DECLARACION

GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS JURADA

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA DE ASIGNACIONES FAMILIARES
PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)

APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO

DAINE, ALE HAMED ---------------------- Oficina San Luis T.V. -------------------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO
13868456 ---------- ------------- -------------- -----------
-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
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HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD
DAINE, LARA NATASHA 52355587 27/10/2012

LIQUIDAR: BONIFICACION POR NACIMIENTO Y SALARIO BASICO POR HIJO A PARTIR DE 01/10/2012.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Aduntar documentacion que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis :

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Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes