Inversiones Cachamay, C.A.

DECLARACIÓN DE TESTIGOS

YO, ______________________________________________________TITULAR DE LA C.I. N° _________________

FICHA_______, TRABAJADOR PERTENECIENTE A LA EMPRESA: _____________________________________,
BAJO LA SUPERVISIÓN DE: _____________________________________PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO:
____________________________________________________________________________________, QUIEN ESTA
ADSCRITO A: DEPARTAMENTO: _________________________, GERENCIA: _______________________________
DECLARO:
EN FECHA _____________________, SIENDO APROXIMADAMENTE LAS: ___________, POR INSTRUCCIONES
DEL SEÑOR: _________________________________________, INICIAMOS LAS ACTIVIDADES PARA REALIZAR
EL TRABAJO DE: __________________________________________________________________________________,
EN EL ÁREA:_________________________, EN EL EQUIPO Y/O SISTEMA__________________________________
_________________________________________________________________________________________________,

ESTA ACTIVIDAD SE EJECUTÓ SIGUIENDO LA PRESENTE SECUENCIA:

___________________________________________________________________________________________________
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FIRMA

C.I. – FICHA

FECHA DEL ACCIDENTE – INCIDENTE: _________________

HORA: _________ÁREA: _____________________
DECLARACIÓN TOMADA POR: ___________________________________CARGO: _________________________

NOTA: Indique de manera clara, concisa, secuencial y lógica cada una de las actividades comenzando por aquellas previas
Al evento (accidente – incidente) luego describa la actividad al momento de presentarse el accidente – incidente.
 Inversiones Cachamay, C.A.
DECLARACIÓN DE TESTIGOS

YO, ______________________________________________________TITULAR DE LA C.I. N° _________________

FICHA_______, TRABAJADOR PERTENECIENTE A LA EMPRESA: _____________________________________,
BAJO LA SUPERVISIÓN DE: _____________________________________PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO:
____________________________________________________________________________________, QUIEN ESTA
ADSCRITO A: LA SUPERINTENDENCIA _________________________,GERENCIA _________________________
DECLARO:
EN FECHA _____________________, SIENDO APROXIMADAMENTE LAS: ___________, POR INSTRUCCIONES
DEL SEÑOR: _________________________________________, INICIAMOS LAS ACTIVIDADES PARA REALIZAR
EL TRABAJO DE: __________________________________________________________________________________,
EN EL ÁREA:_________________________, EN EL EQUIPO Y/O SISTEMA__________________________________
_________________________________________________________________________________________________,

ESTA ACTIVIDAD SE EJECUTÓ SIGUIENDO LA PRESENTE SECUENCIA:

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FIRMA

C.I. – FICHA

F-ECHA DEL ACCIDENTE – INCIDENTE: _________________

HORA: _________ÁREA: _____________________
DECLARACIÓN TOMADA POR: ___________________________________CARGO: _________________________

NOTA: Indique de manera clara, concisa, secuencial y lógica cada una de las actividades comenzando por aquellas
previas al evento (accidente – incidente ) luego describa la actividad al momento de presentarse el accidente – incidente.