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Septiembre 2009
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Capitulo I ............................................................................................................................ 4
1- Introducción................................................................................................................ 4
Capitulo II ........................................................................................................................... 5
2- Objetivos..................................................................................................................... 5
Capitulo III.......................................................................................................................... 6
3.5 Epidemiología:.................................................................................................... 10
Capitulo IV........................................................................................................................ 21
4. Metodología: ............................................................................................................. 21
4.3 Instrumentos:....................................................................................................... 21
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5. Desarrollo:..................................................................................................................... 26
Capitulo VI........................................................................................................................ 39
6. Conclusiones ............................................................................................................. 39
7. Referencias bibliográficas:........................................................................................ 43
Capitulo VIII..................................................................................................................... 45
8. Anexos ...................................................................................................................... 45
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Capitulo I
1- Introducción
Capitulo II
2- Objetivos
Capitulo III
3- Marco Teórico:
Bellock cita que el DSM IV (APA, 1994) empleó el viejo término de trastorno
distímico para definir un tipo de depresión cuya definición nunca había estado bien
resuelta. Se trata de estados depresivos muy prolongados, prácticamente crónicos, que sin
llegar a cumplir los criterios exigentes del “Episodio depresivo mayor” se caracterizan
por la presencia de bastantes síntomas depresivos. Bellock cita a Hirschfeld y Goodwin
(1989) (es frecuente la existencia probablemente en uno de cada cuatro pacientes con un
Trastorno de depresión mayor de moderada a grave), de cuadros en los que hay períodos
en los que la distímia se agrava y el paciente llega a satisfacer los criterios de episodio
depresivo mayor. En estos casos se emplea el término de “depresión doble” –subtipo que
comienza a suscitar mucha investigación clínica y terapéutica pero la cual no será
abordada en el presente trabajo.
- Humor depresivo la mayor parte del día, casi todos los días
- Marcada disminución del interés o placer en las actividades habituales
- Significativo aumento o disminución de peso sin dietas
- Insomnio e hipersomnia
- Agitación o retardo psicomotor
- Fatiga o perdida de energía
- Sentimientos de desvalorización o excesiva o inapropiada culpa
- Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, indecisión
- Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin plan
especifico, intento suicida
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3.5 Epidemiología:
De acuerdo con las concepciones que hoy reúnen mayor consenso, la depresión
mayor se asume como una mezcla de diferentes formas de trastornos afectivos.
El ánimo deprimido del distímico es más intenso que la tristeza normal, pero
nunca tiene la calidad propia de los cuadros melancólicos. Es menos vital, sin
oscilaciones circadianas (o con predominio vespertino), y no se acompaña de signos o
síntomas vegetativos.
Según Beck (1967), la Terapia Cognitiva ha sido una de las terapias más
investigadas, en especial la terapia cognitiva para la depresión.
Dado el tiempo que se necesita para que algunos fármacos cumplan con los
efectos buscados puede dificultarse la continuidad o periodicidad, así como el
cumplimiento de la dosis que el paciente tiene indicadas.
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- Rotulación
- Razonamiento emotivo
- Maximización de lo negativo, minimización de los positivo
- Expresiones con “debe” o “debería” (exigencias o demandas)
Técnicas de creatividad:
Por ejemplo, las personas con trastornos de ansiedad solo prestan atención a las
partes amenazadoras, y a los acontecimientos negativos, presentan habitualmente una
visión parcial de la realidad y anticipan un futuro con obstáculos que no podrán
superar.
A partir de una identificación de estos procesos, el paciente deberá cuestionarlos a
nivel racional para que a través de pruebas conductuales pueda desafiar esas
creencias, y a través de esas nuevas experiencias desarrollar nuevos significados
sobre una base empírica y emocional diferente.
El supuesto del que parte esta técnica es que los seres humanos se caracterizan por
ser solucionadotes de problemas, y que las personas presentan diferencias respecto a
esta habilidad. Las personas que resuelven sus problemas adecuadamente suelen tener
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una adecuada competencia social. Aquellas que carecen de dicha competencia para
solucionar problemas pueden ser entrenados para solucionar tanto problemas
cotidianos como problemas clínicos o comportamentales.
Problema es toda situación de la vida que demanda una respuesta para el
funcionamiento efectivo. Solución es una respuesta de afrontamiento o patrón de
respuesta efectivo. El papel que juegan las emociones en el proceso de solución de
problemas es muy importante. Las respuestas emocionales pueden facilitar o inhibir
la ejecución de solución de problemas, dependiendo de variables como la cualidad
subjetiva (o valor de la respuesta emocional), la intensidad de la activación
emocional, y la duración del estrés emocional.
Consiste en tareas entre sesiones, las cuales deben ser planteadas con seriedad,
valorizadas, supervisadas y trabajadas con el terapeuta. Por lo cual, se debe establecer
un compromiso-acuerdo en cumplirlas. En caso de incumplimiento, se debe indagar
los motivos y pensamientos subyacentes a esta actitud que, generalmente, están
apoyados a los motivos por los que se mantiene el comportamiento evitativo.
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Capitulo IV
4. Metodología:
4.1 Participante:
4.2 Método:
4.3 Instrumentos:
Observación participante:
Se consideran las circunstancias en las que surge la conducta y los síntomas que expresa
la paciente que son objeto de análisis.
Inventario de Depresión de Beck (Beck Depresión Inventory, BDI) (Beck y cols, 1971).
Es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems que evalúa un amplio espectro de síntomas
depresivos y su gravedad. Autores, A. T. Beck, C.H.Ward, M.Mendelson, J.Mock, J.
Erbaugh.
Referencia An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-
571.
Descripción:
Se compone de 21 grupos de frases. Dentro de cada grupo el sujeto debe escoger una sola
respuesta (aquella que mejor define como se ha sentido en la ultima semana, incluyendo
el día de la administración del mismo. A cada frase le corresponde una puntuación.
Descripción:
_ El STAI es un inventario diseñado para evaluar dos conceptos independientes de la
ansiedad: la ansiedad como estado (condición emocional transitoria) y la ansiedad como
rasgo (propensión ansiosa relativamente estable).
_ Consta de un total de 40 ítems (20 de cada uno de los conceptos).
_ El marco de referencia temporal es en el caso de la ansiedad como estado «ahora
mismo, en este momento», y en la ansiedad como rasgo «en general, en la mayoría de las
ocasiones».
_ Se trata de una escala autoaplicada.
_ Es útil tanto en población normal como en pacientes.
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Las instrucciones para responder al rasgo de ansiedad requerían del sujeto que
responda cómo se siente generalmente, indicando la frecuencia con la cual ha
experimentado sentimientos relacionados con ansiedad, para lo cual elige entre las
opciones: casi nunca, algunas veces, frecuentemente, o casi siempre. En cuanto a la
evaluación de dicho instrumento, Leibovich (1991), afirma que cada ítem de la prueba se
evalúa de 1 a 4. En cada una de las escalas, se encuentran ítems que denotan la presencia
o la ausencia de ansiedad. Los ítems que evidencian la presencia de ansiedad se evalúan:
1 – 2 – 3 – 4; en los ítems que denotan ausencia de ansiedad, se evalúan: 4 – 3 – 2 – 1.
Los ítems en la escala rasgo que denotan ausencia de ansiedad son: 21, 23, 26, 27, 30, 33,
34, 36, 39. Posteriormente, se suman los valores de los casilleros marcados por el sujeto y
se obtiene un puntaje bruto de la escala rasgo.
4.4 Procedimiento:
Capitulo V
5. Desarrollo:
5.1 Descripción del caso clínico:
5.1.1 Generalidades:
Lucía, fue tratada por el Dr. Bulacio en el servicio de psiquiatría del hospital
francés, hace diez años, con un diagnóstico de depresión mayor. Fue dada de alta al año
del tratamiento psiquiátrico. En el 2008 presentó una recaída, por lo que se inicia un
nuevo tratamiento (psiquiátrico y psicoterapéutico).
Su rostro demuestra una gran tristeza, suele tener el seño fruncido, la mayor parte
de las entrevistas le tiembla el mentón y aunque su discurso es ordenado, tiene un
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El doctor Bulacio hace una observación, que sirve tanto a la paciente como a las
pasantes, “a pesar de todo esto Lucía está perfectamente maquillada, y luce un peinado
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que requirió dedicación, y pese que para las personas deprimidas las mañanas son el
momento más dificultoso del día, ella llegó a horario y bien arreglada”.
Sin embargo Lucia solo resalta aspectos negativos. Por ejemplo sobre su peinado,
acotó: “cada vez tengo menos pelo” sobre su prolija ropa: “ya me queda floja, perdí
mucho peso”, sobre su puntualidad: “refiere sentirse una carga para su familia, en
especial para sus hermanas, quienes tienen que llevarla”. Se siente una molestia.
le toca realizar y para lo que cada día refiere tener menos energía. Lucia suele manifestar
no tener la misma concentración que en años anteriores.
La paciente ha obtenido: Ansiedad de estado (99). Ansiedad de rasgo (99). Los mismos
son altamente significativos.
Bienestar físico (sentirse lleno de energía, sin dolores ni problemas físicos, etc), en dicho
ítem Lucia obtuvo (3) puntos.
A tal situación, el paciente la percibe como amenazante (3), por sobre desafiante
(0,66) e irrelevante (0). El afrontamiento cognitivo desde la emoción (1,5) por sobre el
afrontamiento cognitivo de la situación (0). A su ves, el afrontamiento cognitivo motor de
la situación (1,5) ante el cognitivo motor de la emoción (0).
Por último, prevalece el estilo de afrontamiento pasivo (0,5) sobre el evitativo (0).
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Eje IV: Esposo postrado con enfermedad de Parkinson. Etapa del ciclo vital de Lucia
y su marido (vejez).
Eje V: EEAG-60
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Lucia manifiesta que siente que lo que le toca vivir es “una agonía lenta”. Durante
la conversación se aprieta el brazo derecho con la mano izquierda, se clava las uñas, se
rasca en forma excesiva, dejando una zona enrojecida. Comenta que recibe escasa ayuda
en cuanto a los quehaceres domésticos, y que le cuesta delegar la realización de las
comidas, pues dice que para ello debe enseñar y le causa molestia. Manifiesta también
(respecto a los cuidados de su marido, que está postrado hace ya varios años), que la
ayuda que recibe es mínima. Es ella quién está al cuidado casi permanente, sentándolo,
acostándolo, higienizándolo, etc.
Algunas frases respecto a su marido para destacar y trabajar: “está seco, sin carne,
es todo huesos, y pesa un montón, ya que es como un peso muerto”, “se esta haciendo
muy larga y terrible esta vejez”.
Otro dato destacable respecto a las frases que Lucia refirió en más de una ocasión
y que inclusive manifestó en una de las técnicas administradas como algo que le genera
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gran preocupación, es el sentir temor de no recibir ayuda de los demás. En más de una
ocasión hizo alusión a haber sido madre de hijos varones y no haber encontrado en ellos
la contención que seguramente hubiese tenido si tuviera hijas mujeres.
Se creyó oportuno e importante para la terapia, proponer una reunión junto a sus
dos hermanas que semana a semana la acompañan al hospital. El objetivo de la misma
fue proponerles contar con más ayuda externa, (contando con la ayuda de algún
enfermero que se ocupe de la higienización de su esposo, y también aumentar el horario
de trabajo de la señora que ayuda en los quehaceres domésticos).
Méndez Carrillo, Olivares y Moreno Gil (2001), explican que las técnicas de
reestructuración cognitiva se encaminan a identificar y modificar las cogniciones
desadaptativas del paciente. Lo que se intenta es poner de relieve el impacto perjudicial
sobre la conducta y las emociones del paciente para sustituirlas por otras cogniciones más
adecuadas.
Entre las frases que Lucia a menudo y de manera automática manifiesta, se puede
mencionar: “no me voy a curar”, “mis hijos me deberían ayudar más”, “vivir así no vale
la pena”. Ante ello se trabajó mucho en terapia con el objetivo de que Lucia pueda
identificar esos pensamientos y las consecuencias que le generan a su estado de ánimo.
durante el día (en la farmacia, que es el negocio familiar). Y le propone (como tarea para
el hogar) que en algún momento del día de la semana baje al negocio a hacerles
compañía. Lucia se muestra reticente ante la propuesta y manifiesta que ya lo ha hecho y
que le angustian las preguntas que le realizan los vecinos respecto de ella o de su marido.
Se intentó entonces hacerla entender que tanto para el tratamiento como para la
enfermedad hay una cuestión que depende de ella, y es la buena voluntad que pueda
aportar para lograr vivir con menos ansiedad y angustia.
Basta con recordar las observaciones del Dr. Bulacio respecto a su peinado, su
prolija ropa, y su puntualidad. Ello fue una intervención constante en la terapia con
Lucia, debido a lo estructural de su enfermedad.
Comienza identificando que la ansiedad aparece cada vez que piensa en las tareas
que al día siguiente le esperan, y reconoce que ello le genera una visión parcial y negativa
de la realidad, ya que en definitiva todos los días tiene las mismas tareas (las cuales
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puede llevar adelante sin ningún tipo de inconveniente), y el pensar en ellas tan
prontamente le genera una anticipación catastrófica y distorsionada, y ello no le permite
ocupar ese tiempo en cosas más fructíferas y placenteras como realizar alguna actividad
que sea de disfrute y mejore su calidad de vida.
Para que pueda llevar a cabo de manera práctica lo que trabajó a la terapia, se
propone a Lucia una tarea para el hogar que consiste en administrar el tiempo de manera
que pueda ocuparlo en cosas positivas y que sean de relax para ella, como bordar, mirar
alguna novela o programa de interés, como cocinar alguna comida o postre que desee,
leer un libro de interés o lo que a ella se le ocurra y que suplante de esa manera la
ansiedad anticipatoria y negativa que lo único que le genera es una perdida de energía
innecesaria y angustiante.
Bulacio (2004) sostiene que una técnica muy útil para aplicar en pacientes con
depresión es aquella que les genere un fortalecimiento de autoestima. Este tipo de
técnica sirve como refuerzo positivo y fue utilizada con Lucia. Por ello se solía en cada
encuentro recordarle a Lucia que a pesar de ese sentimiento de falta de voluntad que la
acompaña casi permanente, ella siempre demuestra una gran fortaleza, debido que a
pesar de lo que hoy le toca vivir, ello nunca le resultó un impedimento para seguir
realizando los quehaceres domésticos, la organización de su hogar y la atención
permanente de su marido.
Tratamiento farmacológico:
Se le indica la siguiente medicación a controlarse una vez por mes con el médico:
Según Muller (2001), los trastornos depresivos suelen tener mayor impacto en la
edad avanzada, siendo una de las franjas más estandarizadas entre los 61 y 75 años.
Entre los que se pueden mencionar que se han intentado abordar y que dependían
más del entorno de Lucia, fue el de solicitar una ayuda más concreta en los quehaceres
domésticos y en la atención de su marido. El objetivo fue dirigido a generar una mayor
calidad de vida que le permita atravesar esta etapa de una manera más satisfactoria.
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Dicha reunión fue muy positiva. El objetivo fundamental fue el de brindar mayor
ayuda. Se instruyó a las hermanas acerca de su diagnóstico, y ello permitió una mayor
comprensión de la enfermedad. Se logró contar con más ayuda externa, y fue de gran
alivio físico y emocional.
Dentro de las tareas para el hogar que se le fueron proponiendo, Lucia cumplió
con la mayoría. Tejió un pulóver para su nietito, comenzó a enseñarle a cocinar algunas
de las comidas que a ella tanto que le gustaban (a la Sra. que la ayuda en su casa).
También se animó a visitar el negocio familiar. Ello le ayudó a sentirse más útil y a tener
mas contacto social, ya que debido a su enfermedad solía comportarse muy aislada y con
apatía social.
Capitulo VI
6. Conclusiones
6.1 Crítica. Aportes. Consideraciones personales finales:
Se trabajó con diferentes objetivos entre los que se consideró de gran importancia
que la paciente comience a utilizar herramientas propias que le ayuden a vivir de manera
más saludable.
El ciclo vital fue un aspecto que irrumpió con continuidad en la terapia. En más
de una ocasión sus relatos manifestaban una preocupación constante respecto a la vejez.
Asimismo, otro objetivo a seguir trabajando será que logre de modo progresivo y
paulatino identificar, discutir y modificar, creencias, pensamientos, emociones, que le
generan síntomas como la ansiedad, la angustia. La autoevaluación de la paciente con
respecto a las cogniciones distorsionadas se seguirá trabajando con el objetivo de que día
a día su vivir sea más saludable.
Méndez Carrillo, Olivares y Moreno Gil (2001), explican que las técnicas de
reestructuración cognitiva se encaminan a identificar y modificar las cogniciones
desadaptativas del paciente. Lo que se intenta es poner de relieve su impacto perjudicial
sobre la conducta y las emociones del paciente para sustituirlas por otras cogniciones mas
adecuadas.
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Se espera que la paciente logre poco a poco y de manera individual identificar las
consecuencias negativas que generan en su conducta los pensamientos automáticos y
creencias distorsionadas para luego hacer una reestructuración cognitiva. Ello le
permitiría una disminución consecuente de los síntomas. Los síntomas provocan malestar
clínicamente significativo. Deterioro psíquico, emocional y social.
Capitulo VII
7. Referencias bibliográficas:
Beck, A.T (1976). Cognitive therapy and emocional disorders. Madison, CT:
International University Press.
Bulacio, JM. (2004). Ansiedad, Estrés y Práctica Clínica. Buenos Aires: Akadia.
Capitulo VIII
8. Anexos