 N1 M0


menos en su diámetro mayor
T3 N1 M0
T2 Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm en
su dimensión mayor ESTADIO III T4 CUALQUIER N M0

T3 Tumor que se extiende más allá del páncreas sin ESTADIO IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1
comprometer el eje celiaco o la arteria
mesentérica superior
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
T4 Tumor que compromete el eje celiaco o la arteria La única terapia potencialmente curativa del
mesentérica superior cáncer de páncreas es la resección del tumor y de
los tejidos peripancreáticos, pero en sólo un 20%
de los pacientes la resección puede ser curativa.12
Ganglios linfáticos regionales (N) En los demás casos, la supervivencia en las mejo-
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden res condiciones oscila entre 15 y 19 meses.13
evaluarse El drenaje biliar preoperatorio no debe ser
usado rutinariamente y sólo está indicado en
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos pacientes con sepsis por colangitis y cuando el
regionales procedimiento quirúrgico va a ser demorado. En
algunos centros también es utilizado en aquellos
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales pacientes a los cuales se les va a realizar
neoadyuvancia previa a la resección.14
Metástasis a distancia (M)
La táctica y la extensión de la cirugía depen-
Mx No puede evaluarse metástasis a distancia den de la localización y del tamaño del tumor.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas son:
M0 No hay metástasis a distancia • Duodenopancreatectomía cefálica (Opera-
ción de Whipple).
M1 Presencia de metástasis a distancia • Duodenopancreatectomía cefálica con pre-
servación pilórica.
• Pancreatectomía total.
• Pancreatectomía corporocaudal.

Criterios de resecabilidad
RESECABLE IRRESECABLE

• Cabeza / Cuerpo / Cola. • Cabeza.


1. No MTS a distancia. 1. MTS a distancia (incluidos ganglios celiacos y/o
2. Plano graso claro alrededor del TC y AMS. paraaórticos).
3. Confluencia nítida entre VMS y VP. 2. Invasión de AMS y TC.
3. Oclusión de VMS / VP.
4. Invasión de Aorta / VC.
• Cuerpo.
RESECABLE DUDOSO. 1. MTS a distancia.
• Cabeza / Cuerpo. 2. Invasión de AMS / TC o AH.
1. Compresión severa de VMS / VP. 3. Oclusión de VMS / VP.
2. Tumor en contacto con AMS. 4. Invasión de Aorta / VC.
3. Invasión del colon / mesocolon. • Cola.
• Cola. 1. MTS a distancia.
1. Invasión de adrenal, colon o riñón. 2. Invasión de AMS, TC o AH.
2. Evidencia de adenopatías peripancreáticas. 3. Invasión costal o vertebral.:
GASTROENTEROLOGIA 107

TC: tronco celiaco; VC: vena cava. metastásico del páncreas ha indicado una mejo-
AMS: arteria mesentérica superior; AH: arteria ría significativa de la supervivencia de los pacien-
hepática. tes tratados con gemcitabine (la supervivencia a
VMS: vena mesentérica superior; VP: vena porta. un año fue 18% con gemcitabine, en compara-
.
ción con 2% con FU-5.18
NEOADYUVANCIA. Se debe considerar esquemas con dos drogas
Es un tema controversial y sólo estaría indica- según el PS Y comorbilidades, gemcitabine mas
da en la reducción de tumores borderline, aun- capecitabine ,
que las mejores combinaciones y su impacto real
en la sobrevida están aún por ser demostradas. Seguimiento.
Control con examen clínico y marcadores
ADYUVANCIA cada 3 meses durante el primer año y luego cada
Se debe considerar con esquema basado en 6 meses hasta el quinto año. Se solicitarán los
gemcitabine. Otros tratamientos a tener encuenta estudios por imágenes cada 6 meses durante 2
es radioterapia mas fluoropirimidina o años y luego anuales hasta el quinto año.
gemcitabine,aunque no esta claro su beneficio.

Pautas de tratamiento. REFERENCIAS.


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del hilio esplénico). on direct interviews. J Natl Cancer Inst. 1994;
• En los casos en que no pudieran practicarse 86(20):1510-6.
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pre que no existan criterios de 358.
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Tumores no resecables. predicts the resectability of malignant
Si se determina su irresecabilidad en el pancreatic neoplasms. Am J Surg 1994;
preoperatorio, se realizará una paliación 167:104-13.
miniinvasiva (no quirúrgica) de la ictericia, ya sea 6. Inoue K et al.: Severe localized stenosis and
mediante un drenaje endoscópico o bien por vía marked dilatation of the main pancreatic
percutánea (utilizando preferentemente drena- duct are indicators of pancreatic cancer
jes internos mediante el empleo de stents). instead of chronic pancreatitis on endoscopic
Si hay compromiso duodenal o se determina retrograde balloon pancreatography.
la irresecabilidad en el intraoperatorio, se reali- Gastrointestinal Endoscopy 2003; 58 : 510-
zará una gastroenteroanastomosis y una 515.
hepaticoyeyunoanastomosis. 7. Varadarajulu S et al.: Applications of
La paliación del dolor se puede lograr a endoscopic ultrasonography in pancreatic
merced de la fenolización del plexo solar. Ésta se cancer. Cancer Control. 2004; 11: 15-22.
puede realizar por vía laparotómica, laparoscópica 8. Camacho D et al.:Value of Laparoscopy in the
o bien en forma percutánea. Staging of Pancreatic Cancer JOP. J Pancreas
La gemcitabine ha mostrado actividad en el (Online) 2005; 6(6):552-561.
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Un ensayo de estadio III que compara la Peritoneal Cytology on Survival in Patients
gemcitabine contra FU-5 como terapia de prime- With Pancreatic Adenocarcinoma. Journal of
ra línea en pacientes con adenocarcinoma Gastrointestinal Surgery 2006 ; 10:1347-1353.
108 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

10.Ferrone C et al.: Perioperative CA19-9 Levels cancer of the pancreas and periampullary
Can Predict Stage and Survival in Patients region: phase III trial of the EORTC
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and 5-fluorouracil after curative resection of
GASTROENTEROLOGIA 109

CÁNCER GÁSTRICO

CONSIDERACIONES GENERALES Los esfuerzos para mejorar estos malos resul-


El adenocarcinoma del estómago es la se- tados se centran en el desarrollo de tratamientos
gunda causa de muerte por cáncer en el mundo. pre y postoperatorios adyuvantes, sistémicos y
En muchos países, sin embargo, su incidencia ha regionales.
disminuido en forma gradual, principalmente a
causa de cambios en la dieta, preparación de los
alimentos y otros factores ambientales. Epidemiología y etiología
Esta declinación se ha limitado a tumores
distales, incrementándose desde mediados de La incidencia y mortalidad varían ampliamen-
los ochenta el número de adenocarcinomas te en diferentes regiones del mundo. La inciden-
gástricos proximales y de la unión cia más alta puede ser encontrada en Japón,
gastroesofágica, siendo probablemente estos Costa Rica, Chile y países de Europa del este y
tumores biológicamente más agresivos que los sudeste asiático con tasas de entre 30 y 100
tumores distales y de tratamiento más complejo. casos por 100.000 habitantes. En contraste, paí-
El pronóstico del cáncer gástrico continúa ses de baja incidencia como EE.UU. y Argentina
siendo malo. La explicación para estos pobres tienen tasas de incidencia de sólo 4 a 10 casos
resultados es multifactorial. La falta de factores cada 100 000 habitantes.
de riesgo, de síntomas definidos, y su incidencia La etiología del cáncer gástrico es
relativamente baja contribuyen al retardo en el multifactorial. Entre los factores asociados con el
diagnóstico, que generalmente se lleva a cabo aumento de riesgo pare el cáncer gástrico se
en estados avanzados en la mayor parte de los encuentran factores nutricionales (alto consumo
países occidentales. de sal y nitratos, déficit de vitamina A y C,
Por este motivo, la mayoría de los pacientes alimentos ahumados y curados con sal, alimen-
presentan al momento del diagnóstico enferme- tos mal refrigerados); ocupacionales (trabajado-
dad localmente avanzada o metastásica. Un es- res del carbón y del caucho); genéticos (anemia
tudio realizado por la Base Nacional del Cáncer perniciosa, grupo sanguíneo A, antecedentes
en Estados Unidos en pacientes con CO entre familiares de cáncer gástrico), y lesiones precur-
1985 y 1996 mostró que sólo el 10% de los soras (gastritis crónica atrófica, pólipos gástricos
tumores estaba limitado a la submucosa y no adenomatosos, gastritis hipertrófica de
tenía ganglios comprometidos (Estadio IA). Ménétrier), tabaco, infección por H. Pylori, y
El único tratamiento potencialmente curativo cirugía gástrica previa.
es la resección quirúrgica, aunque aún después
de lo que se cree una gastrectomía “curativa”, la
enfermedad recurre (localmente o a distancia) CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
en la mayoría de los pacientes. La supervivencia Regiones anatómicas.
a 5 años para los pacientes con cáncer gástrico Tercio superior: incluye cardias y fundus.
Estadio II es del 29% al 37% y para los Estadios Tercio medio: incluye la mayor parte del cuer-
III del 8% al 20%. El seguimiento de los pacientes po.
operados con criterio curativo y luego reoperados, Tercio inferior: incluye la región antropilórica.
y el análisis de las autopsias demuestran que Ganglios linfáticos regionales.
antes que sufrir recaídas a distancia, el 87% de Varios grupos linfáticos drenan las paredes del
los pacientes con mala evolución presenta estómago. Estos ganglios perigástricos se encuen-
recidivas locales. tran a lo largo de las curvaturas mayor y menor.
Otros grupos siguen los principales vasos arteriales
110 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

y venosos. El compromiso de grupos ganglionares CLÍNICA


distantes como los hepatoduodenales,
retropancreáticos, mesentéricos y paraaórticos se El cáncer gástrico no tiene sintomatología
clasifican como metástasis a distancia. propia en sus etapas iniciales. Debe ser sospe-
La Sociedad Japonesa para la Investigación chado en presencia de dispepsia prolongada y/o
del Cáncer Gástrico numera los grupos anemia de causa no aparente, e investigado sin
ganglionares de 1 a 16 según su ubicación y los esperar la aparición de vómitos, pérdida de peso,
agrupa a su vez en cuatro niveles de acuerdo a síndrome de impregnación neoplásica y tumor
la localización del tumor primario. Las estaciones palpable, síntomas que evidencian la existencia
ganglionares linfáticas a lo largo de la curvatura de cáncer avanzado.
menor (estaciones 1,3 y 5) y la curvatura mayor En ocasiones los síntomas pueden sugerir la
(estaciones 2,4 y 6) se agrupan como N1. Los presencia de una localización específica, como la
ganglios a lo largo de las arterias coronaria disfagia en tumores del cardias, la saciedad
(grupo 7), hepática (grupo 8), tronco celíaco precoz en enfermedad infiltrativa difusa y el
(grupo 9), hilio esplénico (grupo 10) y arteria síndrome pilórico en tumores antrales. Mientras
esplénica (grupo 11) se agrupan como N2. que la pérdida de más del 10% del peso corporal
Ganglios más distales (N3 y N4) se consideran está presente en el 80% de los pacientes, la
metástasis a distancia. hematemesis sólo ocurre en pocos casos. Fre-
cuentemente los signos y síntomas de presenta-
ción son de enfermedad avanzada como icteri-
ANATOMÍA PATOLÓGICA cia, ascitis, tumor ovárico (tumor de Krukenberg),
implantes peritoneales pelvianos que pueden
El 95% de los tumores gástricos son detectarse en el examen rectal («anaquel» de
adenocarcinomas y en general el término cáncer Blummer), y metástasis umbilical (nódulo de la
gástrico se refiere a éste tipo histológico. Otros hermana Mary Joseph).
tumores malignos más raros incluyen el carcino-
ma de células escamosas, el adenoacantoma,
carcinoides, linfomas, leiomiosarcomas y GIST. Evaluación inicial
El adenocarcinoma gástrico se clasifica se-
gún: Se debe realizar una historia clínica completa,
1- Profundidad de invasión: examen físico endoscopia digestiva alta, radiogra-
Carcinoma gástrico temprano: confinado a fía de tórax, laboratorio completo y una tomografía
mucosa y submucosa con independencia de la computada (TAC) de abdomen En las mujeres se
presencia o ausencia de metástasis en ganglios recomienda una TAC o ecografía pelviana y en los
linfáticos regionales. tumores de la unión esófago gástrica debe reali-
Carcinoma gástrico avanzado: infiltra hasta zarse también una TAC de tórax.
la muscular propia o la atraviesa. La ecoendoscopia, cuando está disponible,
2- Patrón macroscópico (clasificación de permite diagnosticar el T y el N con un 90% y
Borrmann). 75% de sensibilidad respectivamente.
Tipo 1: Polipoideo o vegetante. El rol del PET en la estadificación del cáncer
Tipo 2: Ulcerado. gástrico, no está aún definido, a diferencia de lo
Tipo 3: Ulcero-infiltrante. que sucede en tumores de otra localización.
Tipo 4: Infiltrante en forma difusa. En aquellos pacientes con síntomas mínimos
3- Subtipo histológico (clasificación de Lauren). de enfermedad (que no requerirán cirugía palia-
Intestinal: Bien diferenciado, con tendencia a tiva), que presentan enfermedad localmente avan-
formar glándulas. Asociados a metaplasia o gas- zada y sin evidencias de metástasis en la TAC, la
tritis crónica. Afecta a pacientes de mayor edad, estadificación laparoscópica de la cavidad
tienen tendencia a la diseminación hematógena. peritoneal, demuestra enfermedad diseminada
Es la variante que predomina en áreas de alta no diagnosticada por TAC en 13% a 30% de los
incidencia de cáncer gástrico. pacientes.1, 2, 3
Difuso: presenta muy poca cohesión celular, Todo esto permite clasificar a los pacientes en
escasa diferenciación y células en anillo de sello. dos grupos: pacientes con enfermedad aparen-
Presenta extensión submucosa y metástasis tem- temente locorregional y pacientes con carcino-
pranas. ma metastásico.
GASTROENTEROLOGIA 111

Los pacientes primeros pueden ner al menos 16 ganglios linfáticos. El compromi-


subsecuentemente ser clasificados en aquellos que so de otros linfáticos regionales, tales como los
potencialmente admiten una resección, los porta- hepatoduodenales, retropancreáticos, mesen-
dores de un tumor irresecable y aquellos que por téricos y paraaórticos es clasificado como metás-
su condición general no están en condiciones de tasis a distancia.
tolerar una cirugía abdominal mayor a pesar de
tener lesiones potencialmente quirúrgicas. Ganglios linfáticos regionales (N)

NX Ganglios linfáticos no evaluable


ESTADIFICACIÓN
TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC-UICC). N0 No hay metástasis ganglionares *

N1 Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regiona-


Tumor primario (T) les
TX La extensión de la invasión no puede ser N2 Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos
evaluada regionales
T0 Sin evidencias del tumor N3 Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos
regionales
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin
invasión de la lamina propria
* Nota La designación de pN0 debería ser utiliza-
T1 Tumor que invade lamina propria o submucosa da si todos los ganglios linfáticos examinados
T2 Tumor que invade la muscular propia o la
son negativos, independientemente del número
subserosa * total de ganglios removidos y examinados.

T2a Tumor que invade la muscular propia Metástasis a distancia (M)


T2b Tumor que invade la subserosa Mx No evaluables
T3 Tumor que penetra la serosa (peritoneo visceral) M0 No hay metástasis a distancia
sin invasión de estructuras adyacentes **, ***.
M1 Metástasis a distancia
T4 Tumor que invade estructuras adyacentes

ESTADIOS (AJCC)
* Nota: El tumor puede penetrar la muscular propia con
extensión a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático,
o al epiplón menor o mayor, sin perforación del perito- Estadio 0 Tis N0 M0
neo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el
tumor se clasifica como T2. Si hay perforación del Estadio IA T1 N0 M0
peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos, o Estadio IB T1 N1 M0
el epiplón, el tumor debería ser clasificado como T3. T2a N0 M0
** Nota: Las estructuras adyacentes al estómago inclu- T2b N0 M0
yen el bazo, el colon transverso, hígado, diafragma,
páncreas, pared abdominal, glándula adrenal, riñón, Estadio II T1 N2 M0
intestino delgado y retroperitoneo. T2a N1 M0
*** Nota: La extensión intramural al duodeno o esófa- T2b N1 M0
go es clasificada por la mayor profundidad de la
Estadio IIIA T2a N2 M0
invasión en cualquiera de estos sitios, incluyendo el T2b N2 M0
estómago. T3 N1 M0
T4 N0 M0

Ganglios Linfáticos regionales (N) Estadio IIIB T3 N2 M0


Estadio IV T4 N1 M0
Los ganglios linfáticos regionales son los T4 N2 M0
perigástricos, encontrados a lo largo de las curva- T4 N3 M0
turas mayor y menor, y los ganglios localizados a T1 N3 M0
T2 N3 M0
lo largo de las arterias coronaria, hepática común, T3 N3 M0
esplénica y tronco celíaco. Para establecer el pN el Cualquier T Cualquier N M1
espécimen de la linfadenectomía debería conte-
112 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS Si la lesión compromete al estómago en


forma difusa, se requiere una gastrectomía to-
La cirugía es el tratamiento primario y la tal. Para los tumores proximales actualmente la
única opción curativa para el cáncer gástrico mayoría de los autores recomiendan la
potencialmente resecable. Los principios del tra- gastrectomía total si bien la gastrectomía
tamiento quirúrgico incluyen resección completa subtotal proximal puede realizarse. Cuando la
(R0) con márgenes adecuados (5 cm o más) y lesión compromete al cardias la resección debe
linfadenectomía regional (con al menos 15 realizarse incluyendo una longitud suficiente de
ganglios removidos y examinados). esófago y realizando biopsia intraoperatoria
Los carcinomas se consideran irresecables si hay que asegure la negatividad de los márgenes de
evidencia de carcinomatosis peritoneal, metástasis resección.
a distancia o compromiso de grandes vasos. Aún más controvertida es la extensión de la
La clasificación R se refiere al grado de enfer- disección linfática requerida.
medad residual remanente luego de la resección La linfadenectomía D1 implica la resección de
del tumor: los ganglios linfáticos peri-gástricos (estaciones
R0: indica que no hay enfermedad residual ni 1 a 6 de la clasificación japonesa -nivel ganglionar
macroscópica. 1-).
R1: indica cáncer residual microscópico. La linfadenectomía D2 requiere la disección
R2: indica enfermedad macroscópica resi- de los ganglios de la arteria coronaria
dual, pero no metástasis a distancia. estomáquica (grupo 7), hepática (grupo 8), tron-
co celíaco (grupo 9), hilio esplénico (grupo 10) y
arteria esplénica (grupo 11). Constituyen el nivel
Estadio 0 ganglionar 2.
Gastrectomía total o subtotal (según la localiza- No se recomiendan la pancreatectomía cau-
ción), con linfadenectomía regional dal ni la esplenectomía como parte de una
Nota: la resección mucosa endoscópica para linfadenectomía D2 para resecar los ganglios a lo
tumores intramucosos menores de 30 mm, sin largo de la arteria esplénica y del hilio esplénico
ulceración y bien diferenciados así como las porque no sólo no se han demostrado beneficios
resecciones locales laparoscópicas propuestas en oncológicos sino que están asociadas a la mayor
trabajos japoneses, no está recomendada fuera parte de las complicaciones de los vaciamientos
de ensayos clínicos y debería estar limitada sólo D2. Sólo están indicadas cuando hay infiltración
a centros con gran experiencia. Además todavía
directa del tumor.
deben demostrarse sus beneficios en compara-
A pesar de numerosos estudios publicados
ción con los excelentes resultados obtenidos con
el tratamiento quirúrgico estándar (superviven- existe todavía controversia sobre el valor de la
cia a 5 años 94 a 97%). linfadenectomía D2. La estandarización del pro-
Nota: Los tumores limitados a la mucosa cedimiento, los excelentes resultados reporta-
tienen hasta 5% de metástasis en ganglios regio- dos y su uso rutinario impiden la realización de
nales y llega al 20% en tumores que invaden la estudios randomizados en Japón por obvias
submucosa. razones éticas. Si bien los dos estudios
aleatorizados5, 6 realizados en occidente no
Estadios I, II y III demostraron beneficios y revelaron mayores
El tratamiento de elección es la resección tasas de morbilidad y mortalidad, los resulta-
quirúrgica completa (R0) con márgenes adecua- dos de otros estudios realizados por grupos
dos (5 cm o más), incluyendo la linfadenectomía quirúrgicos experimentados reportan benefi-
regional, (con al menos 15 ganglios removidos y cios en supervivencia y baja tasa de complica-
examinados). ciones, lo que permitiría recomendar su reali-
El tipo de resección (subtotal versus total) y zación por grupos quirúrgicos entrenados.7, 8, 9,
el rol de la linfadenectomía extendida (D2) están 10
Los malos resultados antes aludidos pueden
sujetos a un amplio debate.
ser explicados por el alto numero de centros
Para los tumores distales, la gastrectomía
participantes, poca experiencia en este tipo de
subtotal ha mostrado tener un resultado
oncológico similar con un número cirugía y el diseño inapropiado de los trabajos
significativamente menor de complicaciones com- que incluían la esplenopancreatectomía caudal
parada con la gastrectomía total.4 de rutina como parte del vaciamiento D2.
GASTROENTEROLOGIA 113

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ADYUVANCIA

Si bien la cirugía laparoscópica cuenta con Luego de una cirugía R0 y sin evidencias de
gran respaldo de los cirujanos japoneses en los metástasis los pacientes pueden recibir
tumores gástricos tempranos, aún no ha recibi- radioquimioterapia adyuvante basada en los re-
do el aval definitivo en estadios más avanzados. sultados del int- 0116. Sin embargo los pacien-
Varios grupos occidentales, que llevan años tes con T1 N0 M0 pueden ser observados.
utilizándola en tumores con mayor progresión Se debería ofrecer adyuvancia con
local, carecen del volumen necesario de pacien- radioquimioterapia a aquellos pacientes con T3,
tes para aportar en poco tiempo series T4, o N+, y a los T2 con factores de riesgo
aleatorizadas comparativas entre cirugía abier- (pobremente diferenciados, alto grado
ta y laparoscópica. No obstante, empiezan a histológico, invasión vasculolinfática, invasión
aparecer los primeros estudios comparativos neural o edad menor a 50 años).
con un reducido número de pacientes aunque A pacientes con resecciones R1 y R2 se les
con resultados muy satisfactorios11, 12 y con debería ofrecer radioquimioterapia.
supervivencias a 5 años superponibles a la ciru- Las drogas antineoplásicas utilizadas son el
gía abierta.13 5-Fluorouracilo (5-FU) más Leucovorina (LV) se-
gún el esquema de Macdonald. Este plan tera-
péutico es ofrecido a pacientes con performance
Estadio IV status £ 2, y sin comorbilidades que
Pacientes sin metástasis a distancia. contraindiquen el tratamiento oncológico.
Todos los pacientes que pueden ser reseca- La dosis de radioterapia es de 4500 cGy
dos deberían ser llevados a cirugía seguida por (fracciones 180 cGy por 5 días) durante 5 sema-
tratamiento postoperatorio con quimiorra- nas recomendandose la planificación con tecnica
dioterapia. Las resecciones quirúrgicas amplia- tridimensional conformada en base a TAC pre y
das a órganos adyacentes comprometidos, si post operatorias.
son R0, tienen tasas de supervivencia a 5 años de
25% a 30% con una morbilidad aceptable cuan-
do son realizadas por grupos quirúrgicos entre- NEOADYUVANCIA
nados.14, 15, 16, 17 La neoadyuvancia es un tratamiento que se
La mayoría de estos pacientes, sin embargo, debe considerar en tumores localmente avanza-
tienen tumores que no son resecables con inten- do, con intento de resecabilidad.
ción curativa al momento del diagnostico (deter-
minados por la exploración quirúrgica o
preoperatoriamente con TC, ecoendoscopia o Quimioterapia
laparoscopia). Estos pacientes deberían ser con- En los pacientes con cáncer gástrico local-
siderados candidatos para ensayos clínicos. mente avanzado o metastásico, la
Pacientes con metástasis a distancia. poliquimioterapia ha demostrado beneficios,
A causa de que la supervivencia es pobre a cuando se la compara con diferentes tratamien-
pesar de todos los recursos terapéuticos disponi- tos paliativos, en cuanto a supervivencia y mejo-
bles, todos los pacientes recientemente diagnos- ría de la calidad de vida. La quimioterapia en
ticados con metástasis peritoneales o combinación ha demostrado una supervivencia
hematógenas deberían ser considerados candi- mediana significativamente mayor en compara-
datos para ensayos clínicos y abordados en for- ción con pautas de monoquimioterapia. Los di-
ma multimodal. ferentes regímenes están basados en 5-FU/
Opciones de tratamiento. cisplatino más antraciclinas, y recientemente en
• Quimioterapia paliativa. combinación con nuevos fármacos como el
• Recanalización con stent para pacientes irinotecan, oxaliplatino y docetaxel. La elección
ocluidos. de la pauta de quimioterapia se basa en el
• Radioterapia paliativa para aliviar el dolor, el performance status, la edad y las comorbilidades
sangrado o la obstrucción. asociadas del paciente.
• La resección paliativa debería ser reservada Pautas más usadas:
para pacientes con sangrado persistente u • 5-FU/LV/Cisplatino
obstrucción. • ECF (Epirubicina/Cisplatino/5-FU)
114 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

• PELF (Cisplatino/ Epirubicina/LV/5-FU) 8 Roukos DH, Lorenz M, Encke A. Evidence of


• DCF (Docetaxel/ Cisplatino/5-FU) survival benefit of extended (D2)
• FLOX (5-FU/LV/Oxaliplatino) lymphadenectomy in western patients with
• Irinotecan/5-FU/ LV gastric cancer based on a new concept: a
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