AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA

NOMBRE ALAN MARTINEZ

MOTIVO WOR # 7000033097 / WO # 100032295 > Flashback 14 TG21 CH1

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA X PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI X * DNI

TIPO DE VISITA * SCTR X * Inducción (cartilla)
* Aptitud medica X * Seguro contra accidentes.
* Antecedentes policiales * Acompañante.
* Inducción X * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automati
KVSG de conformidad.
EMPRESA

VIGENCIA INGRESO DESDE: 10/14/2018 HASTA: 10/14/2018

INGRESA A ILO1 INTIPAMPA

ILO 21, 31 y 41 CHILCA UNO X
S.E. MOQUEGUA CHILCA DOS
SIST. DE POTENCIA OFIC. LIMA

FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE

APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO
SCTR SALUD SCTR PENSION

Jorge Vélez de Villa Hinojosa Boroscopista 10551030

 EQUIPOS VEHICU
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Marca/Modelo Placa Color Año

Nota: Si el vehiculo transporta: combustible

 FECHA DE AUTORIZACION 10/14/2018

OC

VISITA ADMINISTRATIVA VISITA OPERATIVA

* DNI * DNI
* Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
* Acompañante. * Seguro contra accidentes.
* Acompañante.

cepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Engie. Lo que doy fe con firma electronica en señal

S.E. STA. ISABEL PRESA HUALLAMAYO

CAVERNA MAQS. PRESA UCHUHUERTA
CAMP. HUALLAMAYO CAVERNA QUITA
CAMP. UCHUHUERTA SHAPIRINGO
CAMP. HUALLANCA

Equipos de Comunicación
FECHA EMISION FECHA EMISION FECHA EN QUE Otros equipos (cámara
(Celulares) Consignar
CERTIFICADO DE ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA digital, Laptop) Consignar
Nro. Serie, marca,
APTITUD MEDICA POLICIALES INDUCCION Nro. de Serie, marca, modelo
modelo
 VEHICULOS
Tipo de Autorización Tarjeta de Soat Brevete
combustible SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)

ulo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso