Tema 1: Concepto de cronicidad y características del deterioro de los enfermos mentales

crónicos.

Rehabilitación psicosocial, ¿qué es?

- Facilitar a la persona con dificultades derivadas de un trastorno mental crónico severo

la utilización de sus capacidades en el mejor contexto social posible.
- Conjunto de estrategias de intervención psicosocial y social que complementan las
intervenciones farmacológicas, y de manejo de los síntomas, se orientan
fundamentalmente a la mejora del funcionamiento personal y social, de la calidad de
vida y al apoyo a la integración comunitaria de las personas (…)
- Aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades
psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial
para que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más
normalizadas e independientes posible.

1. Introducción
- Los procesos de reforma psiquiátrica y desinstitucionalización han dado lugar a una
corriente asistencial que propugna la integración del enfermo mental crónico en la
comunidad a todos los niveles
- Además ha habido un incremento de la cobertura asistencial por lo que hay una mayor
y más rápida detección de los enfermos mentales crónicos y, por lo tanto, un
incremento de las necesidades asistenciales de este tipo de pacientes.
- Gran parte del esfuerzo asistencial está destinado a pacientes con distintos tipos de
psicosis.
- Las personas con enfermedad mental crónica han permanecido a lo largo de la historia
encerradas en distintas instituciones (concepto de institución total: lugar de residencia
o de trabajo donde hay un gran número de sujetos en iguales condiciones. Están
aislados de la sociedad por un gran periodo de tiempo y comparten en su encierro una
rutina diaria que es administrada formalmente)
- Los enfoques de desinstitucionalización y el desarrollo del enfoque comunitario,
dentro de los Servicios de Salud Mental, posibilitaron que aparecieran nuevas fórmulas
de cuidados y tratamiento de las personas con trastornos mentales que se prolongan
en el tiempo (trastornos esquizofrénicos)
- Como alternativa a la institucionalización aparece el movimiento opuesto:
 o Ideas humanistas y solidarias que consideran que el bienestar emocional, la
identidad y el equilibrio psíquico del individuo dependen de su integración en
la sociedad.
o La inserción en la comunidad era la solución de todos los males psiquiátricos.
- Esta postura tan radical fracasó pero dejó el sedimento de la necesidad de asistencia
dentro de la comunidad, favoreciendo la inserción social y la búsqueda de alternativas
a la institucionalización psiquiátrica.
- Este movimiento ha ido paralelo a los cambios producidos en la asistencia de salud en
general: desde finales de la II Guerra Mundial se ha desarrollado el concepto de la
asistencia sanitaria a través de una red de atención en la comunidad siendo la base la
Atención Primaria y los Centros de Salud Comunitaria.
- La desinstitucionalización y la reforma psiquiátrica no han estado libres de problemas y
contradicciones:
o Dificultades relacionadas con la ruptura con el modelo medicalizado.
o Dificultades relacionadas con el entorno social que ahora se debe manejar,
sociedad llena de prejuicios.
o Los pacientes desinstitucionalizados abandonan el hospital sin el apoyo
asistencial adecuado.
o Los “nuevos crónicos”: pacientes que nunca habían estado institucionalizados
pero con déficits psicosociales (que no habían sido tratados nunca).
o “Puerta giratoria” en las unidades de hospitalización de agudos (entran y salen
continuamente de la unidad de agudos).
o Existencia de pacientes incapacitados para vivir en comunidad, el “núcleo
duro” de enfermos (aquellos con déficits muy graves).
- La atención pasa a centrarse en los servicios de atención ambulatoria y produce un
abandono de los pacientes crónicos.
- En algunos casos se pusieron en marcha programas de rehabilitación para cubrir las
necesidades más inmediatas de los pacientes, pero no se hizo un trabajo de
preparación y sensibilización de la comunidad para superar prejuicios e intolerancia
(EJ: las familias son reticentes a recibir de nuevo al familiar enfermo en el hogar).
- El idealismo de la reforma planteaba que habría una reducción de los costes, esto
tiene como consecuencia una disminución de los presupuestos, lo que se convierte en
la actualidad en uno de los principales problemas de asistencia (reducción de costes =
pacientes mal atendidos).
 2. Concepto de cronicidad

Cronicidad en enfermedad mental:

Para hablar de cronicidad debemos de atender a varias variables (no podemos atender solo al
diagnóstico o a los años de tratamiento, aunque la más importante es la adaptación a la
comunidad).

Evolución del concepto de cronicidad

- El concepto de cronicidad ha estado determinado por el modelo ideológico-moral

imperante en el momento:
o Sociedades primitivas: concepciones mágico-religiosas de la locura
o En la etapa preindustrial y burguesa: la locura como justo castigo a una
degradación moral, asociada además a la pobreza.
o Posteriormente una concepción más científica: la enfermedad mental es una
alteración funcional individual (biológica) y sin conexión con el entorno.
- Esquirol (1838): separa los términos agudo-crónico y los asocia a curabilidad-
incurabilidad. Así surgen asilos como forma más económica y compasiva de cuidar a
los enfermos.
- A mediados del siglo XIX, surge la polémica sobre cuál es el mejor tratamiento.
Griesinger (1867) señala que las instituciones totales son responsables de la cronicidad
por la marginación y aislamiento que conllevan.
- Desde ese momento “el loco se queda dentro” (cronicidad=asilo).
- Kraepelin (1927): se considera la cronicidad desde que aparece su fase aguda sin
esperar a que aparezcan los síntomas de incapacidad. Esto lleva a un círculo vicioso en
el que el diagnóstico determina el pronóstico de la evolución de la enfermedad, y el
tratamiento, que termina confirmando el diagnóstico inicial (tratamos a esa
enfermedad como si fuera incurable)
- De 1900-1930 se toman medidas de ahorro y control de expansión de la enfermedad
mental (eugenesia y esterilización: así “evitan” que aumenten los casos de
enfermedad mental).
- En la postguerra se empiezan a cuestionar los manicomios y aparecen los primeros
neurolépticos para tratar la enfermedad mental.
- Aparece la crítica a la “neurosis institucional” y la cronicidad no es sólo un problema
médico sino también económico y social.
 - Las escuelas psicológicas y sociales critican el pensamiento médico-tradicional que
estaba centrado en los tratamientos biológicos (ej. Lobotomías) y por diferenciar
agudos/crónicos.
- Surge la psiquiatría comunitaria y la ideología del mantenimiento en la comunidad. La
cronicidad es el resultado de un entramado de relaciones institucionales,
sociales/personales.
- En 1946, la OMS considera la salud como un “estado de bienestar completo, físico,
psíquico y social y no sólo la ausencia de enfermedad o invalidez”. Incluye conceptos
relacionados con lo psicológico y lo social.
- El objetivo es enfatizar el contexto psicosocial en el que se produce la enfermedad, lo
que lleva al modelo de atención de salud comunitaria (años 60).

Definición de cronicidad

Surgieron dos posturas respecto al concepto de cronicidad:

a. Es una evolución natural de la enfermedad

b. Es una creación institucional generada por el tratamiento al enfermo

La primera postura surge de los planteamientos de Kraepelin que considera la cronicidad

como un estado evolutivo ligado a determinadas enfermedades como la esquizofrenia, siendo
el mismo diagnóstico inicial el que influye y determina el pronóstico.

Es decir, a partir de los síntomas iniciales se predice una evolución “natural” hacia la
cronicidad, hacia el deterioro.

- ¿Quién es el enfermo mental? = definición de cronicidad. Según como se vea al

enfermo mental crónico tenemos una definición de cronicidad diferente:
- Antes se consideraba al enfermo mental crónico con una persona que padece una
locura y por lo tanto que debe residir en un manicomio.
- Tras la reforma psiquiátrica el enfermo se traslada a la comunidad y se consideran
personas que aún teniendo una enfermedad mental grave de larga duración pueden
vivir con aceptable calidad de vida en un medio social normalizado.
- Liberman (1988): el enfermo mental crónico es la persona que tiene un diagnóstico de
esquizofrenia o trastorno afectivo mayor y con dependencia económica externa.
Establece 3 dimensiones para la definición:
o El diagnóstico
o El funcionamiento social (o competencia social)
 o La duración
- APA (1980): La enfermedad mental crónica está presente en aquellas personas que
padecen psicosis esquizofrénicas, orgánicas o trastornos afectivos mayores
recurrentes, que generan incapacidades de larga duración, necesidad de dependencia
extrema, alta sensibilidad al estrés y dificultades para afrontar las demandas de la vida
diaria. Estas características contribuyen a crear dificultades para mantener un trabajo,
disponer de unos ingresos, ser solventes y disponer de una vivienda. Como resultado
de sus trastornos mentales y de la incompetencia social para compensar sus
dificultades, estos pacientes padecen aislamiento social, falta de habilidades para
llevar a cabo la vida cotidiana, desempleo, pobreza, hospitalizaciones reiteradas,
prisión o falta de vivienda.
- EMC= Enfermedad con curso largo, con recidivas periódicas y a veces con deterioro
progresivo, estas recidivas provocan ingresos hospitalarios cada vez más largos y
deteriorantes, que a su vez provocan desubicación sociocultural, aislamiento social y
esto provoca riesgo de nuevas crisis.
- La medicación mejora los síntomas pero no consigue completar la adaptación a la vida
comunitaria.
- El diagnóstico, los síntomas de la fase aguda y el tiempo de evolución, en los
trastornos de esquizofrenia no se relacionan directamente con el deterioro.
- En consecuencia, se deben fijar pautas que tengan en cuenta las áreas deterioradas en
las que ocurren las discapacidades, ya que la cronicidad se debe definir siempre por los
déficits en el desempeño social de los pacientes.
- En resumen, los criterios diagnósticos de los cuadros agudos no son criterios fiables en
cuanto a la valoración de los cuadros crónicos si no se acompañan de una valoración
de las áreas deterioradas en las que se expresan las discapacidades de las personas
(los déficits en el desempeño social).

3. Características de los enfermos mentales crónicos.

Conceptos clave

 Patología: lesión o anormalidad causada por los agentes o procesos etiológicos que
producen una enfermedad. EJ: anormalidad en proceso cerebral (¿)
 Deterioro: el efecto producido por la patología. Es la anormalidad en una estructura o
función psicológica. EJ: delirios, alucinaciones, desorden de pensamiento.
  Discapacidades: las restricciones o falta de habilidades para desarrollar una actividad y
está producidas por el deterioro. EJ: dificultades para el autocuidado y autonomía
 Minusvalía: la desventaja que tiene un individuo para desempeñar un rol normal,
tanto por las discapacidades como por la falta de ambientes promovidos socialmente.
EJ: dificultades de empleo o tener amigos.

PATOLOGÍA  DETERIORO  DISCAPACIDAD  MINUSVALÍA

El técnico en rehabilitación debe: remediar discapacidades y compensar minusvalías. Toda

intervención diseñada para disminuir o compensar la discapacidad supone que reduce la
minusvalía.

Discapacidad: es la inhabilidad o limitación para realizar tareas esperadas de un individuo

dentro de un ambiente social (P.EJ: autocuidado, autonomía, afrontamiento).

Minusvalía (handicap)

- Es una situación de desventaja para una persona en relación con los demás. Son
consecuencia de las discapacidades y deterioros y suponen un inconveniente o una
limitación en la participación social (conseguir un hogar, buscar trabajo, comprar,
divertirse, llevar una vida sexual activa, etc.)
- Es frecuente que las minusvalías se produzcan a causa del estigma asociado a los
trastornos mentales (por ej. Dificultades empleo cualificado por historial psiquiátrico,
problemas en el vecindario, etc.)
- La disminución/ausencia de red social sitúa al paciente en desventaja social, porque le
dificulta participar en la sociedad, tanto en el trabajo como en la vecindad o en otras
estructuras.

El paciente crónico sufre una pérdida progresiva de roles por sus deterioros y por las
minusvalías sociales a las que se ve sometido por sus discapacidades. Una situación social
de minusvalía se caracteriza por la falta de recursos y soportes socioambientales
afectivos.

- La enfermedad mental crónica cursa con un deterioro que se evidencia a través de

diversas discapacidades  pérdida de habilidades para el adecuado desempeño de
redes sociales.

- Desempeño de roles:
 o Tener la habilidad instrumental  saber hacerlo
o Tener la habilidad cognitiva  querer hacerlo (motivación), creer que puedes
hacerlo (autoestima)
o Tener la ocasión de hacerlo  poder hacerlo
- La discapacidad no proviene tanto de la falta de habilidad instrumental como de la
falta de habilidad cognitiva.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Entrenar al paciente en las habilidades cognitivas que

están mediando en el desempeño de roles

Autoestima Capacidad de
afrontamiento
Motivación
Solución de problemas

3.1 Características cognitivas

La esquizofrenia es un síndrome complejo con efectos devastadores en la vida de la persona

afectada y los miembros de su familia.

Puede perturbar la percepción, el pensamiento, el habla y el movimiento del individuo. EN

suma, casi todos los aspectos del funcionamiento cotidiano.

La esquizofrenia es un trastorno que implica un comportamiento psicótico.

Es muy discapacitante ya que puede afectar a todas las funciones cotidianas (perceptivas,
motoras, cognitivas…)

Se distinguen 3 categorías de síntomas: positivos, negativos y desorganizados.

- Síntomas positivos: comprenden las manifestaciones más activas de la conducta

anormal, o un exceso o distorsión del comportamiento normal: incluyen delirios,
alucinaciones, conducta extravagante y trastornos formales del pensamiento de tipo
 positivo (descarrilamiento, tangencialidad, presión del habla…). Suelen darse sobre
todo durante el brote psicótico.
- Síntomas negativos: implican déficits en la conducta normal en áreas como el habla y
la motivación; incluyen afecto plano, alogia, abulía/apatía, anhedonia/insociabilidad y
alteración en atención.
- Síntomas desorganizados: incluyen habla divagante, comportamiento errático y afecto
inapropiado (EJ: reírse ante una situación triste)

Los pacientes presentan déficits en las siguientes áreas:

- Autocuidados: higiene personal, manejo del entorno, hábitos de vida no saludables.

- Autonomía: manejo del dinero, manejo de transportes, dependencia económica, mal
desempeño laboral.
- Autocontrol: manejo de situaciones estresantes, falta de competencia personal.
- Relaciones interpersonales: falta de red social, habilidades sociales.
- Ocio y tiempo libre: aislamiento, incapacidad para manejar el ocio, falta de motivación,
incapacidad para disfrutar.
- Funcionamiento cognitivo: atención, percepción, concentración.

Sobre los criterios diagnósticos

- Síntomas característicos: 2 o más durante un mes: ideas delirante, alucinaciones,

lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado,
síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogía o abulia (o menos de 2 meses
si ha sido tratado eficazmente)
- Disfunción laboral/social: 1 o más áreas de actividad: están por debajo del nivel previo
al inicio del trastorno.
- Duración: signos continuos de alteración durante al menos 6 meses; debe incluir al
menos 1 mes de síntomas del criterio A y puede incluir síntomas prodrómicos o
residuales.
- Otros: exclusión de trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo, de consumo de
sustancias y de enfermedad médica.
3.2 Factores familiares, sociales y culturales.

Familias

- Los primeros estudios culpabilizan a las familias

 - La investigación más reciente se centra en un estilo concreto de comunicación
emocional para explicar las recaídas: la emoción expresada es un estilo de
comunicación que tiene 3 características principales: la elevada hostilidad, nivel alto
de crítica y sobreimplicación emocional (tendiendo a la sobreprotección. También
tiene que ver con la sobre-exteriorización de las emociones). La emoción expresada no
influye en la aparición del trastorno, pero si en el curso. En aquellas familias donde
existe está emoción expresada se pueden dar más recaídas en el enfermo. Si en una
familia hay una alta emoción expresada, si el paciente ha estado internado y luego
vuelve con su familia, si se reduce el contacto con la familia las probabilidades de
recaída disminuyen.
- Si la emoción expresada por los familiares es alta los pacientes tienden a recaer.

Estrés

Diversos hallazgos de estudios retrospectivos y prospectivos indican que:

- Se producen diversos sucesos estresantes en las tres semanas anteriores al inicio del
trastorno.
- Acontecimientos vitales ocurren antes de la aparición de la esquizofrenia.
- Se producen recaídas cuando en el mes anterior tienen lugar eventos vitales (aquellos
estresores con la suficiente potencia para producir un cambio en la vida del sujeto de
tal forma que éste tenga que reajustarse para adaptarse al cambio)

Cultura

- La esquizofrenia es universal y afecta a todos los grupos raciales y culturales

estudiados hasta la actualidad
- El curso del trastorno puede variar de una cultura a otra (por ejemplo en India o
Nigeria hay más sujetos que mejoran o se recuperan que en otras naciones)
- Los grupos minoritarios tienen mayor probabilidad de recibir un diagnóstico que los
grupos dominantes
- Las diferentes tasas de esquizofrenia parecen deberse, sin embargo, a un mal
diagnóstico, más que a cualquier distinción cultural real.
3.3 Curso de la enfermedad mental crónica

Se distinguen dos patrones de curso crónico:

 1. Inicio claro, no hay crisis evidentes de síntomas positivos, predominio de síntomas
negativos, nivel premórbido deficitario, curso marcado por el deterioro y la falta de
habilidades en general y de competencia personal
2. Inicio recortado en el tiempo, crisis claras con síntomas positivos floridos, nivel
premórbido normal, deterioro poco claro, o sucesivo y progresivo, hospitalizaciones
múltiples.

Sobre ambos patrones es preciso trabajar, centrándose en la vulnerabilidad y manejo de

factores de riesgo y protección.

El objetivo es detener las crisis y frenar el proceso de deterioro. Se trataría de:

- Recuperar la competencia personal y entrenar en habilidades instrumentales básicas.

- Asentar las conductas de protección
- Eliminar las conductas de riesgo (con esta y la anterior ayudamos a disminuir las
recaídas)
3.4 Patrones de expresión de la cronicidad

Crónico: aquel enganchado durante largo tiempo a cualquier servicio asistencial.

Desviat et. al (1986) identifican cuatro grupos de pacientes crónicos:

1. El remanente manicomial: son los que han residido durante largos años y deben
residir en un medio protegido (el núcleo duro de la reforma). Diagnosticados de
alteración cerebral, trastornos de conducta, esquizofrenias muy severas, otros
trastornos…
2. Crónicos externalizados: pacientes que tienen largas estancias en hospitales
psiquiátricos y que se dan de alta por el tema de reducción de camas. Han sido
desinstitucionalizados pero malviven rondando por los servicios asistenciales con una
historia negativa de ingresos (+ de 6 ingresos) y problemática social. No han recibido
una respuesta adecuada de acogida desde la comunidad con la idea de que la
desinstitucionalización no costaba dinero y curaba por sí misma. Diagnósticos de
psicosis combinados con otros.
3. Usuarios crónicos de servicios ambulatorios: son enfermos sin ingresos hospitalarios.
Son demandantes, con déficits en sus funciones autónomas, en la capacidad de
relacionarse, de trabajar… (beneficio secundario del trastorno). Diagnósticos de
neurosis y depresión. Suelen ser mujeres en torno a los 40-50 años, viven en las zonas
periféricas y no trabajan.
 4. Pacientes crónicos adultos jóvenes: no tienen internamientos prolongados. Tienen
déficits severos de adaptación social; generan estrés en los servicios por su
agresividad, baja tolerancia a la frustración, problemas legales y gran movilidad en el
uso de servicios, por lo que consumen mucha atención asistencial. Presenta cuadros
clínicos variables y mixtos (casi siempre hay 2 o 3 trastornos). Son los que más estrés
generan en los servicios asistenciales.

Otra clasificación de crónicos: atendiendo a los niveles de respuesta al tratamiento en

pacientes con esquizofrenia.

Brener et al (1984) clasifican en base a la refractariedad, en función de los niveles de respuesta

y resistencia al tratamiento.

- Refractariedad al tratamiento: presencia de síntomas positivos y negativos continuos

con discapacidad disfuncional importante y//o conductas desviadas que persisten a
pesar de haber seguido un tratamiento farmacológico y psicosocial durante al menos 2
años.
1. Remisión clínica: pacientes que responden de forma sólida y rápida al tratamiento con
medicación antipsicótica (aunque pueden tener algún síntoma negativo).
2. Remisión parcial: reducción rápida de síntomas esquizofrénicos con signos leves de
sintomatología psicótica residual.
3. Resistencia ligera: reducción lenta e incompleta de síntomas y presentación de
síntomas residuales positivos y negativos con efectos negativos en alguna de las áreas
de funcionamiento psicosocial.
4. Resistencia moderada: alguna reducción de síntomas, pero tienen síntomas
persistentes y evidentes que afectan negativamente a varias áreas de funcionamiento
psicosocial.
5. Resistencia severa: alguna reducción de síntomas, pero tienen síntomas persistentes
que afectan negativamente a la mayoría de las áreas de funcionamiento psicosocial.
6. Refractarios: reducción de síntomas ligera o no evidente y síntomas positivos y
negativos persistentes que distorsionan seriamente todas las áreas de ajuste
psicosocial.
7. Severamente refractarios: no se observa reducción de síntomas, con altos niveles de
sintomatología psicótica positiva y negativa asociada a conductas disruptivas o
peligrosas y están afectadas gravemente todas las áreas de funcionamiento
psicosocial.