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RESUMEN
Se aplicó el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en el hospital “Adolfo López Mateos” acorde al enfoque metodológico
enfermero, empleando la teoría del déficit del autocuidado de Dorothea E. Orem, dirigido a un paciente masculino de 24 años
con diagnóstico médico de politraumatismo, traumatismo craneoencefálico grado III y hemorragia subaracnoidea, con escala
de valoración neurovascular Fisher II. El objetivo de este trabajo es que el profesional de enfermería adquiera opiniones, op-
ciones, conocimientos y habilidades para diagnosticar, brindar tratamientos de enfermería e identificar los factores de riesgo
que ayuden al paciente a su pronta recuperación o a mantener su estado de salud-enfermedad no sólo en el aspecto biológico,
sino también en el aspecto psicosocial y espiritual, con el fin de prevenir patologías secundarias. Los aspectos teóricos están en
proceso de desarrollo y perfeccionamiento. Por dichas razones, la investigación es el puente que une la teoría con la práctica y
en donde la búsqueda del conocimiento es la base para formar el juicio y fundamento de las acciones de enfermería.
We applied the Nursing Care Process (SAP) at the Hospital “Lic. Adolfo López Mateos” nurse according to the method-
ological approach, using the self-care deficit theory of Dorothea E. Orem, aimed at a male patient of 24 years with physician
diagnosed multiple trauma, head injury grade III subarachnoid hemorrhage, with rating scale neuro-vascular Fisher II. The
aim of this work is that the nurse acquires opinions, options, knowledge and skills to diagnose, provide nursing treatments
and identify risk factors that helps the patient to a speedy recovery or maintain their health and disease not only the biologi-
cal aspect, but also the psychosocial aspect and spiritual in order to prevent secondary conditions. The theoretical aspects
are under development and refinement. For these reasons, the research is the bridge between theory and practice where the
pursuit of knowledge is the base to form the judgment and nursing actions.
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* Pasante de la Licenciatura en Enfermería, UNAM-FES Zaragoza.
** Mtra. EE, Profesora de Asignatura de la carrera en Enfermería, UNAM-FES Zaragoza.
Correspondencia: santiago90_03@yahoo.com.mx
Insurgentes sur 3877, Col. la Fama
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Vol. 11, No. 1: 25-29, 2012 Proceso de Atención de Enfermería a persona con trauma craneoencefálico
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l Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un con múltiples lesiones de escalpe en zona peribucal
método que ayuda a los profesionales a emplear sus cicatrizadas, mucosas orales deshidratadas; permeable,
conocimientos, solucionar problemas, desarrollar con heridas en ambas porciones laterales de la lengua y
su creatividad y tener presente el aspecto humano de su sangrado abundante, sin ausencia aparente de dentadura.
profesión. Tiene como objetivo proporcionar cuidados de Cuello: Faringe normal cilíndrica con tráquea central sin
enfermería individualizados y permitir la interacción con adenomegalias, no se palpa tiroides, pulsos presentes e
el sujeto de cuidado en forma holística, es decir, en sus inmovilidad de movimientos del cuello. Tórax y pul-
dimensiones biopsicosocio-cultural y espiritual.1 món: Se encuentra intubado con presión inspiratoria de
Con la aparición del proceso de enfermería, en los años 12, Peep 6, FiO2 100%, VC. 455 mL, VM 8.1. Campos
sesenta, las enfermeras comenzaron a tener un lenguaje pulmonares hipoventilados, con crepitación en hemitó-
común que facilitó compartir aspectos de la práctica, así rax derecho, contusión pulmonar bilateral y miocárdica.
como evidenciar sus experiencias al dar cuidado; el enfoque Cardiovascular: Ruidos cardiacos asincrónicos con
procedimental cambió hacia el de una práctica basada en bradicardia y taquicardia, llenado capilar mayor a tres
el conocimiento científico.1 segundos, y pulsos presentes. Abdomen: Semigloboso
El modelo de Dorothea Elizabeth Orem, respecto al desa- a expensas de tejido adiposo, blando, depresible, con
rrollo de la teoría enfermera del déficit del autocuidado, se presencia de ruidos peristálticos disminuidos, edema ge-
basa en tres conceptos: autocuidado, déficit de autocuidado neralizado. Génito: Órganos sexuales sin alteraciones y
y los sistemas de enfermería.2 sin salida de secreciones, con sonda vesical a derivación.
Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, tono
OBJETIVO GENERAL y fuerza muscular disminuidas, con lesiones de heridas
por politraumatismo y tratamiento médico, fractura del
Elaborar un plan de cuidados mientras el paciente esté en el tercio medio de clavícula derecha, miembros pélvicos sin
Servicio de UCI, acorde a las respuestas humanas y requi- presencia de insuficiencia venosa, pliegues simianos, con
sitos que vaya presentando, con la utilización de las cinco edema de +++. Columna vertebral: Anormal, con frac-
etapas del Proceso de Atención de Enfermería. turas: C3 a T3, clavícula derecha (tercio medio), Apófisis
espinosa C7 y transversa C6, contusión medular de C3 a
METODOLOGÍA C6. Piel: hidratada, turgente, ligeramente ictérica, con
lesiones de escalpe así como de punciones en dorso de
Estudios de caso, en los que se representan situaciones o ambas manos, tercio medio de antebrazo al igual que a
problemáticas diversas de la vida real para el análisis de nivel de arteria subclavia derecha e izquierda.
datos concretos que nos permitan reflexionar, analizar y En la segunda etapa del proceso se desprenden los diag-
discutir en grupo las posibles salidas que se pueden encon- nósticos de enfermería reales, conforme los requisitos
trar a cierto problema.2 alterados y los factores de riesgo que el paciente presenta,
así como la realización de intervenciones de enfermería
DESCRIPCIÓN DEL CASO dirigidas a la pronta recuperación o a mantener su es-
tado de salud-enfermedad en su estancia. Con base en
Se trata de paciente masculino de 24 años, de nombre Pedro las problemáticas encontradas y los factores de riesgo
(ficticio); días de estancia: 15 y aún permanece en la UCI; detectados, se implementaron cuidados con el fi n de
ocupación: estudiante de ingeniería aeronáutica; patrón de mantener el estado de salud-enfermedad para corregir y
vida: hijo, estado civil soltero, religión católica, alergias mejorar su estado.8
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negativo, tipo de sangre O positivo, toxicomanías positivo;
con diagnóstico médico de politraumatismo, traumatismo
En la ejecución se realizaron acciones de enfermería para
la mejoría de la paciente, como son: administración de
craneoencefálico grado III, hemorragia subaracnoidea, con medicamentos, cuidados a sonda nasogástrica (SNG), sonda
escala de valoración Fisher II. Foley, cuidados para prevenir úlceras por presión, monito-
Cráneo: Normoencéfalo con herida en zona parietal rización hemodinámica, aspiración de secreciones por tubo
derecha afrontada sin datos de sangrado activo. Ojos: endotraqueal-boca, control de líquidos y glucemias, entre
Pupilas anisocóricas der. 2 mm izq. 3 mm arreactivas, otros. En la evaluación se analizaron los datos sobre cómo
reflejo corneal ausente, con lesiones de escalpe facial el paciente respondió al tratamiento y los cuidados que se
cicatrizado. Nariz: Fractura en tabique nasal. Oídos: le brindaron.9
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Planes estandarizados
Indicios: FR: 28x’, SPO2 89%, ventilador, abundantes secreciones en boca y cánula, endotraqueal fétidas, acidosis metabólica, contusión pulmonar bilateral y
miocárdica, trauma cerrado de tórax, 4 hemotórax derecho con pleurostomía, campos pulmonares con sibilancias, SNG, cánula de Guedel, presión inspiratoria
de 12, Peep 6, FiO2 100%, VC. 455 mL, VM 8.1, PH7.01, PaO2 27.4, PaCO2 73.4, HCO3 18,2, lactato 6.4, postparo PH7.16, PaO2 47.6, PaCO2 57.8, HCO3 20.5,
lactato 7, Ramsay de 6.
Código: 00030
Etiqueta diagnóstica: deterioro del intercambio de gases r/c ventilación perfusión, Dominio: Clase:
cambios en la membrana alvéolo-capilar m/p gasometría arterial anormal, 3 4
pH arterial anormal, respiración anormal asistencia de (ventilación mecánica) Eliminación e intercambio Función respiratoria
Indicadores
*1 Deterioro grave, 2 deterioro sustancial, 3 deterioro moderado, 4 desviación leve y 5 sin desviación. Aumentar a:
3160 Aspiración de las vías aéreas Las vías aéreas son las responsables de la mayor parte de las resistencias al
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal flujo aéreo. Las lesiones obstructivas a nivel de las vías altas repercutirán de
• Auscultar los sonidos antes y después de la aspiración forma ostensible en la ventilación pulmonar. La aspiración endotraqueal es
• Disponer precauciones universales: guantes, gafas, y máscara, si es una técnica que permite remover secreciones acumuladas en la vía aérea que
el caso. Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización no pueden ser eliminadas efectivamente por otros medios.
del ventilador o bolsa de resucitación manual
• Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro
interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueotomía o vía aérea del
paciente Se procede a aspirar a través del tubo endotraqueal y por vía orofaríngea con
• Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se el fin de remover secreciones contenidas.
utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado
• Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2)
y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco), inmediata-
mente antes, durante y después de la succión Antes, durante y después del proceso de aspiración es recomendable colocarle
• Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal. Anotar oxígeno al paciente al 100% ya que el proceso de extubación produce gran
el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas ansiedad en el paciente elevando su consumo de O2, por lo que se corre el
riesgo de hipoxemia y efectos cardiovasculares indeseables.
Manejo de las vías aéreas artificiales
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• Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la
presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica
• Iniciar la aspiración endotraqueal si está indicado
contra un cuerpo extraño, también pueden producirse sangramientos a nivel
de la mucosa nasal o faríngea.
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• Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos estén firme- La programación de los diferentes parámetros de ventilación mecánica tiene
mente fijadas la función, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de
• Observar periódicamente la corriente salida del tubo torácico y las la posible lesión asociada, que supone la propia ventilación en el parénquima
fugas de aire pulmonar, y favorecer la recuperación o reparación del órgano disfuncionante
• Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico por la que se indicó: cerebro, corazón o pulmón.
• Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del
drenaje del pulmón
• Observar si hay signos de infección
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• Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo
• Asegurarse de que el pleurovac del tubo torácico se mantiene en
una posición vertical.
2540 Manejo del edema cerebral El edema vasogénico es el más frecuente; se produce, entre otras lesiones,
• Seguir de cerca el estado neurológico y compararlo con valores guía en traumatismos, inflamaciones, alrededor de tumores y de hemorragias y se
• Monitorizar los signos vitales observa principalmente en la sustancia blanca.
• Monitorizar niveles de PaO2 PCO2 pH y bicarbonato
• Suministrar sedación. Observar los cambios del paciente en las
respuestas a los estímulos
• Colocar la cama con el cabecero levantado a 30° o más En parte se trata de un edema común y en parte, de un edema inflamatorio
• Evitar el uso del PEEP con aumento de permeabilidad vascular por alteración endotelial. El líquido
• Administrar agentes bloqueadores neuromusculares, según proceda se acumula principalmente en el espacio intersticial y, en menor grado, en
• Restringir la administración de líquidos los astrocitos.
• Evitar la administración de líquidos hipotónicos iv
• Evitar maniobras de valsalva
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• Administrar bloqueadores de canal de calcio según prescripción
• Observar si hay signos de hemorragia (búsqueda de sangre en heces
y drenajes nasogástricos)
• Controlar la PAM, monitorizar la PVC
Ejecución Evaluación
Ejecución Evaluación
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