“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

AUTORIZACIÓN PARA VIAJE DE MENORES AL INTERIOR DEL PAÍS

Por el presente documento, Don MARCOS HUAYCAMA PIZANGO (PADRE DEL

MENOR) de Nacionalidad PERUANA, identificado con DNI número 05599416,
y domicilio en Calle Vicariato S/N – Saramiriza, Loreto. De
conformidad con lo señalado en el Artículo 111º del Código de los
Niños y Adolescentes, Ley Nº 27337, autorizan el viaje de su(s)
menor(es) hijo(s): MARCO ANTONIO HUAYCAMA CROSSETTI de 15 años de
edad, a los departamentos de PIURA, CAJAMARCA Y AMAZONAS.
Observaciones: El motivo de su viaje es retorno para sus clases
escolares en la localidad de Saramiriza, el menor viajará con su tío
BELTRAN LANCHA CHINO, de nacionalidad peruana, identificado con DNI
N° 44421277, domiciliado en Jr. Progreso S/N-Saramiriza, asumiendo la
responsabilidad de su cuidado durante el viaje.

Los comparecientes leen este documento, declaran que asumen todas las
responsabilidades que de él emanen, se ratifican en su contenido y lo
firman en mi presencia, en la fecha.

Saramiriza, 27 de junio del 2018

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JUEZ DE PAZ PADRE DEL MENOR
AP. Y NOMBRES: AP. Y NOMBRES: MARCOS
DNI: 41908665 HUAYCAMA PIZANGO
DNI: 05599416