Historia Clínica

Datos Generales
Nombres: Apellidos:
Edad: Sexo: Raza: Religión:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Lugar/Dirección de residencia:

E. Civil: Escolaridad: Profesión: # de teléfono:

Nacionalidad: Fecha de ingreso: # de Cama: Sala:
# de Expediente: Hospital:

Síntoma Principal:

H.E.A.

Funciones Orgánicas Generales

Antes de la enfermedad Durante la enfermedad Estando bajo tratamiento
Apetito:
Sed:
Defecación:
Micción:
Sueño: