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Nombre___________________________________________________
Domicilio__________________________________________
Teléfono: Casa_______________ Celular________:_______________
Edad: ____________ Estatura: __________ Raza:___________
Color de cabello: ___________ Textura: (rizado/liso): _________________
Color de ojos: _____________ Color de piel: ______________________
Ocupación: _____________ Escolaridad: _____________________
Religión: ________________ Tipo de sangre: ______________
Entretenimientos/Hobbies: ________________________________________
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Alergias SI___ NO___
Tabaquismo SI___ NO___
Drogas SI___ NO___
Transfusiones de sangre SI___ NO___
Cirugías SI___ NO___
Fibrosis quística SI___ NO___
Enfermedad de Tay-Sachs SI___ NO___
Familiares judíos (padres, abuelos, etc.) SI___ NO___
Anemia de células falciformes SI___ NO___
Talasemia SI___ NO___
Enfermedad genética o condición especial en la familia SI___ NO___
EN CASO DE “SI “EXPLICAR
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HISTORIA MATERNA
VIVOS
FALLECIDOS
HIJOS
VIVOS
FALLECIDOS
DONADOR__________________________________
FECHA__________________________________