CÁNCER DE PÁNCREAS

INTRODUCCIÓN

Es la cuarta causa de mortalidad atribuible al cáncer en los países desarrollados. Dado su infausto
pronóstico, la tasa de incidencia y de mortalidad es muy similar. Es más frecuente en varones y a
partir de los 70 años. En la última década se han aprobado nuevas líneas de tratamiento que han
logrado mejorar la mediana de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo,
aún es necesario continuar investigando para mejorar su pronóstico.

ETIOPATOGENIA

El riesgo de desarrollar CP se ha relacionado con el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y una

dieta rica en carne y grasas saturada, pobre en frutas y vegetales. También se ha relacionado con
el consumo excesivo de alcohol, infección por H. pilory y hepatitis B, niveles de vitamina D, el
consumo de café y de ácido acetilsalicílico. La pancreatitis crónica y los quistes pancreáticos,
particularmente la neoplasia mucinosa papilar intraductal, aumentan el riesgo (hasta un 5-15% de
los casos desarrollarán CP). También se ha relacionado con el diagnóstico de diabetes,
especialmente en menores de 50 años. La insulina y las sulfonilureas aumentan el riesgo, mientras
que se atribuye un papel protector a metformina. El 5-10% de los casos tienen antecedentes
familiares de CP. Se ha relacionado con mutaciones de BRCA-1, BRCA-2, PALB2, ATM, CDKN2A,
síndrome de Peutz-Jeghers (mutaciones en STK-11), síndrome de Lynch y otras menos frecuentes.

CLASIFICACIÓN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor abdominal, la ictericia y el síndrome
constitucional. El 60-70% se localiza en la cabeza del páncreas y, en este caso, se presenta
frecuentemente con ictericia colestásica por obstrucción de la vía biliar. El dolor se presenta en el
85% de los casos probablemente por infiltración esplácnica y se localiza en epigastrio o
hipocondrio derecho, continuo o intermitente, irradiado en cinturón hacia la espalda, que puede
empeorar con la comida y en decúbito supino, de intensidad creciente, resistente a los analgésicos
habituales. Es muy frecuente el síndrome constitucional, con pérdida de peso no justificada. Con
frecuencia se puede acompañar de anorexia, saciedad precoz y esteatorrea. En ocasiones se
asocian náuseas, diarrea y comienzo de enfermedad diabética.

DIAGNÓSTICO

En el análisis de sangre es frecuente la hiperbilirrubinemia y ocasionalmente el patrón de citolisis y

colestasis. Puede aparecer neutrofilia y trombocitosis paraneoplásica y elevación de marcadores
tumorales, especialmente el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno Ca 19.9, que se
pueden utilizar para monitorizar la respuesta al tratamiento. El Ca 19.9 se eleva en el 70-81% de
los casos y depende directamente del volumen tumoral. La ecografía abdominal es muy útil para
evaluar la vía biliar, aunque en ocasiones puede ser difícil valorar el páncreas. Tiene baja
sensibilidad para tumores menores de 3 cm. La tomografía computadorizada (TC)
toracoabdominopélvica es imprescindible como estudio de extensión, aunque tiene una baja
sensibilidad para detectar lesiones hepáticas pequeñas y afectación peritoneal. La tomografía de
emisión por positrones tiene más sensibilidad para la detección de metástasis. La
colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) tiene una sensibilidad del 96% y es muy útil para
explorar detalladamente todo el árbol biliar. La resonancia magnética (RM) abdominal permite
una reconstrucción tridimensional del árbol biliar, hígado y estructuras vasculares, definiendo la
anatomía y el grado de infiltración del tumor de cada una de las estructuras. La realización de
biopsia es obligatoria, especialmente en los casos no subsidiarios de cirugía. Si la biopsia no
confirma el diagnóstico, se recomienda repetir la punción

MARCADORES Y FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTORES DE RESPUESTA

El Ca 19.9 tiene una sensibilidad del 79-81% y una especificidad del 82-90%. Sin embargo, también
puede elevarse en otros procesos neoplásicos, colangitis, pancreatitis u otro tipo de obstrucción
biliar. Su descenso tras la cirugía y tras la administración de quimioterapia es un factor pronóstico
de supervivencia y de respuesta al tratamiento. Además, existen otros factores pronósticos
similares al resto de tumores, en relación con el estado general y la comorbilidad del paciente,
estadificación TNM, masa tumoral y respuesta al tratamiento antineoplásico.

TRATAMIENTO CÁNCER DE PÁNCREAS POTENCIALMENTE RESECABLE

La cirugía solo es posible en el 15-20% de los casos: tumores confinados al páncreas con posible
afectación ganglionar local no muy extensa y que no produzcan afectación vascular o esta sea
limitada. Son estadios I-IIB. Los niveles elevados de Ca 19.9 pueden predecir la presencia de
enfermedad microscópica metastásica, y se relacionan con mayor probabilidad de resecciones
incompletas y recaídas precoces. Según las recomendaciones de la Sociedad Americana de
Oncología (ASCO), en caso de niveles preoperatorios elevados de Ca 19.9, se recomienda valorar la
administración de QT neoadyuvante para seleccionar a los pacientes que responden al
tratamiento y tienen mayor posibilidad de resecabilidad completa. Aparte de esta indicación, el
tratamiento neoadyuvante no ha demostrado beneficio en pacientes potencialmente resecables.
La cirugía es el tratamiento de elección (nivel de evidencia 2A). En los tumores de cabeza de
páncreas se recomienda una duodenopancreatectomía cefálica (técnica de Whipple). En los
tumores de cola y cuerpo de páncreas (menos del 10% son resecables en el momento del
diagnóstico) se recomienda una pancreatectomía distal o corporocaudal que con frecuencia obliga
a la realización de una esplenectomía. La mortalidad perioperatoria no debe superar el 4%,
aunque la morbilidad se sitúa en torno al 30%. La supervivencia a 5 años de los pacientes operados
no supera el 10-25%, con una supervivencia media de 15-24 meses. El factor pronóstico más
importante es la afectación ganglionar, márgenes quirúrgicos, tamaño tumoral, diferenciación de
la neoplasia, presencia de invasión linfovascular y los niveles de Ca 19.9 pre y posquirúrgicos. Se
recomienda la administración de gemcitabina, capecitabina, 5FU o S1 durante 6 meses tras la
cirugía. Recientemente, se ha publicado un estudio que demuestra mayor beneficio en pacientes
tratados con gemcitabina-capecitabina a costa de mayores efectos adversos. La
quimiorradioterapia (QT-RT) en adyuvancia solo ha demostrado una disminución en la tasa de
recurrencias locales, sin una clara repercusión. Sin embargo, en las guías americanas NCCN y ASCO
se recomienda la administración de QT-RT adyuvante después de QT en ausencia de progresión en
los casos con infiltración del margen quirúrgico o adenopatías positivas en la cirugía.
 BIBLIOGRAFÍA

*Jiménez Gordo A.M., López Gómez M. , Casado, E., Molina R. “Actualización en cáncer de
páncreas y de vías biliares” Actualización. Madrid: Medicine; 2017.12(32):1919-1928

*García Alfonso P, Martínez Marín V, Muñoz Martin AJ. Cáncer de páncreas. En: González Barón
M, editor. Oncología clínica. Volumen 2. Madrid: Editorial Panamericana; 2010. p. 197-212.