FUNDACIÓN UN SOLO CORAZÓN POR NUESTRO FUTURO

HISTORIAS DE VIDA VENEZOLANOS FUNDACIÓN UN SOLO CORAZÓN

DATOS PERSONALES /JEFE DE HOGAR
Ministerio MCI: Líder 12: Contacto:
Nombres Y Apellidos Nacionalidad:
Genero F: ____ M: ____ Edad:
Identificación CC EXT
Fecha De N/to Año: _______ Mes: ________ Dia: _______
Profesión
Habilidades /Conocimientos
Teléfono Celular Fijo
Dirección Actual Barrio: Localidad:
PEP Si _____ No_____ (Permiso Especial de Permanencia)
Nivel Educativo Primaria_____ Secundaria______ Tec /Tecno____ Profesional______
Permiso de Trabajo SI_____ NO _______

DATOS COMPOSICIÓN DEL NUCLEO FAMILIAR QUE VIVIE EN COLOMBIA EN LA ACTUALIDAD

Cónyuge Si No Edad
Nombres Y Apellidos CC EXT
Empleado: ____ Desempleado: ____ Independiente: _________ Otro: _________________________

Ocupación del Cónyuge Nivel Educativo: Primaria___ Secundaria___ Tecn___Profesional __________________________

Permiso de Trabajo: Si____ No_____

Menores de Edad 1 2 3 4
Genero F M F M F M F M
Edad (Meses/años)
Escolarizado SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Parentesco
Adultos Mayores 1 2 3 4
F M F M F M F M
Edad
Parentesco
Personas Discapacitadas 1 2 3

Genero F M F M F M
Edad
Parentesco
¿Existe algún miembro de la Familia en
estado de embarazo? Si____ No____ Edad_______ Meses de gestación__________

Observaciones
(Describa si cree conveniente alguna
situación especial de la familia)

NOMBRES Y APELLIDOS (EMBAJADOR): ______________________________________________________ Contacto___________________________________________

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