Principios Generales

TEMA 2: PRINCIPIOS GENERALES BÁSICOS DE DIAGNÓSTICO

DERMATOLÓGICO

• Historia clínica dermatológica. Anamnesis. Examen dermatológico: lesiones

elementales primarias y secundarias. Distribución y configuración de las lesiones.
• Lesiones elementales especiales: telangiectasia, poiquilodermia, surco,
comedón, milium.
• Pruebas complementarias: Biopsia. Preparación Hidróxido Potásico (KOH).
Frotis y cultivo microbiológico. Técnicas de inmunofluorescencia. Pruebas
epicutáneas. Epiluminiscencia.

HISTORIA CLÍNICA:

Para el diagnóstico de las enfermedades cutáneas se requiere, como en toda

la Medicina, la realización de una historia clínica general, y una historia clínica
dermatológica que incluya la ANAMNESIS sobre las lesiones por las que se
consulta y una EXPLORACIÓN. Muchas veces es necesario el examen de toda la
superficie cutáneo-mucosa que permitirá encontrar lesiones desapercibidas por el
enfermo u otras patologías que pudiesen ser de importancia vital aunque el paciente
no las mencione.
I.1 . Anamnesis :

La anamnesis consta de:

1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe permitirnos conocer cómo, dónde y
cuándo comenzaron las lesiones, su forma de
extensión, si han variado a lo largo del tiempo, si Características DE
produce síntomas (dolor, picor, escozor...), posible LAS LESIONES
causa desencadenante, si existe algún factor que
empeore o mejore las lesiones, si se ha recibido – Localización
algún tratamiento...
– Número
2) Antecedentes familiares: posibilidad de
enfermedades hereditarias – Tipo de lesión
elemental
3) Antecedentes Personales: Historia
personal aficiones, profesión... .Otras enfermedades – Distribución /
y tratamientos. Alergias medicamentosas. agrupamiento

I.2 . Exploración: – Forma

Exploración dermatológica: – Tamaño

Es imprescindible describir detalladamente las – Color

lesiones que presenta el paciente. La descripción
debe incluir el número de lesiones, su distribución – Superficie
corporal y el agrupamiento entre las lesiones. En
cada lesión se debe describir el tipo de lesión – Borde
elemental, su color, su tamaño, su forma, si sus
bordes son o no netos, si el contorno es regular, si la
superficie es lisa o áspera, si está cubierta por
– Contorno

costras o escamas, su consistencia, si la base está o

no infiltrada.
– Consistencia

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– Infiltración
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Exploración General: Especialmente la presencia de adenopatías.

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LESIONES ELEMENTALES CLINICAS:

1) LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:

Son las que brotan en una piel hasta entonces normal.

1. MACULAS : manchas o lesiones por cambio de coloración

1.1. Máculas por variación en la melanina, de manera que un aumento en su

cantidad produciría máculas hiperpigmentadas desde un tono marrón claro (mancha
café con leche), hasta el negro (lentigo maligno). Si el pigmento se localiza
profundamente, la lesión tendrá un tono grisáceo o azul (mancha mongólica). La
disminución de la melanina produce máculas hipopigmentadas (vitíligo).

1.2 Máculas por alteración de los vasos sanguíneos (palidecen con la

presión):
-por disminución como en el nevus anémico
-por aumento como en el eritema (color rosado-rojo) y cianosis (azul-
violáceo).

1.3 Máculas por alteración vascular: por extravasación sanguínea o

purpúricas (no palidecen con la presión): Su color varía con la evolución desde el
rojo-violaceo inicial, pasando por tonalidades verdosas y amarillentas para hacerse
parduscas por depósitos de hemosiderina. Según su tamaño pueden ser: A)
petequias si son puntiformes B) sugilaciones (tamaño de una moneda) C) equimosis
si son mayores; por malformación vascular (como en los angiomas planos); por
alteración en el flujo vascular: áreas anémicas si disminución de flujo,
eritematosas si el flujo está aumentado y cianóticas si el flujo está enlentecido.

1.4. Máculas por pigmentos endógenos como la hemosiderina, carotenos,

sales biliares o pigmentos exógenos como los tatuajes artísticos, asfalto, ceniza,
pólvora, o el depósito de fármacos como la quinacrina, mercurio, plata...

2. LESIONES SOLIDAS: pápula, tubérculo, tumor, placa, infiltración, habón, nódulo,

goma.

2.1 PÁPULA: lesiones sólidas <1 cm. Pueden originarse por proliferación de
células de la epidermis (verrugas vulgares), por exocitosis o espongiosis en la
epidermis (eczema), infiltración celular, alteración del tejido de la dermis (liquen
plano, granuloma anular) o por depósito de sustancias (xantomas).

2.2. PLACA: elevación “en meseta” de la piel provocada por la agrupación de

pápulas (o tubérculos?) .

2.3. NÓDULO: lesión sólida, profunda, más palpable que visible, a veces con
relieve, de tamaño variable y cubierta por una epidermis normal. Su color habitual
es el rojo-eritematoso. El término debiera reservarse para las lesiones localizadas
en el tejido celular subcutáneo. Ejemplos de este tipo de lesiones son las paniculitis.

OTRAS LESIONES SOLIDAS:

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Estrictamente pueden ser incluidas en las lesiones anteriores con características
particulares.

2.A TUBÉRCULO: lesiones sólidas de >1 cm, por lo demás superponibles a

las pápulas. Otros autores las describen como las lesiones papulosas con tendencia
a la cicatrización. Será la lesión típica de la sifílide tubero-serpiginosa.

2. B TUMOR: proliferación celular no inflamatoria, benigna o maligna, con

tendencia a continuar y persistir en el tiempo.

2. C INFILTRACION: área más o menos extensa con engrosamiento de la

piel, inflamación y enrojecimiento. Se percibe como una zona empastada al tacto.
Las lesiones iniciales de la micosis fungoide o del lupus eritematoso son ejemplos
de este tipo.

2.D HABÓN: lesión sobreelevada provocada por edema dérmico o

dermohipodérmico. Evoluciona en menos de 24 horas. Su color suele ser rojo-
eritematoso, aunque en algunos casos es blanquecino o violáceo. Son de pequeño
tamaño en la urticaria colinérgica o grandes como en la urticaria por presión.

2.E GOMA: lesión inicialmente nodular que durante su evolución pasa por
una fase de recrudecimiento, reblandecimiento, ulceración y reparación. Aparecen
en la sífilis tardía y en algunas formas de tuberculosis cutáneas.

3. LESIONES DE CONTENIDO LÍQUIDO: vesícula, ampolla, pústula, absceso.

3.1. VESICULA: lesiones de contenido líquido < 0,5 cm.

3.2. AMPOLLA: difiere de la vesícula solamente en que es de mayor tamaño.

Puede ser superficiales (localizándose dentro de la epidermis (pénfigo o herpes
simple), o tensas, (localizándose en la unión dermoepidérmica (penfigoide) o en la
dermis (epidermolisis ampollosa adquirida). El contenido puede ser seroso o
hemático.

3.3. PÚSTULA: lesión sobreelevada de contenido purulento que puede ser

estéril o contener bacterias. Frecuentemente está en relación con los anejos
cutáneos: foliculitis (pústula superficial centrada en un pelo), forúnculo (inflamación
purulenta más profunda) y ántrax (confluencia de varios forúnculos)

3.4 ABSCESO: cúmulo fluctuante de pus y restos celulares localizado en

dermis o tejido subcutáneo.

3.5 QUISTE: Cavidad con contenido líquido o semisólido, recubierto de una

membrana.

2) LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS :

Resultan de la transformación o evolución de las primarias, o bien, por causas

accidentales externas.

1 LESIONES POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA:

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1.1. EROSIÓN: pérdida de sustancia superficial que afecta a epidermis, o

cuanto más a dermis papilar. La superficie es húmeda y exudativa y cura sin dejar
cicatriz. Las erosiones pueden ser la evolución de las ampollas intraepidérmicas.

1.2. ÚLCERA: afecta como mínimo a dermis. Es necesario describir su

tamaño, forma,, profundidad, su fondo (granular, brillante, necrótico...), la
consistencia de los bordes y el fondo y el aspecto de la piel circundante. Pueden
provocarse tras traumatismos, por isquemia, por necrosis inflamatoria o tumoral. Las
úlceras fagedénicas son las que progresan de forma radial. Las tenebrantes, las
que penetran en profundidad.

1.3. HERIDA: pérdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirúrgico

o no, en una piel previamente sana.

1.4. FISURA: pérdida de sustancia lineal. Se suelen encontrar alrededor de

los orificios naturales, en pliegues, palmas y plantas

1.5. FISTULA: comunicación anómala entre una cavidad profunda y la piel o

entre 2 cavidades. Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.

2. LESIONES CADUCAS: destinadas a eliminarse. Incluye la escama, costra,

esfacelo, escara (gangrena).

2.1. ESCAMA: lámina de tejido córneo que se desprende. Se origina por una
alteración en el mecanismo fisiológico de exfoliación de la piel ya sea por mayor
producción o menor eliminación de las células cornificadas. Pueden ser de
pequeño o gran tamaño. Pueden ser adherentes o no adherentes. Pueden tener
distinta morfología y color: furfuráceas o pitiriasiformes cuando son pequeñas, finas
y se desprenden fácilmente como en la “caspa”; céreas (descamación untuosa),
micácea (se desprende en una lámina), nacaradas, poligonales (como en las ictiosis
semejando escamas las de los peces); o en grandes láminas (exfoliativas) como en
la enfermedad de Kawasaki.

2.2. COSTRA: se produce por desecación de sangre, exudados, secreciones

y restos celulares, sobre la superficie cutánea. Siempre son secundarias a otro tipo
de lesiones, por lo que se deben eliminar con fomentos y pomadas para poner
reconocer las lesiones elementales primitivas que las originaron. El color es variable
y nos indica su origen: amarillo-miel (melicéricas) en el impétigo, amarillo-verdoso
en los procesos piógenos, rojo oscuro o marrón si son hemorrágicas... Se denomina
escamo-costra a una lesión escamosa que se ha impregnado de secreciones con
posterior desecación.

2.3. ESFACELO: membrana muy adherente de color grisáceo, provocada por

la muerte circunscrita del tejido. Puede aparecer en el fondo de la úlcera o sobre
piel normal.

2.4. ESCARA/GANGRENA: masa de tejido de bordes muy netos y de color

azul-negruzco, producida por isquemia y necrosis del tejido. La gangrena húmeda,
por infección sobre todo por Clostridium, suele comenzar con vesículas y ampollas y
seguidas rápidamente por necrosis. La gangrena seca no suele estar infectada.
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3. LESIONES RESIDUALES: .

3.1 ATROFIA: disminución y a veces desaparición de uno de las capas de la

piel. La atrofia epidérmica produce una piel lisa, fina, brillante, que permite ver la
vascularización subyacente. La atrofia dérmica se observa como una zona
deprimida. Si implica a las fibras elásticas se originan las estrías, más frecuentes en
la pubertad y durante el embarazo. La pérdida suele afectar también a los anejos.

3.2 CICATRIZ: lesión reparativa de cualquier agresión traumática (solución

de continuidad) o inflamatoria de la dermis y planos subyacentes. No contiene
anejos ni fibras elásticas. Tienen un tono eritematoso o violáceo cuando son
recientes. Las cicatrices pueden ser atróficas si están deprimidas o hipertróficas si
se sobreelevan. Estas últimas son más frecuentes en la raza negra y en la región
preesternal.
Los queloides son hiperproliferaciones de tejido fibroso que se extienden más allá
del borde de la cicatriz.

4 LESIONES POR RASCADO :

4.1. LIQUENIFICACIÓN: tipo especial de placa producida por rascado

crónico, con engrosamiento y aumento de la cuadrícula normal de la piel.

4.2. EXCORIACIÓN: Pérdida de sustancia provocada por el rascado por lo

que suelen ser lineales. Suele afectar a epidermis y a veces a dermis. Pueden dejar
cicatriz residual.

OTRAS LESIONES ESPECIALES :

Poiquilodermia: es una mezcla de atrofia, hiperpigmentación,

hipopigmentación y telangiectasias que aparece en distintos procesos como
conectivopatías (dermatomiositis), Micosis Fungoide, fotoenvejecimiento,
radiodermitis...

Telangiectasias : Dilatación lineal o puntiforme de pequeños vasos

terminales.

Surco: Lesión tunelizada, habitualmente localizada en la capa córnea

(típicamente en la escabiosis)

Vegetación: Excrescencia fungosa de superficie lisa y húmeda. Suelen

aparecer en pliegues. El condiloma acuminado es un ejemplo de este tipo.

Comedón: folículo pilosebáceo dilatado lleno de queratina. Es la lesión típica

del acné.

Queratosis: Excrescencia circunscrita poco elevada, constituida por

queratina.

Milium - Milio: Cúmulos de queratina, de localización dérmica.

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Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a
veces de tejidos más profundos, producida por inflamación o presencia de células
neoplásicas.

Alopecia: pérdida o ausencia de pelo en zonas que normalmente existe

FORMA DE LAS LESIONES:

Redondeada Ovalada Orbicular o discoide
Circinada Policíclica Angular
Cupuliforme Moriforme Pediculada
Umbilicada

NÚMERO DE LESIONES
Unica Numerosas
Escasas Profusas
Múltiples Número de lesiones

TAMAÑO

En cms o mms Numular Lenticular

Puntiforme En sábana

EL AGRUPAMIENTO DE LAS LESIONES PUEDE SER:

En el agrupamiento de las lesiones se describe a la disposición de las

lesiones entre sí. Pueden ser lesiones aisladas, agrupadas sin patrón específico
o bien agrupado en diferentes patrones.

Patrones de agrupamiento:

1. LINEAL: entre ellas están las dermatitis producidas por contactantes

exógenos como las fitofotodermatitis, patologías con fenómeno de Koebner,
lesiones lineales congénitas como el nevus epidérmico o la incontinentia pigmenti,
lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfáticos o sanguíneos como la
tromboflebitis y esporotricosis.

2. ANULAR O CIRCINADO: ocurren en lesiones que crecen periféricamente

con curación central. El agrupamiento “en iris” supone la presencia de varios anillos
concéntricos. La lesión discoide (lupus eritematoso cutáneo) supone una forma de
lesión anular con centro cicatricial y periferia eritematoedematosa.

3. HERPETIFORME: múltiples lesiones que se agrupan en un racimo. Es

típico del herpes simple.

4. CORIMBIFORME: recuerdan al aspecto de un impacto de granada, con

una lesión central de mayor tamaño y el resto de menor tamaño conforme se
separan de la mayor.

5. RETICULAR: las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedo

reticularis.

6. CENTRÍFUGA: crece en periferia, mejorando en el centro.

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7. SERPIGINOSA: Cura por una zona y va progresaando por otra.

LA DISTRIBUCIÓN CORPORAL DE LAS LESIONES PUEDE SER :

Difusas (Toda la superficie cutáneo mucosa) Confluente / dispersa .

Acral / Central / Cervicofacial. Simétrica / Asimétrica.
Superficies flexoras o extensoras. Palmoplantar.
Invertida o Grandes pliegues. Áreas
fotoexpuestas
ZOSTERIFORME o metamérica. Areas Seborreicas
(Axial)
Afectación Mucosa

III : Exploraciones y Exámenes Complementarios :

BIOPSIA CUTÁNEA:
Dada su accesibilidad es uno de los medios COMPLEMENTARIOS
fundamentales. Consiste en la obtención del tejido para su estudio histopatológico.
- Biopsia clásica: con bisturí, se realiza un ojal del tejido.
- Incisional : A través de la lesión .
- Excisional : extirpando la lesión .

- Biopsia con sacabocados o material rotatorio: “Punch” . Se utiliza un

cilindro de borde cortante, se obtiene una biopsia cilíndrica.
-Biopsia por rebanado (“shaving”): El corte es horizontal, solo en
lesiones muy superficiales.
- Biopsia con cucharilla de Volkman : El material se obtiene tras
cureteado del tejido . No muestra la arquitectura microscópica de la lesión. No
debiera ser utilizado.

EXAMEN DIRECTO HONGOS:

Se utiliza para el diagnóstico de las micosis superficiales. Consiste en el
raspado de las escamas presentes en las lesiones, de las uñas o cortar unos pelos
y disponerlos sobre un portabojetos con unas gotas de potasa (KOH) al 10-20% que
digiere la queratina y se observa al microscopio. Para acelerar el proceso se puede
calentar en una llama. Así se comprobará la existencia de micelios en forma
tabicada así como las esporas: Modificaciones a esta técnica constituyen la
utilización de colorantes (Tinta Parker) o el uso de papel adherente (Celo) para la
obtención de escamas.
Siempre se deberá realizar cultivo en medio adecuado (Saboreaud) para
confirmar y tipificar adecuadamente al hongo.

EXAMEN MICROSCOPICO DE OTROS ORGANISMOS:

Estudio de treponemas en campo oscuro en el chancro luético. .

Estudio directo de Trichomonas vaginalis en secreción o moco cervical o

vaginal.

Tinción de Gram, en los exudados. Útil en el estudio de la secreción uretral

por gonococia.
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Citodiagnóstico de Tzanck : En las enfermedades ampollosas. Consiste en

romper el techo de la ampolla u obtener material por raspado de los bordes de las
lesiones y después realizar una tinción rápida citológica ( Giemsa modificado ) En el
pénfigo se observan células acantolíticas , en el penfigoide y herpes gestationes
eosinófilos, en las infecciones por herpes o varicela células gigantes multinucleadas
a veces con inclusiones intranucleares.

TÉCNICAS DE INMUNO FLUORESCENCIA.

1) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA:
Consiste en la detección de anticuerpos y complemento fijados a
antígenos cutáneos. Para poder determinar la presencia de estos anticuerpos
se utilizan anticuerpos monoclonales anti Inmunoglobulinas humanas
(antiIgG, antiIgM, antiIgA, antiIgE, antiIgD), anti complemento (antiC3, anti
C3a, anti C4 ...) o anti fibrina marcados con fluoresceína. Tras biopsa de la
lesión se procesa en congelación incubando el tejido con los antisueros
específicos y se observa su positividad en el microscopio de
inmunofluorescencia.

2) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA:
Consiste en la determinación de anticuerpos circulantes en el suero de
los enfermos contra determinados antígenos. Se incuba el sustrato adecuado
(Piel humana sana , esófago de mono , vejiga de rata, higado de rata, critidia
... ), con el suero del enfermo, y posteriormente con antisueros específicos
marcados con fluoresceína, observando su positividad con el microscopio de
fluorescencia. En caso de ser positivo, se puede diluir el suelo del enfermo
para determinar el título de positividad ( ½ ; ¼ ; 1/8 ; 1/16 ..... 1/10 ; 1/20 ;
1/40 ... ) .
PRUEBAS EPICUTÁNEAS:
Consiste en la demostración in vivo, sobre el enfermo la realización de una
reacción inmune celular ( Tipo IV). Se trata de demostrar la posible sensibilización a
un cierto número de sustancias. Se disponen mediante un parche las sustancias
diluidas en el vehículo apropiado (normalmente vaselina) manteniédose en contacto
48 horas. La lectura se realiza a las 48 y a las 96 horas de la aplicación. El grado de
positividad se indica como -:negativo; +:eritema; ++edema vesículas; +++
ampollas-erosiones. Debe de diferenciarse de las reacciones irritativas.

Existe una batería de alergenos estándar recomendada por un grupo de

expertos (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia
Cutánea) así como baterías específicas para diversas actividades o grupos de
alergenos (Conservantes, plásticos y colas, pastelería, peluquería, fotalergenos,
fotoprotectores solares, acrilatos...). Algunas sustancias aportadas por los pacientes
se pueden probar si reúnen condiciones adecuadas ("Prueba Dirigida"). En aquellos
casos que se sospeche una sensibilización por un mecanismo fotosensible, se
expone a las 48 horas la zona de contacto a una fuente lumínica apropiada
realizándose la lectura a las 96 horas de igual forma que las pruebas habituales.

Otras pruebas que se realizan en la investigación de posibles sensibilizaciones son:

Prueba abierta: Aplicación repetida de la sustancia en la cara anterior del

antebrazo.
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Intradermoreaccion: Muy poco usada. Para algunos alergenos como corticoides.

Pruebas "in Vitro": de carácter experimental. Text de transformación linfocitaria.

TECNICAS DE EPILUMINISCENCIA:

La epiluminiscencia consiste en estudiar las lesiones cutáneas a través de un

dispositivo (semejante a los otoscopios u oftalmoscopios) que dispone de una lente
de aumento y un foco de luz oblicuo a la lesión. Interponiendo un medio líquido o
mediante filtros de luz polarizada, se consigue disminuir la reflexión de la capa
córnea, presentando las lesiones pigmentadas diversos patrones diagnósticos. Es
útil en lesiones pigmentadas, constituyendo una ayuda más en el diagnóstico de
lesiones melanocíticas malignas.

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