FACULTAD DE INFORMÁTICA Y ELECTRÓNICA

CARRERA DE INGENIERÍA BIOMÉDICA

FISIOPATOLOGÍA
PRESENTACION DE CASO CLÍNICO
ANEMIA DE FANCONI

NOMBRE: AJHUACHO INCA DAVID SILVESTRE

2018
PRESENTACION DE CASO CLINICO: PANCITOPENIA POR ANEMIA DE FANCONI
La anemia de Fanconi es una patología genética caracterizada por una alteración en la
reparación del ADN que se expresa con alteraciones físicas y hematológicas. Es una
enfermedad congénita rara y corresponde a la primera causa de anemia aplásica en la
infancia. Tiene un curso desfavorable tanto por el deterioro de sus parámetros
sanguíneos, así como también por el riesgo
Aumentado de malignización hematológica. Su único tratamiento curativo es el
trasplante de médula ósea. Se presenta el caso
de un niño de 3 años, hijo de padres judíos, portador de malformaciones mayores y
menores, que presentó un cuadro Infeccioso por Mycoplasma pneumoniae que
evolucionó a una pancitopenia severa. En el estudio del caso se buscaron etiologías
que abarcaron desde las infecciosas e inmunológicas hasta las que involucraban a la
medula ósea Una vez que los
Exámenes realizados descartaron patologías linfoproliferativas, la clínica y la
persistencia del cuadro orientaron a buscar alguna condición genética que explicara esta
situación. Dentro de este planteamiento se realizó un estudio de fragilidad cromosómica
en linfocitos T que permitió confirmar la presencia de una anemia de Fanconi.
Actualmente el paciente tiene 4 años, permanece en condiciones relativamente
estables, requiriendo transfusiones en forma periódica, mientras se encuentra en
evaluación para su trasplante de células madre hematopoyéticas.
INTRODUCCIÓN
Las aplasias medulares corresponden a un porcentaje menor dentro de las patologías
hematológicas en los niños . Dentro de ellas las de origen congénito suelen ser de difícil
diagnóstico debido a la similitud que presentan entre ellas, debiendo en algunos casos
utilizarse estudios de biología molecular para diferenciarlas. La anemia de Fanconi (AF)
es un desorden genético caracterizado por mutaciones que comprometen las enzimas
que reparan al ADN. Esto genera un daño irreversible en los precursores medulares
siendo de esta manera una causa importante de aplasia. Estas alteración hematológica
la mayor parte de las veces está asociada a malformaciones congénitas que permiten
sospechar su presencia. Con el propósito de ayudar a una mejor pesquisa de este tipo
de pacientes, se presenta un caso clínico de AF y se realiza una revisión de esta
patología.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente varón de 3 años, hijo de padres judíos askenazis, con antecedentes de
prematuridad de 34 semanas (se realizó cesárea por retraso del crecimiento
intrauterino), agenesia del cuerpo calloso y otras malformaciones menores: facies
dismórfica (Figura 1), microftalmia, microtia derecha, orejas de implantación baja, tórax
asimétrico y polidactilia (Figura 2). Tiene antecedente de una hospitalización a los 8
meses por neumonía bacteriana sin complicaciones; un estudio genético realizado por
la presencia de malformaciones y retraso del desarrollo psicomotor que fue incompleto
debido a controles irregulares de parte del paciente y que, por lo tanto, no pudieron
precisar alguna patología genética específica en ese momento. Sin alteraciones en los
hemogramas que hasta ese momento se le habían realizado.Ingresó al Servicio de
Urgencia Infantil delHospital Carlos Van Buren, por un cuadro de 2 semanas de
evolución caracterizado por disnea,tos, fiebre, palidez intensa de piel y
mucosas,equimosis y petequias de extremidades inferiores y un importante compromiso
del estado general.
Además presentaba parámetros de talla y peso bajos para su edad, y de peso en
relación a talla también bajos (< a 2 desviaciones estándar). Los exámenes iniciales
mostraron una hemoglobina de 2.1 gr/dl, recuento de plaquetas de 2.000/mm3, recuento
de leucocitos: 7.400/mm3, frotis sanguíneo sin esquistocitos y test de
Coombs directo negativo. El resto de los estudios bioquímicos fue normal: creatinina:
0.54mg/dl, uremia: 49mg/dl, clearence de creatinina: 91.6 ml/min,
lactatodeshidrogenasa: 270 U/L y proteína C reactiva: 8.2 mg/L. El sedimento urinario,
urocultivo y hemocultivos resultaron normales. Se evidenció una IgM positiva para
Mycoplasma pneumoniae de 5.7 U/L (por lo que se inició tratamiento con claritromicina)
y una inmunofluorescencia indirecta de secreciones respiratorias positiva para el Virus
Respiratorio Sincicial (VRS).

Se realizó un mielograma que mostró una proporción normal de las series

granulocíticas,linfomononucleares y eritroblásticas, pero con una celularidad total
disminuida; los megacariocitos también estaban disminuidos y no
se encontraron blastos ni signos de mielodisplasia. Se reinició el estudio genético, el
cual no precisó ningún síndrome específico; no obstante, se logró describir una
translocación del gen 9 y 11 (46 XY, t(9,11)(q34;13.5)) que hizo sospechar un síndrome
de Meckel-Gruber; desorden genético por compromiso de más de 6 cromosomas,
caracterizado por malformaciones del cráneo, alteraciones del desarrollo del sistema
nervioso central, músculo-esqueléticas, del tubo digestivo y hepáticas. Sin embargo,
nuestro paciente carecía del resto de las alteraciones descritas para este síndrome. El
paciente se mantuvo febril, con empeoramiento de su condición general y con una
tendencia constante a la disminución de su serie hematológica. Además, al octavo día
de hospitalización se agregó una epistaxis severa de difícil manejo. Se solicitó examen
de hemoglobina oculta en deposiciones seriado que resultó negativo, lo cual hizo poco
probable la pérdida adicional de sangre por vía digestiva.
Para este momento, la paciente presentaba una pancitopenia franca con una
hemoglobina de 8,8 gr/dl, un recuento de plaquetas de 15.000/mm3 y un recuento de
blancos de 1.900/mm3. Todo este curso negativo motivó su ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos en donde se le inició tratamiento para neutropenia febril
con esquema antibiótico de cefotaxima y amikacina (adicionados a la claritromicina
previamente usada) junto a un factor estimulante de colonias de granulocitos
(Neupogen®) por 10 días, mostrando una buena evolución, por lo que es trasladado
nuevamente a sala común. El paciente completó 20 días de hospitalización,
durante los cuales mostró un curso errático de sus líneas hematológicas que progresó
hacia la pancitopenia severa permanente. Llegó a alcanzar valores de hemoglobina de
5,3 gr/dl, recuento de blancos de 1.200/mm3 y de plaquetas de 4.000 /mm3. De este
modo, durante toda su estadía fue necesario realizar 3 transfusiones de glóbulos rojos
de 10 cc/kg y 4 transfusiones de plaquetas de 2 U cada una, con lo cual logró
compensarse relativamente. Una vez estable desde punto de vista infeccioso y
hematológico, se indicó el alta para completar estudio genético y apoyo nutricional. Sus
diagnósticos de egreso fueron: pancitopenia secundaria a infección por Mycoplasma
pneumoniae, neumonía atípica por Mycoplasma pneumoniae, síndrome bronquial
obstructivo Moderado por VRS (+), desnutrición crónica descompensada, retraso del
desarrollo psicomotor, y genopatía en estudio.

En los siguientes 4 meses durante sus controles ambulatorios, persistió el cuadro con
períodos de anemia y trombocitopenia, en algunos casos severo, que requirió de
transfusiones de hemoderivados nuevamente. Dada la persistencia de la hipoplasia
medular (sin signos francos de mejoría) se descartó el diagnóstico inicial de frenación
medular secundario a una infección por Mycoplasma pneumoniae y se solicitó el estudio
de fragilidad cromosómica en cultivo corriente con diepoxibutano (DEB). Ésta se solicitó
la primera semana posterior al alta; sin embargo, se retrasó la toma debido a que los
padres presentaron inasistencias a los controles tanto del especialista como a la toma
del examen mismo. Por otra parte, en algunas ocasiones no podía tomarse el examen
pues su recuento de glóbulos blancos era inferior al requerido para éste. Finalmente al
cuarto mes se realizó y resultó compatible con una AF.

Actualmente el paciente tiene 4 años y permanece con terapia de mantención a través

de transfusiones de hemoderivados, a la espera de trasplante de médula ósea. El
paciente no posee hermanos por lo que sus posibilidades de donante se limitan a los
padres y a una eventual muestra de cordón umbilical compatible con él.
DISCUSIÓN
La Anemia de Fanconi es el tipo más frecuente de aplasia medular en la infancia. Es
una enfermedad congénita, poligénica, de herencia autosómica recesiva, que afecta a
1:360.000 nacimientos, siendo 3 veces más frecuente en hombres. Un 0,5% de la
población general es heterocigota para esta enfermedad aun cuando la frecuencia
puede ser mayor en judíos askenazí que en EEUU y/o Europa, 1/100 versus 1/300
respectivamente. En el caso de nuestro paciente ambos padres son judíos askenazí. La
edad promedio de presentación son 6.5 años en hombres y 8 en mujeres, mientras que
la edad de muerte promedio es de aproximadamente 16 años. Puede presentar diversas
malformaciones congénitas asociadas como polidactilia, dedos cortos, pulgares
ausentes,clinodactilia, sindactilia, epicantus, hipertelorismo, microcefalia, micrognatia,
orejas atrésicas o displásicas, talla baja, ductus arterioso persistente, defectos del septo
ventricular, estenosis o coartación de la aorta, tetralogía de Fallot, testículos no
descendidos, hipospadias, atrofia testicular y micropene, entre otras . Nuestro paciente
presentó polidactilia, microcefalia y micrognatia (Fig. 1-2). Así mismo tuvo antecedentes
de ductos arterioso operado y atrofia testicular. La forma de debut puede ser como
unatrombocitopenia aislada en más del 50% de los casos o como una pancitopenia en
hasta un tercio de ellos tal y como se presentó en nuestro paciente. Una vez iniciada la
alteración hematológica, los pacientes evolucionan hacia la pancitopenia en un plazo de
3 años y además tienen la tendencia a presentar hemopatías malignas así como otras
neoplasias en otras áreas.
Estos pacientes poseen una sensibilidad patognomónica para presentar roturas
cromosómicas inducidas por agentes químicos como el diepoxibutano y la mitomicina
C. Esta es la base que se emplea en los estudios de
Fragilidad cromosómica que permiten confirmar el diagnóstico . La evolución natural de
estos enfermos en general es desfavorable, ya que más de la mitad fallece antes de la
pubertad, producto de complicaciones derivadas de la aplasia medular (5). El uso de
corticoides y andrógenos como tratamiento generalmente logra respuestas parciales,
por lo que son necesarias medidas de soporte transfusional y anti infecciosas mientras
Se realiza el trasplante alogeneico de precursores hematopoyéticos, que constituye el
único tratamiento curativo disponible actualmente. En relación al caso clínico
comunicado el diagnóstico resultó complejo debido al desarrollo de un cuadro infeccioso
severo que motivó su hospitalización; sin embargo, la lenta y escasa recuperación de la
médula ósea, así como las características fenotípicas de este paciente hicieron
replantear la etiología y buscar la AF. La posibilidad de trasplante es más limitada en él
por la ausencia de hermanos, ya que el trasplante con medula de los padres
(haploidéntico) tiene peores resultados. El uso de una muestra de cordón compatible es
la alternativa más efectiva. Si bien la AF es un cuadro raro nos parece interesante
comunicar este caso que debutó como un cuadro infeccioso grave con pancitopenia que
no se recuperó en un paciente fenotípicamente llamativo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Machín S, Svarch E, Dorticós E. Aplasia Medular Actualización. Rev. Cubana
Hematología, Inmunología y Hemoterapia.1999; 15(2):79-90
2. Sagaseta de Ilurdoz M, Molina J, Lezaun I,Valient A. Anemia de
Fanconi.Consideraciones actuales. Anales Sistema Sanitario de Navarra. 2003; 26(1):
63-78.