El estómago es el órgano que se encuentra entre el esofago y el duodeno, que es la primera

porción de intestino. El estómago es un órgano dilatado, es una cavidad que tiene un

volumen importante, lo cual le permite en un momento dado recibir grandes volúmenes de
alimento para que? para con esa función receptiva, el estómago tener el alimento cierto
tiempo para dar lugar a que el proceso clave, fisiológico en el cual se involucra el estómago
que es la digestión, pueda ocurrir. Si el estómago no tuviera esa forma de saco que tiene,
con esas cavidades tan importantes probablemente el alimento, no podría durar un tiempo
suficiente en el estómago, y la carne y los alimentos sólidos pasarían prácticamente al
intestino sin haber sido fragmentados, y sin haber sido digeridos inicialmente sobre todo el
componente proteico y probablemente en el intestino no estarían lo suficientemente
preparados para hacer finalizado el proceso digestivo y realizado el proceso absortivo, que
es lo que pasa en los pacientes a los cuales se les ha realizado el bypass gástrico. Hoy el
Bypass se ha vuelto un procedimiento rutinario en pacientes obesos. Cual es el problema
del bypass? que precisamente, le reducen el tamaño gástrico y se reduce una de las
funciones importantes del estómago, servir de receptáculo a todos los alimentos y
almacenarlos por un tiempo aproximadamente de 4 a 6 horas, para permitir que el alimento
sea en principio fragmentado, triturado y digerido. Y en el caso de los pacientes que tienen
por ejemplo el bypass gástrico tienen el inconveniente de comer solo pequeñas porciones,
muy pequeñas porciones porque si comen porciones más grandes, primero se llenan y el
alimento se puede empezar a regresar por el esófago o puede presentarse un fenómeno de
vaciamiento rápido que es tremendamente contraproducente, porque contraproducente el
vaciamiento acelerado o rápido? Porque los alimentos no se han digerido adecuadamente, y
además no se han preparado estando muy ácidos todavía pasando al intestino, por ejemplo a
nivel duodenal. Entonces esa función receptiva es una de las funciones importantes del
estómago. Qué otras funciones importantes tiene el estómago? Funciones digestivos, puesto
que tiene dos componentes importantes que son la pepsina y el HCl, los cuales son
fundamentales para la digestión de proteínas. Tiene también una función absortiva, el
estómago puede absorber líquidos, pero la función absortiva más importante ocurre en el
duodeno. Tiene otra función importante, la cual es una función protector, puesto que el
estómago tiene un elemento esterilizante de los alimentos que es el HCl, el HCl puede, por
la acidez que hay en el estómago, que puede ser hasta de 1 o 2, ser un pH bastante ácido,
destruir elementos microbiológicos que pueden llegar con los alimentos, bien sean
bacterias, hongos, virus, algunos parásitos pueden ser destruidos, y desde ese punto de
vista, el estómago cumple una función protectora importante. Esa función protector del
estómago, no solo aplica a lo que viene con los alimentos, sino también a evitar el paso de
bacterias que tratan desde el intestino, regresar atravesando el estómago y pasar al esófago.
Pero gracias al HCl, que se produce en el estómago, y gracias al ambiente ácido que se
mantiene en el estómago, muchas de esas bacterias intestinales que se pasan al estómago,
son destruidas, y de esa manera se evita, que puedan por un reflujo llegar al esofago, a la
parte alta, o a la orofaringe o a la faringe, y contaminar el sistema respiratorio. Hay otra
función importante, es la que tiene que ver con la formación de los glóbulos rojos, hay un
factor importante que se produce en el estómago que es el factor intrínseco, el cual es
importantísimo para la absorción de la vitamina B12, que es una vitamina importante en la
formación de los glóbulos rojos. Hay otra función importante del estómago, que es la
función hormonal, ya lo hemos comentado, el estómago produce sustancias que yendo al
hipotálamo puede generar sensaciones de saciedad, es el caso de la leptina o el caso de la
grelina, que produce hambre, es el caso también de algunas otras hormonas que pueden
viajando por la sangre regular la función de otros órganos digestivos, el caso de la
somatostatina o el caso de la gastrina, etc, de la misma colecistoquinina, que son
importantes. Entonces hay otra función hormonal importante del estómago, la cual apenas
se empieza a conocer, muchos de los pacientes que son sometidos a bypass gástrico, en los
cuales se seccionan porciones del estómago, en estos pacientes se están empezando a
describir problemas, problemas nuevos relaciones con las funciones endocrinas del
estómago, de las cuales no se tenía noticia. entonces gracias a eso, se está empezando a
descubrir muchas cosas nuevas del estómago y es una de las funciones importantes, que
también tenemos que mencionar para sumarlas a la función tradicional, que ha sido la
función digestiva y sobre todo secretora de HCl del estómago, porque es casi lo que nos
viene a la cabeza. el estómago produce HCl, y el HCl es importante para la digestión, pero
también el estómago cumple muchos otros papeles importantes. Hay una parte importante
en la función gástrica, que es la función motriz, el estómago tiene una motilidad, esa
motilidad gástrica es importante porque ayuda, no solo al avance de los alimentos, porque
el alimento inicialmente llega al estómago y se queda ahí varias horas, pero se queda varias
horas en movimiento permanente, él no se queda estático, en un avance hacia el píloro para
encontrarlo cerrado, y chocar contra el píloro y regresar, eso permite que los alimentos se
vayan mezclando con los jugos digestivos, con el moco, con el bicarbonato y con todos los
demás componentes que facilitan el proceso de digestión. Pero, además de esa motilidad,
que permite la mezcla, trituración y la fragmentación de los alimentos, el estómago también
permite el avance del alimento, desde el estómago, pasando al duodeno, en la forma de
quimo, para que venza esa barrera fisiológica natural que es el píloro. Si no fuera por ese
movimiento de contracción en sentido orocaudal que ocurre en el estómago, pues el
alimento giraría en varios sentidos pero no avanzaría hacia el ano, y no avanzaria hacia el
intestino donde se complementa el proceso digestivo, gracias a la acción de las enzimas que
vienen del páncreas, donde se complementa también el proceso digestivo gracias a las
enzimas que producen las vellosidades, los enterocitos. A nivel de las vellosidades
intestinales, y no se podría cumplir el proceso absortivo y generador de energía, que
finalmente es lo que, el sentido final de la alimentación es esa, estos alimentos van a
transferirse la energía que ellos tienen almacenada, una energía química que está
almacenada en los alimentos, nosotros una vez los absorbemos, esos alimentos se puedan
almacenar para cuando no tengamos reservas o utilizarse, para generar energía y poder
aportar el ATP necesario, para todo el funcionamiento de todos los demás órganos del
cuerpo. Entonces esa función motriz es muy importante, además por medio de esa función
motriz, el estómago regula, por ejemplo la función del colon, el estómago ayuda a regular
la función del colon, porque una vez el vaciamiento gástrico ocurre, inmediatamente se
produce un reflejo , gracias a ese vaciamiento gástrico, va un reflejo hasta el colon , para
también estimular los movimientos del colon, o también va un reflejo hacia el íleon, para
estimular el movimiento del íleon y vencer esa válvula ileocecal , para que permita el paso
de alimento, para que el alimento no se vaya estancando, en la medida que el estómago
evacua parte de su contenido, también estimuló el íleon para que libere parte de su
contenido y le deje espacio al nuevo alimento que está llegando. Lo mismo ocurre con el
colon, donde el estómago una vez libera parte de su contenido, envía reflejos para que el
colon también se mueva, entre en actividad, y pueda eliminar todo esos residuos que están
acumulándose digamos a nivel del colon, esa función motriz es muy importante, no solo
también es importante para facilitar la evacuación, si no también la función motriz del
estómago es muy importante , por ejemplo para limpiar el estomago en los periodos
interdigestivos cuando ya no hay alimentos, interesa por medio de la función motriz, hacer
que muchos de los residuos que se están quedando de los alimentos también sean
evacuados , para que no se descomponga ni empiecen a generar sustancias nocivas o
facilitan el crecimiento de bacterias mas de lo necesario, entonces miren todas las funciones
importantes que tiene el estómago, destacando una función digestiva, una función hormonal
poco conocida, una función motriz, de la cual se tiene noticia hace muchísimo tiempo,
muchas de estas funciones gástricas , pueden en un momento dado ocurrir en una
proporción mayor de la que el organismo normalmente se puede considerar fisiológica, por
ejemplo puede ocurrir que en un momento dado el estómago, secrete más ácido clorhídrico
del necesario, eso ocurre en algunos pacientes y esos estado hipersecretores de ácido
clorhídrico, pueden terminar causando disfunción o algunos problemas o enfermedades
parecidas por ejemplo a las enfermedades relacionadas con el ácido , las gastritis, las
úlceras pépticas que afectan el estómago y el duodeno , se pueden producir porque hay una
excesiva secreción de ácido clorhídrico más de la normal, que ocurre en algunos pacientes
por sus situaciones fisiológicas anormales que empiezan a aparecer en ellos, algunas de las
alteraciones en las funciones gástricas, ya lo veíamos, están ocurriendo ahora porque se
secciona parte del estómago , hoy es como un seccionar parte del estómago para los
pacientes que están obesos, ha sido también digamos tradicional seccionar los vagos o,
resecar parte del estómago para tratar úlceras que son de difícil tratamiento, también se
puede alterar la función gástrica hoy por hoy, por medicamentos, por ejemplo hoy por hoy
es muy común usar medicamentos para tratar la úlcera, dentro de los medicamentos que se
usan hoy para tratar la úlcera gástrica o duodenal, tenemos un grupo que se llama los
inhibidores de las bombas de protones, es un ejemplo de esos medicamentos inhibidores de
la bomba de protones, el omeprazol, pues bien, hoy usar tanto el omeprazol, hace que se
pierda esa capacidad que el estómago tiene por medio del ácido clorhídrico de ser una
barrera, para el paso de bacterias del intestino, que se quieren devolver al estómago y en
pacientes que consumen omeprazol, uno de los problemas que se describe en la actualidad,
es que esas bacterias por no haber tanta acidez en el estómago, porque está suprimida esa
acidez, las bacterias encuentran un medio más adecuado , un poco menos ácido, y ya la
menor acidez del estómago no las destruye, y las bacterias pueden refluir al esófago y por
eso en pacientes que toman omeprazol a largo plazo, una de las complicaciones que puede
aparecer por reducción de la secreción de ácido, es que esas bacterias colonicen el pulmón
y terminan causando cuadros de neumonías, que se ven más frecuente en pacientes que
usan inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol a largo plazo, otro de los
problemas, por ejemplo de utilizar inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol,
es que se altera la absorción de la vitamina B12, y esos pacientes pueden hacer cuadros
anémicos originados por la alteración en la absorción de la vitamina B12, ya que la célula
parietal está inhibida en su funcionamiento, recuerden ustedes que la célula parietal es la
que produce la ácido clorhídrico, pero también es la que produce el factor intrínseco, que es
importante para que se absorba la vitamina B12 en el íleon, entonces hay problemas
asociados al mal funcionamiento gástrico o a disfunciones en la fisiología gástrica por
situaciones, digamos, medicamentosas, hay en la actualidad también un grupo de
medicamentos muy usado, ese grupo de medicamentos se llaman los antiinflamatorios no
esteroideos, un ejemplo de uso muy común es el ibuprofeno y la aspirina, pueden
disminuir la síntesis de prostaglandina a nivel gástrico, prostaglandinas gástricas que el
estómago las sintetiza para protegerse, pero una vez el estómago no puede sintetizar esas
prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica, empieza el ácido clorhídrico a actuar sin
su contra regulación de la lesión que puede hacer el ácido clorhídrico, porque la ácido
clorhídrico, es un ácido fuerte, no es un ácido débil, que acidifica tanto el estómago, que
puede llegar a lesionar generando una corrosión de la mucosa gástrica, produciendo
literalmente daños a nivel de la mucosa, que pueden terminar produciendo úlceras , los
AINES hoy se asocian mucho a la aparición de úlceras , los pacientes que consuman
ibuprofeno, aspirina por varios días, pueden empezar a hacer cuadros de enfermedades
relacionadas con un exceso de ácido y una deficiencia de factores protectores , porque así
como el estómago produce ácido para ayudar a la digestión y al proceso inmunológico
protector , una inmunidad natural que tenemos a nivel gástrico, también el estómago tiene
elementos para neutralizar ese ácido clorhídrico , por ejemplo el bicarbonato , pero también
tiene moco, que forma una película, una barrera protectora a nivel de la mucosa gástrica,
pacientes que tengan disfunción en la producción de moco, porque están consumiendo
AINES , o porque tengan disminución en la producción de bicarbonato , porque están
consumiendo AINES , porque tengan disminución en la producción de
prostaglandinas protectoras, van a ser más fácil fenómenos ulcerativos , lo cual es una
alteración ya de la fisiología normal, en la cual el balance que hay entre el nivel de ácido y
los neutralizantes del ácido o protectores de la mucosa gástrica, está en equilibrio, cuando
ese equilibrio se rompe, y hay más factores agresores, vale decir ácido clorhídrico y menos
factores protectores, entonces viene el fenómeno ulcerativo, además hay un factor gástrico
que hoy se describe relacionado con las úlceras o con las gastritis que es una bacteria que es
el Helicobacter pylori no se sabe hoy por hoy, no sé a logrado determinar a ciencia cierta
qué pasa con el Helicobacter Pylori sí es una habitante normal, que forma parte de la
microflora propia del estómago o sí es un elemento extraño, patógeno. Lo cierto es que
cuando está él Helicobacter Pylori es una factor que termina siendo nocivo para la mucosa
gástrica y además de ser nocivo perpetúa y mantiene el estado ulcerativo de la mucosa
gástrica dificultando la cicatrización y dificultando la mejoría, entonces surgen hoy muchos
elementos alrededor de la fisiologia gastrica que son importantes de analizar y de
considerar. Además la fisiología gástrica puede verse alterada ya sabemos que el ácido que
produce el estómago, el ácido clorhídrico, es importante para la actividad de la pepsina
porque se requiere un nivel de acidez determinado para que el pepsinógeno se transforme
en pepsina, sí no hay ese nivel de acidez adecuado el pepsinógeno se queda sin
transformarse en pepsina, y la pepsina no puede hacer la digestión proteica consecuencia de
eso, alterar el ácido gástrico por ejemplo con inhibidores de la bomba de protones o con
antagonistas de H2 de la histamina, como la ranitidina, pueden alterar los procesos
digestivos y eso también puede tener importancia desde el punto de vista fisiológico en
pacientes que están sometidos a ese tipo de medicamentos. Desde el punto de vista de la
digestión entonces el estómago cumple un papel importantísimo, sobre todo en la digestión
de proteínas. La digestión proteica se logra gracias básicamente a la función del
pepsinógeno que es una precursora de la sustancia que ayuda a la digestión propiamente
dicha de las proteínas sobre todo del colágeno, esas fibras de tejido conjuntivo que le dan
solidez a muchas de las proteínas que consumimos en la forma de carne; el pepsinógeno es
formado a través de las células principales. Células principales que también pueden
producir leptina. El pepsinógeno se dice que tiene un peso molecular más o menos de unos
42.500 y se transforma a pepsina cuyo peso molecular es de más o menos unos 35.000. La
actividad proteolítica de la pepsina es máxima sobre todo en Ph entre 1,8 y 3,5 sé dice que
la actividad máxima se logra más o menos a un Ph de 2,5 que es como un promedio. Eso
es importante de considerarlo porque cuando los Phs mantienen en un nivel más alto por
ejemplo por bloqueadores de la histamina o inhibidores de la bomba de protones en un Ph
de 4-5 esa actividad de la transformación del pepsinógeno a pepsina se reduce y vamos a
tener una menor capacidad de digestión proteica, regulan la secreción, digamos, el ácido es
un factor importantísimo que regula la secreción de pepsinógeno, entre más ácido más se
activa el pepsinógeno y más se produce pepsina para hacer digestión proteica, igualmente
los alimentos y la acetilcolina aumenta la secreción de pepsinógeno. ¿Cómo ocurre la
producción de ácido clorhídrico ? El HCl a diferencia de la pepsina o él pepsinógeno que se
producen en las células principales, el HCl se produce en las células parietales desde ese
punto de vista, a lo mejor ustedes en histología ya lo han visto, tenemos glándulas en el
estómago y en las glándulas nosotros tenemos diferentes tipos de células, un tipo de célula
es la célula principal que produce pepsina y leptina, un tipo de célula es la célula parietal
que produce HCl y produce Factor intrínseco eso es importante. También tenemos células
enterocromafines que producen histamina, células enterocromafines de tipo G que
producen gastrina, tenemos también células enterocromafines de tipo D que producen
somatostatina, entre otras. Importante la somatostatina porque es el principal regulador
disminuyendo, en general,la secreción gástrica, la somatostatina reduce la producción de
pepsinógeno, gastrina e histamina, y en general es como un elemento que regula hacia la
baja la función gástrica, no sólo digestiva sí no de HCl, es importante la somatostatina.
Pero en relación con la producción de HCl ya lo decíamos se hace principalmente por
células parietales. Las células parietales tienen receptores para acetilcolina que puede
estimular la secreción de HCl y tiene también la célula parietal receptores para la
somatostatina para reducir la secreción de HCl y también la célula parietal tiene receptores
para la histamina tipo H2 para aumentar la secreción de HCl, entonces, célula parietal, la
acetilcolina que se produce por vía vagal actuando sobre receptores de tipo muscarínicos
del subtipo M3 induce y estimula la producción, no sólo de gastrina sí no también de HCl
por medio de un receptor M3 ¿cuál es el proceso señalizador que media la producción de
HCl una vez se estimula la histamina? La histamina actúa sobre un receptor M3, ese
receptor M3 se acopla a proteínas GQ y esas proteínas GQ van a activar las fosfolipasas C
que en últimas va a aumentar el inositol trifosfato y el diacilglicerol van a activar la
proteinquinasa C y esa proteinquinasa C puede aumentar el nivel de Calcio a nivel
intracelular y va a activar todo el músculo liso del aparato secretor de HCl, puede también
activar la hidrogeno-potasio ATPasa, o por medio de la gastrina, o por medio de la
histamina también puede hacerlo. En el caso del receptor de gastrina, hay gastrinas de
diferentes longitudes o cantidades de aminoácidos, hay gastrina 34, hay gastrina 17 esa es
la más común. La gastrina se parece en los últimos 5 aminoácidos a la colecistoquinina y la
gastrina puede actuar sobre receptores de colecistoquinina, sobre todo en colecistoquinina
B. En el caso de la gastrina la secreción de HCl se logra porque activa una proteína de
transporte fundamental en la producción de HCl que es la hidrogeno-Potasio ATPasa,
entonces la gastrina estimula la hidrogeno-potasio ATPasa para producir HCl. Como es una
hidrógeno.-potasio ATPasa está en las células que están directamente en el lumen de las
glándulas oxínticas digamos donde están las células parietales ¿Liberan que? ¿para que
haya secreción de HCl? liberan hidrogeniones hacia la luz en intercambio ¿por quien?
potasios, entonces el potasio que está en la luz de la glándula tiene que entrar a la célula y
al intercambiarse un potasio, entra un hidrogenion ese hidrogenión queda disponible para
unirse con quien, con el Cl que ha salido en intercambio por un Bicarbonato. Una vez está
el Cl y el H, se unen para formar el ácido clorhídrico, entonces la Hidrogeno-Potasio
ATPasa es una proteína de transporte, un antiportador que intercambia K por el
hidrogenión, el hidrogenión sale a la luz, el K entra a la célula para que ese hidrogenión se
una al Cl y forme el ácido clorhídrico. ¿Qué pasa si se bloquea la Hidrogeno-Potasio
ATPasa con un medicamento como el omeprazol?, pues, esa proteína no puede realizar el
intercambio, está el Cl, pero no encuentra al hidrogenión y desde ese punto de vista se
reduce de manera importante la secreción de ácido clorhídrico. ¿Qué pasa al reducirse la
secreción de ácido clorhídrico?, ya la acidez gástrica empieza a, el pH empieza a aumentar,
la acidez se empieza a reducir porque el pH se empieza a ir aumentando; de 1 pasa a 2,
puede pasar a 3, a 4 o hasta 5, y eso va a afectar la actividad de la pepsina, pero va a ayudar
a mejorar el proceso de cicatrización de la úlcera gástrica, que eso es lo que se busca
cuando se da este tipo de medicamentos en pacientes que tiene úlceras asociadas al ácido.
Entonces, la Hidrogeno-Potasio ATPasa es un elemento fundamental, que es casi que una
vía común para la estimulación de la producción de ácido clorhídrico que hace la
acetilcolina vía vagal, vía receptor M3, o que hace la histamina vía receptor H2, obvia la
gastrina actuando sobre estos procesos señalizadores que ya los comentamos anteriormente.
Pregunta: ¿Entonces como tal la síntesis de ácido clorhídrico no toma lugar dentro de la
célula? No, la secreción de ácido clorhídrico no ocurre dentro de la célula Parietal. Dentro
de la célula parietal está el bicarbonato que apareció como producto del desdoblamiento del
ácido carbónico en HCO3- y en H+. Ese H+ que parece como producto de la
descomposición de ácido carbónico, ayudado por la enzima anhidrasa carbónica, deja libre
un hidrogenión que está dentro de la célula parietal, el cual tiene que salir, pero para salir
necesita de la ayuda de la Hidrogeno-Potasio ATPasa. Si ese Hidrogeno-Potasio ATPasa
que está a nivel de la parte de la membrana que está hacia el lumen, porque recuerden la
célula parietal, si está una parte de la membrana en el lumen, entonces hay una parte de la
membrana que es luminal y habrá otra parte de la membrana que es apical, la que está
adherida, casi que en contacto con quién, con la submucosa, porque el estómago tiene las 4
cuatro capas que ya se empiezan a evidenciar en el esófago; tiene una mucosa que está en
contacto con el lumen, ahí está la membrana luminal. Viene la célula parietal y en la base
de la célula parietal para fijarse en donde, a la submucosa estará la membrana, la parte
digamos basal de la membrana que es la que la fija. Es en esa parte luminal de la membrana
donde está la Hidrogeno-Potasio ATPasa para hacer el intercambio. Pero dentro de la célula
parietal como tal no es que se produzca, se dice que se produce la célula parietal, pero es
porque ahí en últimas está el cambiador clave para sacar el H y poderlo disponer para que
se una con el Cl, pero realmente la unión ocurre digamos a nivel de la parte un poco interna
de la glándula oxíntica, una vez ya ocurrió la formación de ácido clorhídrico en la parte
interna de la glándula oxíntica, sale ya al exterior digamos al exterior de la glándula, pero al
interior del estómago, por medio de las foveolas y todas estas estructuras que recogen todas
estas secreciones.
Pregunta: ¿Hay algún fármaco inhibidor de la anhidrasa carbónica? si, hay inhibidores de la
anhidrasa carbónica, por ejemplo la acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa
carbónica. Pero, cuál es el problema de utilizar un inhibidor, que la anhidrasa carbónica
está en todos lados, es una enzima digamos fundamental, entonces al inhibirla, usted está
inhibiendo un montón de actividades en un montón de células del cuerpo donde no es
importante. ¿qué pasa con los receptores M3?, se pueden bloquear, y se desarrollaron
bloqueadores, pero hay muchos receptores de la acetilcolina muscarínicos en otros sitios,
entonces altera también un montón de procesos. En cambio, estos inhibidores de la bomba
de protones si afectan esa Hidrógeno-Potasio que se expresa más que todo a nivel digamos
gástrico, de manera importante aunque se pueden expresar en otras partes, pero de manera
importante ahí. O, los antagonistas de la Histamina receptor H2, que se expresan más que
todo en el estómago aunque pueden estar en vasos y otras zonas, y también pueden
bloquear receptores H1 pero en menor proporción. Desde ese punto de vista, estos
medicamentos inhibidores de la bomba de protones son un poquito más selectivos para
neutralizar la secreción de ácidos.
Pregunta: Doctor una pregunta, pero ¿si se inhibe la anhidrasa carbónica no queda bajo el
bicarbonato y entonces no hay forma de contrarrestar? Claro, por eso al inhibir la anhidrasa
carbónica generaría muchos problemas, no solamente dentro del mismo estómago, porque
tampoco digamos, desde ese punto de vista nosotros pudiéramos acidificar un poco el
medio celular porque va a haber más ácido carbónico que no se va a descomponer en
Hidrógeno y en Bicarbonato y se podría reducir también el Bicarbonato, un elemento
protector, defensivo importante. Entonces, ese es uno de los inconvenientes que hay de
digamos modificar las funciones fisiológicas, pero gran parte de conocer las funciones
fisiológicas es lo que permite en un momento dado y ha permitido el desarrollo de toda la
farmacología, de todos los medicamentos y muchas de las medidas farmacológicas
terapéuticas que hoy utilizamos, pueden ser contraproducentes, pueden tener
inconvenientes, pueden tener problemas a largo plazo, como el caso de los inhibidores de la
bomba de protones. Un problema a largo plazo puede ser que pasen bacterias que no son
destruidas porque hay un bajo nivel de ácido clorhídrico y el pH está incrementado. Bueno
entonces esos son los más y los menos de alterar la fisiología normal. Alterar la producción
de prostaglandina normales gástricas con AINES es otro problema, quita el dolor, mejora el
malestar de los pacientes en un dolor articular, en un dolor del codo, en un trauma, pero,
tienes los inconvenientes de eliminar procesos fisiológicos normales que son parte de la
función normal del cuerpo. Ese es el inconveniente a veces de la farmacoterapia y de la
farmacopea que tenemos disponible en la actualidad. En lo que tiene que ver con la
Histamina que es otro concepto importante, la histamina es un secretor de ácido clorhídrico,
estimula la secreción de ácido clorhídrico. La histamina estimula la secreción de ácido
clorhídrico porque se une a un receptor que es un receptor del subtipo H2. ya varios
subtipos de receptores de la Histamina: El H1 por ejemplo, muy importante en el sistema
nervioso central, importante en la piel; cuando se activa la histamina genera alergias y a
veces a que controlar esos fenómenos alérgicos con antihistamínicos que tengan más efecto
H1. En el H2 nos interesa mucho en el estómago para bloquear la secreción de ácido
clorhídrico. ¿Cómo hace la histamina para aumentar la secreción de ácido clorhídrico? Al
actuar sobre un receptor H2, entonces ese receptor H2 una vez se une la Histamina, activa
proteínas G que van a aumentar la actividad de proteínas G estimulantes para degradar el
ATP y convertirlo en AMP y AMPc va a activar entonces proteincinasas que van a
aumentar la actividad de la hidrogeno-potasio ATPasa también. Entonces la Histamina
también produce ácido clorhídrico activando la hidrogeno-potasio ATPasa. Dar digamos
antihistamínicos pueden disminuir la secreción de ácido clorhídrico también y de esa
manera mejorar el proceso digamos ulcerativo. ¿Cuánto se produce más o menos por día
digamos de secreción gástrica? Cuando hablamos de secreción gástrica podemos hablar de
no solamente el ácido clorhídrico, sino el moco, agua, electrolitos que están presentes
dentro de la secreción gástrica. Uno de los elementos de la secreción gástrica es el moco,
protector . Pero, el ácido gástrico, bueno, la secreción gástrica en general puede tener
dentro de los electrolitos importantes: cloro, es el elemento más abundante de la secreción
gástrica, más o menos tenemos unos 173 mE/ Lt. de cloro, osea que la secreción gástrica es
altamente rica en cloro. Perderse la secreción gástrica por vómito exagerado o frecuente
puede terminar causando una hipocloremia, por pérdida de cloro, puesto que tiene una
concentración muy alta. A parte de la secreción gástrica que es de más o menos 155 mE/
Lt. y en menor proporción al cloro que es 173 mE/ Lt. y al H+ que es 155 mE/Lt. tenemos
el potasio, que son más o menos 15 mE / Lt. y 3 mE/ Lt. de sodio.
Osea que en conclusión la secreción gástrica a parte de ser rica en moco, es muy rica en
cloro y en hidrogenión, obviamente formando el ácido clorhídrico y una pequeña
proporción de potasio y una menor proporción de sodio, también tiene bicarbonato de
manera importante. ¿Cuánto se produce de ácido clorhídrico por hora?, más o menos en el
proceso prandial, puede ser de 20 a 50 mE/h, pero en el periodo interprandial (cuando no
hay comida), la proporción más o menos es de un 10%, osea entre 2 a 5 mE de ácido
clorhídrico por hora. Mientras se duerme, puede ser un poco más alto, para permitir que
esas bacterias que están empezando a colonizar el estómago sean destruidas y evitar que el
estómago se vuelva un foco de bacterias que pueden terminar colonizando el esófago y
terminar causando problemas. El estrés es uno de los factores que aumenta la producción de
ácido clorhídrico, en periodos de estrés se pueden producir aproximadamente 50 ml/h de
ácido clorhídrico (en momento interprandiales que incluso pueden ser en la noche). En el
periodo prandial la secreción de ácido clorhídrico es mucho más alta porque tenemos las
fases de la regulación de la secreción gástrica, que son la fase cefálica, en la cual todo lo
asociado con alimentos, recuerdos, ver alimentos apetitosos, olores, la salivación, el
alimento en la boca, inmediatamente genera, unos estímulos que van al hipotálamo y a la
corteza cerebral para estimular por vía vagal, la secreción gástrica; esta fase cefálica aporta
más o menos un 20% de la secreción gástrica. Una vez el alimento desciende por el esófago
y llega al estómago, viene la fase gástrica, principalmente desencadenada por la presencia
de alimento en el estómago. La presencia de alimento en el estómago hace inmediatamente
que se produzca gastrina por las células G, pepsinógeno por ayuda de la gastrina
actuando sobre las células principales y se induce también la secreción de histamina; la
fase gástrica aporta más o menos un 60% de lo que es la secreción gástrica y un 20% o 30%
la cefálica, ahí tenemos un 90, el 10% restante de la secreción gástrica, ocurre por estímulos
del intestino, el intestino que tiene células G a nivel de las células enterocromafines,
produce gastrina que se viene desde el intestino, duodeno, etc, hasta el estómago para
complementar en ese 100% de la producción de secreción gástrica. Es importante entender
que en la secreción gástrica hay una regulación nerviosa por medio del vago, el hipotálamo
y la corteza y hay una regulación humoral, por medio de la gastrina, la histamina y la
somatostatina que es un inhibidor de la secreción gástrica (regulación local). Sumado al
moco hay algunos elementos protectores a nivel gástrico. Si bien el moco es un elemento
protector importantísimo, porque finalmente el moco puede tener propiedades anfotéricas,
puede tener propiedades básicas o ácidas, es decir, puede comportarse según el medio
neutralizando ácidos, en el caso del ácido clorhídrico; pero también el moco ayuda a formar
una barrera sobre toda la mucosa gástrica, esa barrera puede llegar a tener hasta 1 cm de
espesor y ayuda a neutralizar a evitar que el ácido clorhídrico haga contacto directo con la
mucosa, cuando se altera la producción de moco, o se retira esa barrera mucosa por algún
tipo de circunstancia, los pacientes pueden estar más expuestos a la acción del ácido
clorhídrico y entonces actuar y generar lesiones. Disminuyen la producción de moco, por
ejemplo los aines como la aspirina, el diclofenaco y el ibuprofeno, pueden ser entonces
factores agresores, sumado al moco, son factores protectores de la mucosa gástrica:
prostaglandinas, hay dos tipos de prostaglandinas que son las principales protectoras a nivel
gástrico, son las prostaglandinas de tipo E y también las prostaglandinas de tipo I, las
prostaglandinas de tipo I se llaman: prostaciclinas, esas son protectoras de la mucosa
gástrica. Inhibir la formación de prostaglandinas de tipo E o inhibir la formación de
prostaglandinas de tipo I reduce un factor protector en el estómago. ¿Cómo un
medicamento como la aspirina, reduce la formación de prostaglandinas protectoras? Ella lo
logra (haciéndole daño al estómago) porque la aspirina inhibe la enzima clave en la
transformación del ácido araquidónico en prostaglandinas protectoras que se llaman las
enzimas ciclooxigenasas. Entonces, en el estómago hay ciclooxigenasas de tipo 1
principalmente, que son enzimas constitutivas que forman parte de la función normal de la
célula del estómago; esas ciclooxigenasas una vez encuentran el ácido araquidónico en las
membranas que se ha degradado por acción de las fosfolipasas sobre los fosfolípidos,
aparece el ácido araquidónico, y esas ciclooxigenasas cojen el ácido araquidónico y lo
transforman en prostaglandinas protectoras y de esa manera el estómago tiene factores que
lo defienden, pero cuando se da aspirina, aines, diclofenaco o ibuprofeno, naproxeno, se
inhiben las ciclooxigenasas, el ácido araquidónico no se puede transformar en
prostaglandinas, porque están inhibidas las ciclooxigenasas y el estómago queda si
prostaglandinas que lo defiendan. ¿Qué hacen las prostaglandinas en el estómago?
Aumentan la producción de moco, aumenta la producción de bicarbonato, pueden reducir la
formación de ácido clorhídrico y además, pueden aumentar la expresión de factor reparador
de los epitelios, que es importante para cicatrizar y curar esas lesiones que está produciendo
el ácido. También son factores protectores aparte del bicarbonato, las prostaglandinas y el
moco también son factores protectores el óxido nítrico por ejemplo, factor de crecimiento
epidérmico, también se ha descrito en el estómago factor de crecimiento de hepatocitos que
ayuda a reparar el mismo estómago, la misma conformación de las membranas de las
células del estómago, que tienen uniones apretadas y estrechas que evita que el ácido
penetre y pueda lesionar; los mismos fosfolípidos de la membrana, etc. todos son factores
protectores.
Desde el punto de vista de la secreción del ácido clorhídrico, hay unos factores que
aumentan esta secreción (acetilcolina, histamina, gastrina) y hay un factor importante que
contra regula a esas hormonas inductoras de ácido que es la somatostatina. Existen algunos
análogos de somatostatina como el octeótrido que se usa en pacientes que tienen sangrados
digestivos por exceso de ácido para tratar de reducir la producción de ácido clorhídrico y
permitir que los pacientes se recuperen rápidamente y no resangren. Existen factores que
aumentan la liberación de somatostatina por ejemplo: colecistoquinina, péptido intestinal
vasoactivo (VIP) y el mismo ácido. Las células D poseen un sensor de pH para que cuando
se detecte un pH muy bajo inducir la liberación de somatostatina que va a actuar sobre
receptores de somatostatina que hay en la célula parietal sobretodo sobre las células G para
que produzcan menos de gastrina y no estimule la célula parietal ni estimule la célula H
para no producir histamina, si se ve una baja de pH se ve reflejado un aumento de
somatostatina. El octeótrido es un análogo a la somatostatina porque tiene una estructura
similar y es reconocido por los receptores de somatostatina y tiene los mismos efectos
(reducción de ácido clorhídrico, pepsinógeno y factores agresores). La función de la
somatostatina es inhibir la producción de gastrina, actúa de manera paracrina, ya que la
célula D es vecina de la célula G, así la somatostatina pasa por difusión y llega a la
membrana de la célula G uniéndose al receptor SST2 y da la orden de que no produzca
gastrina, así la célula G no estimula la célula H productora de histamina y así se reducen
dos factores importantes claves en la secreción de ácido clorhídrico, porque ambos van a
estimular la Hidrogeno-Potasio ATPasa , en últimas lo que hace la somatostatina es reducir
la actividad de la Hidrogeno-Potasio ATPasa pero no directamente, sino indirectamente
como se mencionó anteriormente.
Hay un factor reciente que se está estudiando en relación a la función gastrointestinal, la
estimulación de ácido clorhídrico, y es la adenosina, siendo un transmisor neuronal
importante, que se forma a partir del ATP, este forma ADP y luego AMP y este último
puede liberar la adenosina y convertirse en un transmisor, así como el ATP es un
cotransmisor liberado en algunas terminales, pues bien parece que también la adenosina
modula la secreción y algunas de las funciones del estómago, entre ellas la función
productora de ácido clorhídrico. Para terminar, una función muy importante gástrica, es la
motriz, mueve los alimentos en un sentido o en otro, los hace recircular en forma, digamos,
por todas las diferentes partes que conforma el estómago… va, vuelve, hace que choque
contra el píloro que lo encuentra cerrado para ayudar a triturar. Gran parte del
fraccionamiento de los alimentos ocurre en el estómago, si no fuera por el estómago,
triturar los alimentos y volverlos partículas pequeñas que sean ya fácilmente atacables por
las enzimas y fácilmente absorbibles, todo sería muy complicado. Entonces el estómago
cumple un papel muy importante en la trituración, en la mezcla, en la fracción de los
alimentos. Parte de esa función motriz gástrica, se cumple porque el estómago tiene un
Sistema nervioso entérico, un plexo de Meissner mucoso, que tiene que ver con esto de la
secreción, etc. pero también tiene un plexo de Auerbach, importante en la motricidad, entre
las capas circular y longitudinal, empiezan a aparecer, que ya venían desde el esófago, las
células intersticiales de cajal, que son células marcapaso y empiezan a generar movimientos
autónomos de contracción, para facilitar esa ritmicidad y esa periodicidad que facilite la
trituración, la mezcla y la limpieza del estómago. En el estómago empiezan entonces a
efectuarse todos estos movimientos de mezcla para triturar, y finalmente vaciar el
estómago. ¿Cómo se regula la motricidad gástrica? entonces hay varios aspectos para
regular la motricidad gástrica, una de ellas es la regulación humoral, hay sustancias que
excitan y estimulan la motricidad gástrica, entre ellas Acetilcolina, excita, estimula, las
taquininas, la sustancia P y la neuroquinina A, esas sustancias estimulan e inducen
contracción del músculo gástrico, del músculo liso del estómago. Son inhibidores de la
contracción muscular a nivel gástrico, el óxido nítrico y el péptido intestinal vasoactivo,
con respecto a la serotonina hay momentos que puede ser excitadora, hay otras partes
donde puede ser inhibidora, la serotonina puede presentar esa acción dual, con respecto a
la regulación de la motricidad. En el caso del Sistema nervioso autónomo, también hace un
papel importante en la regulación de la motricidad, en general, el simpático tiende a
disminuir la contracción, el parasimpático tiende a aumentar la contracción gástrica, es
importante. Y tenemos el Sistema nervioso entérico, como elemento importante que va a
hacer una regulación mucho más local. A nivel del estómago se describen varios tipos de
actividad motriz, hay una actividad motriz proximal, que tiene que ver sobre todo en la
parte del cuerpo y del fondo y hay una actividad motriz distal que es la que se produce a
nivel del antro y hay una actividad a nivel del píloro, para una vez este se relaje, permitir la
evacuación del contenido gástrico. En relación a la actividad motriz proximal, se ejecuta en
forma de ondas, que duran más o menos unos 5 minutos cada onda, o cada proceso de
contracción, hay un proceso de contracción proximal, con un proceso de relajación distal,
en la parte donde hay contracción puede haber acetilcolina, y en la parte distal, puede haber
óxido nítrico o VIP para producir el fenómeno de relajación. En el caso de la relajación
actúan neuronas inhibidoras y en el caso de la contracción, hormonas excitadoras, para
poder que haya contracción-relajación, y vuelve el ciclo contracción-relajación y de esa
manera avanza el alimento y digamos es la contracción del músculo circular el que hacen
que el estómago haga sus movimientos para digamos la parte de la mezcla. En el caso de la
actividad motriz distal, la que ocurre sobre todo en la parte del antro y de la parte más
cercana al píloro, se producen ya por ondas de despolarización que tienen su origen en
marcapasos específicos, sobre todo a nivel de las células intersticiales de cajal, que son las
células que tienen esos potenciales de reposo, mucho más cercanos a cero y en un momento
dado se despolarizan automáticamente, para hacer ese proceso de contracción a nivel distal,
producen contracciones fuertes, con el fin de moler el alimento, fragmentarlo, facilitar la
partición, para partículas mucho más pequeñas y también las que permiten en un momento
dado el vaciamiento, esa actividad motriz distal es la que permite el vaciamiento, pero tiene
que haber actividad motriz distal con relajación pilórica, relajación que se logra gracias al
VIP y al óxido nítrico, para que el píloro pueda permitir el paso de pequeñas cantidades de
quimo, el quimo no pasa todo en una gran cantidad, de hecho a nivel del duodeno están la
secretina y la colecistoquinina listas para inhibir la contracción gástrica y la secreción, para
evitar que llegue un quimo demasiado ácido que sea nocivo, entonces esa actividad motriz
distal, se coordina con la contracción pilórica y en el proceso interprandial, cuando ya no
comemos y cuando ya no hay alimentos en el estómago, predomina un tipo de actividad
motriz que se llama el complejo motor migratorio, ese complejo aparece sobre todo cuando
no hay alimentos en el estómago y empiezan a quedar residuos, son contracciones que
pueden durar a veces, es que la contracción no es que dure todo ese tiempo, sino que
durante todo ese tiempo hay movimientos a nivel gástrico para evacuar residuos, limpiar, y
es lo que forma parte del complejo motor migratorio, este complejo está influenciado sobre
todo por la motilina, producida por células del sistema enterocromafin y son claves
entonces en los procesos interdigestivos, por ejemplo en la noche, donde el estómago está
sin alimento, ya todo el alimento pasó basicamente al intestino, pero el estómago se sigue
contrayendo y es importante para la limpieza a nivel gástrico. ¿Cómo ocurre el vaciamiento
gástrico? Hay una forma de explicar el vaciamiento de los sólidos, y una forma de explicar
el vaciamiento de los líquidos. Los líquidos generalmente se vacían más rápido, se escapan
del estómago más rápido, siguen un proceso que se llama cinética de primer orden, entre
más líquido haya más rápido será el vaciamiento, generalmente el periodo medio de
vaciamiento de los líquidos es de más o menos 12 minutos, osea que si una persona ingiere
500 ml en 12 minutos pueden quedar en el estómago solamente 250, en los siguientes 12
minutos pueden quedar 125 y más o menos esa es la forma en la que se va vaciando lo
líquidos del estómago. Se hace básicamente por contracciones del antro, el principal
regulador del vaciamiento del líquido gástrico es el Ph, la osmolaridad y la glucosa. Si tiene
una osmolaridad muy alta los líquidos gástricos, eso va a reducir la evacuación, porque la
idea es que no pasen sustancias con una osmolaridad muy alta al intestino, sino que tenga
una osmolaridad muy parecida a la plasmática, entonces hay sensores de osmolaridad, hay
sensores de glucosa y hay sensores de Ph, digamos a nivel del antro, a nivel del píloro y a
nivel duodenal para permitir ese vaciamiento. En el caso de los sólidos, el vaciamiento se
da dependiendo del tamaño de la partículas; las partículas que primero evacuan el estómago
son las partículas más pequeñitas, son las que ya están preparadas para entrar al proceso
final de la digestión y al proceso inicial de la absorción; las partículas que son más
gruesitas, más grande, se van demorando más y se regresan otra vez a seguir ese proceso de
mezcla, trituración, choque contra las paredes, choque contra un píloro cerrado hasta que
quedan más fragmentadas. ¿Que regula el vaciamiento gástrico en general? se regula por el
tamaño de las partículas ( que regula principalmente el vaciamiento de los sólidos), la
osmolaridad, el Ph y los niveles de glucosa y otros alimentos a nivel del quimo. Los niveles
de glucosa influyen porque hay sensores de glucosa a nivel duodenal que están midiendo
qué tanta glucosa está llegando. Si hay una carga exagerada se cierra el píloro para que no
entre tanto, porque si no se censara la glucosa y solo se censara el Ph, pasaría mucha
glucosa, más de la que el organismo es capaz de contrarrestar con la insulina y eso dejaría
al organismo en una desventaja porque tendría altísimos niveles de glucosa que lesionarian
las células, el exceso de glucosa en nociva para las células, por eso el organismo tiene un
mecanismo muy fin para regular el nivel de glucosa que es la insulina y el glucagón, parte
de las incretinas. Una vez llega la glucosa en pequeñas proporciones, las células caen a
producir las incretinas, péptidos similares al glucagón que llegan al intestino a provocar una
estimulación en la secreción de insulina, le “dicen” al páncreas: prepárese porque viene una
carga de glucosa importante, en unos minutos va a llegar una carga importante de glucosa
al intestino y va a haber un aumento importante de glucosa a nivel sanguíneo, por eso tan
importantes los sensores de glucosa que están a ese nivel, y son los que regulan también.
¿Que más ayuda a regular la evacuación gástrica? La colecistocinina y la secretina, si el
quimo está llegando muy ácido le envía la información al estómago para que no evacue
más se quede cerrado el píloro, se quede en estado de contracción hasta que llegue el
momento en que se ha neutralizado el quimo ácido en el duodeno, y se pueda recibir otra
parte del quimo sin importar la acidez que traiga. También inhibe el vaciamiento gástrico
además de la secretina y la colecistocinina, es la leptina. Miren como el vaciamiento
gástrico tiene muchos factores que lo regulan y finalmente lo que tiene que ver con el
píloro. El píloro es un anillo que resulta de la unión del músculo liso, principalmente
circular y tejido conectivo, eso forma un anillo de constricción que se llama el píloro, que
es la parte anatómica que separa el estómago del duodeno, hay pacientes en los cuales es
píloro está hipertrofiado y hacen una estenosis pilórica, es muy común en el niño recién
nacido que empieza a vomitar a las pocas horas de haber nacido, se le da el alimento y
empieza a vomitar es muy posible que tenga una estenosis pilórica, pueden haber otras
causas, pero la estenosis pilórica es la más común, porque el píloro está hipertrofiado, hay
mucho músculo liso, no se relaja adecuadamente, no hay esos elementos relajantes para
permitir la evacuación y el alimento se empieza a cumular en el estómago, hay una estasis
gástrica y el elemento comienza a descomponerse y el organismo lo regresa en la forma de
vómito. Ese píloro está bajo la regulación de elementos humorales: relajan el píloro: óxido
nítrico y PIV, también la prostaglandina E1. En cambio que generan contracción pilórica: la
histamina, la secretina, la CCK y la acetil colina, esta última da un estímulo parasimpático
que genera contracción.