GUIA DE PRACTICA CLINICA

ATENCION DEL PACIENTE CON ESGUINCE CERVICAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

REVISION DEL 2014.

LA INFORMACION ESTA ENCAMINADA PARA PRIMER NIVEL DE ATENCION Y COMO USUARIOS

PONTENCIALES DE LA MISMA, SE ENCUENTRAN MEDICOS ORTOPEDISTAS, MEDICOS
ESPECIALISTAS EN REHABILITACION FISICA, MEDICOS FAMILIARES, MEDICOS GENERALES,
TOMADORES DE DECISIONES EN SALUD.

PATOLOGIA CLASIFICADA EN CIE-10: S134; ESGUINCES Y TORCEDURAS DE LA COLUMNA CERVICAL.

EL IMPACTO ESPERADO EN LA SALUD:

DETECCION TEMPRANA Y DIAGNOSTICO OPORTUNO DE ESGUINCE CERVICAL.

REFERENCIA OPORTUNA.

REDUCCION EN EL NUMERO DE COMPLICACIONES.

REINTEGRACION LABORAL OPORTUNA.

PREGUNTAS A RESPONDER

1. ¿El médico de primer nivel puede diagnosticar oportunamente esguince cervical?

2. ¿Cuáles son los síntomas más comunes del esguince cervical?
3. ¿Cuáles son los síntomas agregados más comunes del esguince cervical?
4. ¿cuáles son los criterios para clasificación del esguince cervical?
5. ¿Cuándo se deben solicitar estudios de imagen?
6. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico que se debe prescribir en el caso de esguince
cervical?
7. ¿Cuánto tiempo debe permanecer incapacitado el paciente con esguince cervical?
8. ¿Cuáles son los ejercicios que puede realizar el paciente con esguince cervical?
9. ¿Cuáles son los signos y síntomas que orientan para la referencia al segundo nivel de
atención?

Justificación a la creación de esta guía de práctica clínica.

El esguince cervical es el resultado de una lesión combinada entre extensión y flexión de los
tejidos blandos de la columna cervical, es común en accidentes de tráfico; sin embargo puede ser
ocasionado por otros factores; por ejemplo traumatismos durante asaltos, o lesiones generados
durante la práctica deportiva, al sufrir caidas.

Estos mecanismos son frecuentes entre la población de jóvenes y adultos.

La incidencia de casos reportados a nivel mundial alcanza 35% y en algunas regiones como
Columbia Británica, en Canadá llega hasta 60%. Se calcula en más de un millón de casos
anualmente en Estados Unidos de América, esto último se refleja en costos por lesiones cervicales
en 29 mil millones de dólares por año.
 En México a principios de este milenio se reportaron más de 15 mil casos de accidentes de
trabajo clasificados con el rubro de luxaciones, desgarros y esguinces de cuello

En el sistema de salud de Petróleos Mexicanos los números arrojan

Las lesiones cervicales pueden tener sintomatología parecida a otras patologías de mayor
gravedad; es por eso que el médico de primer nivel debe de establecer el diagnóstico
diferencial entre esguince cervical y otras patologías, por ejemplo: fractura vertebral,
hernia discal cervical, radiculopatía, hemorragia subaracnoidea o meningitis, entre otras.

El objetivo es estandarizar el diagnóstico y tratamiento del esguince cervical, esto homogenizar

criterios entre médicos del primer nivel de atención, basados en la más reciente evidencia,
quienes contribuirán en la referencia oportuna al segundo nivel de atención y evitar
complicaciones físicas que pudieran generar incapacidades laborales de pronta resolución e
inclusive discapacidad de moderada a severa.

En resumen:

- Identificar los factores de riesgo para padecer esguince cervical

- Conocer las acciones específicas de tamizaje y referencia oportuna
- Conocer el manejo inicial del paciente con esguince cervical.

Factores de riesgo: 2 a OXFORD

- Sexo femenino.
- Adolescente.
- Antecedentes de dolor de cuello.
- Alcance con proyección en el automóvil.

Factores asociados con pobre pronóstico (definido como dolor/discapacidad), después de un

esguince: II NHMRC.

- Dolor:
o Inicialmente alto en intensidad.
o Pobre respuesta al tratamiento.
o Autopercepción de la severidad de la lesión.
- Discapacidad:
o Dolor inicialmente alto en intensidad.
o Discapacidad inicialmente alta.
o Limitación a los arcos de movimiento del cuello.
o Sensibilidad al frío.

Factores NO asociados con pronóstico pobre después de un esguince: 2 + + NICE

- No produce dolor:
o Rectificación de la lordosis cervical corroborada por rayos x.
o Cambios degenerativos en radiografías.
o Dolor de cuello previo.
 o Insatisfacción en el trabajo.
o Incremento de la actividad física.
o Salud mental pobre ( SF- 36)
o Salud física pobre (SF-36)
o Dirección del impacto.
o Velocidad del impacto.
o Advertencia de uso de cinturón de seguridad.
- No produce discapacidad:
o Salud física pobre (SF-36)
o Función social pobre
o Dirección del impacto
o Lugar de ocupación en el auto.
o Advertencia de choque.
o Traer puesto el cinturón de seguridad.

Factores que indican pronóstico desfavorable para recuperación después de un esguince son: 2 a
OXFORD.

- Personales
o Sexo femenino
o Edad (adultos mayores)
o Trabajos de medio tiempo.
o Ser cuidador de personas.
o Eventos estresantes de vida.
- Relacionados con accidentes.
o Limitación a los arcos de movimiento del cuello.
o Traumatismo cráneo-encefálico preexistente.
o Haber viajado en autobús o en camión.
o Golpe frontal o lateral.
o Consecuencias iniciales severas como cefalea, cambios en la función física o
cognitiva.

HISTORIA CLINICA

- Fecha de nacimiento.
- Sexo del paciente.
- Mecanismo de lesión.
- Tiempo desde que se originó la lesión.
- Síntomas, escala numérica de dolor, mareo, somnolencia, desorientación y otros
síntomas extra cervicales.
- Problemas de cuello anteriores y esguinces previos.
- Clasificación Task Force de Quebec, que otorga gradación del 0 al IV
o Grado 0: Asintomático.
o Grado I: Dolor cervical, espasmo muscular, no signos físicos.
o Grado II: Rigidez, dolor localizado.
 o Grado III: Síntomas, signos y clínica neurológica.
o Grado IV: Lesión ósea, fractura/luxación.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos típicos: dolor en el cuello, espasmo en los músculos paraespinales y

esternocleidomastoideo.

El dolor del cuello generalmente se desarrolla inmediatamente después del accidente y

puede incrementar al 1er y 2do dia posterior al evento.

Agregados:

- Dolor en espalda baja y entre las escapulas.

- Limitación a los arcos de movimiento del cuello.
- Edema retrofaringeo y disfagia.
- Mareo, vértigo, cefalea, acufenos.
- Sordera, fosfenos.

Evaluación neurológica:

- Debilidad del deltoides, disminución o ausencia del reflejo bicipital y disminución de la

sensibilidad de la cara externa del hombro y brazo: Lesión C5.
- Debilidad de los extensores de la muñeca y disminución de la sensibilidad del
antebrazo, pulgar y dedo medio: Lesión C6.
- Debilidad de los flexores de muñeca, con reflejo del tríceps disminuido hipostesia del
dedo medio: Lesión C7.
- Debilidad de los flexores de los dedos, alteración de la sensibilidad de la mitad distal
del antebrazo, de los dedos anular y meñique: Lesión C8.

Imagenología.

Para la toma de decisión si el paciente requiere estudios de imagen simples, se utilizan las reglas
canadienses para riesgo de lesión de columna cervical (Canadian C-Spine Rule).

Estas reglas han sido validadas, con sensibilidad del 100% y especificidad de 42.5%,
mediante la aplicación de estas reglas existe una correlación de 0.98- 1 de que una fractura no
pasará desapercibida.

Canadian C-Spine Rule.

Se aplican en pacientes con accidentes, quienes estén alertas y estables (Glasgow =15)

1. Factores de alto riesgo.

a. Mayores de 65 años
b. Parestesia en extremidades
c. Mecanismo peligroso de lesión (caída de escaleras de 90 cm
aproximadamente o cinco escalones, bajar de forma axial con la cabeza, por
 ejemplo en el buceo, colisión o expulsión por un vehículo automotor a alta
velocidad menor a 100 km/hr.
2. Factores de bajo riesgo.
a. Una simple colisión en la parte posterior del vehículo.
b. Permanecer sentado mientras se consigue cama en el servicio de urgencias.
c. Caminar todo el tiempo
d. Retraso del dolor del cuello.
e. Ausencia de relajación de músculos de la columna cervical.
3. Evaluar la rotación del cuello 45 grados en personas que hayan presentado esos
factores de bajo riesgo.
a. Si el paciente puede rotar 45 grados en ambos sentidos no amerita de
radiografías.

Los estudios de imagen no se deben usar para determinar el pronóstico después de un esguince.

La rectificación de la lordosis cervical no se asocia a dolor.

No hay asociación entre cambios degenerativos y dolor.

No se deben realizar estudios de manera indiscriminada de columna cervical a excepción de

cuando se sospeche luxaciones o fracturas ( déficit neurológico)

Técnicas de imagen especializadas.

- Esguince grado I y II: no hay indicación para estudio especializado.

- Esguinces grado III: se solicitan siempre y cuando el paciente presente clínica de
compresión radicular.

Exámenes especializados:

- Paciente con daño neurológico central o periférico, se debe indicar estudio de

potenciales evocados y electromiografía.

METAS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A CADA FASE.

Fase I: Del inicio a los 4 días. Reducir dolor y disminución de cargas.

Fase II: De 4 días a 3 semanas. Se incrementará la actividad del paciente y el manejo de cargas que
aumentará de manera gradual.

Fase III: De 3 a 6 semanas. Se continuará incrementado actividad física.

Fase IV: de 6 a 3 meses. Si su recuperación se ha retrasado debe continuar incremento de

actividad física hasta alcanzar su máxima capacidad funcional.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.

Seis recomendaciones:
 1. Crioterapia en las primeras 48 horas posteriores a la lesión.
2. Aplicación de calor superficial 48 posteriores a la lesión.
3. Reposo relativo.
4. Dieta normal sin irritantes.
5. Enseñar al paciente acerca de las medidas de higiene de columna.
6. Ejercicios a realizar tres veces al día, 10 veces cada uno.
a. Cuello: flexión y extensión, lateralizaciones y rotaciones.
b. Hombros y extremidades superiores: elevar los hombros, flexión, extensión,
abducción y aducción de las extremidades superiores.

Se ha demostrado que el ejercicio físico supervisado y los ejercicios de estiramiento generan

mayor beneficio que los programas de ejercicios en el domicilio. 1++ NICE

La evidencia muestra mayores beneficios si el paciente continúa con las actividades de la vida
diaria que con reposo ola inmovilización con collarín. 2++ NICE

Los tratamientos que se recomiendan para el esguince cervical agudo (0- 12 semanas) son los
ejercicios activos de estiramiento de cuello y músculos escapulares. A NICE.

El profesional del primer nivel de atención debe tener conocimiento sobre las características del
dolor del paciente y comentarle que: B NICE.

- Son una reacción esperada.

- Para favorecer la recuperación es preferible continuar con las actividades de la vida
diaria.
- Estar activo es importante en el proceso de inserción a sus actividades.
- Es importante fijarse una meta en el proceso de recuperación.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Se inicia terapia farmacológica en pacientes con esguince cervical grado I y II

- Naproxeno tabletas 500mg tomar 1 cada 24 horas, mas paracetamol tabletas 500mg
tomar 1 o 2 cada 8 horas.
- Piroxicam tabletas de 20 mg, una cada 24 horas más paracetamol 500mg 1 o 2 cada 8
horas.
- Agregar protector gástrico en caso de enfermedad ácido péptica.

En los esguinces grado I-III se pueden usar analgésicos simples (no opioides) y AINE para aliviar el
dolor en corto plazo.

MEDIDAS QUE SE DEBEN EVITAR.

1. Uso de collarín cervical y reposo ( esguince grado I)

2. Cirugía. (excepto grado IV)
3. Almohadas cervicales
 4. Inyecciones intratecales e intraarticulares.
5. Inyecciones de toxina botulínica.
6. Inyección local de analgésicos.
7. Evitar el uso de metilprednisolona inyectada en el manejo agudo de esguince grado I-III
por sus potenciales efectos secundarios. A NICE.

TIEMPOS DE INCAPACIDAD

La recuperación del esguince cervical después del mes de la lesión es de 33% al 96%. C Shekelle

1. Si la actividad laboral es sedentaria: 1-7 días (óptimo 1).

2. Si la actividad laboral es ligera: 1-7 (óptimo 3).
3. Si la actividad es moderada: 3-14 (óptimo 7).
4. Si la actividad es pesada: 3-28 (óptimo 21).
5. Si la actividad es muy pesada: 3-42 (óptimo 28).

REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL.

Criterios: A NICE.

- Esguince grado I y II con pobre respuesta a tratamiento.

- Daño neurológico (III).
- Inestabilidad de columna (IV).
- Pérdida de la conciencia.