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Diagnóstico y Tratamiento Del Vértigo Periférico PDF
Diagnóstico y Tratamiento Del Vértigo Periférico PDF
¿Cuáles son las causas más frecuentes tomatología superponible a la de la neuritis vestibular; por ello,
de vértigo periférico? será necesario estar pendientes de la evolución, sobre todo en
pacientes mayores o con factores de riesgo vascular que pre-
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de senten vértigo agudo espontáneo que no mejora en 24-48 h o
Otorrinolaringología (SEORL), para llegar al diagnóstico del cuando aparecen signos de focalidad neurológica. Otra causa
cuadro de vértigo periférico es útil la clasificación que se expo- más rara de vértigo en crisis única sería el inicio de una escle-
ne seguidamente (fig. 1). rosis múltiple, en una persona joven sin antecedentes neuroló-
gicos de interés, que asocie oscilopsia, diplopía y parestesias o
Crisis de vértigo única paresia facial.
Vértigo
Vértigo recurrente sin hipoacusia Tabla II. Criterios de ingreso en pacientes con vértigo,
casi siempre de sospecha central
Vértigos espontáneos: el más frecuente sería el vértigo-mi-
graña, que afecta más a mujeres de 35-45 años, con episodios No mejora tras el tratamiento de urgencia
repetidos de vértigo y síntomas migrañosos, a veces sutiles o Intolerancia oral
que no coinciden temporalmente con el vértigo. En ocasiones Focalidad neurológica
el vértigo no se acompaña de cefalea y se trata de un aura mi- Dudas entre vértigo central y periférico
grañosa o equivalente migrañoso.
Pero también puede tratarse de vértigo de origen vascular,
relacionado con accidentes isquémicos transitorios (AIT) del
territorio vertebrobasilar, en pacientes mayores o con facto-
res de riesgo vascular, que presentan episodios repetidos de Tranquilizar e informar al paciente
desequilibrio o vértigo menos intenso, pero más duradero. En
general no se asocia a pérdida de audición y se acompaña de Durante la crisis aguda, al ser el vértigo un síntoma muy mo-
sintomatología neurológica progresiva, con diplopía, ataxia, di- lesto, que genera preocupación y ansiedad, en particular si se
sartria y hemiplejía. trata de la primera crisis, es necesario tranquilizar e informar
al enfermo; posteriormente se necesita una breve explicación
Vértigos provocados por la postura: el vértigo posicional pa- del proceso de compensación vestibular y, si se llega a un diag-
roxístico benigno (VPPB) es la causa más frecuente de vér- nostico etiológico, informar también sobre el pronóstico, posi-
tigo. Es 2 veces más frecuente en mujeres que en varones; bles recurrencias y posibilidades de tratamientos etiológicos si
aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente existe.
entre los 50 y 70 años. Puede estar originado en cualquiera
de los canales semicirculares del oído interno, pero el más Tratamiento farmacológico sintomático
frecuente es el del canal posterior. En el 50% de los casos
es de causa idiopática; cuando se conoce la etiología, lo más Si se trata de un cuadro muy intenso, resulta imprescindible el
frecuente es que sea postraumática o infecciosa. Se caracte- reposo en cama en posición de decúbito e instaurar fluidotera-
riza por episodios breves de vértigo rotatorio intenso que se pia intravenosa (tabla III).
relacionan con los movimientos rápidos de la cabeza, y puede El tratamiento farmacológico es sintomático, tiene por ob-
acompañarse de náuseas y vómitos pero no de sintomatología jetivo aliviar el vértigo incapacitante y suprimir las manifesta-
auditiva. El vértigo se objetiva con la maniobra posicionales ciones vegetativas como náuseas y vómitos, pero no previene
como el test de Dix-Hallpike, que demuestra un nistagmo po- su aparición. Al ser fármacos sedantes del sistema nervioso
sicional de características periféricas; el más frecuente es el central (SNC), la duración del tratamiento debe ser reducida
debido a la canalitiasis del conducto semicircular posterior, o al menor tiempo posible (48-72 h) para permitir la puesta en
el test de decúbito lateral, para diagnóstico del VPPB de canal marcha de los mecanismos de compensación vestibular lo an-
semicircular horizontal. tes posible. Por este motivo, no debe ser utilizado en el VPPB,
en déficit vestibulares crónicos con inestabilidad residual sin
Vértigos provocados por cambios de presión: la fístula peri- vértigo incapacitante ni en trastornos del equilibrio sin relación
linfática o la dehiscencia del canal semicircular superior, ca- con la disfunción vestibular. Además, en algunos pacientes, si
racterizadas por crisis de vértigo desencadenadas por cambios se utilizan de forma crónica, pueden desarrollarse cuadros de
de presión mecánica, generada por el paciente mediante ma- dependencia farmacológica, sobre todo en el caso de benzodia-
niobras de Valsalva, por el explorador mediante presión sobre cepinas y antihistamínicos. El tipo de fármaco, la dosis y la vía
el conducto auditivo externo o por sonidos (fenómeno de Tu- de administración vendrá condicionada por la intensidad de los
llio). síntomas. Se emplean los siguientes fármacos, que se pueden
utilizar asociados.
Tabla III. Fármacos usados en el tratamiento sintomático del vértigo y de los síntomas relacionados
Dimenhidrinato (Biodramina®, Cinfamar®, Travel Well®) Antihistamínico SV ++ 50-100 mg/12 h v.o. Sequedad de boca
Anticolinérgico AE ++ 150 mg/12 h v. rectal
Difenhidramina (Benadryl®, Soñodor®) Antihistamínico SV ++ 50 mg/8 h v.o. Sequedad de boca
Anticolinérgico AE ++ 150 mg v. rectal
Prometacina (Frinova®) Antihistamínico SV +++ 25 mg/8 h v.o./i.m. Letargia, distonía hipotensión,
sequedad de boca
Anticolinérgico AE +++
Antidopa
Meclozina (Chiclida®, Dramine®) Antihistamínico SV + 25 mg/12 h v.o. Sequedad de boca
AE +
Tietilperacina (Torecan®) Antidopaminérgico SV +++ 6,5 mg /8 h v.o./rectal Sequedad oral, Visión borrosa
Reacciones extrapiramidales
Neuroléptico AE + 150 mg/8 h v.o.
Sulpirida (Dogmatil®, Digton®, Levopride®, Psicogen®, Tepavil®) 50-100 mg/12 h i.m. o i.v.
Diacepam (Valium®, Stesolid®) Benzodiacepina SV +++ 5-10 mg /12 h v.o/i.m./ i.v. lento Letargia
Lorazepam (Orfidal®, Idalprem®, Placin®, Sedizepam®, Donix®) Benzodiacepina AE + Déficit de memoria, depresión
respiratoria
Ansiolítico Tolerancia
0,5-2 mg/12 h
Metroclopramida (Primperan®) Procinético AE +++ 10 mg/8 h v.o./i.m./i.v. Distonía
Antidopa
Domperidona (Motillium®) Procinético AE +++ 10-20 mg/8 h v.o. Distonía
Antidopa
Escopolamina Anticolinérgico SV + Parches transdérmicos Sequedad oral, taquicardia
AE +++
AE: antiemético; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; SV: sedación vestibular; v.o.: vía oral.
– Diuréticos: acetazolamida, hidroclorotiacida, clorhidrato de – Canalitiasis del canal semicircular lateral o canal semicir-
amilorida; su efecto sobre el hydrops endolinfático justifica cular horizontal: maniobra de Lempert o de la barbacoa
su utilización según algunos autores. (fig. 6), que parte de desde la posición de la maniobra
– Aminoglucósidos: la gentamicina aplicada por vía intra- de Dix-Hallpike. Como segunda opción se recomienda
timpánica puede controlar el vértigo en la enfermedad de dormir en decúbito lateral sobre el lado sano durante una
Ménière en la mayoría de los pacientes, tras una o varias semana.
aplicaciones, a demanda hasta la aparición de efectos tóxi-
cos terapéuticos (vértigo, inestabilidad, etc.) o adversos Rehabilitación vestibular
(hipoacusia), y con la intención de ser subablativo de la
función vestibular. En cuanto ceda la fase aguda, deben indicarse lo más pronto
posible técnicas de rehabilitación vestibular para optimizar el
Vértigo posicional paroxístico benigno uso de los sistemas visual y somatosensorial para mantener la
En los pacientes que acuden a urgencias por VPPB, el trata- estabilidad postural y visual. Los resultados de la rehabilitación
miento debe basarse en unas correctas maniobras posicionales vestibular son claros tanto en pacientes con lesiones periféri-
para determinar qué canal es el enfermo, y elegir la maniobra cas como centrales, aunque los mejores resultados se obtienen
de reposición de partículas adecuada que pretenden recolocar en pacientes con lesiones periféricas unilaterales, como neuri-
lar partículas otolíticas en el utrículo, que depende del conduc- tis. Se puede realizar mediante ejercicios que hay que explicar
to semicircular afectado: al paciente claramente (apoyándose en tablas ya preparadas a
tal efecto) y utilizar los ejercicios más apropiados en cada caso,
– Canalitiasis de canal semicircular posterior (más del 90% que generalmente incluyen:
de los casos) y del canal semicircular anterior (menos del
3% de los casos): maniobra de Epley (fig. 4), que parte des- – Ejercicios de habituación vestibular (Cawthorne y Cook-
de la posición de la maniobra de Dix-Hallpike, y maniobra sey): el enfermo repite 2 o 3 veces al día los movimientos
de Semont (fig. 5), que parte desde la posición del test de posturales y cefálicos que desencadenan el vértigo hasta
decúbito lateral. Ambas tienen una eficacia similar con una que desaparecen los síntomas.
tasa de curación próxima al 90%. Como tercera opción en – Ejercicios de adaptación para incrementar la ganancia del
los pocos casos de fracaso con estas maniobras, se prescri- reflejo vestibuloocular y estabilizar la mirada: consiste en
ben los ejercicios de Brandt y Darroff. realizar movimientos cefálicos con una estimulación visual
simultánea (estimulación optocinética, fijación de la mira- flejo cervicoocular y en incorporar movimientos oculares
da en un punto mientras se mueve la cabeza). sacádicos para mejorar la estabilidad de la mirada en los
– Ejercicios de sustitución del reflejo vestibuloocular en los movimientos cefálicos.
déficit vestibulares bilaterales: consiste en potenciar el re- –E
jercicios de control postural estático y dinámico.